Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN KASUS FRAKTUR

DI RUANG LONTARA 4 BEDAH ORTHOPEDI
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Fatiha Izza Tuslamia, S. Kep
NIM: 70900121005

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

(Zakaria, S. Kep., Ns.) (Nurul Khusnul Khotimah, S. Kep., Ns., M. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 1 November 2021
JAM PENGKAJIAN : 11.00 WITA
PENGKAJI : Fatiha Izza Tuslamia, S. Kep
RUANG : Lontara 3 Bedah Orthopedi Kamar 7A Bed 5

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Muh. Arfan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan terakhir : SD/Sederajat
Alamat : Majene
No. RM : 951170
Diagnostik Medis : Tetraplegia Flaccid Ecausa suspect Spinal Cord Injury
Tgl masuk RS : Sabtu, 23 Oktober 2021

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Fila (kakak klien)
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Majene

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sulit bernapas dan badannya terasa panas. Klien
mengeluh tidak dapat menggerakan kedua ekstremitas atasnya dan
kedua ekstremitas bawahnya.

b. Kronologi Penyakit Saat Ini

Klien mengatakan jatuh dengan posisi kepala ikut terbentur di tanah
sawah saat memanjat pohon kelapa setinggi 7 meter dari atas permukaan
tanah 9 hari yang lalu. Sebelum dirawat di RSUP Wahidin
Sudirohusodo, awalnya klien menjalani perawatan di salah satu RS di
 Majene, kemudian dirujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan sakit yang dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari karena sebelum dirawat di RS, klien
mengatakan bebas melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu bantuan.

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan sangat berharap agar kondisinya bisa seperti dulu lagi
dan sakitnya bisa segera hilang. Klien mengatakan ingin sembuh
secepatnya.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit Masa Anak-Anak
Keluarga klien mengatakan, saat masih balita, klien pernah dirawat di
Puskesmas karena demam.

b. Imunisasi
Keluarga klien mengatakan selalu membawa klien imunisasi yang
diadakan oleh Posyandu setempat.

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik makanan
ataupun obat-obatan

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Keluarga klien mengatakan klien dahulu pernah mengalami demam saat
balita. Keluarga klien mengatakan klien hanya dirawat di Puskesmas.

e. Pengobatan Terakhir
Klien mengatakan selama dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo
diberikan obat Paracetamol, obat anti nyeri dan obat sakit kepala.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama ibu kandung dan dua orang adiknya.
Keluarga klien mengatakan ayah klien meninggalkan keluarganya dan
tidak pernah lagi kembali.
G1

? ? ? ? ? ? ? ? ?
G2

? 54

G3 ? ?
? ?

13

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia

G2 : Ayah dan ibu klien masih hidup. Ayah klien adalah anak kedua dari enam
bersaudara sedangkan ibu klien adalah anak kedua dari enam bersaudara
G3 : Klien adalah anak ketiga dari lima bersaudara dan tinggal bersama ibu
kandungnya dan dua orang adiknya
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Keluarga klien mengatakan hanya klien yang mengalaminya.

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Keluarga klien mengatakan tidak ada.

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota
keluarga yang sakit.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
Keluarga klien mengatakan beberapa hari yang lalu klien mengalami
nyeri pada bagian dada, perut, punggung dan leher serta sakit kepala.
Saat dikaji,
P: Klien mengatakan tidak lagi merasa nyeri
Q: Klien mengatakan tidak merasa nyeri, baik yang bersifat menusuk
ataupun berdenyut
R: Klien mengatakan tidak lagi merasa nyeri pada bagian dada, perut,
punggung, leher maupun kepala
S: Skala nyeri 0 (tidak ada)
T: Klien mengatakan hanya dirasakan beberapa hari yang lalu

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan mengalami gangguan dalam aktifitasnya karena
seluruh aktifitasnya hanya bisa berbaring di tempat tidur.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan mengonsumsi obat anti nyeri dan obat sakit kepala.
Klien juga mengatakan pernah diajarkan teknik relaksasi napas dalam
oleh perawat yang shift.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya perlahan-lahan berkurang setelah
melakukan teknik relaksasi napas dalam, nyeri dan sakit kepalanya
menghilang setelah teratur minum obat anti nyeri dan obat sakit kepala.

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Klien mengatakan tidak pernah mengalami operasi/pembedahan.
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan selalu bermain sepak bola
dan bola voli di lapangan olahraga desanya. Klien mengatakan juga
rutin jogging pagi keliling kampung setiap hari. Saat di RS, klien
mengatakan seluruh aktifitasnya dibantu secara total.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu apapun dalam beraktifitas. Saat dirawat di RS, klien
mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan kedua ekstremitas
atasnya dan kedua ekstremitas bawahnya. Klien mengatakan juga
dianjurkan oleh dokter untuk membatasi pergerakan kepala dan
leher. Klien terpasang neck collar.

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan setiap pagi setelah menunaikan salat subuh,
jogging pagi keliling kampung ± 30 menit. Kemudian dilanjutkan
dengan aktivitas sekolah daring di rumah. Klien beristirahat pukul 1
siang setelah salat zuhur. Klien mengisi waktu luang di sore hari
dengan bermain sepak bola atau bola voli bersama teman sebayanya.
Pada malam hari, klien mengerjakan tugas sekolah jika ada,
menonton TV dan tidur pukul 10 malam.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi olahraga. Klien
mengatakan jago bermain bola voli.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan? Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan tidak mampu melaksanakan aktivitas secara
mandiri. Klien terlihat kesulitan dalam bergerak. Klien tampak
dibantu dalam aktivitas apapun. Klien tidak mampu mengangkat
kedua ekstremitas atas dan bawahnya.
Kekuatan otot
0 0
0 0
b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien tidur siang setelah salat zuhur ± 1 jam dan tidur pada malam
hari pukul 10 malam. Klien sebelum dirawat di RS selalu terbangun
pukul 5 subuh untuk menunaikan salat subuh. Saat di RS, beberapa
hari yang lalu, pola tidur klien terganggu karena merasa nyeri. Saat
dikaji, klien mengatakan pola tidurnya sudah kembali membaik
karena tidak merasa nyeri lagi.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang dengan
menonton TV, bermain bersama teman sebayanya dan berolahraga.
Saat dirawat di RS, klien mengisi waktu luang dengan mengobrol
bersama kakak atau ibunya.

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan waktu
beristirahat pukul 1 siang setelah menunaikan salat zuhur.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hobi?

Klien mengatakan hobi olahraga.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat dari
biasanya. Aktivitas klien seluruhnya dilakukan di tempat tidur.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
lama tidurnya pada siang hari ± 1 jam setelah menunaikan salat
zuhur. Saat dikaji, klien mengatakan lama tidur siangnya ± 1-2 jam
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam hari
sebelum dirawat di RS ± 7 jam. Klien tidur pukul 10 malam dan
bangun pukul 5 subuh.
Klien mengatakan sering terbangun saat masih merasa nyeri. Saat
dikaji, klien mengatakan tidurnya nyenyak setelah nyerinya
menghilang sejak kemarin.

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

. Klien mengatakan kondisinya saat ini sangat mengganggu
 aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya hanya bisa berbaring di
tempat tidur dan dibantu secara total.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
sebelum tidur.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur.

5) Bagaimana kebiasaan tidur?

Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik dan
teratur selama ini sebelum sakit.

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
lama tidurnya pada siang hari ± 1 jam setelah menunaikan salat
zuhur. Saat dikaji, klien mengatakan lama tidur siangnya ± 1-2
jam.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam hari
sebelum dirawat di RS ± 7 jam. Klien tidur pukul 10 malam dan
bangun pukul 5 subuh.
Klien mengatakan kualitas tidurnya terganggu saat masih merasa
nyeri karena sering terbangun. Saat dikaji, klien mengatakan
tidurnya nyenyak setelah nyerinya menghilang sejak kemarin.

7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?

Klien mengatakan sering terjaga saat masih merasakan nyeri.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan beberapa hari yang
lalu saat masih merasakan nyeri.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya terganggu saat itu. Namun, saat
dikaji, klien mengatakan tidak mengalami gangguan lagi pada pola
tidurnya.

