ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNSTABLE ANGINE PECTORIS “Tn. H’’ DI RUANG CVCU RSUP

WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Marwani, S.Kep
NIM 70900121016

PEMBIMBING

CI LAHAN CI INTITUSI

(.......................................) (........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : 5 April 2022

JAM PENGKAJIAN : 9:00
PENGKAJI : Marwani
RUANG : CVCU

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Hasanuddin Rahman
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 61 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl.Kusuma No.16
No. RM : 692907
Diagnostik Medis : Unstable Angine Pectoris
Tgl masuk RS : 4 April 2022

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Salma
Umur : 56
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Kusuma No.16

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan Nyeri
b. Kronologi penyakit saat ini ( dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan, respon
terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini) :
Pasien mengatakan Nyeri dada mulai di rasakan kembali sejak sebulan lalu dengan
riwayat pengobatan yang sama. klien mengatakan bahwa pengobatan yang
dijalaninya sekarang sama seperti yang pernah dijalani sebelumnya
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien :
pasien mengatakan bahwa jika penyakitnya datang pasien akan merasa sangat
kesakitan, sulit bernafas dan tidak bisa melakukan aktivitas apapun
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan:
pasien mengatakan semoga dirinya cepat sembuh agar bisa kembali berkumpul
dengan keluarganya
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak:
pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang serius di masa kecilnya
 b. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa ia lupa tentang riwayat imunisasinya
c. Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap penyakit, ataupun makanan
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya:
pasien mengatakan awalnya dirawat di RS pare-pare lalu di rujuk ke RS Wahidin
Sudirohusodo dengan penyakit jantung pada tahun 2013 silang dan pada tahun 2015
klien kembali mengalami penyakit yang sama dan pasien mengatakan bahwa dirinya
harus melakukan operasi untuk pemasangan cincin di jantungnya. pasien mengatakan
bahwa setiap bulan harus control ke dokter untuk mengecek keadaannya karena obat
yang diberikan hanya cukup untuk sebulan saja tetapi klien juga mengatakan bahwa
pasien control rutin hanya beberapa bulan saja karena merasa dirinya sudah membaik,
pasien juga mengatakan bahwa klien kedokter jika klien mulai merasa nyeri dadanya
muncul kembali tetapi kontrolnya itu 2-3 bulan sekali saja dan pasien mengatakan
bahwa jika sudah terkena penyakit jantung maka kita harus berobat terus sampai
meninggal.
Kemudian pada tahun 2022 pasien mengatakan kembali mengalami penyakit yang
sama atau penyakitnya kambuh kembali dikarenakan pasien sering pergi memancing
ditengah laut bahkan sampai 2-3 hari ditengah laut baru pasien kembali kerumahnya.
Nyeri dada yang dirasakan klien sudah di alami sejak sekitar sebulan terakhir dan
sempat di rawat di RS pare-pare lalu kemudian diberi rujukan untuk ke RS Wahidin
Sudiroh husodo ini dan menjalani perawatan kembali.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)

: Laki-laki : Meninggal : Garis perkawinan : Serumah

: Perempuan : Klien : Garis keturunan

G1: Pasien mengatakan bahwa ayah dan ibunya meninggal karena sebab yang tidak diketahui,
begitupun dengan kakek dan nenek dari istri pasien

G2: Pasien mengatakan ia 6 bersaudara, dan adik keduanya meninggal, adik ketiganya
meninggal, adik kelimanya meninggal karena sebab yang tidak diketahui. Sedangkan istri
pasien mengatakan bahwa ia 8 bersaudara, 3 saudaranya telah meninggal karena sebab yang
tidak diketahui

