Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN KASUS

CA MAMMAE DI RUANG LONTARA 3 INTEGUMEN
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
Ayu Anandah, S.Kep
NIM: 70900122037

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 10 April 2023

JAM PENGKAJIAN : 13.05 WITA
PENGKAJI : Ayu Anandah
RUANG : Lontara 3 Integumen

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SLTP
Alamat : Jl. Tetemasea, Luwu Timur
No. CM : 01010393
Diagnostik Medis : CA Mammae Sinistra
Tgl masuk RS : 3 April 2023

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. H
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tetemasea, Luwu Timur

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama: Klien mengeluh sesak
 b. Kronologi penyakit saat ini : Pada saat dilakukan pengambilan data klien
mengatakan mengeluh sesak, sesak yang dirasakan 2 minggu yang lalu
sebelum ke rumah sakit, lalu memberat 3 hari yang lalu dengan RR
25x/menit. Klien mengatakan istirahatnya saat ini terganggu karena sesak.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien: Klien mengatakan penyakit klien
menggangu pekerjaan dan aktivitasnya
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan: Klien berharap
semoga bisa cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama di kampung
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak: Klien mengatakan tidak ada penyakit saat anak
anak
b. Imunisasi : Klien tidak pernah di imunisasi
c. Alergi: Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : Keluarga Klien mengatakan klien
pernah dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo 2 Minggu yang lalu karena
nyeri payudara dan setelah keluar 3 hari masuk lagi karena sesak.
e. Pengobatan terakhir : RSUP Wahidin Sudirohusodo
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARG
1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga: Klien mengatakan
tinggal bersama istri, anak, menantu dan cucunya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: Klien
mengatakan tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun:
Klien mengatakan tidak ada
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit: Keluarga ikut cemas, klien di jaga oleh anaknya
Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal : Garis keturunan ? : Usia tidak diketahui