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih sebanyak 5
botol aqua sedang 600 ml (3000ml/hari).
 b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum
klien?
Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan. Klien
mengatakan rutin mengonsumsi air putih sebelum sakit. Saat dirawat di
RS, klien mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan tidak mempunyai minuman kesukaan/pantangan.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol.

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?

Klien mengatakan rutin mengonsumsi air putih sebelum dirawat di RS.
Saat dirawat di RS, klien mengatakan mengonsumsi air mineral.

f. Ada program pembatasan cairan?

Keluarga klien mengatakan tidak ada program pembatasan cairan.

g. Bagaimana balance cairan klien?

Input :
Air minum 5 botol aqua sedang berukuran 600 ml/hari = (5 x 600 cc)
= 3.000 cc
Output :
Urin sebanyak 3.000 cc
IWL = BB x 15 = 45 x 15 = 675 cc
Urin + IWL = 3000 cc + 675 cc = 3.675 cc
Balance cairan : CM – CK – IWL = 3.000 cc – 3.675 cc = -675 cc
Klien terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, ikan, telur,
tahu tempe, sayur, buah-buahan dan saat pagi hari keluarga klien
membuatkan susu dan roti untuk sarapan klien.

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?

Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi makan
selalu dihabiskan. Saat dirawat di RS, klien makan bubur 3x/hari dengan
porsi makan sedikit-sedikit dan dihabiskan.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Keluarga klien
mengatakan klien tidak memiliki makanan pantangan.
 d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan apapun.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan maupun
mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien disuap oleh keluarga saat makan dan menggunakan sedotan saat
minum. Klien tidak terpasang NGT ataupun infus.

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan tidak menyadari dirinya BAB saat berada di IGD.
Klien diberikan obat agar BAB-nya tidak keluar spontan.

h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi?
Gigi klien tampak lengkap. Klien mengatakan tidak menggunakan gigi
palsu. Gigi masih kuat mengunyah. Gigi klien tampak bersih.

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengan sistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan. Keluarga
klien mengatakan baru kali ini akan menjalani operasi yang berkaitan
dengan system pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

RINCI!
Keluarga klien mengatakan tidak ada program diet yang dijalani klien.

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAB klien 1x/hari. BAB
klien padat, berwarna kuning, feses yang keluar banyak. Saat sakit,
klien mengatakan pernah BAB beberapa hari yang lalu.

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Klien
mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman ataupun teh herbal
pelancar BAB.
 3) Apakah ada kesulitan?
Klien mengatakan belum BAB sejak 9 hari yang lalu. Klien
mengatakan perutnya terasa penuh.

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan minum obat yang diberikan oleh dokter untuk
mencegah keluarnya feses secara spontan.

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak ada.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Sebelum sakit, klien mengatakan teratur buang air kecil ±7-8x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Sebelum sakit, klien mengatakan BAK 2-3x pada pagi hari, biasanya
pada saat bangun dan setelah sarapan. BAK 3x pada siang hari,
biasanya sebelum dan setelah bangun dari tidur siang. BAK 2x pada
malam hari setelah salat isya dan sebelum tidur. Urin berwarna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak berbusa dan bau khas urin.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Saat sakit, klien mengatakan tidak merasakan adanya keinginan
buang air kecil. Keluarga klien mengatakan klien tidak menyadari
dirinya buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

alat bantu dalam miksi?
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan. Keluarga
klien mengatakan klien terpasang kateter urin selama dirawat di RS.

5) Berapa volume air kemih?

Keluarga klien mengatakan banyaknya urin klien yang keluar pada
urin bag sebanyak 1.500 cc dan dibuang 2x tiap hari.

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
Dyspneu?
Klien mengatakan agak sesak saat bernapas. Bunyi napas vesicular.
Klien mengalami Dyspneu. Klien bernapas dengan pernapasan
perut. Irama pernapasan irregular. Pengembangan dada dangkal.
 2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Klien terpasang nasal kanul 3 liter per menit.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkan pernapasan?
Klien mengatakan tidak pernah merokok dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan untuk melancarkan pernapasan.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?

Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap debu dan obat-obatan.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dengan
gangguan pernapasan.

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapat pengobatan?
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan dan mendapat pengobatan.

b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan tidak merasa cepat lelah.

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat pacu jantung.

4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan

kardiovaskuler?
Klien mengatakan selama dirawat di RS mendapat obat
Paracetamol, obat anti nyeri dan obat sakit kepala.

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Sebelum sakit, klien mengatakan mandi 2x sehari. Klien mengatakan
klien mandi pagi dan mandi sore secara teratur tiap hari. Saat sakit,
klien mengatakan tidak pernah mandi dan keramas. Keluarga klien
mengatakan menggosok gigi klien menggunakan kain tiap hari.
 b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Sebelum sakit, klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo 1x/hari tiap mandi pagi. Saat sakit, klien mengatakan tidak
pernah mencuci rambut.

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal

hygiene?
Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Klien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien merasa sedih sejak dirawat di RS. Kontak mata klien kurang.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa sedih karena sakit yang dialaminya.

3) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini.

4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila sedih ataupun gembira, klien akan
menceritakan pada ibunya. Klien mengatakan bila suasana hatinya
marah, klien pergi meninggalkan penyebab marahnya.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan sakitnya sebagai teguran agar lebih mematuhi
perkataan orang tua karena sebelum mengalami insiden jatuh, klien
dilarang keluar rumah oleh ibunya. Klien merasa takut ketika
diberitahu akan dioperasi. Klien mengatakan khawatir jika
operasinya gagal. Klien tampak cemas.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka dengan segala hal yang berkaitan dengan voli.

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,

 kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan ibunya menjadi kekuatannya untuk sembuh.

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Klien mengatakan tidak mampu melakukan apapun.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan memiliki 3 orang sahabat di kampung.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada ibunya dan sahabat-sahabatnya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien aktif mengikuti
kegiatan kegiatan olahraga tiap hari di kampungnya.

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai

kemampuan?
Klien mengatakan berstatus sebagai pelajar kelas 3 SMP.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien mengatakan hanya menganut satu agama, yaitu agama Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam

menjalankan ibadah?
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah
karena klien tidak bisa bangun untuk berwudhu dan menunaikan salat.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Sebelum sakit, klien mengatakan klien menunaikan salat 5 waktu tiap
hari, menyempatkan untuk selalu mengaji dan berdoa setelah
menunaikan salat wajib. Namun saat sakit, klien hanya bisa
menunaikan salat dengan posisi berbaring dan dengan isyarat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=4 M=6 V=5
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak lemah
3. Tanda-tanda vital
TD : 89/43 mmHg P : 28x/menit
N : 72x/menit S : 38,2°C
 4. Pertumbuhan fisik:
TB : 155 cm IMT : 18,73 kg/m2
BB sebelum sakit : 45 kg BB saat sakit : belum bisa dikaji
5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak kusam, elastis, tidak
terdapat luka dan pembengkakan, kulit teraba hangat

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, keadaan kulit kepala berminyak dan berbau,
rambut menyebar merata, rambut lurus dan agak lepek

b. Mata bersih, simetris, tidak ada secret, penglihatan baik, pupil

isokor, refleks pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva pink

c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,

tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, tidak ada

polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri

e. Mulut tidak mengalami kelainan, kemampuan bicara kooperatif,

keadaan bibir lembab, tidak terdapat bercak putih pada lidah

2. Leher
Terpasang neck collar

3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, jenis pernapasan perut.
b. Palpasi: pengembangan dada simetris tapi dangkal, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak terdapat massa.
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara napas tambahan, bunyi jantung I
ditemukan saat meletakkan stetoskop di area ICS 2 parasternal
kanan (aorta) dan ICS 2 parasternal kiri (pulmonalis), tidak
terdengar suara abnormal.
 4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, distensi abdomen
b. Auskultasi: bunyi peristaltik 2x/menit
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pembesaran

5. Genitalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna kulit merata dengan warna kulit seluruh tubuh,
tidak ada kelainan genital
b. Palpasi: tidak terdapat penumpukan urin

