FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinis
4. Patofisiologi
5. Pathway
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan
9. Analisa Data dan Kemungkinan Diagnosa yang Muncul
10. Intervensi Keperawatan yang Mungkin Dilaksanakan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn./Ny.………………………
DENGAN DIAGNOSA MEDIS…………………………….
DI RUANG IGD KEBIDANAN / NIFAS / POLI KANDUNGAN
RS………………………………….

Nama mahasiswa : ……………………………….

NIM : .................................
Tanggal Pengkajian : .................................
Jam : ................................

I. Identitas Klien
A. Identitas Diri Klien
Nama : Tanggal Masuk RS
:
Tempat/Tgl Lahir : Tanggal Pengkajian
:
Umur : Sumber Informasi
:
Jenis Kelamin : Agama
:
Pendidikan : Status Perkawinan
:
Pekerjaan : Suku
:
Alamat :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dg Klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan kunjungan :

2. Faktor pencetus :

3. Lamanya keluhan :

4. Timbulnya keluhan :
Bertahap
Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :

Oleh orang lain :

7. Penyakit yang menyertai kehamilan sekarang :

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit / Masalah yang pernah dialami
a. Riwayat kehamilan
1) Pre natal :
2) Intra natal :
3) Post natal :
4) Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ...................
b. Ginekologi
c. Masa anak-anak :
d. Kecelakaan :
e. Pernah di rawat
 - Diagnosa medis :
- Waktu :
f. Operasi :
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
……………………… …………………… …………………
….. …. …
……………………… …………………… …………………
….. …. …

3. Imunisasi (Yang bermasalah)

Tipe Reaksi Tindakan
……………………… …………………… …………………
….. …. …

4. Obat-obatan (yang sampai saat ini masih dikonsumsi)

Sumber :
Lamanya :
5. Pengalaman Menyusui : ......................................................
6. Riwayat KB : ........................................................

D. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. HPHT :
2. HPL :
3. TB :……cm
4. BB sebelum hamil : ……..Kg
5. Penambahan BB selama hamil:………..Kg
6. Lila :
Usia Keluhan TFU Letak DJJ Data
Gestasi Janin/Presentasi Lain
(diisi
apabila
pasien
masih
dalam
 periode
antenatal)

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

2. Anggota keluarga yang sakit

3. Pengobatan

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

A.Persepsi kesehatan

B. Pola nutrisi
1. Sebelum sakit
Makan :
Minum :
Pantangan :
2. Setelah sakit
Makan :
Minum :
Pantangan :

C. Pola Eleminasi
1. Sebelum sakit
a. BAB
- Frekuensi :
- Warna :
- Konsistensi :
- Penggunaan pencahar :
b. BAK
- Frekuensi :
 - Warna :
- Bau :
2. Setelah sakit
a. BAB
- Frekuensi :
- Warna :
- Konsistensi :
- Penggunaan pencahar :
b. BAK
- Frekuensi :
- Warna :
- Bau :

D. Pola Aktivitas
1. Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat,
4 : tergantung total

2. Olah raga
Jenis :
Frekuensi :
3. Kegiatan di waktu luang :

4. Pola kerja
Jenis pekerjaan :
Jumlah jam kerja :
 Jadwal kerja :
Lain-lain :

E. Pola Persepsi Kognitif

F. Pola Tidur dan Istirahat

1. Sebelum sakit
a. Waktu tidur (jam) :
b. Lama tidur/hari :
c. Kesulitan dalam hal tidur :
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
2. Setelah sakit
a. Waktu tidur (jam) :
b. Lama tidur/hari :
c. Kesulitan dalam hal tidur :
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
G. Konsep Diri

H. Pola Peran dan Hubungan

I. Pola Reproduksi Seksual

1. Menstruasi Pertama Usia..........tahun
2. Lama siklus..............................hari
3. Keputihan : Ya /Tidak
4. Dismenorrhoe : Ya/ Tidak
 5. Masalah hubungan seksual :
6. Operasi alat reproduksi :

J. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan
Sendiri Dibantu orang lain

K. Keyakinan / Nilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran :
GCS :
B. Tanda Vital
TD : S :
RR : N :

C. Head to toe
1. Kepala/leher
a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Telinga :

e. Gigi & Mulut :

f. Leher :

2. Thoraks
a. Dada:
 b. Payudara:
c. Paru – paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

d. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

3. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Untuk Pasien Antenatal
TFU :....................cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : di fundus terdapat kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : presentasi bawah kepala/bokong/kosong
kepala masih floating/sudah engaged
Leopold IV : Konvergen / Divergen
..... bagian masuk PAP
Denyut Jantung Janin :.....................................................
Pigmentasi : .............................
Linea nigra : ..................................
Striae : ...................................
 4. Ekstremitas
a. Nyeri :
b. Kekakuak gerak :
c. Refleks :
d. Edema :
e. Varises :
5. Kulit
a. Warna:
b. Integritas :
c. Turgor :

6. Genitalia
a. Edema vulva : Ya/Tidak
b. Varises : Ya/Tidak
c. Keputihan : Ya/Tidak
d. Kebersihan :
e. Condiloma :
f. Pembesaran kelenjar Bartolini :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan urine lengkap
2. Pemeriksaan darah lengkap

VI. TERAPI
Tanggal Jenis terapi dan dosis Indikasi

VII. PENGETAHUAN IBU TENTANG

Senam hamil
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara
 Perawatan bayi
Perawatan nifas
Menyusui
Dll………………..