: Perempuan : Pasien : Garis Pernikahan ------- : Garis serumah

G1: Kakek dan nenek klien telah meninggal dunia, klien tidak mengetahui riwayat penyakit
kakek dan neneknya.
G2: Klien mengatakan ayah dan ibunya sudah meninggal dunia, ayah tidak diketahui
riwayat penyakit dan ibu klien meninggal karena sesak napas.
G3: Klien adalah anak ke-3 dari 6 bersaudara, klien memiliki penyakit CA Mammae
Sinistra dan sekarang dirawat di ruangan lontara 3 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
P : Klien mengeluh nyeri pada payudara kiri tembus ke tulang belakang
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada payudara kiri
S: Skala nyeri 4 NRS
T: Nyeri hilang timbul 2-3 menit
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Klien mengatakan selama di rumah sakit mengganggu aktivitasnya karena
nyeri pada payudara kiri tembus ke tulang belakang.
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan saat nyeri muncul keluarga klien memberi kompres hangat
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Keluarga klien mengatakan kompres hangat dapat sedikit meredakan nyeri
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
Klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga?
Klien mengatakan jarang berolahraga
2. Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
Menggunakan brankar
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Klien mengatakan ada gangguan aktivitas karena tidak bisa menggerakan
kedua kakinya dan tangan sebelah kanannya
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari?
Jam berapa mulai bekerja: Klien mengatakan sebelum sakit lama
beraktivitas dari setelah subuh sampai pagi (sekitar jam 05.30-09.00)
sedangkan saat sakit klien hanya berbaring ditempat tidur.
5. Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?
Tidak ada
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci.
 Klien mengatakan saat sakit hanya berbaring dan tidak bisa duduk,
keluarga klien mengatakan membantu klien mengubah posisinya miring
kanan dan kiri
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien mengatakan saat sakit lama istirahatnya tidak menentu
2. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien mengatakan saat sakit klien hanya bisa berbaring
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Keluarga klien mengatakan tidak menyediakan waktu khusus untuk
istirahat
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Klien mengatakan sebelum sakit selalu makan bersama keluarga di rumah
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien mengatakan istirahatnya saat ini terganggu karena sesak dan klien
nampak lemas
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak)
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam kadang jam 20.00
selama 7-9 jam perhari. Saat sakit tidur malam klien 6-8 jam dan tidur
siangnya 2-3 jam perhari, klien mengatakan tidurnya lumayan nyenyak di
pagi atau siang hari tetapi pada malam hari jika nyeri pada payudara
muncul kadang klien terbangun.
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Klien mengatakan menganggu karena tidak bisa tidur seperti biasanya
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat penenang
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Klien mengatakan selalu diajak cerita sama anaknya
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
Selama di rumah sakit pola tidur klien tidak menentu
6. Berapa jam klien tidur, Bagaimana kualitas tidurnya?
Tidur malam 6-8 jam perhari dan tidur siang 2-3 jam perhari dan kualitas
tidurnya terganggu karena sesak
 7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
8. Pernahkan mengalami gangguan tidur, Jenis nya?
Klien mengatakan tidak pernah
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut :
Tidak ada
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari, Gelas?
Kluarga klien mengatakan klien hanya minum 1 botol kecil Le mineral/24
jam
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan suka minum teh
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien mengatakan tidak ada
d. Apakan klien terbiasa minum alcohol?
Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol
e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
Klien mengatakan rajin minum air putih
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada program pembatasan cairan
g. Bagaimana balance cairan klien?
Tidak dikaji
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Klien mengatakan saat sakit makan bubur
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien, Berapa kali perhari?
Keluarga klien mengatakan saat sakit makan bubur hanya 2 sendok, klien
mengatakan jika makan hanya 1-2x/hari, klien mengatakan tidak nafsu
makan
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien mengatakan makanan yang disukai sayur dan buah pepaya, klien
mengatakan makanan yang dipantang adalah daging
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan
 e. Apakah ada kesulitan menelan, Mengunyah?
Klien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah dan menelan
f. Apakah ada alat bantu dalam makan, Sonde, infus?
Tidak ada
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien?
Kondisi gigi klien tampak bersih dan beraturan
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan?
Klien mengatakan tidak pernah operasi
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Tidak ada
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi?
Klien mengatakan selama di RS BAB baru 1x, klien mengatakan BAB
tidak teratur
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan?
Klien mengatakan susah BAB, Feses keras
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah: Tidak ada
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi: Tidak ada
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan BAK teratur
2. Bagaimana pola eliminasi klien?
Klien mengatakan BAK tidak terhitung karena pakai popok
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Klien mengatakan jarang BAK selama di rumah sakit karena jarang
minum
4. Apakah ada riwayat pembedahan?
Tidak ada
 5. Berapa volume air kemih?
Tidak dikaji
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Klien menggunakan popok sudah 1 minggu
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas?
Klien mengatakan mengalami sesak
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? -
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan?
Meggunakan NRM 15Lpm
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Klien mengatakan posisi yang nyaman yaitu hanya berbaring
5. Apakah klien terbiasa merokok, Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Klien mengatakan tidak menggunakan
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak ada alergi
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan?
Tidak pernah
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah:
Klien mengeluh lelah
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar, Nyeri dada yang menyebar,
Pusing? Rasa berat didada?
Tidak ada
3. Apakah klien mengguanakan alat pacu jantung?
Tidak menggunakan
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler? -
 7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene?
Keluarga klien mengatakan selama di RS klien hanya dibersihkan
menggunakan tisu basah atau washlap
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Klien mengatakan tidak pernah mencuci rambutnya selama di RS
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene:
Keluarga klien mengatakan membantu membern badan pasien
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Tidak dikaji
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya, klien nampak meringis
2. Bagaimana suasana hati klien?
Klien mengatakan suasana hatinya sedih karena ingin cepat sembuh dan
pulang dikampung
3. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Klien merasa sedih
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien mengatakan bila sedih klien hanya bisa bercerita dengan anaknya
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan memandang dirinya bisa cepat sembuh dan pulang
kerumah
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Klien mengatakan menyukai makan bersama di rumah bersama anak
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Klien mengatakan memandang dirinya bisa cepat sembuh dan pulang
kerumah
 4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya?
Klien mengatakan mengetahui bahwa klien dilarang mengangkat benda
berat
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien saat ini hanya bisa baring
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Iya, klien mengatakan punya teman dekat di kampung
b. Siapa yang dipercaya klien?
Anaknya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan jika selesai kegiatan di rumah kadang mengikuti kegiatan
masyarakat
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien mengatakan pekerjaannya sekarang yaitu IRT dan sesuai
kemampuannya
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien beragama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengatakan walaupun sakit tetap sholat dengan posisi berbaring
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama?
Klien mengatakan menjalin silaturahmi dengan tetangga dan wajib
melakukan sholat walaupun lagi sakit
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
2. Kondisi klien secara umum: Klien nampak lemas
3. Tanda – tanda vital
TD: 140/70 mmHg
N: 80 x/i
RR: 25 x/ i
S: 36,3oC
 SPO2: 98%
4. Pertumbuhan fisik:
BB: 52 Kg
TB: 160 Cm
IMT: 20,3
IMT: 52 Kg: 1,60 x 1,60 = 52 : 2,56 = 20,3 (berat badan normal)
5. Keadaan kulit: warna kulit sawo matang dan tidak ada kelainan pada kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
Bentuk kepala normal, wajah simetris, keadaan rambut tampak beberapa
beruban
a. Mata:
Inspeksi: mata tampak bersih tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor,
sklera tampak putih, konjungtiva anemis,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bola mata
b. Telinga:
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada telinga
c. Hidung:
Inspeksi: bentuk hidung normal , kedua lubang simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
d. Mulut:
Inspeksi: kemampuan bicara terhambat, warnah lidah pink kemerah merahan,
kondisi gigi lengkap, tidak ada dahak
2. Leher
Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, pergerakan dada
tidak normal, pernapasan 25x/menit, terdapat luka pada payudara kiri
b. Auskultasi: Suara pernapasan vesikuler
c. Perkusi: Tidak ada kelainan
 d. Palpasi: simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi dan tidak ada
massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: Simetris, warna kulit sawo matang
b. Auskultasi: peristaltik usus menurun (4 x/menit)
c. Perkusi: Timpani
d. Palpasi: ada nyeri tekan
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: tidak terpasang kateter urin
6. Ekstremitas:
a. Atas: Jari jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan otot klien lemah.
Klien mampu menggerakkan ektremitas atas sebelah sinistra dan dekstra
tidak mampu fleksi dan ekstensi. Ada keluhan sulit bergerak karena nyeri
pada payudara. CRT<2 detik.
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
Jari-jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki sinistra lemah.
Pasien tidak mampu menggerakkan ekstremitas bawah (kedua kaki) bagian
dekstra dan sinistra, bentuk normal, tidak ada varises, tidak ada edema,
pasien tampak tidak mampu duduk dan berjalan.
- Kekuatan otot
3 4