G3: Pasien mengatakan bahwa ia memiliki 6 anak dan semuanya masih hidup
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? : klien tinggal dengan istrinya
dan anaknya serta beberapa cucunya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Klien mengatakan
bahwa ibu klien mengalami penyakit jantung serta saudaranya
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun? Iya, ibu klien
mengalami penyakit jantung
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Istri klien mengatakan bahwa dia sangat sedih sekarang apa lagi melihat kondiisi
suaminya sekarang serta anak-anaknya sangat berharap bahwa Bapaknya cepat sehat
dan kembali kerumah
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
Pasien mengatakan ada nyeri dibagian dada
P: infark miokard
Q: nyeri di bagian dada
R: seperti tertekan
S: 5
T: hilang timbul durasi 10-15 menit sebanyak 2-3x dalam sehari
b. Apakah mengganggu aktifitas?
pasien mengatakan sangat mengganggu karena jika nyeri dadanya muncul klien
mengatakan susah untuk bernafas dan rasanya sakit sehingga tidak bisa beraktivitas
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa jika nyerinya datang hanya memegang
daerah yang nyeri
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? :
pasien mengatakan hanya diam saja menunggu rasa nyerinya hilang sendiri
e. Apakah ada riwayat pembedahan ?
pasien mengatakan ada pembedahan pada tahun 2015 dengan pemasangan cincin di
jantungnya.
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? :
pasien mengatakan bahwa tidak pernah berolahraga selama ini
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? :
pasien mengatakan bahwa sebelum sakit klien tidak pernah menggunakan alat
bantu apapun.
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa cepat lelah
Pasien mengatakan bahwa setelah di rawat di RS ini klien tidak melakukan
aktivitas yang berat seperti berjalan, pasien hanya berada di atas tempat tidurnya
 dan melakukan semua aktivitasnya di atas tempat tidur seperti makan, buang air
kecil, mandi, berganti pakaian.
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Pasien mengatakan tidak melakukan kegiatan apapun selama pensiun hanya biasa
pergi memancing bersama temannya.
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Iya, Pasien mengatakan senang memancing dan berkebun
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan? Jelaskan
secara Rinci. :
saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak aktivitas pasien termasuk hanya
berjalan kekamar mandi atapun turun dari bednya sendiri, pasien dibantu saat
mandi dan berganti pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB, pasien hanya
bisa melakukan makan sendiri di atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam beraktivitas
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Pasien mengatakan selalu beristirahat karena sekrang klien tidak mempunyai
aktivitas rutan setelah pensiun hanya tinggal di rumah saja
2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang?
pasien mengatakan sekarang sering pergi memancing dan berkebun selama pasien
pensiun
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Pasien mengatakan tidak memiliki waktu khusus untuk beristirahat
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Iya, Pasien mengatakan memang dari dulu suka memancing
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Pasien mengatakan istirahatnya cukup tidak ada bedanya saat dirumah
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
pasien mengatakan bahwa pasien biasanya tidur pada jam 11 atau jam 1 dengan
durasi tidur 2 jam, dan klien merasa nyenyak saat tertidur
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
pasien mengatakan tidak mengganggu karena tidak ada bedanya sebelum sakit dan
sekarang menganai pola tidurnya
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang untuk tidur jenis
apapun
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
pasien mengatakan berdoa sebelum tidr dan bermain HP
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
pasien mengatakan tidak menentu berapa jam karena klien biasanya tertidur
sekitaran jam 11 pada malam hari dan biasanya tidurnya hanya 2 jam saja tetapi
klien mengatakan kalau tidurnya itu nyenyak
7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Iya, pasien mengatakan sering terbangun di malam hari dan tidak mengetahui
penyebabnya, klien mengatakan bahwa itu karena factor usianya yang sudah tua
 8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Tidak ada
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
pasien mengatakan dia hanya minum 3 gelas kecil
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
pasien menatakan suka meminum kopi
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
pasien mengatakan tidak ada
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Pasien mengatakan tidak meminum alcohol
e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
pasien mengatakan sebelum sakit klien minumnya banyak dan setelah sakit klien
hanya minum sedikit dibatasi untuk minum terlalu banyak
f. Ada program pembatasan cairan?
Iya, pasien mengatakan minumnya di batasi saat ini
g. Bagaimana balance cairan klien ?
Intake : 950 cc
Output: dalam sekali miksi klien mengeluarkan urin sekitar 400-500 cc
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Pasien mengatakan setiap hari makan nasi atapun bubur tergantung keadaan klien
kalau penyakit maagnya kambuh klien makan bubur + lauk hewani + lauk nabati+
sayur dan buah
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
Pasien mengatakan makan 3x sehari pada jam 7 untuksarapan, jam 1 untuk makan
siang dan jam 8 untuk makan malam
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Pasien suka makan makanan yang manis
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Tidak ada
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tidak ada
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
gigi klien tampak masih kuat, keadaan gigi baik dan jumlah gigi 24
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Tidak ada
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien buang air besar 1 kali dalam
sehari, sedangkan setelah di rawat di RS pasien belum BAB
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan?
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitah
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak ada
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Pasien mengatakan BAKnya teratur
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi
dlam miksi?
Pasien mengatakan waktu miksinya seperti bisa dengan output 400-500 cc dan
tidak ada perubahan dalam miksi
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Pasien mengatakan tidak ada perubahan
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?
Pasien mengatakan tidak ada pembedahan, selama sakit pasien dibantu saat miksi
menggunakan pispot
5. Berapa volume air kemih?
400-500 cc
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Klien mengatakan selama di rawat di RS
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Pasien mengataka mengalami kesulitan bernafas jika nyeri dada timbu, bunyi
nafas vesikuler saat ini vesikuler
2. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan
Pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa saat merasa sesak
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Pasien mengatakan posisi semi fowler
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
Pasien mengatakan sering merokok dan sebulan terakhir pasien berhenti merokok
karena penyakit jantungnya kambuh
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak ada
 7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak pernah
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Pasien mengatakan akhir-akhir ini sering merasa lelah walaupun tidak melakukan
aktivitasyang berat
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa
berat didada?
Iya, pasien mengatakan dadanya sering berdebar-debar dan terasa berat di dada
saat bernafas
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Iya, pasien mengatakan memiliki obat khusus jantung

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Pasien terlihat bersih dan rapih karena setiao pagi pasien selalu dimandikan oleh
perawat, gosok gigi 1x sehari
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mencuci rambut itu 1x sehari
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Iya, selama di Rawat pasien selalu dibantu dalam melakukan personal hygiene
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya
2. Bagaimana suasana hati klien?
Sedih
3. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Pasien mengatakan kalau sekarang pasien sedih karena tidak bisa melakukan puasa
bersama keluarga di rumah, dan pasien pasrah dengan penyakitnya
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Pasien mengatakan apapun yang yang dirasakan selalu bercerita kepada istri dan
anaknya
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
 Pasien mengatakan bahwa walaupun harus berobat terus menenus pasien
mengatakan harus tetap dijalani karena semuanya sudah di atur oleh allah
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Pasien mengatakan sering membantu orang lain
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Pasien memandang dirinya berharga untuk keluarganya
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Pasien masih mampu mengetahui seberapa kekuatannya dan kelemahan pada
dirinya
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Pasien mengatakan sekarang sering menonton cerah di Hpnya
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Iya, pasien memiliki teman
b. Siapa yang dipercaya klien?
Istri, anak dan temannya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Iya, pasien mengatakan sering ikut gotong royong dan biasa membersihkan masjid
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja karena sudah pensiun
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Iya, pasien menganuk agama Islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Iya, karena harus beribadah di atas tempat tidur
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama
Baik, pasien mengatakan masih melaksanakan shalat walaupun terbatas

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum
Baik tidak disorentasi
3. Tanda – tanda vital
TD: 120/74 mmHg
N : 80x/menit
P: 20x/menit
S : 36.5
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh
TB: 160 cm
BB: 64 kg
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
-Turgor kulit elastis
-Warna coklat kehitaman
 -Tidak ada kelainan kulit

