BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama :
TTL/Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Masuk :
TanggalPengkajian :
Diagnosa Medik :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1.

2.
II. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan :

b. Keluhan selama hamil : ……..……….....(Perdarahan/ PHS/ Infeksi/

Ngidam/ Muntah- muntah/ Demam/ Perawatan selama hamil)
c. Riwayat : Terkena sinar: ........................; Terapi obat: ........................
d. Kenaikan BB selama hamil ...... Kg
e. Imunisasi TT……kali
f. Golongan darah ibu:…….……; Golongan darah ayah: ……………
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
RS :
Klinik:
Rumah:
b. Lama dan jenis persalinan : .....................(Spontan/ Forceps/ Operasi/
Lain-lain)
c. Penolong persalinan ................................... (Dokter/ Bidan/ Dukun)
d. Cara untuk memudahkan persalinan ............................................
(Drips/ Obat perangsang)
e. Komplikasi waktu lahir :
Robek perineum: ....................
Infeksi nifas:...................
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir: .................gram; PB ............ cm
b. Apakah anak mengalami : Penyakit kuning: ....................
;Kebiruan……………………; Kemerahan: ............. ; Problem
menyusui: ................; BB tidak stabil:............... (Untuk semua Usia)
▪ Penyakit yang pernah dialami..........................(Batuk/ Demam/ Diare/
Kejang/ Lain- lain)
▪ Kecelakaan yang dialami : ………………………………………….
(Jatuh/ Tenggelam/ Lalu lintas/ Keracunan)
▪ Pernah alergi : .......(Makanan/ Obat–obatan/ Zat/ Subtansi kimia/ Textil)
▪ Komsumsi obat-obatan bebas: .................................
▪ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: ......................
(Lambat/ Sama/ Cepat).
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit anggota keluarga:……………………..(Alergi/ Asma/ TBC/
Hipertensi/ Penyakit jantung/ Stroke/ Anemia/ Hemofilia/ Artritis/
Migrain/ DM/ Kanker/ Jiwa.
2. Genogram
IV. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi Setelah pemberian
1 BCG

2 DPT (I, II, III)

3 Polio (I, II, III, IV)

4 Campak

5 Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan .............. Kg
2. Tinggi badan ........... Cm
3. Waktu tumbuh gigi : (tanggal, bulan, tahun)
B. Perkembangan Tiap tahap Usia Anak Saat
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkap :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :

2. Cara pemberian : ………………Setiap kali menangis: ...............;

Terjadwal: .................
3. Lama pemberian ......................................................................Bulan/ Tahun
 B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : Dengan dot: ………; Sendok: ………; Dan lain-lain:
…………..
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan

4 – 12 Bulan

Saat Ini

VII. Riwayat Psikososial

A. Apakah anak dan orang tua tinggal di ........ (Rumah sendiri/ Kontrak)
B. Lingkungan berada di ..... (Kota/ Setengah kota/ Desa)
C. Apakah rumah : Dekat dengan sekolah: ............; Memiliki ruang
bermain:……………… …..; Memiliki kamar tidur sendiri: ............................
D. Apakah ada tangga yang bisa membahayakan anak : .......................................
E. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis: ..............; Berjauhan:..............
F. Pengasuh anak (Orang tua/ Baby siter/ Pembantu/ Nenek/Kakek/dan lain-lain)
VIII. Riwayat Spiritual
A. Support sistem dalam keluarga :
B. Kegiatan Keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak (Ya/ Tidak)

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini. (Cemas/ Takut/ Khawatir/ Biasa)
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung………………………………
(Ya/ Kadang-kadang/ Tidak)
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak (Ayah/ Ibu/ Kakak/ Lain-lain)
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/ orang tua membawa kamu ke RS ?

2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?

3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?

4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : ............ (Bosan/ Takut/ Senang/ Lain-

lain)
X. Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola
makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