3 3
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 04/04/2023
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Alasan Nilai Abnormal
1 WBC 14.8 4.00-10.0 10^3/uL Tingginya kadar
leukosit bisa menjadi
tanda ada masalah
dengan kondisi tubuh.
Secara umum,
peningkatan produksi
leukosit bisa terjadi
saat tubuh berusaha
melawan infeksi, efek
samping konsumsi
obat tertentu,
gangguan pada sistem
kekebalan tubuh,
hingga kemungkinan
penyakit pada
sumsum tulang
2 RBC 4.61 3.80-5.80 10^6/uL
3 HGB 9.8 12.0-16.0 gr/dL Memiliki kadar
hemoglobin yang
rendah adalah salah
satu tanda anemia.
Penyebabnya
bermaaccam-macam,
seperti kehilangan
banyak darah,
gangguan genetik,
dan kekurangan
nutrisi
4 HCT 33 37.0-48.0 %
5 MCV 71 80.-97.0 fL Memiliki kadar MCV
rendah disebabkan
karena anemia
mikrositik
6 MCH 21 26.5-33.5 pg Memiliki kadar MCV
rendah disebabkan
karena anemia
mikrositik
7 MCHC 30 31.5-35.0 gr/dL MCHC rendah dapat
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Alasan Nilai Abnormal
disebabkan akibat
anemia defesiensi
besi atau anemia
penyakit kronis serta
akibat kelainan darah
8 PLT 345 150-400 10^3/uL
9 RDW-SD 59.5 37.0-54.0 fL RDW-SD meningkat
pada kondisi produksi
sel darah merah yang
tidak efektif, atau
akibat peningkatan
destruksi sel darah
yang biasanya terjadi
pada kondisi
inflamasi atau infeksi
10 RDW-SV 24.2 10.0-15.0 % RDW-SV meningkat
pada kondisi produksi
sel darah merah yang
tidak efektif, atau
akibat peningkatan
destruksi sel darah
yang biasanya terjadi
pada kondisi
inflamasi atau infeksi
11 PDW 00.0 10.0-18.0 fL PDW yang rendah
dapat menunjukkan
trombosit yang
mempunyai ukuran
yang kecil
12 MPV 00.0 6.50-11.0 fL MPV rendah
menandakan
hipoplasia sumsum
tulang atau terpapar
obat sitotoksik
13 P-LCR 13.0-43.0 %
14 PCT 0.00 0.15-0.50 % Procalcitonin untuk
mendeteksi adanya
peradangan berat
yang disebabkan oleh
infeksi seperti sepsis
atau syok septik.
Biasanya juga untuk
memantau hasil
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Alasan Nilai Abnormal
pengobatan.
Ketika trombosit
rendah akan lebih
sering mengalami
pendarahan
15 NEUT 77.5 52.0-75.0 % Tingginya neutrofil
disebabkan oleh
beberapa kondisis
seperti infeksi bakteri
maupun virus, cedera
atau kerusakan
jaringan, olahraga
berlebihan dan
peradangan.
16 LYMPH 15.6 20.0-40.0 % Ketika limfosit
kurang dari batas
normal dikhawatirkan
dapat mengakibatkan
tubuh rentan terhadap
infeksi, menyebabkan
kerusakan berbagai
organ
17 MONO 5.7 2.00-8.00 10^3/uL
18 EO 0.7 1.00-3.00 10^3/uL Eosionofil rendah
disebabkan oleh
kelebihan hormon
kortisol dalam tubuh
19 BASO 0.5 1.00-3.00 10^3/uL Kekurangan basofil
menimbulkan reaksi
alergi yang parah dan
menyebabkan
penyakit infeksi akut,
kanker dan cedera
parah.
20 Glukosa 90 140 mg/dl
21 SGOT 189 <38 U/L Kadar SGOT
meningkat
disebabkan oleh
peningkatan
metabolisme akibat
konsumsi obat-obatan
yang hepatotoksik
dan meningkatkan
beban kerja liver,
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Alasan Nilai Abnormal
menglamai infeksi
hepatitis, konsumsi
alkohol. Adanya batu
di saluran empedu
22 SGPT 56 <41 U/L SGPT meningkat
disebabkan oleh
hepatitis, perlemakan
hati, sumbatan
empedu
23 Natrium 129 136-145 mmol/l Penyebab natrium
rendah yaitu masalah
jantung, ginjal dan
hati, muntah atau
diare
24 Kalium 4.6 3.5-5.1 mmol/l -
25 Klorida 98 97-111 mmol/l -

2. Hasil CT-Scan Columna

- Softy tissue density terbatas tidak tegas pada hemithorax kiri hingga regio axilla
kiri (kesan ekstrathorakal)
- Konsilidasi lpangan tengah paru kanan
- Cor : kesan membesar, aorta dilatasi
- Sinus dan diafragma kiri berselubung dan sinus dan diafragma kanan baik
- Lesi blastik pada os scapula kiri, tampak pula fraktur kompresi CV T12
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

 Jenis terapi Dosis Rute Pemberian Tujuan
Ranitidine 50 mg/12 Intravena Untuk mengobat penyakit yang
jam berkaitan dengan asam lambung
berlebih
Levofloxacin 5 mg/ml Intravena Untuk mengobati infeksi akibat
bakteri
Farbivent 2,5 ml Intravena Untuk membantu mengobati
bronkospasme (Kontraksi otot
secara spontan atau penyempitan
pada dinding bronkial)
Metamizole Na Inj 1000 Intravena Meredakan rasa nyeri sedang
mg/2ml hingga berat

VI. Discharge Planning

 Tidak ada masalah
 Pengobatan Lingkungan rumah
 Kurang dukungan keluarga
Yang harus dilakukan klien :
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

