Departemen Keperawatan Medikal Bedah Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn.R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MELITUS DI RUANG BEDAH LANTAI 4 RSUD SYEKH YUSUF GOWA

OLEH
RABIYATUL AWALIYAH
70900123013

CI INSTITUSI CI LAHAN

(Maria Ulfah Azhar, S,Kep.,Ns.,M.Kep) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : 15 November 2023

JAM PENGKAJIAN : 21.30 WITA
PENGKAJI : Rabiyatul Awaliyah
RUANG : Lantai 4 Bedah

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Tamacinna
No. CM : 619729
Diagnostik Medis : Diabetes Melitus
Tgl masuk RS : 15 November 2023
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tamacinna
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
- Klien mengeluh nyeri luka post OP debridement pada kaki kanan
b. Kronologi penyakit saat ini (dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan,
respon terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini)
- Klien post OP debridement 1 bulan yang lalu
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Karena sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien memiliki harapan bisa sembuh secepatnya
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak
Klien tidak memiliki riwayat penyakit pada masa anak-anak
b. Imunisasi
Klien sudah imunisasi lengkap
c. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien tidak pernah dirawat sebelumnya
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
Klien tinggal bersama kakak dan istrinya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Ayah klien memiliki riwayat hipertensi
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Keluarga khawatir