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
- Bentuk kepala bulat merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak
ada lesi atau kotoran
- Keadaan kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe
- Rambut sudah beruban, pendek dan tidak mudah rontok
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
- Tidak ada massa atau pembengkakan
- Pupil isokor, refleks kanan kiri mengikuti cahaya, ukuran 2,5 cm kanan kiri
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
- Simetris
- Bersih dan tidak ada serumen atau cairan telinga
- Fungsi telinga baik menggunakan tes berbisik
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Penciuman baik, tidak ada polip atau sumbatan, tidak ada secret
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi ( letak,
kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak)
- Kemampuan bicara baik dan lancer
- Keadaan bibir normal dan tidak ada kelainan
- Membrane mukosa kering
- Letak gigi rata atau tidak bersusun, kondisi bersih dan putih
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
- Refleks menelan
-Tidak ada pembesaran thyroid
-Tidak ada kelenjar getah bening
-Tidak ada distensi vena jugularis
-Tonsil normal, berwarna merah muda dan tidak bengkak
-Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
 a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi dinding dada,
jenis pernafasan dada normal
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
S1/S2 normal, detak jantung regular
c. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna kulit kecoklatan
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
10x/menit
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Tidak ada suara tambahan pada abdomen
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Tidak terpasang kateter atapun alat bantu lainnya
b. Palpasi: teraba penumpukan urine?
Tidak ada penumpukan urine
6. Ekstremitas:
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari
- Ekstermitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak
- Kekuatan 4 4
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
- Ekstermitas bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk
nilai abnormal
04-04- Pemeriksaan Lab
2022
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 10.9 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 4.55 4.00 -6.00 10^3/ul
HGB 13.6 12.0 - 16.0 gr/dl
HCT 41 37.0 - 48.0 %
MCV 91 80.0 - 97.0 fL
MCHC 30 26.5 - 33.5 Pg
PLT 33 31.5 – 35.0 Gr/dl
RDW-SD 205 150 - 400 10
RDW-CV 37.0 - 54.0 fL
PDW 13.2 10.0 - 15.0
MPV 8.8 10.0 - 18.0 fL
P-LCR 9.0 6.50 - 11.0 fL
PCT 13.0 - 43.0 %
NEUT 0.00 0.15 – 0.50 %
LYMPH 65.8 52.0 – 75.0 %
MONO 22.9 20.0 – 40.0 %
EO 6.9 2.00 – 8.00 10^3/ul
BASO 4.0 1.00 – 3.00 10^3/ul
RET 0.4 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED Jam II (L < 10, P <20) mm
IMUNOLOGI
Imunologi lai
Hs Troponin I < 1.5 Laki-laki = 17-50 ng/I
Perempuan = 8-29
 Tanggal : 01-04-2022 10:55:32 No.RM : 692907
Nama : HASANUDDIN RAHMAN
Tgl.Lahir/J.Kelamin : 10-10-1961/Laki-laki
Alamat : JL.KUSUMA NO.16
Klinis : CAD
Jenis Pemeriksaan : Foto Thoraks PA/AP

Yth TS
Foto Thoraks PA :

- Corakan bronchovasculer dalam batasan normal

- Tidak tampak bercak infiltrate maupun konsolidasi pada kedua paru
- Cor : CRT normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus dan doafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : Atheroselerosis aortae

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

Obat dosis Waktu rute Tujuan

aspilet 80 mg 24 jam oral Sebagai analgetik, antiperetik,
antiinflamasi, d anti-platelet
clopidogrel 75 mg 24 jam oral Untuk mengurangi resiko
penyakit jantung dan stroke pada
orang yang berisiko tinggi
bisoprolol 2,5 mg 24 jam Oral Untuk mengobati hipertensi atau
tekanan darah tinggi, angina
pectoris, aritmia dan gagal
jantung
fondeorinux 2,5 mg 24 jam Oral Untuk mencegah dan mengobati
penggumpalan/pembekuan darah
pada vena dalam atau deep vein
thrombosis (DVT)
omeprazole 20 mg 24 jam Oral Untuk mengobati penyakit asam
lambung
lansoprazole 30 mg 24 jam Oral Untuk menurunkan jumlah asam
yang di roduksi di lambung seprti
sakit maag, tukak lambung dan
esophagitis erosif
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengatakan Nyeri GCS: E4M6V5
- Pasien mengatakan Nyeri dada mulai di rasakan TD: 120/74 mmHg
kembali sejak sebulan lalu dengan riwayat N : 80x/menit
pengobatan yang sama. klien mengatakan bahwa P: 20x/menit
pengobatan yang dijalaninya sekarang sama seperti S : 36.5
yang pernah dijalani sebelumnya TB: 160 cm
- pasien mengatakan bahwa jika penyakitnya datang BB: 64 kg
pasien akan merasa sangat kesakitan, sulit bernafas -Turgor kulit elastis
dan tidak bisa melakukan aktivitas apapun
- pasien mengatakan semoga dirinya cepat sembuh - Ekstermitas atas lengkap, tidak
agar bisa kembali berkumpul dengan keluarganya ada kelainan jari, tonus otot
- pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang
normal, gerak simetris, tidak ada
serius di masa kecilnya
- Pasien mengatakan bahwa ia lupa tentang yang mengganggu gerak
riwayat imunisasinya - Kekuatan 5 5
- pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
penyakit, ataupun makanan - Ekstermitas bawah lengkap, tidak
- pasien mengatakan awalnya dirawat di RS pare- ada kelainan jari, tonus otot normal,
pare lalu di rujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo gerak simetris, tidak ada yang
dengan penyakit jantung pada tahun 2013 silang mengganggu gerak
dan pada tahun 2015 pasien kembali mengalami
penyakit yang sama dank lien mengatakan bahwa
dirinya harus melakukan operasi untuk
pemasangan cincin di jantungnya.
- pasien mengatakan bahwa setiap bulan harus
control ke dokter untuk mengecek keadaannya
karena obat yang diberikan hanya cukup untuk
sebulan saja tetapi klien juga mengatakan bahwa
pasien control rutin hanya beberapa bulan saja
karena merasa dirinya sudah membaik, pasien juga
mengatakan bahwa klien kedokter jika klien mulai
merasa nyeri dadanya muncul kembali tetapi
kontrolnya itu 2-3 bulan sekali saja dan pasien
mengatakan bahwa jika sudah terkena penyakit
jantung maka kita harus berobat terus sampai
meninggal. Kemudian pada tahun 2022 pasien
mengatakan kembali mengalami penyakit yang
sama atau penyakitnya kambuh kembali
dikarenakan pasien sering pergi memancing
ditengah laut bahkan sampai 2-3 hari ditengah laut
baru pasien kembali kerumahnya. Nyeri dada yang
dirasakan klien sudah di alami sejak sekitar
sebulan terakhir dan sempat di rawat di RS pare-
pare lalu kemudian diberi rujukan untuk ke RS
Wahidin Sudiroh husodo ini dan menjalani
perawatan kembali.
- Pengkajia Nyeri
- P: infark miokard
- Q: nyeri di bagian dada
- R: seperti tertekan
- S: 5
- T: hilang timbul durasi 10-15 menit sebanyak 2-3x
dalam sehari
- pasien mengatakan sangat mengganggu karena jika
nyeri dadanya muncul klien mengatakan susah
untuk bernafas dan rasanya sakit sehingga tidak
bisa beraktivitas
- pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa jika
nyerinya datang hanya memegang daerah yang
nyeri
- pasien mengatakan hanya diam saja menunggu
rasa nyerinya hilang sendiri
- Pasien mengatakan tidak nyaman setelah
beraktivitas, merasa cepat lelah
- Pasien mengatakan bahwa setelah di rawat di RS
ini klien tidak melakukan aktivitas yang berat
seperti berjalan, pasien hanya berada di atas tempat
tidurnya dan melakukan semua aktivitasnya di atas
tempat tidur seperti makan, buang air kecil, mandi,
berganti pakaian.
- Pasien mengatakan selalu beristirahat karena
sekrang klien tidak mempunyai aktivitas rutan
setelah pensiun hanya tinggal di rumah saja
- pasien mengatakan sekarang sering pergi
memancing dan berkebun selama pasien pensiun
- Pasien mengatakan istirahatnya cukup tidak ada
bedanya saat dirumah
- pasien mengatakan bahwa pasien biasanya tidur
pada jam 11 atau jam 1 dengan durasi tidur 2 jam,
dan klien merasa nyenyak saat tertidur
- pasien mengatakan tidak mengganggu karena tidak
ada bedanya sebelum sakit dan sekarang menganai
pola tidurnya
- pasien mengatakan berdoa sebelum tidr dan
bermain HP
- pasien mengatakan tidak menentu berapa jam
karena klien biasanya tertidur sekitaran jam 11
pada malam hari dan biasanya tidurnya hanya 2
jam saja tetapi klien mengatakan kalau tidurnya itu
nyenyak
- pasien mengatakan sering terbangun di malam hari
dan tidak mengetahui penyebabnya, klien
 mengatakan bahwa itu karena factor usianya yang
sudah tua
- Pasien mengatakan setiap hari makan nasi atapun
bubur tergantung keadaan klien kalau penyakit
maagnya kambuh klien makan bubur + lauk
hewani + lauk nabati+ sayur dan buah
- Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien
buang air besar 1 kali dalam sehari, sedangkan
setelah di rawat di RS pasien belum BAB
- Pasien mengatakan tidak ada pembedahan, selama
sakit pasien dibantu saat miksi menggunakan
pispot
- Pasien mengataka mengalami kesulitan bernafas
jika nyeri dada timbu, bunyi nafas vesikuler saat
ini vesikuler
- Pasien mengatakan tidak ada yang dilakukan
- Pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa saat
merasa sesak
- Pasien mengatakan sering merokok dan sebulan
terakhir pasien berhenti merokok karena penyakit
jantungnya kambuh
-
 KATEGORI DATA
KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
Respirasi Data Subjektif:
Fisiologi  pasien mengatakan bahwa jika
penyakitnya datang pasien akan
merasa sangat kesakitan, sulit
bernafas