Tanda tangan preceptor klinik Tanggal pengkajian terlengkapi

(………………………………) (………………………………)
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh sesak - Pasien nampak lemas
- Pada saat dilakukan pengambilan - Menggunakan NRM 15 Lpm
data klien mengatakan mengeluh - Klien nampak meringis
sesak, sesak yang dirasakan 2 - Skala nyeri 4 NRS
minggu yang lalu sebelum ke rumah - TD: 140/70 mmHg
sakit, lalu memberat 3 hari yang lalu
N: 80 x/i
dengan RR 25x/menit. Klien
P: 25 x/i
mengatakan istirahatnya saat ini
S: 36,3 oC
terganggu karena sesak
SPO2 : 98
- Klien mengatakan penyakitnya
- Pasien nampak lemas
mengganggu pekerjaan dan
- Kekuatan otot
aktivitasnya
- Keluarga klien mengatakan klien
3 4
pernah dirawat di RSUP Wahidin
3 3
Sudirohusodo 2 minggu yang lalu
karena nyeri payudara dan setelah - Hasil lab : WBC 14.8, HGB 9.8, MCV 71,
keluar 3 hari masuk lagi karena MCH 21, MCHC 30, RDW-SD 59.5,
sesak RDW-SV 24.2, PDW 00.0, MPV 00.0,
- P : Klien mengeluh nyeri pada Glukosa 90, PCT 0.00, NEUT 77.5,
payudara kiri tembus tulang LYMPH 15.6, EO 0.7, BASO 0.5,SGOT
belakang 189, SGPT 56, Natrium 129
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk- - Feses keras
tusuk
R: Nyeri pada payudara kiri
S: Skala nyeri 4 NRS
T: Nyeri hilang timbul 2-3 menit
- Klien mengatakan selama di Rumah
Sakit mengganggu aktivitas karena
nyeri pada payudara kiri tembus ke
tulang belakang
- Klien mengatakan saat nyeri muncul
 keluarga klien memberi kompres
hangat
- Klien mengatakan ada gangguan
aktivitas karena tidak bisa
menggerakkan kedua kakinya dan
tangan sebelah kanannya
- Klien mengatakan sebelum sakit
lama beraktivitas dari setelah subuh
sampai pagi (sekitar 05.30-09.00)
sedangkan saat sakit klien hanya
berbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan saar sakit hanya
berbaring dan tidak bisa duduk,
keluarga klien mengatakan
membantu klien mengubah
posisinya miring kanan dan kiri
- Klien mengatakan istirahatnya saat
ini terganggu karena sesak
- Keluarga klien mangatakan klien
hanya minum 1 botol kecil le
mineral/24 jam
- Keluarga klien mengatakan saat
sakit makan bubur hanya 2 sendok,
klien mengatakan jika makan hanya
1-2x/hari, klien mengatakan tidak
nafsu makan
- Klien mengatakan makanan yang
dipantang adalah daging
- Klien mengatakan selama di RS
BAB baru 1 kali, klien mengatakan
BAB tidak teratur
- Klien mengatakan mengalami sesak
- Klien mengatakan tidak pernah
 mencuci rambutnya selama di RS
- Klien merasa sedih karena ingin
cepat sembuh dan pulang kampung
 KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI Data Subjektif dan Objektif

FISIOLOGI RESPIRASI DS :
1. Klien
mengeluh
sesak
2. Pada saat
dilakukan
pengambilan
data klien
mengatakan
mengeluh
sesak, sesak
yang
dirasakan 2
minggu yang
lalu sebelum
ke rumah
sakit, lalu
memberat 3
hari yang lalu
dengan RR
25x/menit.
Klien
mengatakan
istirahatnya
saat ini
terganggu
karena sesak
3. Keluarga
klien
mengatakan
klien pernah
KATEGORI DAN SUB KATEGORI Data Subjektif dan Objektif
masuk RS
karena sesak
4. Klien
mengatakan
istirahatnya
saat ini
terganggu
karena sesak
DO :
1. Terpasang infus Ringer
Lactat 20tpm
2. Pada saat dilakukan
pengkajian pasien tampak
sesak dengan pemenuhan
oksigen 15lpm
3. Terpasang oksigen NRM
15pm
4. RR : 25 x/i
5. Klien nampak lemas
SIRKULASI
NUTRISI DAN CAIRAN FAKTOR RESIKO:
1. Klien mengatakan
makan bubur hanya 2
sendok
2. Klien mengatakan jika
makan hanya 1-2 x/hari
3. Klien mengatakan
tidak nafsu makan
5. Klien
mengatakan
makanan yang
dipantang
adalah daging
KATEGORI DAN SUB KATEGORI Data Subjektif dan Objektif
6. Pasien
nampak lemas
7. BB : 52 Kg
8. IMT : 20,3
9. Natrium 129

ELIMINASI DS:
1. Klien mengatakan
selama di RS BAB baru
1x
2. Klien mengatakan BAB
tidak teratur
3. Klien mengatakan
susah BAB
DO:
1. Feses keras
2. Klien nempak lemas
AKTIVITAS DAN DS:
ISTIRAHAT 1. Klien mengatakan
penyakit klien
menganggu pekerjaan
dan aktivitasnya
2. Klien mengatakan ada
gangguan aktivitas
karena tidak bisa
menggerakkan kedua
kakinya dan tangan
sebelah kanannya
3. Klien mengatakan
sebelum sakit lama
beraktivitas dari setelah
subuh sampai pagi
(sekitar 05.30-09.00)
 KATEGORI DAN SUB KATEGORI
Data Subjektif dan Objektif
sedangkan saat sakit
klien hanya berbaring
di tempat tidur
4. Klien mengatakan saat
sakit hanya berbaring
dan tidak bisa duduk,
keluarga klien
mengatakan membantu
klien mengubah
posisinya miring kanan
dan kiri