6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan pada jari,
simetris, kesulitan dalam pergerakan, alat ekstremitas tidak dapat
bergerak secara bebas, tidak ada edema, tidak terdapat luka, kuku
tangan ditekan selama < 2 detik dan warnanya cepat kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan pada jari,
simetris, dibantu total dalam pergerakan, alat ekstremitas tidak
dapat bergerak secara bebas, tidak ada edema, tidak terdapat luka,
bentuk kaki normal, tidak terdapat varices. Kekuatan otot
0 0
0 0

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Patologi Klinik
Dilakukan pada tanggal 23-10-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Nama Item Hasil Unit Referensi
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.9 detik 10-14
INR 1.15 --
APTT 25.3 detik 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 97 mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.71 mg/dl L (< 1.3) ; P (< 1.1)
Fungsi Hati
43 U/L <38
 SGOT 32 U/L <41
SGPT
Elektrolit
Natrium 134 mmol/l 136-145
Kalium 4.3 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 102 mmol/l 97-111

Pemeriksaan MSCT Scan Total Spine (Tanpa Kontras)

Dilakukan pada tanggal 26-10-2021 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Hasil:
 Fraktur aspek posterior CV C4
 Fraktur endplate superior CV C5 yang meluas hingga ke endplate inferior
 Fraktur endplate superior CV C6
 Fraktur kompresi mild wedge deformity CV C5 et C6
 Spondylolisthesis CV C4 terhadap C5 ke arah anterior sejauh <25%

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Rute Indikasi
Omeprazole 40 mg 40 12 jam IV Mengatasi gangguan lambung,
mg mengurangi produksi asam di
dalam lambung
Paracetamol 1 vial 500 8 jam IV Meredakan rasa nyeri dan
mg menurunkan demam
Biocombin 1 1 24 jam IV Membantu mengatasi defisiensi
ampul ampul drips vitamin B kompleks
Zinc 1 papan 20 12 jam Oral Berperan penting dalam
mg pertumbuhan, perkembangan dan
kesehatan jaringan tubuh
Cefim 1 1 mg 12 jam IV Antibiotik untuk mencegah
ampul infeksi bakteri pada saluran
pernapasan, digunakan dalam
perawatan, kontrol dan perbaikan
penyakit
Ondansentron 1 1 8 jam IV Mencegah dan mengobati mual
ampul ampul dan muntah
Ceftriaxone 1 vial 1g 12 jam IV Antibiotik untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri
Gentamycin 2 80 12 jam IV Antibiotik untuk mengatasi
ampul mg berbagai infeksi bakteri
Mecobalamin 1 500 8 jam IV Vitamin B12 yang berperan
ampul mg penting untuk pembentukan sel
darah merah, metablisme tubuh,
sel saraf dan produksi DNA
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. Klien terlihat kesulitan dalam 1. Klien mengeluh sulit bernapas
bergerak 2. Klien mengeluh badannya terasa panas
2. Klien tampak dibantu dalam aktivitas 3. Klien mengeluh tidak dapat menggerakan kedua
apapun ekstremitas atasnya dan kedua ekstremitas
3. Klien tidak mampu mengangkat bawahnya
kedua ekstremitas atas dan bawahnya 4. Klien mengatakan jatuh dengan posisi kepala
4. Klien mengalami Dyspneu ikut terbentur di tanah sawah saat memanjat
5. Klien bernapas dengan pernapasan pohon kelapa setinggi 7 meter dari atas
perut permukaan tanah 9 hari yang lalu
6. Irama pernapasan irregular 5. Klien mengatakan mengalami gangguan dalam
7. Pengembangan dada dangkal aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya hanya
8. Klien terpasang nasal kanul 3 liter per bisa berbaring di tempat tidur
menit 6. Klien mengatakan seluruh aktifitasnya dibantu
9. Distensi abdomen secara total
10. Bunyi peristaltik 2x/menit 7. Klien mengatakan hanya bisa berbaring di
11. Kontak mata klien kurang tempat tidur
12. Klien tampak lemah 8. Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan
13. TD : 89/43 mmHg S : 38,2°C kedua ekstremitas atasnya dan kedua ekstremitas
14. P : 28x/menit bawahnya
15. Kulit teraba hangat 9. Klien mengatakan dianjurkan oleh dokter untuk
16. Kulit tampak kusam membatasi pergerakan kepala dan leher
17. Keadaan kulit kepala berminyak dan 10. Klien mengatakan tidak mampu melaksanakan
berbau, rambut agak lepek aktivitas secara mandiri
18. Terpasang neck collar 11. Klien mengatakan belum BAB sejak 9 hari yang
19. Kesulitan dalam pergerakan lalu
20. Dibantu total dalam pergerakan 12. Klien mengatakan perutnya terasa penuh
21. Alat ekstremitas tidak dapat bergerak 13. Klien mengatakan agak sesak saat bernapas
secara bebas 14. Klien mengatakan tidak pernah mandi dan
22. Kekuatan otot keramas
0 0 15. Klien mengatakan tidak pernah mencuci rambut
0 0 16. Keluarga klien mengatakan klien memerlukan
bantuan dalam melakukan personal hygiene
23. Balance cairan : CM – CK – IWL = 17. Klien merasa sedih sejak dirawat di RS
3.000 cc – 3.675 cc = -675 cc 18. Klien merasa sedih karena sakit yang
24. Fraktur aspek posterior CV C4 dialaminya
25. Fraktur endplate superior CV C5 yang 19. Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini
meluas hingga ke endplate inferior 20. Klien merasa takut ketika diberitahu akan
26. Fraktur endplate superior CV C6 dioperasi
27. Fraktur kompresi mild wedge 21. Klien mengatakan khawatir jika operasinya
deformity CV C5 et C6 gagal
28. Spondylolisthesis CV C4 terhadap C5 22. Klien mengatakan tidak mampu melakukan
ke arah anterior sejauh <25% apapun
29. Klien tampak cemas

KATEGORISASI DATA

KATEGORI SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

FISIOLOGI Respirasi 1. Klien mengalami 1. Klien mengeluh sulit

Dyspneu bernapas
2. Klien bernapas dengan 2. Klien mengatakan agak
pernapasan perut sesak saat bernapas
3. Irama pernapasan
irregular
4. Pengembangan dada
dangkal
5. Klien terpasang nasal
kanul 3 liter per menit
6. P : 28x/menit