G1

G2

G3
Keterangan:
Laki-Laki Meninggal

Perempuan Pasien

Garis pernikahan Garis keturunan

Tinggal serumah

G1 Klien mengatakan tidak terlalu ingat silsilah keluarga neneknya

G2 Klien mengatakan ayahnya meninggal karena penyakit hipertensi dan
ibu klien masih hidup
 G3 Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
P : Nyeri disebabkan karena post OP debridement
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kaki kanan
S : Skala nyeri 4 (NRS)
T : Nyeri menetap
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Iya, klien mengatakan nyeri mengganggu aktifitas
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan hanya berbaring
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Tidak
e. Apakah ada riwayat pembedahan ?
Tidak ada
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Klien mengatakan selama sakit tidak pernah olahraga
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Klien tidak menggunakan alat bantu
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas seperti biasanya
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Klien mengatakan mulai beraktifitas dipagi hari s/d siang hari
5. Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?
Tidak ada
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Klien mengatakan saat ini membutuhkan bantuan keluarga karena luka post
OP dikaki
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien biasa istirahat siang dan malam hari
2. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien hanya berbaring
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Sebelum sakit klien beristirahat pada malam hari tanpa keluhan apapun
 4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Tidak
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien mengatakan cukup dengan istrahatnya tapi susah untuk tidur
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
Klien mengatakan tidurnya nyenyak
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Klien mengatakan kondisi saat ini mengganggu
3. Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Tidak
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Klien biasa mendengar murottal sebelum tidur
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
Klien biasa tidur jam 10 malam
6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
Keluarga klien mengatakan klien tidur selama 7-8 jam/hari
7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Tidak
8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Klien tidak mengalami gangguan tidur
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Klien minum 1500-1700 liter
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Air mineral
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien hanya boleh minum air mineral
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Tidak
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Pemenuhan cairan perhari bagus
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
g. Bagaimana balance cairan klien?
Tidak ada balance cairan
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Nasi, sayur
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
Klien mengatakan makan 3x sehari
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien hanya mengonsumsi makanan dari RS
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Tidak ada
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tidak ada
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Gigi lengkap
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Klien mengatakan dianjurkan diet kalori, glukosa, karbohidrat
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Klien BAB setiap hari
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Tidak
3. Apakah ada kesulitan?
Klien tidak kesulitan untuk BAB
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada masalah
5. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?
Tidak
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
BAK klien teratur
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi
dlam miksi?
 Frekuensi BAK 5-7x perhari
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Tidak ada perubahan
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Tidak ada
5. Berapa volume air kemih?
700-800 cc
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Tidak menggunakan alat bantu
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Tidak ada bunyi napas tambahan, dyspnue (-)
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada masalah pernafasan
3. Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
Tidak
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Posisi berbaring dan semi fowler
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Klien tidak merokok
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak ada alergi
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak pernah
b. KARDIOVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan tidak cepat lelah
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Berdebar-debar (-), nyeri dada (-), pusing (-), rasa berat didada (-)
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Tidak
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
 Tidak
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Klien di washlap setiap pagi hari
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Cuci rambut 1x2 hari
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Iya, klien biasa dibantu keluarga
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Tidak dikaji
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien dapat mengekspresikan perasaannya dengan baik
2. Bagaimana suasana hati klien?
Klien mengatakan suasana hatinya tidak tenang karena penyakit yang dialami
3. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Pasien merasa sabar dan tetap menerima kondisinya
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien selalu mengingat Allah swt dengan berdzikir
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mampu menerima keadaannya saat ini
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Klien menyukai jika berkumpul bersama keluarga
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Klien mampu menerima kondisinya saat ini
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Klien merasa mampu mengenali kekuatan/kelemahan pada dirinya
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien bisa makan sendiri
2. Hubungan Sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Iya
b. Siapa yang dipercaya klien?
Keluarga dan teman dekat
 c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Selama sakit klien tidak pernah ikut kegiatan
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien merasa pekerjaan sesuai dengan kemampuannya
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien beragama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengatakan sebelum sakit taat menjalankan sholat 5 waktu, selama sakit
klien kadang tidak sholat maghrib
c. Bagaimana hubungan andib manusia dan Tuhan dalam agama
Klien mengatakan manusia sebagai hamba yang taat beribadah
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos mentis GCS: E4/M6/V5
2. Kondisi klien secara umum
- Klien tampak meringis
- Klien tampak sulit menggerakkan kaki kanannya
3. Tanda – tanda vital:
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
P : 20x/i
S : 36,3oC
SPO2 : 99%
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antrOPometri
- TB 165 cm
- BB sebelum sakit 84 kg
- BB saat sakit 78 kg
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Kulit berwarna sawo matang, tekstur lembab (turgor kulit elastis), tidak ada
kelainan kulit, CRT 2 detik
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Kepala bulat, rambut tampak beruban, tampak ada luka dikepala
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, andib, konjungtiva.
Mata tampak bersih, tidak menggunakan kacamata, Pupil isokor (2,5 mm),
konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
 Telinga simetris, serumen (-), nyeri telinga (-), klien mampu mendengar dan
menjawab pertanyaan dengan baik
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Dapat mengenal bau, polip (-), Nyeri hidung (-), sekret hidung (-)
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi
( letak, kondisi gigi), orOPharing ( bau nafas, suara parau, dahak)
Klien dapat berbicara dengan baik, massa (-), mukosa merah muda, gigi lengkap
2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
Leher simetris, massa (-), Pembesaran tyroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), nyeri telan (-), Pembesaran vena jugularis (-)
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan
Dada simetris, kelainan bentuk (-), retraksi otot dada (-), pernapasan 20 x/i,
pernapasan dada
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang ditemui
Suara napas vesikuler, bunyi jantung tambahan (-)
c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
Sonor, fremitus baik
d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.
Dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-)
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Abdomen simetris, warna kulit sawo matang
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas
Peristaltik usus : 16 x/i
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Udara (-), cairan (-), massa (-)
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
Nyeri tekan (-), massa (-)
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Alat bantu (-), tidak ada kelainan
b. Palpasi: teraba penumpukan urine?
Penumpukan urine (-)
6. Ekstremitas:
 - Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari
Jari-jari lengkap, gerak simetris, gerakan bahu normal, gerakan siku normal
- Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
Jari-jari lengkap, terdapat luka DM derajat 3, purulent (+), nyeri tekan diarea
luka, jaringan nekrotik (+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin (15 November 2023)
No Parameter Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
3
1 WBC 4.00-10.0 10 /ul 7.98 Normal
6
2 RBC 4.00-6.00 10 /ul 4.47 Normal
3 HGB 12.0-16.0 gr/dl 12.5 Normal
4 HCT 37.0-48.0 % 39.6 Normal
5 MCV 80.0-97.0 fL 95.5 Normal
6 MCH 26.5-33.5 pg 30.2 Normal
7 MCHC 31.5-35.0 gr/dl 31.7 Normal
3
8 PLT 150-400 10 /ul 284 Normal
9 RDW-SD 37.0-54.0 fL 47.3 Normal
10 RDW-CV 10.0-15.0 % 13.7 Normal
11 PDW 10.0-18.0 fL 15.6 Normal
12 MPV 6.50-11.0 fL 8.5 Normal
13 P-LCR 13.0-43.0 % 13.1 Normal
14 PCT 0.15-0.50 % 0.240 Normal
15 NEUT 52.0-75.0 % 71.6 Normal
16 LYMPH 20.0-40.0 % 18.9 Normal
17 MONO 2.00-8.00 % 6.5 Normal
18 EO 1.00-3.00 % 3.0 Normal
19 BASO 0.00-0.10 % 0.0 Normal
Gula Darah Sewaktu (16 November 2023)
1 GDS Pagi <140 mg/dL mg/dL 191 Hiperglikemia
2 GDS sore <140 mg/dL mg/dL 159 Hiperglikemia
3 GDS malam <140 mg/dL mg/dL 141 Hiperglikemia
IV. TERAPI YANG DIBERIKAN
Terapi Farmakologi
- Infus RL 20 tpm
- Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
 Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
-
Omeprazole 1 gr/12 jam/IV
-
Lovemir 0-0-8 u/SC
-
Novorapid 8-8-8 u/SC
-
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengeluh nyeri luka post OP - Vital sign:
debridement pada kaki kanan TD : 130/80 mmHg
- Klien post OP debridement 1 bulan yang N : 78x/i
lalu P : 20x/i
- Tingkat nyeri: S : 36,3oC
P : Nyeri disebabkan karena post OP SPO2 : 99%
debridement - S : Skala nyeri 4 (NRS)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Klien tampak meringis
R : Nyeri di kaki kanan - Terdapat luka DM derajat 3
T : Nyeri menetap - Purulent (+)
- Klien mengatakan saat ini membutuhkan - Nyeri tekan diarea luka
bantuan keluarga karena luka post OP - Jaringan nekrotik (+)
dikaki - Nilai GDS:
- Klien mengatakan tidak mampu  Pagi : 191 mg/dL
melakukan aktifitas seperti biasanya  Sore : 159 mg/dL
 Malam : 141 mg/dL
 KATEGORISASI DATA
Kategori dan Sub Kategori Data Subjektif dan Objektif
Fisiologi Respirasi DS : -
DO :
- P : 20x/i
- SPO2 : 99%
Sirkulasi DS : -
DO :
- Vital sign:
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
S : 36,3oC
- Nilai GDS:
 Pagi : 191 mg/dL
 Sore : 159 mg/dL
 Malam : 141 mg/dL
Nutrisi dan Cairan -
Eliminasi -
Aktivitas Dan DS:
Istirahat - Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas seperti biasanya
- Klien mengatakan saat ini membutuhkan
bantuan keluarga karena luka post OP
dikaki
DO:
- Klien tampak sulit menggerakkan kaki
kanannya