DO:
1. Klien nampak lemas
2. Kekuatan otot

3 4
3 3

NEUROSENSORY
REPRODUKSI DAN
SEKSUALITAS
PSOKOLOGIS NYERI DAN DS:
KENYAMANAN 1. P : Klien mengeluh
nyeri pada payudara
kiri tembus tulang
belakang
Q: Nyeri
dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri pada payudara
 KATEGORI DAN SUB KATEGORI
DO:
Data Subjektif dan Objektif
kiri
T: Nyeri hilang timbul
2-3 menit
2. Klien mengatakan
selama di rumah sakit
menganggu
aktivitasnya karena
nyeri pada payudara
kiri tembus ke tulang
belakang
3. Klien mengatakan saat
nyeri muncul keluarga
klien memberi kompres
hangat
1. Pasien nampak
meringis
2. Skala nyeri 4 NRS
3. TD: 140/70 mmHg
N: 80 x/i
P: 25 x/i
S: 36,3 oC

INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN
PROTEKSI
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 DS : Pola Napas Tidak
CA Mammae
1. Klien mengeluh sesak Efektif
2. Pada saat dilakukan
Mendesak jaringan
pengambilan data klien
sekitar
mengatakan mengeluh sesak,
sesak yang dirasakan 2 minggu
Menekan jaringan
yang lalu sebelum ke rumah
pada mammae
sakit, lalu memberat 3 hari
yang lalu dengan RR
Peningkatan
25x/menit. Klien mengatakan
konsistensi
istirahatnya saat ini terganggu mammae
karena sesak
3. Keluarga klien mengatakan
Mammae
klien pernah masuk RS karena membengkak
sesak
4. Klien mengatakan istirahatnya
Infiltrasi pleura
saat ini terganggu karena sesak parietale
DO :
1. Pada saat dilakukan pengkajian
Ekspansi paru
pasien tampak sesak dengan
menurun
pemenuhan oksigen 15lpm
2. RR : 25 x/i
Pola Napas
3. Klien nampak lemas
Tidak Efektif
2 DS: Nyeri Akut
1. P : Klien mengeluh nyeri pada CA Mammae

payudara kiri tembus tulang

Sel-sel kanker
belakang
menekan jaringan
Q : Nyeri dirasakan seperti sekitar
tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada payudara kiri Penekanan serabut
saraf
S : Skala nyeri 4 NRS
T : Nyeri hilang timbul 2-3
Sensasi nyeri
menit dijalankan ke SPP
2. Klien mengatakan selama di melalui serabut
rumah sakit menganggu saraf sensorik

aktivitasnya karena nyeri pada

payudara kiri tembus ke tulang Hipotalamus
Jaringan otot
belakang
3. Klien mengatakan saat nyeri Saraf
motorik
muncul keluarga klien
memberi kompres hangat

Nyeri di
DO: presepsikan
1. Pasien nampak meringis
2. Skala nyeri 4 NRS
3. TD: 140/70 mmHg Nyeri Akut
N: 80 x/i
P: 25 x/i
S: 36,3 oC
3 DS: Gangguan
1. Klien mengatakan penyakit Nyeri mengalir pada
Mobilitas Fisik
lengan kiri
klien menganggu pekerjaan
dan aktivitasnya
2. Klien mengatakan ada Ketidakmampuan
mobilisasi
gangguan aktivitas karena
ekstremitas atas dan
tidak bisa menggerakkan bawah
kedua kakinya dan tangan
sebelah kanannya
Gangguan
3. Klien mengatakan sebelum
Mobilitas Fisik
sakit lama beraktivitas dari
setelah subuh sampai pagi
(sekitar 05.30-09.00)
sedangkan saat sakit klien
hanya berbaring di tempat
tidur
4. Klien mengatakan saat sakit
hanya berbaring dan tidak
bisa duduk, keluarga klien
mengatakan membantu
klien mengubah posisinya
miring kanan dan kiri
5. Klien mengatakan selama di
Rumah Sakit mengganggu
aktivitas karena nyeri pada
payudara kiri tembus ke
tulang belakang
DO:
1. Klien nampak lemah
2. Kekuatan otot
3. 3 4
3 3
4 FAKTOR RESIKO: Resiko Defisit
Pola makan tidak Nutiri
1. Klien mengatakan makan teratur, tidak nafsu
bubur hanya 2 sendok makan
2. Klien mengatakan jika
makan hanya 1-2 x/hari Berkurangnya
3. Klien mengatakan tidak pemasukan makanan

nafsu makan
4. Klien mengatakan makanan Kekosongan lambung

yang dipantang adalah

daging Intake makanan tidak
adekuat
5. Pasien nampak lemas
6. BB : 52 Kg
7. IMT : 20,3 Resiko Defisit Nutiri
8. Natrium 129

5 FAKTOR RESIKO :
1. Terdapat luka bagian
bokong klien
2. WBC 14.8
3. Neutrofil 77.5
4. LYMPH 15.6
5. BASO 0.5
 PATOFISOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Carcinoma Mammae

Mendesak jaringan sekitar Mendesak pembuluh darah Sel-sel kanker menekan

jaringan sekitar Pola makan tidak teratur, tidak nafsu
Menakan jaringan Aliran darah tersumbat makan
Pada mammae Penekanan serabut saraf
Hipoksia jaringan Berkurangnya
Peningkatan konsistensi
mammae Nekrosis jaringan Sensasi nyeri dijalankan ke SPP Pemasukan makanan
melalui serabut saraf sensorik
Bakteri patogen
Mammae Kekosongan lambung
membengkak Hipotalamus
Resiko Infeksi
Intake makanan
Infiltrasi pleura Nyeri di presepsikan Tidak adekuat
parietale
Nyeri mengalir pada lengan kiri
Ekspansi paru menurun
Nyeri Akut Resiko
Ketidakmampuan Defisit
Nutrisi
Pola Napas Tidak
mobilisasiekstremiasbawah
Efektif