Sirkulasi 1. TD : 89/43 mmHg 1. Klien mengeluh

S : 38,2°C badannya terasa panas
2. Kulit teraba hangat

Nutrisi Dan Cairan 1. Balance cairan : CM – -

CK – IWL = 3.000 cc
– 3.675 cc = -675 cc

Eliminasi 1. Distensi abdomen 1. Klien mengatakan belum

2. Bunyi peristaltik BAB sejak 9 hari yang
2x/menit lalu
2. Klien mengatakan
perutnya terasa penuh
Aktivitas & 1. Klien terlihat kesulitan 1. Klien mengeluh tidak
Istirahat dalam bergerak dapat menggerakan
2. Klien tampak dibantu kedua ekstremitas
dalam aktivitas apapun atasnya dan kedua
3. Klien tidak mampu ekstremitas bawahnya
mengangkat kedua 2. Klien mengatakan jatuh
ekstremitas atas dan dengan posisi kepala
bawahnya ikut terbentur di tanah
4. Klien tampak lemah sawah saat memanjat
5. Terpasang neck collar pohon kelapa setinggi 7
6. Kesulitan dalam meter dari atas
pergerakan permukaan tanah 9 hari
 7. Alat ekstremitas tidak yang lalu
dapat bergerak secara 3. Klien mengatakan
bebas mengalami gangguan
8. Dibantu total dalam dalam aktifitasnya
pergerakan karena seluruh
9. Kekuatan otot aktifitasnya hanya bisa
berbaring di tempat tidur
0 0 4. Klien mengatakan
0 0 seluruh aktifitasnya
dibantu secara total
10. Fraktur aspek posterior 5. Klien mengatakan hanya
CV C4 bisa berbaring di tempat
11. Fraktur endplate tidur
superior CV C5 yang 6. Klien mengatakan tidak
meluas hingga ke dapat menggerakkan
endplate inferior kedua ekstremitas
12. Fraktur endplate atasnya dan kedua
superior CV C6 ekstremitas bawahnya
13. Fraktur kompresi mild 7. Klien mengatakan
wedge deformity CV dianjurkan oleh dokter
C5 et C6 untuk membatasi
14. Spondylolisthesis CV pergerakan kepala dan
C4 terhadap C5 ke arah leher
anterior sejauh <25% 8. Klien mengatakan tidak
mampu melaksanakan
aktivitas secara mandiri
9. Klien mengatakan tidak
mampu melakukan
apapun
Neurosensory - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan - -
Kenyamanan
Integritas Ego 1. Klien tampak cemas 1. Klien merasa sedih sejak
dirawat di RS
2. Klien merasa sedih
karena sakit yang
dialaminya
3. Klien merasa cemas
dengan kondisinya saat
ini
4. Klien merasa takut
ketika diberitahu akan
dioperasi
 5. Klien mengatakan
khawatir jika operasinya
gagal
Pertumbuhan dan - -
Perkembangan
PERILAKU Kebersihan Diri 1. Kulit tampak kusam 1. Klien mengatakan tidak
2. Keadaan kulit kepala pernah mandi dan
berminyak dan berbau, keramas
rambut agak lepek 2. Klien mengatakan tidak
pernah mencuci rambut
3. Keluarga klien
mengatakan klien
memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene
Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial 1. Kontak mata klien -
kurang
LINGKUNGAN Keamanan/ - -
Proteksi
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Benturan keras Gangguan Mobilitas
1. Klien mengeluh tidak dapat Fisik b.d kerusakan
menggerakan kedua ekstremitas
atasnya dan kedua ekstremitas Fraktur servikalis integritas struktur
bawahnya tulang
2. Klien mengatakan jatuh dengan posisi
Kerusakan struktur tulang
kepala ikut terbentur di tanah sawah
servikal
saat memanjat pohon kelapa setinggi 7
meter dari atas permukaan tanah 9 hari
yang lalu Fraktur CV C4-C6
3. Klien mengatakan mengalami
gangguan dalam aktifitasnya karena
seluruh aktifitasnya hanya bisa Menghambat impuls saraf
berbaring di tempat tidur sensorik dan motorik tubuh
4. Klien mengatakan seluruh aktifitasnya
dibantu secara total
5. Klien mengatakan tidak mampu Blok saraf motorik
melaksanakan aktivitas secara mandiri ekstremitas
6. Klien mengatakan tidak mampu
melakukan apapun
DO: Kelumpuhan otot-otot
1. Klien terlihat kesulitan dalam ekstremitas
bergerak
2. Klien tampak dibantu dalam aktivitas
apapun Aktivitas terganggu
3. Klien tidak mampu mengangkat kedua
ekstremitas atas dan bawahnya Gangguan Mobilitas Fisik
4. Klien tampak lemah
5. Terpasang neck collar
6. Kekuatan otot

0 0
0 0

7. Fraktur aspek posterior CV C4

8. Spondylolisthesis CV C4 terhadap C5
ke arah anterior sejauh <25%
DS: Benturan keras Pola Napas Tidak
1. Klien mengeluh sulit bernapas Efektif b.d kerusakan
2. Klien mengatakan agak sesak saat
Fraktur servikalis inervasi diafragma
bernapas
DO: (kerusakan saraf C5 ke
1. Klien mengalami Dyspneu Fraktur CV C5-C6 atas)
2. Klien bernapas dengan pernapasan
perut
3. Irama pernapasan irregular Blok saraf simpatis
4. Pengembangan dada dangkal (kerusakan nervus frenikus)
5. Klien terpasang nasal kanul 3 liter per
menit
6. P : 28x/menit Kelumpuhan otot
7. Fraktur endplate superior CV C5 yang pernapasan
meluas hingga ke endplate inferior
8. Fraktur endplate superior CV C6
Hilangnya inervasi otot
9. Fraktur kompresi mild wedge
pernapasan
deformity CV C5 et C6

Kelumpuhan diafragma

Ekspansi dada menurun

Pola Napas Tidak Efektif

DS: Benturan keras Hipertermia b.d proses
1. Klien mengeluh badannya terasa penyakit (fraktur)
panas Fraktur servikalis
DO:
1. TD : 89/43 mmHg S : 38,2°C
Fraktur CV C4-C6
2. Kulit teraba hangat
3. Balance cairan :
CM – CK – IWL = 3.000 cc – 3.675 Aktivitas saraf simpatis
terhambat
 cc = -675 cc
Gangguan pada
termoregulasi di
hipothalamus

Memicu kerja thermostat di

hipothalamus

Peningkatan suhu tubuh

secara mendadak

Hipertermia
DS: Kelumpuhan otot-otot Defisit Perawatan Diri
1. Klien mengatakan tidak pernah mandi ekstremitas b.d gangguan
muskuloskeletal
dan keramas
2. Klien mengatakan tidak pernah Aktivitas terganggu
mencuci rambut
3. Keluarga klien mengatakan klien
Keterbatasan mobilitas fisik
memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene
DO: Defisit Perawatan Diri
1. Kulit tampak kusam
2. Keadaan kulit kepala berminyak dan
berbau, rambut agak lepek
DS: Fraktur servikalis Ansietas b.d
1. Klien merasa sedih sejak dirawat di kekhawatiran
RS Perubahan status kesehatan mengalami kegagalan
2. Klien merasa sedih karena sakit yang
dialaminya
3. Klien merasa cemas dengan Akan dilakukan operasi
kondisinya saat ini
4. Klien merasa takut ketika diberitahu Khawatir akibat operasi
akan dioperasi
5. Klien mengatakan khawatir jika
operasinya gagal Koping klien tidak efektif
DO:
1. Kontak mata klien kurang Ansietas
2. Klien tampak cemas
DS: Fraktur servikalis Konstipasi b.d
1. Klien mengatakan belum BAB sejak 9 kelemahan otot
hari yang lalu Fraktur CV C5 et C6 abdomen
2. Klien mengatakan perutnya terasa
penuh
Penurunan kekuatan otot
DO:
abdominal
 Distensi abdomen
 Bunyi peristaltik 2x/menit
Gangguan fungsi rectum
(rektum tidak mengembang
dan sistem saraf tidak
mengirim impuls pada otak
untuk buang air besar)

Kontraksi sfingter ani lemah

Konstipasi
DS: Kelumpuhan ekstremitas Risiko Gangguan
1. Klien mengatakan hanya bisa Integritas Kulit d.d
berbaring di tempat tidur
2. Klien mengatakan tidak dapat Aktivitas terganggu penurunan imobilisasi
menggerakkan kedua ekstremitas
atasnya dan kedua ekstremitas
Penurunan imobilisasi
bawahnya
3. Klien mengatakan dianjurkan oleh
dokter untuk membatasi pergerakan Penekanan area kulit yang
kepala dan leher terlalu lama
DO:
1. Kesulitan dalam pergerakan
2. Dibantu total dalam pergerakan Risiko Gangguan
3. Alat ekstremitas tidak dapat bergerak Integritas Kulit
secara bebas
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Pola Napas Tidak Efektif b.d kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
2 Hipertermia b.d proses penyakit
3 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan muskuloskeletal
4 Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan
5 Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen
6 Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
7 Risiko Gangguan Integritas Kulit d.d penurunan imobilisasi
Penulis memprioritaskan diagnosis Pola Napas Tidak Efektif b.d kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas) karena jika tidak segera ditangani, dapat mengancam jiwa klien.
Oksigen merupakan kebutuhan mendasar manusia sehingga diagnosis ini menjadi prioritas pertama.

Hipertermia b.d proses penyakit menempati diagnosis prioritas kedua karena berkaitan dengan
sirkulasi manusia. Jika hipertermia tidak diatasi segera, bisa menyebabkan heat stroke yang dapat
menyebabkan kerusakan permanen pada otak dan organ tubuh.