Neurosensory -
Reproduksi Dan -
Seksualitas
Psikologis Nyeri Dan DS:
Kenyamanan - Tingkat nyeri:
P : Nyeri disebabkan karena post OP
 debridement
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kaki kanan
T : Nyeri menetap
- Klien mengeluh nyeri luka post OP
debridement pada kaki kanan
- Klien post OP debridement 1 bulan yang
lalu

DO:
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- Klien tampak meringis
- Terdapat luka DM derajat 3
- Nyeri tekan diarea luka
- Jaringan nekrotik (+)
- Purulent (+)

Integritas Ego -
Pertumbuhan Dan -
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial -
Lingkungan Keamanan Dan
Proteksi
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS:
- Tingkat nyeri:
P : Nyeri disebabkan DM tipe II
karena post OP ↓
debridement Kerusakan sel beta
Q : Nyeri seperti ↓
ditusuk-tusuk Ketidakseimbangan produksi
R : Nyeri di kaki kanan insulin
T : Nyeri menetap ↓
- Klien mengeluh nyeri Hiperglikemia
luka post OP ↓
debridement pada kaki Viskositas darah Nyeri Akut
kanan ↓
- Klien post OP Kerusakan pembuluh darah
debridement 1 bulan perifer
yang lalu ↓
DO: Gangguan suplai darah
- S : Skala nyeri 4 (NRS) ↓
- Klien tampak meringis Ulkus diabetic foot
- Nyeri tekan diarea luka ↓
- Vital sign: Persepsi nyeri
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
P : 20x/i
DS: -
DO:
- Nilai GDS: DM tipe II
 Pagi : 191 mg/dL ↓
 Sore : 159 mg/dL Hiperglikemia
 Malam : 141 mg/dL ↓ Gangguan Integritas
- Terdapat luka DM Suplai O2 dan nutrisi ke Jaringan
derajat 3 jaringan terhambat
- Purulent (+) ↓
 Nekrotik jaringan