Gangguan
Mobilitas Fisik
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Napas d/d :

DS :
1. Klien mengeluh sesak
2. Pada saat dilakukan pengambilan data klien mengatakan mengeluh sesak, sesak
yang dirasakan 2 minggu yang lalu sebelum ke rumah sakit, lalu memberat 3
hari yang lalu dengan RR 25x/menit. Klien mengatakan istirahatnya saat ini
terganggu karena sesak
3. Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk RS karena sesak
4. Klien mengatakan istirahatnya saat ini terganggu karena sesak
DO :
1. Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak sesak dengan pemenuhan oksigen
15Lpm
2. RR : 25 x/i
3. Klien nampak lemas
2 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (trauma, terpotong, prosedur
operasi) d/d:
DS:
1. P : Klien mengeluh nyeri pada payudara kiri tembus tulang belakang
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada payudara kiri
T: Nyeri hilang timbul 2-3 menit
2. Klien mengatakan selama di rumah sakit menganggu aktivitasnya karena nyeri
pada payudara kiri tembus ke tulang belakang
3. Klien mengatakan saat nyeri muncul keluarga klien memberi kompres hangat
DO:
4. Pasien nampak meringis
5. Skala nyeri 4 NRS
6. TD: 140/70 mmHg
N: 80 x/i
 P: 25 x/i
S: 36,3 oC

3 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot d/d:

DS:
1. Klien mengatakan penyakit klien menganggu pekerjaan dan aktivitasnya
2. Klien mengatakan ada gangguan aktivitas karena tidak bisa menggerakkan kedua
kakinya dan tangan sebelah kanannya
3. Klien mengatakan sebelum sakit lama beraktivitas dari setelah subuh sampai pagi
(sekitar 05.30-09.00) sedangkan saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur
4. Klien mengatakan saat sakit hanya berbaring dan tidak bisa duduk, keluarga klien
mengatakan membantu klien mengubah posisinya miring kanan dan kiri
5. Klien mengatakan selama di Rumah Sakit mengganggu aktivitas karena nyeri
pada payudara kiri tembus ke tulang belakang

DO:
1. Klien nampak lemas
2. Kekuatan otot

3 4
3 3

4 Resiko Defisit Nutrisi b/d Faktor Psikologis (Keenggangan Untuk Makan) d/d:
FAKTOR RESIKO:
1. Klien mengatakan makan bubur hanya 2 sendok
2. Klien mengatakan jika makan hanya 1-2 x/hari
3. Klien mengatakan tidak nafsu makan
4. Klien mengatakan makanan yang dipantang adalah daging
5. Pasien nampak lemas
6. BB : 52 Kg
7. IMT : 20,3
8. Natrium 129
5 Resiko Infeksi b/d Kerusakan Integritas Kulit d/d
FAKTOR RESIKO :
1. Terdapat luka di bagian bokong
2. WBC 14.8
3. Neutrofil 77.5
4. LYMPH 15.6
5. BASO 0.5

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. N/48 tahun
Ruang/kamar : Lontara 3
No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi
1 Pola Napas Tidak Efektif 10 April 2023
2 Nyeri Akut 10 April 2023
3 Gangguan Mobilitas Fisik 10 April 2023