Data Objektif:
 RR: 20x/Menit

Sirkulasi Data Subjektif:

 Pasien mengatakan akhir-akhir
ini sering merasa lelah
walaupun tidak melakukan
aktivitasyang berat
Data Objektif:
 Kesadaran: GCS: 15
(E4M6V5)
 TD: 120/74 mmHg
 N : 80x/menit
 P: 20x/menit
 S : 36.5
Foto Thoraks PA :

- Corakan bronchovasculer dalam

batasan normal
- Tidak tampak bercak infiltrate
maupun konsolidasi pada kedua
paru
- Cor : CRT normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus dan doafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : Atheroselerosis aortae

Nutrisi dan Cairan Data Objektif:

• IMT: 64 Kg: 1,60 m x 1,60 m 25
(Berat badan normal)

Eliminasi Tidak ada masalah

Aktivitas dan Istirahat Data Subjektif:

  Pasien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivitas, merasa cepat lelah
 Pasien mengatakan bahwa setelah di
rawat di RS ini klien tidak melakukan
aktivitas yang berat seperti berjalan,
pasien hanya berada di atas tempat
tidurnya dan melakukan semua
aktivitasnya di atas tempat tidur seperti
makan, buang air kecil, mandi,
berganti pakaian.
 Pasien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivita
 Pasien merasa cepat lelah
 saat ini pasien tidak bisa melakukan
banyak aktivitas pasien termasuk
hanya berjalan kekamar mandi atapun
turun dari bednya sendiri, pasien
dibantu saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat akan BAK
ataupun BAB, pasien hanya bisa
melakukan makan sendiri di atas
tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam beraktivitas
 pasien hanya terus berbaring di tempat
tidur dan sesekali duduk

Data Objektif:
 Kekuatan otot
5 5
5 5
Neurosensory Tidak ada masalah
Reproduksi dan Tidak ada masalah
seksualitas
Psikologis Nyeri dan Pengukuran nyeri:
Kenyamanan  P: infark miokard
 Q: nyeri di bagian dada
 R: seperti tertekan
 S: 5
 T: hilang timbul durasi 10-15 menit
sebanyak 2-3x dalam sehari
 pasien mengatakan sangat
mengganggu karena jika nyeri
dadanya muncul klien mengatakan
susah untuk bernafas dan rasanya sakit
sehingga tidak bisa beraktivitas
  pasien mengatakan tidak melakukan
apa-apa jika nyerinya datang hanya
memegang daerah yang nyeri
 pasien mengatakan hanya diam saja
menunggu rasa nyerinya hilang sendiri
 saat ini pasien tidak bisa melakukan
banyak aktivitas pasien termasuk
hanya berjalan kekamar mandi atapun
turun dari bednya sendiri, pasien
dibantu saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat akan BAK
ataupun BAB, pasien hanya bisa
melakukan makan sendiri di atas
tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam beraktivitas
 pasien hanya terus berbaring di tempat
tidur dan sesekali duduk
Integritas ego
Pertumbuhan dan Data Objektif:
• TB: 160 cm
perkembangan
• BB: 64 kg
Perilaku Kebersihan diri Tidak ada masalah
Penyuluhan dan Tidak ada masalah
perkembangan
Relaksional Interaksi sosial Tidak ada masalah
Lingkungan Keamanan dan Tidak ada masalah
proteksi
 ANALISA DATA