DS:
- Klien mengatakan tidak
mampu melakukan Hiperglikemia
aktifitas seperti biasanya ↓
- Klien mengatakan saat DM tipe II
ini membutuhkan ↓
bantuan keluarga karena Ulkus diabetic foot Gangguan Mobilitas Fisik
luka post OP dikaki ↓
DO: Kesulitan menggerakkan
- Klien tampak sulit ekstremitas bawah
menggerakkan kaki
kanannya
 PATHWAY KASUS

DM tipe II
↓
Kerusakan sel beta DM tipe II
↓ ↓
Ketidakseimbangan produksi Hiperglikemia
insulin ↓
↓ DIABETES Suplai O2 dan nutrisi ke
Hiperglikemia MELITUS jaringan terhambat
↓ ↓
Viskositas darah Nekrotik jaringan
↓ ↓
Kerusakan pembuluh darah Gangguan Integritas
perifer Jaringan
Hiperglikemia
↓ ↓
Gangguan suplai darah DM tipe II
↓ ↓
Ulkus diabetic foot Ulkus diabetic foot
↓ ↓
Persepsi nyeri Kesulitan menggerakkan
↓
ekstremitas bawah
Nyeri Akut ↓
Gangguan Mobilitas Fisik
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan:
DS:
- Tingkat nyeri:
P : Nyeri disebabkan karena post OP debridement
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kaki kanan
T : Nyeri menetap
- Klien mengeluh nyeri luka post OP debridement pada kaki kanan
- Klien post OP debridement 1 bulan yang lalu
DO:
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan diarea luka
- Vital sign:
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
P : 20x/i

2 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi dibuktikan

dengan:
DS: -
DO:
- Nilai GDS:
 Pagi : 191 mg/dL
 Sore : 159 mg/dL
 Malam : 141 mg/dL
- Terdapat luka DM derajat 3
- Purulent (+)
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolism dibuktikan
dengan:
DS:
- Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas seperti biasanya
- Klien mengatakan saat ini membutuhkan bantuan keluarga karena luka post OP
dikaki
DO:
- Klien tampak sulit menggerakkan kaki kanannya
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan

Luaran Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Observasi:
agen pencedera fisik dibuktikan selama 3x24 jam maka (1.08238) - Untuk mengetahui
Observasi: lokasi, karakteristik,
dengan: tingkat nyeri menurun
- Identifikasi durasi, frekuensi,
DS: dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
- Tingkat nyeri: - Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, nyeri yang dirasakan
intensitas nyeri oleh klien
P : Nyeri disebabkan karena sampai skala 3 (NRS)
- Identifikasi faktor yang - Agar dapat
post OP debridement - Meringis menurun memperberat dan meminimalisir nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk- - Tekanan darah memperingan nyeri yang di rasakan
Terapeutik: Terapeutik:
tusuk membaik
- Berikan teknik - Untuk mengalihkan
R : Nyeri di kaki kanan nonfarmakologis untuk dan menurunkan rasa
T : Nyeri menetap mengurangi rasa nyeri nyeri
- Klien mengeluh nyeri luka (misal terapi relaksasi Edukasi:
napas dalam) - Keluarga mampu
post OP debridement pada Edukasi: mandiri dalam
kaki kanan - Jelaskan kepada meredakan nyeri
- Klien post OP debridement 1 keluarga stretegi - Keluaga dan pasien
meredakan nyeri mampu
bulan yang lalu
- Ajarkan teknik mengimplementasikan
DO: nonfarmakolgis untuk startegi meredakan
- S : Skala nyeri 4 (NRS) mengurangi rasa nyeri nyeri secara mandiri.
kepada keluarga. Kolaborasi:
- Klien tampak meringis
Kolaborasi - Sebagai terapi
 - Nyeri tekan (+) - Kolaborasi pemberian farmakologis untuk
- Vital sign: obat ketorolac meredakan nyeri

TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
P : 20x/i
2 Gangguan integritas jaringan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (1.14564) Observasi:
berhubungan dengan perubahan selama 1x24 jam maka Observasi: - Untuk mengetahui
- Monitor karakteristik kondisi luka
sirkulasi dibuktikan dengan: penyembuhan luka
luka Terapeutik:
DS: - meningkat dengan kriteria Terapeutik: - Sebagai prosedur
DO: hasil: - Lepaskan balutan dan dalam pembersihan
plester luka secara luka
- Nilai GDS: - Nekrosis menurun
perlahan - Untuk membersihkan
 Pagi : 191 mg/dL - Drainase purulent
- Bersihkan dengan luka
menurun
 Sore : 159 mg/dL cairan NaCl - Agar tidak terdapat
- Penyatuan tepi luka
- Bersihkan jaringan jaringan nekrotik
 Malam : 141 mg/dL meningkat
nekrotik pada luka
- Terdapat luka DM derajat 3 - Jaringan granulasi
- Pasang balutan sesuai - Untuk melindungi
meningkat
- Purulent (+) jenis luka luka dari
- Pertahankan teknik mikroorganisme
steril saat melakukan - Agar luka tidak
perawatan luka mudah infeksi
Edukasi: Edukasi:
- Anjurkan - Untuk mempercepat
mengkonsumsi penyembuhan luka
makanan tinggi protein
Kolaborasi: Kolaborasi:
 - Kolaborasi pemberian - Untuk mencegah
antibiotik terjadinya infeksi
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi Observasi:
berhubungan dengan perubahan selama 2x24 jam maka (1.05173) - Untuk mengetahui
Observasi: kondisi fisik klien
metabolism dibuktikan dengan: mobilitas fisik meningkat
- Identifikasi adanya Terapeutik:
DS: dengan kriteria hasil: nyeri atau keluhan fisik - Untuk mempermudah
- Klien mengatakan tidak - Pergerakan ekstremitas lainnya pada saat klien
meningkat Terapeutik: melakukan mobilisasi
mampu melakukan aktifitas
- Gerakan terbatas - Fasilitasi aktivitas - Untuk membantu
seperti biasanya mobilisasi dengan alat klien
menurun
- Klien mengatakan saat ini bantu Edukasi:
- Libatkan keluarga - Agar klien dan
membutuhkan bantuan
untuk membantu klien keluarga memahami
keluarga karena luka post OP Edukasi: pentingnya mobilisasi
dikaki - Jelaskan tujuan dan
DO: prosedur mobilisasi

- Klien tampak sulit

menggerakkan kaki kanannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.R Ruangan : Bedah Lantai 4
No.RM : 619729 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
No No. Diagnosis Waktu Implementasi Nama Jelas
1 I Rabu, 15 November Manajemen Nyeri (1.08238) Rabiyatul Awaliyah
2023
Observasi:
22.00 WITA - Mengidentifikasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri tekan di area luka dengan skala 4
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
22.00 WITA
dan memperingan nyeri
Hasil : nyeri memberat ketika bergerak
Terapeutik:
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
22.05 WITA
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
Hasil : klien telah diajarkan cara untuk
mengurangi nyeri
Edukasi:
- Menjelaskan kepada keluarga stretegi
22.15 WITA
meredakan nyeri
Hasil : keluarga mengetahui cara mengurangi
 nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakolgis untuk
22.15 WITA mengurangi rasa nyeri kepada keluarga
Hasil : Keluarga mengetahui bahwa teknik
relaksasi napas dalam mampu mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
23.00 WITA Hasil : telah diberikan obat ketorolac
2 II Perawatan Luka (1.14564) Rabiyatul Awaliyah
Observasi:
21.00 WITA - Memonitor karakteristik luka
Hasil : kulit sekitar luka berwarna hitam,
luka mengeluarkan bau karena terdapat
banyak eksudat
Terapeutik:
- Melepaskan balutan dan plester luka secara
perlahan
Hasil : plester luka belum dilepaskan
- Membersihkan dengan cairan NaCl
Hasil : belum dilakukan pembersihan luka
- Membersihkan jaringan nekrotik
 Hasil : belum dilakukan pembersihan
jaringan nekrotik
- Memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil : tidak dilakukan pemasangan balutan
- Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil : belum dilakukan perawatan luka
Edukasi:
21.10 WITA - Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi protein
Hasil : klien dianjurkan mengonsumsi telur
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antibiotic
23.00 WITA
Hasil : telah diberikan cefotaxime
3 III Dukungan Mobilisasi (1.05173)
Observasi:
21.30 WITA - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Hasil : klien merasa nyeri pada luka kaki
sebelah kanan
Terapeutik:
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
21.40 WITA
 alat bantu
Hasil : klien berpegang di pinggiran tempat
tidur ketika berdiri
- Melibatkan keluarga untuk membantu klien
21.40 WITA
Hasil : klien dibantu keluarga pada saat
berdiri
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
21.45 WITA
Hasil : klien mengetahui tujuan mobilisasi