Defisit Perawatan Diri b.d gangguan muskuloskeletal menempati diagnosis prioritas ketiga karena
klien yang defisit perawatan diri jika dibiarkan dapat menimbulkan masalah baru, seperti gangguan
integritas kulit dan berdampak pada masalah psikososial seperti gangguan rasa nyaman dan gangguan
citra tubuh.

Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan ditempatkan pada prioritas keempat karena
dampak kecemasan pada klien pre-operasi adalah peningkatan tekanan darah, denyut nadi dan sesak
napas yang menyebabkan klien berisiko tinggi jika menjalani operasi. Risiko terberat adalah
kematian.

Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen menjadi diagnosis keperawatan prioritas kelima karena
apabila tidak diatasi, kotoran akan membentuk kerak di usus dan bersifat racun yang dapat
menyebabkan peradangan hingga menyebabkan komplikasi yang serius.

Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang menempati urutan keenam
karena pada kasus ini, klien hanya perlu dilakukan perawatan tirah baring.
Risiko Gangguan Integritas Kulit d.d penurunan imobilisasi menjadi diagnosis prioritas keenam
karena hanya merupakan diagnosis risiko yang artinya tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor
pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan. Semua diagnosis
keperawatan ini penting dilakukan karena jika dibiarkan, maka bisa memicu prognosis yang buruk.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Pola Napas Tidak Efektif b.d kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke
atas) d.d:
DS:
 Klien mengeluh sulit bernapas
 Klien mengatakan agak sesak saat bernapas
DO:
 Klien mengalami Dyspneu
 Klien bernapas dengan pernapasan perut
 Irama pernapasan irregular
 Pengembangan dada dangkal
 Klien terpasang nasal kanul 3 liter per menit
 P : 28x/menit
 Fraktur endplate superior CV C5 yang meluas hingga ke endplate inferior
 Fraktur endplate superior CV C6
 Fraktur kompresi mild wedge deformity CV C5 et C6
2 Hipertermia b.d proses penyakit d.d:
DS:
 Klien mengeluh badannya terasa panas
DO:
 TD : 89/43 mmHg S : 38,2°C
 Kulit teraba hangat
 Balance cairan : CM – CK – IWL = 3.000 cc – 3.675 cc = -675 cc
3 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan muskuloskeletal d.d:
DS:
 Klien mengatakan tidak pernah mandi dan keramas
 Klien mengatakan tidak pernah mencuci rambut
 Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene
DO:
 Kulit tampak kusam
  Keadaan kulit kepala berminyak dan berbau, rambut agak lepek
4 Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d:
DS:
 Klien merasa sedih sejak dirawat di RS
 Klien merasa sedih karena sakit yang dialaminya
 Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini
 Klien merasa takut ketika diberitahu akan dioperasi
 Klien mengatakan khawatir jika operasinya gagal
DO:
 Kontak mata klien kurang
 Klien tampak cemas
5 Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen d.d:
DS:
 Klien mengatakan belum BAB sejak 9 hari yang lalu
 Klien mengatakan perutnya terasa penuh
DO:
 Distensi abdomen
 Bunyi peristaltik 2x/menit
6 Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d:
DS:
 Klien mengeluh tidak dapat menggerakan kedua ekstremitas atasnya dan kedua
ekstremitas bawahnya
 Klien mengatakan jatuh dengan posisi kepala ikut terbentur di tanah sawah saat
memanjat pohon kelapa setinggi 7 meter dari atas permukaan tanah 9 hari yang lalu
 Klien mengatakan mengalami gangguan dalam aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya
hanya bisa berbaring di tempat tidur
 Klien mengatakan seluruh aktifitasnya dibantu secara total
 Klien mengatakan tidak mampu melaksanakan aktivitas secara mandiri
 Klien mengatakan tidak mampu melakukan apapun
DO:
 Klien terlihat kesulitan dalam bergerak
 Klien tampak dibantu dalam aktivitas apapun
 Klien tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas atas dan bawahnya
 Klien tampak lemah
 Terpasang neck collar
 Kekuatan otot
0 0
0 0
 Fraktur aspek posterior CV C4
 Spondylolisthesis CV C4 terhadap C5 ke arah anterior sejauh <25%
7 Risiko Gangguan Integritas Kulit d.d penurunan imobilisasi
DS:
 Klien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur
 Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan kedua ekstremitas atasnya dan kedua
 ekstremitas bawahnya
 Klien mengatakan dianjurkan oleh dokter untuk membatasi pergerakan kepala dan leher
DO:
 Kesulitan dalam pergerakan
 Dibantu total dalam pergerakan
 Alat ekstremitas tidak dapat bergerak secara bebas
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Pola Napas Tidak Efektif b.d kerusakan inervasi diafragma Setelah dilakukan Terapi Oksigen
(kerusakan saraf C5 ke atas) tindakan keperawatan  Observasi
DS: kepada An. A selama - Monitor kecepatan aliran - Untuk melihat ada
 Klien mengeluh sulit bernapas 3x12 jam, diharapkan oksigen tidaknya aliran oksigen
 Klien mengatakan agak sesak saat bernapas pola napas membaik yang masuk
dengan kriteria hasil : - Monitor posisi alat terapi - Agar kebutuhan oksigen
DO:  Dispnea menurun oksigen klien terpenuhi dan
 Klien mengalami Dyspneu  Frekuensi napas diberikan secara efektif
 Klien bernapas dengan pernapasan perut membaik  Terapeutik
 Irama pernapasan irregular - Gunakan perangkat oksigen - Agar klien dapat bernapas
 Pengembangan dada dangkal yang sesuai dengan tingkat dengan mudah dan sesuai
 Klien terpasang nasal kanul 3 liter per menit mobilitas klien dengan toleransi mobilitas
 P : 28x/menit klien
 Fraktur endplate superior CV C5 yang meluas hingga ke
 Edukasi
endplate inferior
- Ajarkan klien dan keluarga cara - Untuk memudahkan dan
 Fraktur endplate superior CV C6
menggunakan oksigen di rumah melatih kemandirian klien
 Fraktur kompresi mild wedge deformity CV C5 et C6
dan keluarga
menggunakan oksigen
 Kolaborasi perawatan di rumah
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen - Untuk memberikan dosis
yang sesuai dengan tingkat
 kebutuhan oksigenasi
2 Hipertermia b.d proses penyakit d.d: Setelah dilakukan Kompres Hangat
DS: tindakan keperawatan  Observasi - Untuk mengidentifikasi
 Klien mengeluh badannya terasa panas kepada An. A selama - Identifikasi kondisi kulit yang area yang akan diberikan
3x12 jam, diharapkan akan dilakukan kompres hangat kompres tidak ada kontra
DO: termoregulasi membaik indikasi (misal: kulit yang
 TD : 89/43 mmHg S : 38,2°C dengan kriteria hasil : terdapat luka) dan sebagai
 Kulit teraba hangat  Suhu tubuh menurun acuan melakukan tindakan
 Balance cairan : CM – CK – IWL = 3.000 cc – 3.675 cc = -  Suhu kulit menurun terapeutik
675 cc  Terapeutik
- Pilih metode kompres yang - Untuk mengelola aktivitas
nyaman dan mudah didapat klien dalam batas
kesanggupan klien dan
mengefektifkan tindakan
- Pilih lokasi kompres - Lokasi kompres hangat
pada aksila dan lipatan
paha dapat mempercepat
penurunan suhu tubuh
 Edukasi
- Jelaskan prosedur penggunaan - Agar klien memahami
kompres hangat dengan baik terkait
intervensi yang dilakukan
3 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan muskuloskeletal d.d: Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
DS: tindakan keperawatan  Observasi - Untuk mengidentifikasi
 Klien mengatakan tidak pernah mandi dan keramas kepada An. A selama - Identifikasi kebiasaan aktivitas perubahan yang terjadi
 Klien mengatakan tidak pernah mencuci rambut 3x12 jam, diharapkan perawatan diri sesuai usia pada aktivitas perawatan
 Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam perawatan diri - Monitor tingkat kemandirian diri sebelum dan saat sakit
melakukan personal hygiene meningkat dengan
 DO: kriteria hasil : - Sebagai acuan melakukan
 Kulit tampak kusam  Kemampuan mandi tindakan terapeutik
 Keadaan kulit kepala berminyak dan berbau, rambut agak lepek meningkat - Identifikasi alat bantu - Agar tubuh klien dapat
 Mempertahankan kebersihan diri dibersihkan semaksimal
kebersihan diri mungkin
meningkat
 Terapeutik
- Agar klien dan keluarga
- Dampingi dalam melakukan
memahami dan dapat
perawatan diri
melakukan dengan baik
intervensi yang diberikan
- Jadwalkan rutinitas perawatan
- Agar klien dan keluarga
diri
dapat memanajemen
waktu perawatan diri klien
 Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan
- Agar klien dan keluarga
diri secara konsisten sesuai
dapat mempertahankan
kemampuan
kebersihan diri klien
4 Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d: Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
DS: tindakan keperawatan  Observasi
 Klien merasa sedih sejak dirawat di RS kepada An. A selama - Identifikasi penurunan tingkat - Tingkat energi dan
 Klien merasa sedih karena sakit yang dialaminya 3x12 jam, diharapkan energi, ketidakmampuan konsentrasi berpengaruh
 Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini tingkat ansietas berkonsentrasi atau gejala lain terhadap kemampuan klien
 Klien merasa takut ketika diberitahu akan dioperasi menurun dengan yang mengganggu kemampuan melakukan teknik relaksasi
 Klien mengatakan khawatir jika operasinya gagal kriteria hasil : kognitif
 Verbalisasi khawatir - Untuk mengetahui apakah
DO: akibat kondisi yang - Periksa ketegangan otot, ada perubahan yang baik
 Kontak mata klien kurang dihadapi menurun frekuensi nadi, tekanan darah pada otot, frekuensi nadi,
 Klien tampak cemas  Kontak mata dan suhu sebelum dan sesudah tekanan darah dan suhu
membaik latihan sebelum dan sesudah
latihan
- Monitor respon terhadap terapi - Untuk membandingkan
relaksasi perasaan sebelum dan
setelah terapi

 Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan - Untuk memberikan
tanpa gangguan dengan perasaan yang tenang dan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman pada saat klien
yang nyaman sedang latihan terapi
relaksasi
- Gunakan nada suara lembut - Untuk memberikan
dengan irama lambat dan perasaan tenang pada klien
berirama

 Edukasi
- Untuk memberikan
- Jelaskan tujuan, manfaat, informasi terkait tindakan
batasan dan jenis relaksasi
- Agar klien memahami
(terapi dzikir)
terkait intervensi yang
- Jelaskan secara rinci intervensi akan dilakukan
yang dipilih
- Sebagai penunjang agar
- Anjurkan rileks dan merasakan bisa merasakan
sensasi relaksasi ketenangan
- Anjurkan sering mengulangi - Agar klien mudah
atau melatih teknik yang dipilih mengingat dan
 - Demonstrasikan dan latih teknik menerapkan intervensi
relaksasi - Untuk memudahkan klien
melakukan intervensi

5 Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen d.d: Setelah dilakukan Manajemen Konstipasi
DS: tindakan keperawatan  Observasi
 Klien mengatakan belum BAB sejak 9 hari yang lalu kepada An. A selama - Periksa tanda dan gejala - Agar mengetahui
 Klien mengatakan perutnya terasa penuh 3x12 jam, diharapkan konstipasi penyebab konstipasi
DO: status nutrisi membaik - Identifikasi faktor risiko - Untuk dapat mengetahui
dengan kriteria hasil : konstipasi (mis. obat-obatan, masalah yang terjadi di
 Distensi abdomen
 Keluhan defekasi tirah baring dan diet rendah dalam usus sehingga dapat
 Bunyi peristaltik 2x/menit
lama dan sulit serat) menentukan intervensi
menurun yang tepat
 Distensi abdomen  Terapeutik
menurun - Lakukan masase abdomen, jika - Untuk mengurangi
 Frekuensi defekasi perlu severitas gejala
membaik
gastrointestinal
 Peristaltik usus
(konstipasi)
membaik
 Edukasi
- Jelaskan etiologi masalah dan - Menyampaikan informasi
alasan tindakan serta meningkatkan
pengetahuan klien dan
keluarga
- Ajarkan cara mengatasi - Meningkatkan pemahaman
konstipasi/impaksi klien tentang cara-cara
mengatasi konstipasi
  Kolaborasi - Obat pencahar bertujuan
- Kolaborasi penggunaan obat atau digunakan untuk
pencahar, jika perlu mengatasi sembelit atau
konstipasi
6 Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur Setelah dilakukan Perawatan Tirah Baring
tulang d.d: tindakan keperawatan  Observasi
DS: kepada An. A selama - Monitor komplikasi tirah baring - Untuk mengidentifikasi
 Klien mengeluh tidak dapat menggerakan kedua ekstremitas 3x12 jam, diharapkan faktor resiko terkena
atasnya dan kedua ekstremitas bawahnya status nutrisi membaik masalah kesehatan lain
 Klien mengatakan jatuh dengan posisi kepala ikut terbentur di dengan kriteria hasil :  Terapeutik
tanah sawah saat memanjat pohon kelapa setinggi 7 meter dari  Pergerakan ektremitas - Pertahankan sprei tetap kering, - Untuk mempertahankan
atas permukaan tanah 9 hari yang lalu meningkat bersih dan tidak kusut kenyamanan dan
 Klien mengatakan mengalami gangguan dalam aktifitasnya  Rentang gerak (ROM) mencegah komplikasi
karena seluruh aktifitasnya hanya bisa berbaring di tempat tidur meningkat - Pertahankan kebersihan klien - Agar klien terbebas dari
 Klien mengatakan seluruh aktifitasnya dibantu secara total  Gerakan terbatas kuman sehingga mencegah
 Klien mengatakan tidak mampu melaksanakan aktivitas secara menurun komplikasi klien yang
mandiri menjalani tirah baring
 Klien mengatakan tidak mampu melakukan apapun
 Edukasi - Tirah baring dilakukan
DO: - Jelaskan tujuan dilakukan tirah pada klien yang
 Klien terlihat kesulitan dalam bergerak baring mengalami imobilisasi dan
 Klien tampak dibantu dalam aktivitas apapun mengharuskan klien
 Klien tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas atas dan melakukan bed rest total
bawahnya untuk menghindari
 Klien tampak lemah terjadinya komplikasi lain
 Terpasang neck collar
 Kekuatan otot
0 0
 0 0

 Fraktur aspek posterior CV C4

 Spondylolisthesis CV C4 terhadap C5 ke arah anterior sejauh
<25%
7 Risiko Gangguan Integritas Kulit d.d penurunan imobilisasi Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
DS: tindakan keperawatan  Observasi
 Klien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur kepada An. A selama - Identifikasi penyebab gangguan - Untuk mengetahui
 Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan kedua ekstremitas 3x12 jam, diharapkan integritas kulit (misal perubahan penyebab dari masalah
atasnya dan kedua ekstremitas bawahnya integritas kulit sirkulasi, perubahan status gangguan integritas kulit
 Klien mengatakan dianjurkan oleh dokter untuk membatasi meningkat dengan nutrisi, penurunan kelembapan, klien
pergerakan kepala dan leher kriteria hasil : suhu lingkungan ekstrem,
 Kerusakan lapisan penurunan mobilitas)
DO: kulit menurun
 Kesulitan dalam pergerakan  Terapeutik - Untuk melembapkan kulit
 Dibantu total dalam pergerakan - Gunakan produk berbahan dan dan memberikan
 Alat ekstremitas tidak dapat bergerak secara bebas ringan/alami dan hipoalergik sensasi lembut saat
pada kulit sensitif bersentuhan dengan kulit

 Edukasi - Untuk melembapkan kulit

- Anjurkan menggunakan - Untuk menjaga elastisitas
pelembap (mis. lotion) dan kelembapan kulit
- Anjurkan minum air yang cukup - Meminimalkan
- Anjurkan mandi dan penggunaan bahan kimia
menggunakan sabun pada kulit untuk mencegah
secukupnya iritasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Senin, 1 Terapi Oksigen Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: Terpasang oksigen nasal kanul dengan
11.30 kecepatan 3 liter per menit
WITA - Memonitor posisi alat terapi oksigen
Hasil: Posisi alat terapi oksigen menempel
pada dinding ruang perawatan dekat dari
tempat tidur klien