No Data Etiologi/Penyebab Masalah

Keperawatan
1. Pengukuran nyeri: Penimbungan lipid di jaringan febrosa Nyeri Akut
 P: infark miokard
 Q: nyeri di bagian dada Atherosklorosis
 R: seperti tertekan Penyempitan lumen pembulu darah
 S: 5
 T: hilang timbul durasi 10-15 menit Iskemik miokard
sebanyak 2-3x dalam sehari
 pasien mengatakan sangat Suplay O2 ke miokard terganggu
mengganggu karena jika nyeri
Hipoksia otor jantung
dadanya muncul klien mengatakan
susah untuk bernafas dan rasanya Metabolism anaerob
sakit sehingga tidak bisa
beraktivitas Penimbunan asam laktat
 pasien mengatakan tidak melakukan
Pelepasan mediator kimia
apa-apa jika nyerinya datang hanya
memegang daerah yang nyeri Merangsang nosiseptor
 pasien mengatakan hanya diam saja
menunggu rasa nyerinya hilang Proses transmisi, transduksi,
sendiri modulasi
 saat ini pasien tidak bisa melakukan
Persepsi nyeri di hipotalamus
banyak aktivitas pasien termasuk
hanya berjalan kekamar mandi Nyeri
atapun turun dari bednya sendiri,
pasien dibantu saat mandi dan
berganti pakaian di bantu saat akan
BAK ataupun BAB, pasien hanya
bisa melakukan makan sendiri di
atas tempat tidur tanpa di suapi.
Selebihnya pasien dibantu dalam
beraktivitas
 pasien hanya terus berbaring di
tempat tidur dan sesekali duduk
2. Data Subjektif: Penimbungan lipid di jaringan Intoleransi
febrosa Aktivitas
• Pasien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivitas, merasa cepat Atherosklorosis
lelah
• Pasien mengatakan bahwa setelah Penyempitan lumen pembulu darah
di rawat di RS ini klien tidak
melakukan aktivitas yang berat Iskemik miokard
seperti berjalan, pasien hanya
Suplay O2 tidak seimbang dengan
berada di atas tempat tidurnya dan
kebutuhan tubuh
melakukan semua aktivitasnya di
atas tempat tidur seperti makan, Kelemahan
 buang air kecil, mandi, berganti
pakaian. Intoleransi aktifitas
• Pasien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivita
• Pasien merasa cepat lelah
• saat ini pasien tidak bisa melakukan
banyak aktivitas pasien termasuk
hanya berjalan kekamar mandi
atapun turun dari bednya sendiri,
pasien dibantu saat mandi dan
berganti pakaian di bantu saat akan
BAK ataupun BAB, pasien hanya
bisa melakukan makan sendiri di
atas tempat tidur tanpa di suapi.
Selebihnya pasien dibantu dalam
beraktivitas
• pasien hanya terus berbaring di
tempat tidur dan sesekali duduk
3 Data Objektif Factor lingkungan dan penggunaan Resiko jatuh
obat
Hasil pengkajian resiko jatuh dengan
menggunakan skala morse didapatkan
nilai 35 yang berati resiko jatuh
sedang
 PENYIMPANGAN KDM

Penimbungan lipid di jaringan febrosa

Atherosklorosis

Penyempitan lumen pembulu darah

Suplay O2 tidak seimbang dalam tubuh
Iskemik miokard

Suplay O2 ke miokard terganggu

Kelemahan
Hipoksia otor jantung
Intoleransi Aktivitas
Metabolism anaerob

Penimbunan asam laktat

Pelepasan mediator kimia

Merangsang nosiseptor

Proses transmisi, transduksi, modulasi

Persepsi nyeri di hipotalamus

Nyeri
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
NO Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pendera fisik (infark miokard) di buktikan
dengan :
 P: infark miokard
 Q: nyeri di bagian dada
 R: seperti tertekan
 S: 5
 T: hilang timbul durasi 10-15 menit sebanyak 2-3x dalam sehari
 pasien mengatakan sangat mengganggu karena jika nyeri dadanya muncul klien
mengatakan susah untuk bernafas dan rasanya sakit sehingga tidak bisa beraktivitas
 pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa jika nyerinya datang hanya memegang
daerah yang nyeri
 pasien mengatakan hanya diam saja menunggu rasa nyerinya hilang sendiri
 saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak aktivitas pasien termasuk hanya berjalan
kekamar mandi atapun turun dari bednya sendiri, pasien dibantu saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB, pasien hanya bisa melakukan makan
sendiri di atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya pasien dibantu dalam beraktivitas
 pasien hanya terus berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk
2 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan dibuktikan dengan:
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa cepat lelah
• Pasien mengatakan bahwa setelah di rawat di RS ini klien tidak melakukan aktivitas
yang berat seperti berjalan, pasien hanya berada di atas tempat tidurnya dan melakukan
semua aktivitasnya di atas tempat tidur seperti makan, buang air kecil, mandi, berganti
pakaian.
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivita
• Pasien merasa cepat lelah
• saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak aktivitas pasien termasuk hanya berjalan
kekamar mandi atapun turun dari bednya sendiri, pasien dibantu saat mandi dan
berganti pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB, pasien hanya bisa melakukan
makan sendiri di atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya pasien dibantu dalam
beraktivitas
• pasien hanya terus berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk
3 Resiko jatuh berhubungan factor lingkungan dan penggunakan obat-oatan di
buktikan dengan
Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala morse
 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur : Hasannudin Rahim/61 Tahun