EVALUASI HARI PERTAMA

No No. Diagnosis Waktu Evaluasi Nama Jelas
1 I Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan luka post OP masih
08.00 WITA nyeri
O:
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 4 (NRS)
A:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Manajemen Nyeri (1.08238)

 Observasi:
- Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
Edukasi:
- Jelaskan kepada keluarga stretegi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri kepada keluarga.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ketorolac
2 II Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan lukanya berbau
08.00 WITA O:
- Luka DM derajat 3
A:
- Masalah gangguan integritas jaringan
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Perawatan Luka (1.14564)

Observasi:
 - Monitor karakteristik luka
Terapeutik:
- Lepaskan balutan dan plester luka secara
perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi:
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
protein
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antibiotik
3 III Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan sulit beraktivitas
08.00 WITA O:
- Klien membutuhkan bantuan untuk
beraktivitas
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Dukungan Mobilisasi (1.05173)

 Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

No No. Diagnosis Waktu Implementasi Nama Jelas
1 I Kamis, 16 November Manajemen Nyeri (1.08238) Rabiyatul Awaliyah
2023
Observasi:
15.00 WITA - Mengidentifikasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri tekan di area luka dengan skala 4
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
15.05 WITA
dan memperingan nyeri
Hasil : nyeri memberat ketika bergerak
Terapeutik:
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
15.00 WITA
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
Hasil : klien mengetahui dan mampu
 melaksanakan secara mandiri teknik relaksasi
napas dalam
Edukasi:
- Menjelaskan kepada keluarga stretegi
15.15 WITA
meredakan nyeri
Hasil : keluarga mengetahui cara mengurangi
nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakolgis untuk
15.15 WITA
mengurangi rasa nyeri kepada keluarga
Hasil : Keluarga mengetahui bahwa teknik
relaksasi napas dalam mampu mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
16.00 WITA
Hasil : telah diberikan obat ketorolac
2 II Perawatan Luka (1.14564) Rabiyatul Awaliyah
Observasi:
16.20 WITA - Memonitor karakteristik luka
Hasil : kulit sekitar luka berwarna hitam,
luka mengeluarkan bau karena terdapat
banyak eksudat
Terapeutik:
 - Melepaskan balutan dan plester luka secara
perlahan
Hasil : plester luka belum dilepaskan
- Membersihkan dengan cairan NaCl
Hasil : belum dilakukan pembersihan luka
- Membersihkan jaringan nekrotik
Hasil : belum dilakukan pembersihan
jaringan nekrotik
- Memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil : tidak dilakukan pemasangan balutan
- Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil : belum dilakukan perawatan luka
Edukasi:
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan
16.20 WITA
tinggi protein
Hasil : klien dianjurkan mengonsumsi telur
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antibiotic
16.00 WITA
Hasil : telah diberikan cefotaxime

3 III Dukungan Mobilisasi (1.05173) Rabiyatul Awaliyah

 Observasi:
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
17.30 WITA
fisik lainnya
Hasil : klien merasa nyeri pada luka kaki
sebelah kanan
Terapeutik:
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
17.40 WITA
alat bantu
Hasil : klien berpegang di pinggiran tempat
tidur ketika berdiri
- Melibatkan keluarga untuk membantu klien
17.40 WITA
Hasil : klien dibantu keluarga pada saat
berdiri
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
17.45 WITA
Hasil : klien mengetahui tujuan mobilisasi

EVALUASI HARI KEDUA

No No. Diagnosis Waktu Evaluasi Nama Jelas
1 I Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan luka post OP masih
21.00 WITA nyeri
O:
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 4 (NRS)
A:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Manajemen Nyeri (1.08238)

Observasi:
- Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
Edukasi:
- Jelaskan kepada keluarga stretegi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri kepada keluarga.