B. Cairan
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

BAK
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi

3. Warna dan bau

4. Volume

5. Kesulitan
D. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang

b. Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum
tidur

4. Kesulitan tidur

E. Olahraga
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara

b. Frekuensi

c. Alat mandi

2. Cuci rambut
a. Frekuensi

b. Cara

3. Gunting kuku
a. Frekuensi
b. cara
 4. Gosok gigi
a. Frekuensi
b. cara

G. Aktivitas / Mobilitas Fisik

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisi

A. Keadaan umum klien............................................... (Baik/ Lemah/ Sakit berat)
B. Tanda-tanda vital
1. S u h u :
2. N a d i :
3. Respirasi :
4. Tekanan darah :
C. Antropometri
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar lengan atas:
4. Lingkar kepala :
5. Lingkar dada :
 6. Lingkar perut :
7. Skin fold :
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : Hidung: Bentuk (Simetris kiri-kanan/ Tidak); Pernapasan cuping
hidung: ….….; Secret………; Polip:……..; Epistaksis:…… Nyeri
dihidung: ........:Trauma: ..........; Mimisan ...............;
2. Leher : Pembesaran kelenjar: .............; Tumor: ............
3. Dada
a. Bentuk dada normal.(Normal chest/ Barrel chest/ Pigeon chest)
b. Perbandingan ukuran AP dengan transversal
c. Gerakan dada: Simetris.............; Terdapat retraksi otot Bantu
pernapasan: .........
d. Suara napas (VF/ Ronchi/ Wheezing/ Stridor/ Rales)
4. Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjunctiva:...........................(Anemia/ tidak); Bibir: ..................(Pucat/
cyanosis); Arteri carotis :............... …………….(Kuat/ lemah), Tekanan
venajugularis.................................................(Meninggi/ tidak)
2. Ukuran jantung .... (Normal/ Membesar/ IC atau apex)
3. Suara jantung :
S1: ……………
S2: ………….
Bising aorta: ......... ;
4. Capillary Refilling Time .......... detik
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : (Ikterus/ tidak); Bibir: (Lembab/ Kering/ Pecah-pecah); Labio
skizis(Ada/ Tidak)
2. Mulut : Stomatitis ..............; Palato skizis: .............; Jumlah gigi ;
Kemampuan menelan ................................(Baik/ sulit)
3. Gaster : .........................(Kembung/ nyeri) ,
4. Abdomen : Hati: ........... (Teraba/ Tidak); Lien; ................. (Teraba/ Tidak);
ginjal: ..................(Teraba/ Tidak)
Gerakan peristaltic ..................kali per menit
 5. Anus : ................................... (Lecet/ tidak); Haemoroid .... (ada/ tidak)
G. Sistem penglihatan
Bentuk mata (Simetris kiri-kanan / Tidak ), Kongjungtiva (Anemis/ Tidak),
Skelera (Ikterik/ Tidak)
H. Sistem pendengaran
Bentuk Telinga: Bentuk (Simetris kiri-kanan/ Tidak) Keadaan daun
telinga: ....................; Kanal auditoris: ........... (Bersih/ tidak); Serumen:
...........
I. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental :
Oreintasi: ............
Daya ingat .......................
Perhatian & perhitungan:.............
Bahasa: ................
b. Kesadaran :
Eyes:.......
Motorik:.......
Verbal:..........................dengan GCS:.........
c. Bicara ..... (Ekspresif/ Resiptive)
2. Fungsi cranial
a. N. I : Anak mampu membedakan berbagai macam bau (Ya/Tidak)
b. N. II :
Visus................
Lapang pandang: .....................
c. N. III, IV, VI:
Gerakan bola mata ............
Pupil (Isokor/ anisokor)
d. N. V :
Sensorik:...............
Motorik: .....................
e. N. VI :
Otonom: …………….
 Motorik:………………
f. N. VIII :
Pendengaran.....................
Keseimbangan: ......................
g. N. IX :
(Anak mampu membedakan rasa asin/ manis/ pahit )
h. N. X : Gerakan uvula: ...............; Rangsang muntah/ menelan:
...............
i. N. XI :
Sternocledomastoideus: ...........
Trapesius: ......................
j. N. XII : Gerakan lidah..............................
3. Fungsi motorik :
Massa otot:..............
Tonus otot:...........
Kekuatan otot: .............

4. Fungsi sensorik :
Suhu: ........
Nyeri: ..........
Getaran: .............
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi :............... ; Keseimbangan: .............
6. Refleks :
Bisep: ...........
Trisep: ..........
Patella: ..........
Babinski: ..............
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk: ...........; Laseque sign: ............ ;
Brudzinki I/II:
J. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :
Bentuk kepala ......................................................................(Mikro/ Makro)
Lingkar Kepala:.........cm
2. Vertebrae : ............ (Scoliosis/ Lordosis/ Kyposis); Gerakan:....................
 3. Pelvis :
Gaya jalan:........
Gerakan:............
ROM .......... Trendelenberg test :.............. ; Ortolani/ Barlow: ...........
4. Lutut : ……….. (Bengkak/ Kaku); Gerakan: ………..; Mc Murray test
................................................. ;
5. Ballotement test: ………..
a) Kaki : .......... (Bengkak/ Tidak); Gerakan: ............; Kemampuan jalan:
..............
b) Tangan : .......... (Bengkak/ Tidak); Gerakan: ............; ROM ..............
K. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna: ..............; Mudah dicabut .......(Ya/ Tidak)
2. Kulit :
Warna : ...............
Temperatur: ..........0C
Kelembaban:....
Bulu kulit: .............
Tahi lalat: ..........; Ruam: .............; Teksture: .................
3. Kuku :
Warna: .......................... Permukaan kuku: ............; Bentuk Kuku: ; Mudah
patah:............. ….Kebersihan: ....................
L. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid .. (Terjadi pembesaran/ tidak)
2. Ekskresi urine berlebihan.(Poldipsi/ Poliphagia)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang:...........; Keringat berlebihan: ...........
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: ...............

M. Sistem Perkemihan
1. Oedema palpebra: ...........; Moon face: ..........; Oedema anasarka: ...........
2. Keadaan kandung kemih: .........................
3. Nocturia: ............; Dysuria: ..........; Kencing batu: .............
 N. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara : Putting: .............; Aerola mammae: ..........
b. Labia mayora & minora : ………..(Bersih/ Tidak); Secret: ........ ;
Bau: ……..
2. Laki-Laki
a. Keadaan glans penis : …………;
Uretra: ……….
Kebersihan: ……….
b. Testis sudah turun: ......................
3. Keadaan kandung kemih: .........................
Nocturia: ............; Dysuria: ..........; Kencing batu: ............
O. Sistem Imun
1. Alergi ....... (Cuaca/ Debu/ Bulu binatang/ Zat kimia)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca (Flu/ Urticaria/ Lain-
lain)
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST Motorik kasar :
Motorik halus :
Bahasa :
Personal social :
B. 6 tahun keatas
Perkembangan kognitif :
Perkembangan Psikoseksual :
Perkembangan Psikososial :
XIII. Test Diagnostik
XIV. Terapi Saat Ini
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

KATEGORISASI DATA
 ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Hari / Implementasi Hari / Evaluasi
Tanggal / Jam Tanggal / Jam
Implementasi Evaluasi