Ruang / kamar : HCU/Bed 9

No. Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pendera 5 april 2022
fisik (infark miokard) di buktikan dengan :
 P: infark miokard
 Q: nyeri di bagian dada
 R: seperti tertekan
 S: 5
 T: hilang timbul durasi 10-15 menit sebanyak
2-3x dalam sehari
 pasien mengatakan sangat mengganggu karena
jika nyeri dadanya muncul klien mengatakan
susah untuk bernafas dan rasanya sakit
sehingga tidak bisa beraktivitas
 pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa
jika nyerinya datang hanya memegang daerah
yang nyeri
 pasien mengatakan hanya diam saja menunggu
rasa nyerinya hilang sendiri
 saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak
aktivitas pasien termasuk hanya berjalan
kekamar mandi atapun turun dari bednya
sendiri, pasien dibantu saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB,
pasien hanya bisa melakukan makan sendiri di
atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam beraktivitas
 pasien hanya terus berbaring di tempat tidur
dan sesekali duduk
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan 5 april 2022
kelelahan dibuktikan dengan:
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah
beraktivitas, merasa cepat lelah
• Pasien mengatakan bahwa setelah di rawat di
RS ini klien tidak melakukan aktivitas yang
berat seperti berjalan, pasien hanya berada di
atas tempat tidurnya dan melakukan semua
aktivitasnya di atas tempat tidur seperti makan,
buang air kecil, mandi, berganti pakaian.
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah
beraktivita
 • Pasien merasa cepat lelah
• saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak
aktivitas pasien termasuk hanya berjalan
kekamar mandi atapun turun dari bednya
sendiri, pasien dibantu saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB,
pasien hanya bisa melakukan makan sendiri di
atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam beraktivitas
pasien hanya terus berbaring di tempat tidur dan
sesekali duduk
3. Resiko jatuh berhubungan factor lingkungan 5 april 2022
dan penggunakan obat-oatan di buktikan
dengan
Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala
morse
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri
dengan agen pendera fisik dilakukan Observasi Observasi
(infark miokard) di intervensi selama - Identifikasi lokasi, karakteristik, -Untuk mengetahui keadaan umum
buktikan dengan : 2x24jam, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas klien
 P: infark miokard diharapkan tingkat nyeri
 Q: nyeri di bagian dada nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan tindakan
 R: seperti tertekan dengan Kriteria selanjutnya
 S: 5 hasil: - Identifikasi respon nyeri non verbal - Untuk memudahkan dalam
a. Keluhan nyeri pemberian intervensi
 T: hilang timbul durasi
menurun - Identifikasi faktor yang memperberat - Untuk memudahkan dilakukan
10-15 menit sebanyak
b. Meringis dan memperingan nyeri intervensi
2-3x dalam sehari
menurun
 pasien mengatakan c. Kesulitan tidur -Identifikasi pengetahuan dan -Mengetahui persepsi klien
sangat mengganggu menurun keyakinan tentang nyeri mengenai nyeri
karena jika nyeri d. Frekuensi nadi -Identifikasi pengaruh nyeri pada -Mengetahui sejauh mana nyeri
dadanya muncul klien membaik kualitas hidup mempengaruhi kualitas hidup klien
mengatakan susah e. Pola napas khususnya aktivitas sehari-hari
untuk bernafas dan membaik -Monitor keberhasilan terapi -Memantau sejauh mana
rasanya sakit sehingga f. Tekanan darah komplementer yang sudah diberikan keberhasilan terapi yang diberikan
tidak bisa beraktivitas membaik -Untuk mengetahui efek samping
 pasien mengatakan g. Pola tidur -Monitor efek samping analgetik pemberian analgetik
tidak melakukan apa- membaik Teraupetik Teraupetik
apa jika nyerinya datang - Berikan teknik non farmakologis -Untuk membantu menurunkan
hanya memegang untuk mengurangi rasa nyeri nyeri
daerah yang nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
 pasien mengatakan
aromaterapi, teknik imajinasi
hanya diam saja
terbimbing, kompres hangat/dingin)
 menunggu rasa -Kontrol lingkungan yang -Untuk menghindari terjadinya
nyerinya hilang sendiri memperberat rasa nyeri (mis.suhu memperberat nyeri
 saat ini pasien tidak bisa ruangan, pencahayaan, kebisingan)
melakukan banyak - Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengoptimalkan pasien untuk
aktivitas pasien istirahat
termasuk hanya berjalan -Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri -Untuk menentukan strategi
kekamar mandi atapun dalam pemilihan strategi meredakan meredakan nyeri
turun dari bednya nyeri
sendiri, pasien dibantu
Edukasi Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan - Pendidikan kesehatan dapat
saat mandi dan berganti
pemicu nyeri meningkatkan pemahaman klien
pakaian di bantu saat
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Meningkatkan pengetahuan klien
akan BAK ataupun
- Anjurkan memonitor nyeri secara - Klien paham cara memonitor nyeri
BAB, pasien hanya bisa mandiri secara mandiri
melakukan makan - Ajarkan teknik non farmakologis - Membantu klien mengurangi nyeri
sendiri di atas tempat untuk mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan pengetahuan
tidur tanpa di suapi. klien
Selebihnya pasien Kolaborasi Kolaborasi
dibantu dalam - Kolaborasi pemberian analgetik, jika - Obat analgetik dapat mengurangi
beraktivitas perlu rasa nyeri
 pasien hanya terus
berbaring di tempat
tidur dan sesekali duduk
2. Intoleransi Aktivitas Tujuan: Setelah Manajemen Energi
berhubungan dengan dilakukan Observasi
kelelahan dibuktikan intervensi selama - monitor kelelahan fisik dan - Untuk mengetahui koping klien
dengan: 2x24 jam, emosional
• Pasien mengatakan diharapkan tingkat - monitor pola dan jam tidur
tidak nyaman setelah nyeri menurun Terapeutik - Untuk melihat ada perubahan
beraktivitas, merasa dengan Kriteria - Sediakan lingkungan yang energy setelah waktu istirahat
hasil: nyaman dan rendah stimulus di jadwalkan
cepat lelah
• Pasien mengatakan a. kemudahan - Lakukan latihan rentang - Memberikan rasa aman dan
bahwa setelah di rawat dalam gerak pasif/atau aktif
melakukan nyaman kepada klien
di RS ini klien tidak - Berikan aktivitas distraksi
melakukan aktivitas aktivitas sehari- yang nyaman - Untuk melihat kekuatan otot
yang berat seperti hari meningkat Edukasi
b. keluhan - Anjurkan tirai baring - Istrahat yang lebih dan
berjalan, pasien hanya
berada di atas tempat kelelahan - Anjurkan strategi koping mengurangi aktivitas dapat
tidurnya dan menurun untuk mengurangi
c. perasaan lemah kelelelahan memulihkan energy kembali
melakukan semua
aktivitasnya di atas
menurun - Memiliki kemampuan mengatasi
tempat tidur seperti salah (coping skill) untuk
makan, buang air kecil,
mandi, berganti mencegah komplikasi kesehatan
pakaian. yang mungkin nanti akan timbul.
• Pasien mengatakan Kolaborasi
tidak nyaman setelah
- Pemberian gizi yang cukup dapat
- Kolaborasi dengan ahli gizi meningkatkan energy klien
beraktivita tentang cara meningkatkan
• Pasien merasa cepat asupan makanan
lelah
• saat ini pasien tidak
bisa melakukan banyak
aktivitas pasien
termasuk hanya
berjalan kekamar
mandi atapun turun dari
bednya sendiri, pasien
dibantu saat mandi dan
berganti pakaian di
bantu saat akan BAK
ataupun BAB, pasien
 hanya bisa melakukan
makan sendiri di atas
tempat tidur tanpa di
suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam
beraktivitas
• pasien hanya terus
berbaring di tempat
tidur dan sesekali
duduk
3. Resiko jatuh berhubungan Tujuan: Setelah Pencegahan Jatuh
factor lingkungan dan dilakukan Observasi
penggunakan obat-oatan intervensi selama - Identifikasi resiko jatuh - Untuk memantau keadaan
di buktikan dengan 1x8 jam, setidaknya sekali setiap shift pasien
Pengukuran resiko jatuh diharapkan tingkat atau sesuai dengan kebijakan - Untuk mengetahui pasien
menggunakan skala morse nyeri menurun institusi berada pada tahapan resiko
dengan Kriteria - Hitung resiko jatuh dengan jatuh rendah, sedang atau
hasil: menggunakan skala morse tinggi
a. Jatuh dari tempat - Monitor kemampuan - Untuk mengetahui