4 Resiko Defisit Nutrisi 10 April 2023

5 Resiko Infeksi 10 April 2023

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 Pola Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.010111)
Tidak Efektif asuhan keperawatan Observasi Observasi
b/d Hambatan 3x24 jam inspirasi dan a. Monitor jalan napas (frekuensi, a. Mengetahui pola napas
Upaya Napas atau ekspirasi yang kedalaman, usaha napas) pasien (frekuensi,
d/d : memberikan ventilasi b. Monitor bunyi napas tambahan (mis, kedalaman, usaha
DS : adekuat dengan gurgling, mengi, wheezing, ronkhi napas)
1. Klien mengeluh Kriteria Hasil : kering) b. Mengetahui adanya
sesak 1. Meningkatnya c. Monitor sputum (jumlah, warna, bunyi napas tambahan
2. Pada saat ventilasi aroma) masih ada atau tidak
dilakukan semenit, c. Mengetahui
pengambilan kapasitas vitas, karakteristik sputum
data klien diameter pasien dan bahan
mengatakan thoraks anterior- evaluasi
mengeluh sesak, posterior, Terapeutik Terapeutik
sesak yang tekanan a. Posisikan semi-fowler atau fowler a. Mempertahankan
dirasakan 2 ekspirasi,tekana kenyamanan, meningkatkan
 minggu yang n inspirasi eskpansi paru, dan
lalu sebelum ke 2. Menurunnya memaksimalkan oksigenasi
rumah sakit, lalu tanda dan gejala
memberat 3 hari dispnea,
yang lalu penggunaan otot
dengan RR bantu napas,
25x/menit. Klien pemanjangan
mengatakan fase eskpirasi,
istirahatnya saat ortopnea,
ini terganggu pernapasan
karena sesak pursedtip,
3. Keluarga klien pernapasan
mengatakan cuping hidung
klien pernah 3. Membaiknya
masuk RS frekuensi napas,
karena sesak kedalaman
4. Klien napas,
mengatakan ekskursidada
istirahatnya saat
ini terganggu
karena sesak
 DO :
1. Pada saat
dilakukan
pengkajian
pasien tampak
sesak dengan
pemenuhan
oksigen 15lpm
2. RR : 25 x/i
3. Klien nampak
lemas
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.082338)
agen pencedera tindakan keperawatan Observasi
fisik (trauma, kepada Tn. P 3x24 jam Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
terpotong, di harapkan Tingkat - Mengeidentifikasi lokasi nyeri dan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
prosedur nyeri menurun dengan pencetus terjadinya nyeri
- Identifikasi skala nyeri
operasi) d/d: kriteria hasil : - Untuk mengetahui rasa nyeri yang
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
DS: - Keluhan nyeri dirasakan klien
memperingan nyeri
1. P : Klien menurun (Skala - Untuk mengetahui faktor yang
mengeluh nyeri nyeri menjadi skala memicu terjadinya nyeri
Terapeutik
pada payudara 1 NRS)
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
kiri tembus
 tulang belakang - Meringis menurun mengurangi rasa nyeri
Q : Nyeri - Tekanan darah Terapeutik
dirasakan seperti membaik Edukasi - Memberikan teknik yang mudah
tertusuk-tusuk - Jelaskan strategi meredakan nyeri dalam meredakan nyeri klien
R : Nyeri pada
payudara kiri - Ajarkan teknik non farmakologis untuk Edukasi
S : Skala nyeri 4 mengurangi rasa nyeri - Untuk mengetahui cara meredakan
NRS nyeri
T : Nyeri hilang Kolaborasi
- Untuk mengurangi rasa nyeri pada
timbul 2-3 menit - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
klien
2. Klien
Kolaborasi
mengatakan
- Pemberian antibiotik untuk
selama di rumah
meredakan nyeri
sakit menganggu
aktivitasnya
karena nyeri
pada payudara
kiri tembus ke
tulang belakang
3. Klien
mengatakan saat
nyeri muncul
 keluarga klien
memberi
kompres hangat
DO:
4. Pasien nampak
meringis
5. Skala nyeri 4
NRS
6. TD: 140/70
mmHg
N: 80 x/i
P: 25 x/i
S: 36,3 oC
3 Gangguan Setelah diberikan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan Observasi - Untuk mengetahui karakteristik
b/d Penurunan kepada Tn. P 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan nyeri serta keluhan lainnya yang
Kekuatan Otot di harapkan: Mobilitas fisik lainnya dirasakan pasien
d/d: Fisik meningkat dengan - Monitor kondisi umum selama melakukan - Untuk mengetahui kondisi fisik
DS: kriteria hasil : mobilisasi dalam melakukan mobilisasi
1. Klien - Pergerakan Terapeutik Terapeutik
mengatakan ekstremitas - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika - Untuk membantu pasien dalam
penyakit klien meningkat (Bisa
 menganggu menggerakan kedua perlu melakukan pergerakan
pekerjaan dan kakinya) - Libatkan keluarga untuk membantu pasien - Untuk mempermudah pasien
aktivitasnya - Kekuatan otot dalam meningkatkan pergerakan dalam melakukan mobilisasi yang
2. Klien meningkat sederhana
mengatakan ada 5 5 Edukasi Edukasi
gangguan 4 4 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Untuk mengetahui tujuan dan
aktivitas karena prosedur melakukan mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
tidak bisa - ROM meningkat - Ajarkan mobilisasi sederhana - Agar klien mudah melakukan
menggerakkan
- Nyeri menurun mobilisasi sederhana
kedua kakinya
- Gerakan terbatas
dan tangan
menurun (Bisa
sebelah
melakukan miring
kanannya
kanan miring kiri)
3. Klien
- Kelemahan fisik
mengatakan
menurun
sebelum sakit
lama beraktivitas
dari setelah
subuh sampai
pagi (sekitar
05.30-09.00)
sedangkan saat
 sakit klien hanya
berbaring di
tempat tidur
4. Klien
mengatakan saat
sakit hanya
berbaring dan
tidak bisa duduk,
keluarga klien
mengatakan
membantu klien
mengubah
posisinya miring
kanan dan kiri
5. Klien
mengatakan
selama di
Rumah Sakit
mengganggu
aktivitas karena
nyeri pada
payudara kiri
 tembus ke tulang
belakang
DO:
1. Klien nampak
lemas
2. Kekuatan otot
3. 3 4
3 3

4 Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)