 Terapeutik
- Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas klien
Hasil: Perangkat oksigen yang diberikan khusus
untuk klien yang mengalami keterbatasan
mobilitas dan sedang menjalani tirah baring

 Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil: Instruksi dokter pada buku catatan rekam
medik adalah 3 liter per menit
2 2 Senin, 1 Kompres Hangat Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres hangat
11.40 Hasil: Area kulit yang akan diberikan kompres
WITA hangat tidak terdapat luka

 Terapeutik
- Memilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat
Hasil: Keluarga menyiapkan empat handuk kecil
dan air hangat
- Memilih lokasi kompres
Hasil: Kompres hangat dilakukan pada kedua
aksila dan lipatan lutut

 Edukasi
- Menjelaskan prosedur penggunaan kompres
 hangat
Hasil: Keluarga klien mengerti dan bersedia
melakukan kompres hangat pada klien
3 3 Senin, 1 Dukungan Perawatan Diri Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
12.00 Hasil: Klien mengatakan saat dirawat di RS,
WITA tidak pernah mandi dan keramas
- Memonitor tingkat kemandirian
Hasil: Klien dibantu total
- Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri
Hasil:Menganjurkan keluarga klien
menyediakan tisu basah dan lotion

 Terapeutik
- Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil: Keluarga klien akan melakukan
perawatan diri (mandi) pada klien setelah suhu
tubuh dalam batas normal
4 4 Senin, 1 Terapi Relaksasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain
13.10 yang mengganggu kemampuan kognitif
WITA Hasil: Klien menjawab dengan baik setiap
pertanyaan saat dikaji. Klien kooperatif
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Hasil: Sebelum latihan didapatkan kekuatan otot
tidak ada, frekuensi nadi 99x/menit, tekanan
darah 90/80 mmHg dan suhu 37,5°C
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
Hasil: Klien bersedia diberikan terapi relaksasi
(terapi dzikir)

 Terapeutik
- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
yang nyaman
Hasil: Udara dalam kamar terasa segar dan tidak
pengap. Pencahayaan cukup
- Menggunakan nada suara lembut dengan irama
 lambat dan berirama
Hasil: Klien memberi respon dengan baik dan
mendengarkan arahan

 Edukasi
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi (terapi dzikir)
- Hasil: Klien dan keluarga mengerti mengenai
jenis relaksasi (terapi dzikir) untuk menurunkan
ansietas
- Menjelaskan secara rinci intervensi yang dipilih
Hasil: Klien dan keluarga mengetahui prosedur
teknik relaksasi (terapi dzikir) untuk
menurunkan ansietas
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil: Klien tampak memejamkan mata sambil
melakukan relaksasi napas dalam
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil: Klien melakukan relaksasi napas dalam
dan dilanjutkan dengan terapi dzikir
- Mendemonstrasikan dan melatih teknik
relaksasi
Hasil: Klien mengikuti perawat melakukan
relaksasi napas dalam sambil mengucapkan
“Subhanallah”, “Alhamdulillah”, “Laailaha
Illallah”, dan “Allahu Akbar”
5 5 Senin, 1 Manajemen Konstipasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
Hasil: Klien mengatakan belum BAB sejak 9
13.20 hari yang lalu, peristaltik usus 2x/menit, distensi
WITA abdomen
6 6 Senin, 1 Perawatan Tirah Baring Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil: Klien tidak pernah mengubah posisi tidur
13.25 sehingga berisiko terjadi kerusakan integritas
WITA kulit

 Terapeutik
- Mempertahankan sprei tetap kering, bersih dan
tidak kusut
Hasil: Menganjurkan keluarga klien memeras air
 pada handuk agar tidak membasahi sprei
 Edukasi
- Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil: Keluarga klien dan klien paham tujuan
dilakukan tirah baring
7 7 Senin, 1 Perawatan Integritas Kulit Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (misal perubahan sirkulasi, perubahan
13.30 status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
WITA lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Hasil: Klien tidak pernah mengubah posisi tidur
karena terpasang neck collar

 Terapeutik
- Menggunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
Hasil:Menganjurkan keluarga klien
menggunakan tisu basah untuk membersihkan
tubuh klien

 Edukasi
- Menganjurkan menggunakan pelembap (mis.
lotion)
Hasil: Menganjurkan keluarga klien
menyediakan lotion untuk klien
- Menganjurkan minum air yang cukup
Hasil: Keluarga klien menyediakan 5 botol air
mineral 600 ml untuk klien
- Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Hasil:Menganjurkan keluarga klien
menggunakan tisu basah sebagai pengganti
sabun untuk menghindari sprei menjadi basah
8 1 Selasa, 2 Terapi Oksigen Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: Terpasang oksigen nasal kanul dengan
08.30 kecepatan 3 liter per menit
WITA
 Teraupetik
- Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas klien
Hasil: Perangkat oksigen yang diberikan
 disediakan dengan kondisi klien yang
mengalami keterbatasan mobilitas dan sedang
menjalani tirah baring

 Edukasi
- Mengajarkan klien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Hasil: Mendemonstrasikan pada keluarga klien
cara mengisi tabung humidifier menggunakan
Aquades dan mengatur dosis pemberian oksigen
pada klien

 Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil: Instruksi dokter pada buku catatan rekam
medik adalah 3 liter per menit
9 2 Selasa, 2 Kompres Hangat Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres hangat
08.35 Hasil: Suhu tubuh 36,5°C
WITA
10 3 Selasa, 2 Dukungan Perawatan Diri Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
08.40 Hasil: Klien mengatakan saat dirawat di RS,
WITA tidak pernah mandi dan keramas
- Memonitor tingkat kemandirian
Hasil: Klien dibantu total
- Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri
Hasil: Keluarga klien menyediakan tisu basah
dan lotion

 Terapeutik
- Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
Hasil: Membantu keluarga klien membersihkan
tubuh klien
- Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Hasil: Menganjurkan keluarga klien untuk
melap basah tubuh klien pada pagi dan sore hari

 Edukasi
- Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 Hasil: Menganjurkan keluarga klien melakukan
perawatan diri pada klien setiap hari
11 4 Selasa, 2 Terapi Relaksasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memeriksa frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
09.00 Hasil: Sebelum latihan didapatkan kekuatan otot
WITA tidak ada, frekuensi nadi 84x/menit, tekanan
darah 90/70 mmHg dan suhu 36,5°C
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
Hasil: Klien bersedia diberikan terapi relaksasi
(terapi dzikir)

 Terapeutik
- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
yang nyaman
Hasil: Udara dalam kamar terasa segar dan tidak
pengap. Pencahayaan cukup

 Edukasi
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil: Klien tampak rileks dan melakukan
relaksasi napas dalam
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil: Klien melakukan terapi dzikir dengan
mengucapkan “Subhanallah”, “Alhamdulillah”,
“Laailaha Illallah”, dan “Allahu Akbar”
12 5 Selasa, 2 Manajemen Konstipasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
Hasil: Klien mengatakan belum BAB sejak 10
09.10 hari yang lalu, peristaltik usus 2x/menit
WITA
 Edukasi
- Menjelaskan etiologi masalah dan alasan
tindakan
Hasil: Klien dan keluarga paham masalah
kesehatan yang terjadi
- Mengajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Hasil: Menganjurkan klien mengonsumsi
makanan tinggi serat dan meningkatkan asupan
 cairan
13 6 Selasa, 2 Perawatan Tirah Baring Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil: Klien hanya mengubah posisi tidur ketika
09.20 sprei diganti sehingga berisiko terjadi kerusakan
WITA integritas kulit

 Terapeutik
- Mempertahankan sprei tetap kering, bersih dan
tidak kusut
Hasil: Mengganti sprei dengan teknik log roll
- Mempertahankan kebersihan klien
Hasil:Menganjurkan keluarga klien
membersihkan klien dengan cara me-lap tubuh
klien menggunakan tisu basah