tidur berpindah dari tempat tidur ke kemampuan berpindah
menurun/tidak kursi roda dan sebaliknya pasien
ada Terapeutik
b. Jatuh saat - Pastikan roda tempat tidur - Untuk memberikan rasa
berpindah terkunci aman kepada pasien
menurun/ - Pasang handrall tempat tidur
tidak ada - Atur tempat tidur mekanis - Untuk menjaga kemukinan
pada posisi terendah terjatuh di tempat tidur
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat - Untuk meminimalisir
jika membutuhkan bantuan terjadinya potensi jatuh
untuk berpindah pada pasien
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama
Jelas
1. Nyeri akut berhubungan Selasa, 5 april Manajemen Nyeri Marwani
dengan agen pendera fisik 2022 Observasi
(infark miokard) di 10:00 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
buktikan dengan : intensitas nyeri
 P: infark miokard Hasil: Nyeri pada dada seperti tertekan
 Q: nyeri di bagian dada - Identifikasi skala nyeri
 R: seperti tertekan 10:23 Hasil: Skala nyeri 5
 S: 5 - Identifikasi respon nyeri non verbal
10:34 Hasil: Pasien tampak meringis dan gelisah
 T: hilang timbul durasi
Teraupetik
10-15 menit sebanyak
-Mengontrol suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan yang dapat
2-3x dalam sehari
10:45 memperberat rasa nyeri
 pasien mengatakan Hasil: Pasien tampak nyaman dan tenang
sangat mengganggu - Membantu pasien istirahat dan tidur
karena jika nyeri 11:00 Hasil: Pasien tampak nyaman
dadanya muncul klien Edukasi
mengatakan susah 11:02 - Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
untuk bernafas dan Hasil: pasien tampak rileks
rasanya sakit sehingga 11:05 Kolaborasi
tidak bisa beraktivitas -Memberikan analgetik jika perlu
 pasien mengatakan Hasil:
tidak melakukan apa-
apa jika nyerinya datang
hanya memegang Rabu, 6 April Observasi
daerah yang nyeri 2022 - Identifikasi skala nyeri
09:00 Hasil: Skala nyeri 3
 pasien mengatakan
09:01 - Identifikasi respon nyeri non verbal
hanya diam saja
Hasil: Pasien tidak terlalu gelisah beda dari sebelumnya
Teraupetik
 menunggu rasa 09:04 - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
nyerinya hilang sendiri (Relaksasi nafas dalam, Terapi benson)
 saat ini pasien tidak bisa Kamis/7 april Observasi Marwani
melakukan banyak 2022 - Identifikasi skala nyeri
aktivitas pasien 8:30 Hasil: Skala nyeri 1
termasuk hanya berjalan - Identifikasi respon nyeri non verbal
kekamar mandi atapun Hasil: Pasien sudah tidak gelisah lagi
turun dari bednya Teraupetik
sendiri, pasien dibantu
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi nafas dalam, Terapi benson)
saat mandi dan berganti
pakaian di bantu saat
akan BAK ataupun
BAB, pasien hanya bisa
melakukan makan
sendiri di atas tempat
tidur tanpa di suapi.
Selebihnya pasien
dibantu dalam
beraktivitas
 pasien hanya terus
berbaring di tempat
tidur dan sesekali duduk
2 Intoleransi Aktivitas Selasa, 5 april Manajemen Energi Marwani
berhubungan dengan 2022 Observasi
kelelahan dibuktikan 10:00 - monitor pola dan jam tidur
dengan: Hasil: pasien masih tidur jam 11 malam
• Pasien mengatakan Terapeutik
tidak nyaman setelah - Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
beraktivitas, merasa 10:23 Hasil : memberikan pencahayaan yang cukup
cepat lelah
10:34 - Berikan aktivitas distraksi yang nyaman
• Pasien mengatakan Hasil : mendengarkan morottal atau music yang disukainya
bahwa setelah di rawat Edukasi
di RS ini klien tidak 10:45 - Anjurkan tirai baring
melakukan aktivitas Hasil: pasien lebih semngat
yang berat seperti - Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
berjalan, pasien hanya 11:00 Hasil: perbanyak istirahat dan tidak melakukan aktivitas
berada di atas tempat yangbanyak menguras tenaga serta selalu berpikir positif
tidurnya dan 11:02 Kolaborasi
melakukan semua - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
aktivitasnya di atas
11:05 asupan makanan
Hasil: untuk menambah energy dengan makanan yang sehat
tempat tidur seperti
makan, buang air kecil,
mandi, berganti
Observasi
pakaian. Rabu/6 april - monitor pola dan jam tidur
• Pasien mengatakan 2022 Hasil: pasien sudah mulai tidur jam 10 malam
tidak nyaman setelah 21:30 Terapeutik
beraktivita - Berikan aktivitas distraksi yang nyaman
• Pasien merasa cepat Hasil : mendengarkan morottal atau music yang disukainya
lelah Edukasi
• saat ini pasien tidak - Anjurkan tirai baring
bisa melakukan banyak Hasil: pasien lebih bersemangat
aktivitas pasien - Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
termasuk hanya Hasil: perbanyak istirahat dan tidak melakukan aktivitas
berjalan kekamar yangbanyak menguras tenaga serta selalu berpikir positif
mandi atapun turun dari Kolaborasi
bednya sendiri, pasien - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
dibantu saat mandi dan asupan makanan
berganti pakaian di
Hasil: untuk menambah energy dengan makanan yang sehat
bantu saat akan BAK
ataupun BAB, pasien
Observasi
 hanya bisa melakukan Kamis/7 April
makan sendiri di atas 2022
tempat tidur tanpa di
suapi. Selebihnya
pasien dibantu dalam
beraktivitas
• pasien hanya terus
berbaring di tempat
tidur dan sesekali
duduk
3 Resiko jatuh berhubungan Selasa/ 5 april
factor lingkungan dan
penggunakan obat-oatan
di buktikan dengan
Pengukuran resiko jatuh
menggunakan skala morse
- monitor pola dan jam tidur
Hasil: pasien sudah mulai tidur jam 8:30 malam
Terapeutik
- Berikan aktivitas distraksi yang nyaman
Hasil : mendengarkan morottal atau music yang disukainya
Edukasi
- Anjurkan tirai baring
Hasil: pasien lebih bersemangat
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Hasil: perbanyak istirahat dan tidak melakukan aktivitas
yangbanyak menguras tenaga serta selalu berpikir positif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Hasil: untuk menambah energy dengan makanan yang sehat
Pencegahan Jatuh Marwani
2022 Observasi
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
Hasil : memantau keadaan pasien
- Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala morse
Hasil: resiko jatuh sedang dengan nilai 35
Terapeutik
- Pastikan roda tempat tidur terkunci
Hasil: roda tempat tidur terkunci
- Pasang handrall tempat tidur
Hasil: handrall tempat tidur terkunci
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Hasil: tempat tidur sudah dalam posisi terendah
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Hasil: pasien dan keluarga mengerti kalau saat memburuhkan
pasien bisa memanggil perawat
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
NO Diagnosis Keperawatan Waktu Evaluasi (SOAP) Nama jelas
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pendera Selasa, 5 april 2022 S : Pasien mengeluh Nyeri Marwani
fisik (infark miokard) di buktikan dengan : pada bagian dada
 P: infark miokard O: pasien tampak
 Q: nyeri di bagian dada meringis dengan skala
 R: seperti tertekan nyeri 5
 S: 5 A : Masalah belum
teratasi
 T: hilang timbul durasi 10-15 menit sebanyak 2-
P : Intervensi lanjutan
3x dalam sehari
- identifikasi skala
 pasien mengatakan sangat mengganggu karena
nyeri
jika nyeri dadanya muncul klien mengatakan
- identifikasi respon
susah untuk bernafas dan rasanya sakit sehingga
non verbal
tidak bisa beraktivitas
- berikan teknik non
 pasien mengatakan tidak melakukan apa-apa farmakologi
jika nyerinya datang hanya memegang daerah (relaksasi nafas
yang nyeri dalam)
 pasien mengatakan hanya diam saja menunggu
rasa nyerinya hilang sendiri
 saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak
aktivitas pasien termasuk hanya berjalan
kekamar mandi atapun turun dari bednya Rabu, 6 Apriil 2022 S: pasien mengeluh nyeri
sendiri, pasien dibantu saat mandi dan berganti bagian dada
pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB, O : pasien tidak terlalu
pasien hanya bisa melakukan makan sendiri di meringis, skala nyeri 3
atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya A: masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutan
pasien dibantu dalam beraktivitas
- identifikasi skala
 pasien hanya terus berbaring di tempat tidur dan
nyeri
sesekali duduk
- identifikasi respon
verval
 - berikan teknik non
farmakologi
(relaksasi nafas
dalam)