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ketorolac
2 II Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan lukanya berbau
21.00 WITA O:
- Luka DM derajat 3
A:
- Masalah gangguan integritas jaringan
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Perawatan Luka (1.14564)
Observasi:
- Monitor karakteristik luka
Terapeutik:
- Lepaskan balutan dan plester luka secara
perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi:
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
protein

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antibiotic

3 III Kamis, 16 November S: Rabiyatul Awaliyah

2023 - Klien mengatakan sulit beraktivitas
 21.00 WITA O:
- Klien membutuhkan bantuan untuk
beraktivitas
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Dukungan Mobilisasi (1.05173)

Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.

IMPLEMENTASI HARI KETIGA

No No. Diagnosis Waktu Implementasi Nama Jelas
1 I Jum’at, 17 November Manajemen Nyeri (1.08238) Rabiyatul Awaliyah
2023
Observasi:
15.00 WITA - Mengidentifikasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri berkurang menjadi skala 3
 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat
15.05 WITA
dan memperingan nyeri
Hasil : nyeri memberat ketika bergerak
Terapeutik:
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
15.00 WITA
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
Hasil : klien mampu melakukan secara
mandiri teknik yang diajarkan untuk
mengurangi nyeri
Edukasi:
15.00 WITA
- Menjelaskan kepada keluarga stretegi
meredakan nyeri
Hasil : keluarga mengetahui cara mengurangi
nyeri
15.00 WITA
- Mengajarkan teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri kepada keluarga
Hasil : Keluarga mengetahui bahwa teknik
relaksasi napas dalam mampu mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
 16.00 WITA - Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : telah diberikan obat ketorolac
2 II Perawatan Luka (1.14564)
Observasi:
11.00 WITA - Memonitor karakteristik luka
Hasil : kulit sekitar luka berwarna hitam,
luka mengeluarkan bau, terdapat banyak
eksudat, terdapat jaringan nekrotik
Terapeutik:
- Melepaskan balutan dan plester luka secara
11.10 WITA
perlahan
Hasil : balutan luka telah dilepaskan, tampak
eksudat dan jaringan nekrotik
- Membersihkan dengan cairan NaCl
11.10 WITA
Hasil : luka tampak bersih
- Membersihkan jaringan nekrotik
11.15 WITA
Hasil : tidak ada lagi jaringan nekrotik
- Memasang balutan sesuai jenis luka
11.20 WITA
Hasil : luka di berikan cuticell, kemudian di
balutkan kasa steril dan terakhir dibalut
menggunakan elastis perban
11.20 WITA
- Mempertahankan teknik steril saat
 melakukan perawatan luka
Hasil : luka tetap steril selama proses
perawatan luka
Edukasi:
15.00 WITA
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi protein
Hasil : klien dianjurkan mengonsumsi telur
Kolaborasi:
15.00 WITA
- Kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : telah diberika cefotaxime

3 III Dukungan Mobilisasi (1.05173)

Observasi:
17.30 WITA - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Hasil : klien merasa nyeri pada luka kaki
sebelah kanan
Terapeutik:
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
17.40 WITA alat bantu
 Hasil : klien berpegang di pinggiran tempat
tidur ketika berdiri
- Melibatkan keluarga untuk membantu klien
Hasil : klien dibantu keluarga pada saat
17.40 WITA
berdiri
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : klien mengetahui tujuan mobilisasi
17.45 WITA

EVALUASI HARI KETIGA

No No. Diagnosis Waktu Evaluasi Nama Jelas
1 I Jum’at 17 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan luka post OP kadang-
21.00 WITA kadang nyeri
O:
- Ekspresi wajah ceria
- Skala nyeri 3 (NRS)

A:
- Masalah nyeri akut teratasi
P:
- Pertahankan intervensi

2 II Jum’at 17 November S: Rabiyatul Awaliyah

2023 - Klien mengatakan bau lukanya berkurang
21.00 WITA O:
 - Telah dilakukan perawatan luka
- Luka DM derajat 3
- Jaringan nekrotik telah dibersihkan
A:
- Masalah gangguan integritas jaringan
belum teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
3 III Jum’at 17 November S: Rabiyatul Awaliyah
2023 - Klien mengatakan bisa berdiri perlahan
21.00 WITA O:
- Klien membutuhkan bantuan untuk untuk
berdiri
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
- Pertahankan intervensi