 Edukasi
- Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil: Keluarga klien dan klien paham tujuan
dilakukan tirah baring
14 7 Selasa, 2 Perawatan Integritas Kulit Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (misal perubahan sirkulasi, perubahan
09.30 status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
WITA lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Hasil: Klien hanya mengubah posisi tidur saat
sprei diganti

 Terapeutik
- Menggunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
Hasil: Keluarga klien menggunakan tisu basah
untuk membersihkan tubuh klien

 Edukasi
- Menganjurkan menggunakan pelembap (mis.
lotion)
Hasil: Keluarga klien menyediakan lotion dan
menggosokkan pada tubuh klien
- Menganjurkan minum air yang cukup
Hasil: Keluarga klien menyediakan 5 botol air
 mineral 600 ml untuk klien
15 1 Rabu, 3 Terapi Oksigen Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: Terpasang oksigen nasal kanul dengan
09.00 kecepatan 2 liter per menit
WITA
 Teraupetik
- Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas klien
Hasil: Perangkat oksigen yang diberikan
disesuaikan dengan kondisi klien

 Edukasi
- Mengajarkan klien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Hasil:Menganjurkan keluarga klien meminta
Aquades jika isi tabung humidifier hampir habis

 Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil: Instruksi dokter pada buku catatan rekam
medik adalah 2 liter per menit
16 2 Rabu, 3 Kompres Hangat Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres hangat
09.20 Hasil: S= 36,7°C
WITA
 Terapeutik
- Memilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat
Hasil: Memfasilitasi keluarga pasien dengan
waslap
- Memilih lokasi kompres
Hasil: Kompres hangat dilakukan pada kedua
aksila dan lipatan lutut

 Edukasi
- Menjelaskan prosedur penggunaan kompres
hangat
Hasil: Keluarga klien melakukan kompres
hangat pada klien menggunakan waslap
17 3 Rabu, 3 Dukungan Perawatan Diri Fatiha Izza
 November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
09.30 Hasil: Klien mengatakan seluruh tubuhnya telah
WITA dibersihkan oleh keluarganya menggunakan tisu
basah kemarin
- Memonitor tingkat kemandirian
Hasil: Klien dibantu total

 Terapeutik
- Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
Hasil: Keluarga klien menggunakan tisu basah
yang dilap pada tubuh klien sebagai pengganti
sabun untuk menghindari sprei menjadi basah

 Edukasi
- Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Hasil: Menganjurkan keluarga klien melakukan
perawatan diri pada klien setiap hari
18 4 Rabu, 3 Terapi Relaksasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memeriksa frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
09.40 Hasil: Sebelum latihan didapatkan kekuatan otot
WITA tidak ada, frekuensi nadi 79x/menit, tekanan
darah 90/80 mmHg dan suhu 36,5°C
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
Hasil: Klien bersedia diberikan terapi relaksasi
(terapi dzikir)

 Edukasi
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil: Klien tampak rileks dan melakukan
relaksasi napas dalam
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil: Klien melakukan terapi dzikir dengan
mengucapkan “Subhanallah”, “Alhamdulillah”,
“Laailaha Illallah”, dan “Allahu Akbar”
19 5 Rabu, 3 Manajemen Konstipasi Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
 Hasil: Klien mengatakan belum BAB sejak 11
09.50 hari yang lalu, peristaltik usus 2x/menit, distensi
WITA abdomen

 Terapeutik
- Melakukan masase abdomen, jika perlu
Hasil: Mendemonstrasikan dan melatih keluarga
klien melakukan masase abdomen
20 6 Rabu, 3 Perawatan Tirah Baring Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil: Klien hanya mengubah posisi tidur ketika
10.00 sprei diganti sehingga berisiko terjadi kerusakan
WITA integritas kulit

 Terapeutik
- Mempertahankan sprei tetap kering, bersih dan
tidak kusut
Hasil: Mengganti sprei dengan teknik log roll
- Mempertahankan kebersihan klien
Hasil:Menganjurkan keluarga klien
membersihkan klien secara konsisten tiap hari

 Edukasi
- Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil: Keluarga klien dan klien paham tujuan
dilakukan tirah baring
21 7 Rabu, 3 Perawatan Integritas Kulit Fatiha Izza
November  Observasi Tuslamia
2021 - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (misal perubahan sirkulasi, perubahan
10.10 status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
WITA lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Hasil: Klien hanya mengubah posisi tidur ketika
sprei diganti

 Terapeutik
- Menggunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
Hasil: Keluarga klien menggunakan tisu basah
untuk membersihkan tubuh klien

 Edukasi
Menganjurkan menggunakan pelembap (mis.
 lotion)
Hasil: Keluarga klien memberikan lotion pada
tubuh klien
- Menganjurkan minum air yang cukup
Hasil: Keluarga klien menyediakan 5 botol air
mineral 600 ml untuk klien

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 1 Kamis, 4 S: Klien mengatakan sesak napasnya sudah berkurang dan Fatiha Izza
Oktober sesekali melepaskan nasal kanulnya Tuslamia
2021 O: Keluhan sesak napas klien berkurang
P = 18x/menit
08.10 Irama pernapasan regular
WITA Klien masih menggunakan pernapasan perut
Pengembangan dada sudah tampak jelas
Klien terpasang nasal kanul 2 liter per menit
A: Pola napas tidak efektif teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 2 Kamis, 4 S: Klien mengatakan panasnya sudah berkurang Fatiha Izza
Oktober O: Kulit sudah tidak teraba hangat Tuslamia
2021
TTV : TD : 90/70 mmHg P : 18x/menit
08.15 N : 76x/menit S : 36,50 C
WITA A: Hipertermia teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 3 Kamis, 4 S: Klien merasa tubuhnya segar Fatiha Izza
Oktober Klien mengatakan dilap oleh keluarganya dengan Tuslamia
2021
menggunakan tisu basah
08.30 Klien mengatakan keluarga klien membantu total dalam
WITA melakukan personal hygiene
O: Klien tampak bersih
Klien dibersihkan rambut dan kepalanya
A: Defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4 4 Kamis, 4 S: Klien mengatakan masih merasa cemas, namun klien Fatiha Izza
Oktober mengatakan memasrahkan semuanya pada Tuhan Tuslamia
2021 O: Klien masih tampak cemas, namun verbalisasi
08.40 khawatir jika operasinya tidak berjalan lancar sudah
WITA tidak ada lagi
 Kontak mata klien baik
TTV : TD : 90/70 mmHg P : 18x/menit
N : 76x/menit S : 36,50 C
A: Ansietas teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
5 5 Kamis, 4 S: Klien mengatakan telah BAB setelah di-massage Fatiha Izza
Oktober abdomennya Tuslamia
2021 O: Peristaltik usus 4x/menit
08.45 A: Konstipasi teratasi
WITA P: Intervensi dihentikan
6 6 Kamis, 4 S: Klien mengeluh masih tidak dapat menggerakan kedua Fatiha Izza
Oktober ekstremitas atasnya dan kedua ekstremitas bawahnya Tuslamia
2021 Klien mengatakan masih mengalami gangguan dalam
aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya masih berbaring
08.50 di tempat tidur
WITA Klien mengatakan seluruh aktifitasnya masih dibantu
secara total
Klien mengatakan masih dianjurkan oleh dokter untuk
membatasi pergerakan kepala, leher dan dilarang mika
miki
Klien mengubah posisi tidur ketika sprei diganti
O: Sprei klien tampak bersih, kering dan tidak kusut
Kulit klien tampak bersih
Klien tidak mampu mengangkat kedua ekstremitas atas
dan bawahnya
Terpasang neck collar
Kekuatan otot
0 0
0 0

A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
7 7 Kamis, 4 S: Keluarga klien mengatakan klien dibersihkan Fatiha Izza
Oktober menggunakan tisu basah dan diberikan lotion Tuslamia
2021 Keluarga klien mengatakan minum air sebanyak 5 botol
air mineral 600 ml
09.00 O: Kulit klien lembap dan elastis
WITA Kulit klien tampak bersih
A: Risiko gangguan integritas kulit teratasi
P: Intervensi dilanjutkan