Kamis, 7 April 2022 S: pasien sudah tidak

mengeluh nyeri dada
O : pasien sudah tidak
meringis lagi, skala nyeri
1
A: Masalah sudah teratasi
P : Lanjurkan intervensi
sampai skala nyeri hilang

2 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Selasa, 5 april 2022 S : Pasien mengeluh lelah Marwani
kelelahan dibuktikan dengan: walaupun tidak
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah melakukan aktivitas, tidur
beraktivitas, merasa cepat lelah jam 11 malam
• Pasien mengatakan bahwa setelah di rawat di O: pasien tampak lemah
RS ini klien tidak melakukan aktivitas yang A: Masalah belum teratasi
berat seperti berjalan, pasien hanya berada di P : intervensi lanjutkan
atas tempat tidurnya dan melakukan semua - berikan aktivitas
aktivitasnya di atas tempat tidur seperti makan, distraksi yang
buang air kecil, mandi, berganti pakaian. nyaman
• Pasien mengatakan tidak nyaman setelah - anjurkan tirai baring
beraktivita
• Pasien merasa cepat lelah
 • saat ini pasien tidak bisa melakukan banyak
aktivitas pasien termasuk hanya berjalan Rabu, 6 April 2022 S: pasien masih mengeluh
kekamar mandi atapun turun dari bednya lelah, tidur jam 10 malam
sendiri, pasien dibantu saat mandi dan berganti O : Pasien masih tamak
pakaian di bantu saat akan BAK ataupun BAB, lemah
pasien hanya bisa melakukan makan sendiri di A: masalah belum teratasi
atas tempat tidur tanpa di suapi. Selebihnya P : lanjutkan intervensi
pasien dibantu dalam beraktivitas - berikan aktivitas
• pasien hanya terus berbaring di tempat tidur distraksi yang
dan sesekali duduk nyaman
- anjurkan tirai baring

Kamis, 7 april 2022 S : Pasien mengatakan

sudah bisa tidur jam 8:30
malam
O : pasien kelihatan bugar
A: Masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3 Resiko jatuh berhubungan factor lingkungan Selasa, 5 april 2022 S: Keluarga pasien Marwani
dan penggunakan obat-oatan di buktikan
dengan mengerti cara
Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala meminimalisir terjadinya
morse
resiko jatuh
O: selalu terpasang
handrall tempat tidur, roda
tempat tidur terkunci
A: Masalah Resiko Jatuh
Teratasi
P: Intervensi dihentikan