b/d Faktor psikologis tindakan keperawatan Observasi Observasi
(Keengganan Untuk kepada Tn. P 3x24 jam - Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui masalah nutrisi
Makan) d/d: di harapkan Status - Monitor asupan makanan pasien
FAKTOR nutrisi membaik - Untuk mengetahui asupan nutrisi
RESIKO: dengan kriteria hasil : pasien
1. Klien - Pengetahuan tentang Terapeutik Terapeutik
mengatakan standar asupan
- Berikan makanan tinggi serat untuk - Agar pasien terpenuhi kebutuhan
makan bubur nutrisi yang tepat asupan seratnya
mencegah konstipasi
hanya 2 sendok meningkat
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu - Untuk menambah nafsu makan
2. Klien - Frekuensi makan
yang sesuai pasien
mengatakan jika membaik (Makan 3
- Tawarkan makanan dalam jumlah sedikit - Agar pasien bisa makan dan
makan hanya 1-2 x/hari, porsi makan
 x/hari dihabiskan) tapi sering terpenuhi nutrisinya
3. Klien - Nafsu makan - Berikan supelemen makanan, jika perlu - Untuk menambah nafsu makan
mengatakan membaik Kolaborasi pasien
tidak nafsu Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Kolaborasi
makan menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi
4. Klien pasien
mengatakan
makanan yang
dipantang adalah
daging
5. Pasien nampak
lemas
6. BB : 52 Kg
7. IMT : 20,3
8. Natrium 129
5 Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Kerusakan Integritas tindakan keperawatan Observasi Observasi
Kulit d/d selama 3x24 jam, maka 1. Monitor luka pada pasien, kemerahan 1. Agar mengetahui luka pasien,
FAKTOR RESIKO : diharapkan tingkat pada kulit pasien, cairan yang keluar kemerahan pada kulit pasien,
1. Terdapat luka di infeksi menurun pada mammae serta cairan yang keluar pada
bagian bokong dengan Terapeutik mammae
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 2. WBC 14.8 Kriteria Hasil : kontak dengan pasien dan ligkungan 2. Agar terhindar dari infeksi
3. Neutrofil 77.5 1. Kebersihan pasien 3. Agar mencuci tangan dengan
4. LYMPH 15.6 tangan Edukasi benar dan terhindar dari bakteri
5. BASO 0.5 meningkat 1. Ajarkan cara mencuci tangan dengan ataupun kuman
2. Kebersihan benar 4. Agar pasien bisa memeriksa
badan 2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka kondisi lukanya
meningkat Kolaborasi 5. Untuk mencegah infeksi
3. Nafsu makan 1. Berikan obat sesuai resep dokter
meningkat 2.
4. Kemerahan
menurun
5. Bengkak
menurun
6. Cairan berbau
busuk menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N Ruangan : Lontara 3
No. RM : 01010393 Dx. Medis : CA Mammae
No Dx.Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
1 1 Senin, Observasi Ayu Anandah
10/04/2023 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
08.00 WITA intensitas nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada payudara tembus
tulang belakang

08.00
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 4 NRS
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Klien mengatakan jika ingin bergerak nyeri pada
payudara

Terapeutik
09.00
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Relaksasi napas dalam diberikan untuk mengurangi
nyeri dan klien mengatakan perasaannya nyaman dan rasa
nyeri sedikit berkurang
09.20
Edukasi
 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
09.30 Hasil : Klien dan keluarga mengetahui cara meredakan
nyeri dengan mengompres untuk meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui teknik untuk

10.00 mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien diberi analgetik Metamizole untuk pereda nyeri

2 2 Selasa, Observasi Ayu Anandah

11/04/2023 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
13.30 WITA Hasil : Pernapasan 24x/i usaha napas dengan oksigen NRM
15Lpm
13.30
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi) dan memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil : Tidak terdapat bunyi napas tambahan dan sputum

Terapeutik
- Memposisikan klien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
 14.00 atau posisi nyaman
Hasil : Klien merasa nyaman
3 3 Rabu, Observasi Ayu Anandah
12/04/2023 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
08.00 WITA Hasil : Klien mengeluh ada gangguan aktivitas karena tidak
bisa menggerakkan kedua kaki dan tangan kanannya dan
klien mengeluh saat sakit istirahatnya tidak menentu
08.00
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Hasil : Klien nampak lemas

08.10 Terapeutik
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : Klien mengatakan susah untuk melakukan
08.15 pergerakan pada ekstremitas bawah
- Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Klien dibantu oleh keluarga pada saat dilakukan
pergerakan (ROM)
08.30
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : Klien mulai mengetahui prosedur dalam melakukan
 08.30 mobilisasi
Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
Hasil : Klien mengatakan susah menggerakkan kedua
08.35 kakinya
Menganjurkan melakukan mobilisasi sederhana
Hasil : Klien mengatakan masih susah melakukan

4 pergerakan
09.00
Observasi
- Memonitor asupan makanan
Hasil : Klien mengatakan makan bubur sudah
09.10 menghabiskan porsinya sedikit tapi sering
Terapeutik
5
- Menawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering
10.00
Hasil : Klien saat ini makan bubur jumlah sedikit tapi sering
5 Terapeutik

10.10 Sebelum dan sesudah berkontak dengan klien mencuci tangan

Hasil : Melaksanakan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien
Melakukan perawatan luka
Hasil : Sudah dilakukan perawatan luka pada pasien dan
 luka pasien sudah tampak bersih dan tidak ada bau

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. N/48 Tahun
Hari/Tgl Diagnosa Waktu EVALUASI (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
Senin, 1 14.00 WITA S : Klien mengeluh masih nyeri pada payudara tembus ke Ayu Anandah
10 tulang belakang
/04/2023 O : Klien nampak meringis
A : Skala Nyeri 4 NRS
P : Lanjutkan intervensi
Observasi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
4. Identifikasi skala nyeri
5. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Selasa 2 16.00 WITA S : Klien mengatakan sesak berkurang Ayu Anandah
11/04/202 O : Tekanan darah menurun
3 A : Sesak berkurang, pola napas membaik
P : Lanjutkan intervensi
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer dan sekunder terjadinya
penurunan curah jantung
2. Pantau TTV per 2 jam
Terapeutik
1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2. Posisikan semi-fowler
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk

Rabu 3,4 dan 5 14.00 WITA Diagnosis 3 Gangguan Mobilitas Fisik

12/04/202 S : Klien mengeluh tidak bisa beraktivitas karena tidak bisa
3 menggerakan kedua kakinya
O : Klien nampak lemas
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana

Diagnosis 4 Risiko Defisit Nutrisi

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
O : Klien nampak lemas
A : Risiko defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan

Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 3. Tawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering
4. Berikan supelemen makanan, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien

Diagnosis 4 Risiko Infeksi

S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
O : Luka bleeding aktif, kemerahan pada kulit menurun,
sudah dilakukan perawatan luka
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Observasi
1. Monitor luka pada pasien, kemerahan pada kulit pasien,
cairan yang keluar pada mammae
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
ligkungan pasien
Edukasi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
1. Berikan obat sesuai resep dokter