VIII. ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. .
2. .
3. .

X. NURSING CARE PLAN

TGL/JAM No. Tujuan Intervensi Rasional
DP

XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

(per diagnosa
DP (urutkan sesuai waktu)
per hari / shift)
S:
O:
A:
P:
XII. CATATAN PERKEMBANGAN (Resume tidak menggunakan catatan
perkembangan)
Tgl/Jam No. SOAPIER Paraf
DP
S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
 INSTRUMEN EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. Ketentuan Penggunaan
1. Komponen yang dievaluasi meliputi (proses keperawatan,
komunikasi, perilaku profesional, keterampilan klinik dasar, pemenuhan
objektif stase, dan analisa dan pemecahan masalah selama diskusi.
2. Setiap komponen evaluasi harus mendapat nilai LULUS ( lebih
atau sama dengan 70)
3. Instrumen evaluasi ini digunakan selama proses pembelajaran
klinik mahaiswa
4. Map evaluasi ini diserahkan mahasiswa pada pembimbing pada
hari ke-1 praktek dan dikembalikan sebelum mahasiswa pindah praktik ke
ruang lain
5. Evaluasi dilakukan setiap minggu ( mulai minggu ke-1)
6. Evaluasi harus disahkan (ditanda tandani) oleh pembimbing yang
mengevaluasi dan diketahui oleh mahasiswa
7. Pembimbing klinik yang mengevaluasi menuliskan komentar pada
kolom yang disediakan

B. Kriteria evaluasi
Kriteria evaluasi proses keperawatan /keterampilan
dasar/komunikasi/pencapaian objektif dapat di jabarkan ke dalam bagan
dibawah ini :
Skala Kualits penampilan kerja yang Bantuan yang diperlukan
diperlihatkan
5 = mandiri Menguasai, terkordinasi, penuh Tidak memerlukan bantuan
percaya diri hanya kdang-kadan
kelebihan waktu/energi yang
digunakan, waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan tidanakan efisien
 4= disupervisi Efisien , terkoordinasi, penuh percaya Sesekali membutuhkan
diri seringkali memutukan bimbingan
waktu/energi tambahan waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan tindakan
masih dalam batas-batas rasional
3= dibantu Terampil dalam beberapa tahapan Sering membtuhkan petunjuk
tindakan , kruang efisien dan kurang verbal dan sesekali arahan fisik
terkoordinasi , menghabiskan waktu
dan energik, waktu yang dibutuhkan
untuk emlakukan tindakan menjadi
lambat
2= marginal Tidak terampil dan efisien, Membutuhkan petunjuk verbal
menghabiskan waktu dan eneri, waku yang terus menerus dan kadang-
yang dibutuhkanuntuk melakukan kadang arahan fisik
tindakan menjadi memanjang
1=tergantung Tidak mampu memperlihatkan Membutuhkan petunjuk verbal
prosedur/perilaku yang diharapkan, dan arahan fisik yang terus
kurang percaya diri, kordinasi dan tidak menerus
efisien

Kriteria evaluasi perilaku profesional/analisa pemecahan dan diskusi

5 = selalu
4 = hampir selalu
3 = sering
2 = kadang-kadang
1 = tidak pernah
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT PENILAIAN

PUSKESMAS per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan 2
Resume 2

RUANG IGD KEBIDANAN per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan 1
Resume 1
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

RUANG BERSALIN / VK per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan
Laporan Asuhan Keperawatan
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

RUANG NIFAS per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan
Laporan Asuhan Keperawatan
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

SEMINAR Per Kelompok (Pembimbing Akademik & CI)

Penilaian Seminar

UJIAN PRAKTIK per Individu

Laporan Pendahuluan (Pembimbing Akademik)
Laporan Asuhan Keperawatan (Pembimbing Akademik)
Keterampilan Klinik (Pembimbing Akademik & CI)
Responsi Individu (Pembimbing Akademik & CI)
 BUKU KOMUNIKASI DISKUSI

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI RESPONSI INDIVIDU

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Kemampuan menalar
pertanyaan
2 Kejelasan menjawab
3 Sistematika jawaban
4 Jawaban benar / salah
5 Penampilan (performance)
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

no ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Definisi penyakit
2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Data fokus pengkajian
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan
diagnostik
5 Analisa data
6 Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul
7 Perencanaan
a. Tujuan
b. Tindakan keperawatan
untuk tiap diagnosa
keperawatan beserta
rasional
8 Daftar Pustaka
9 Kerapihan
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan
(keadaan ruangan dan klien)
4 Kesiapan dalam memberikan
bantuan pada klien ( tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional
tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan
tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan
tindakan keperawatan
8 Kecepatan dalam melakuakn
tindakan keperawatan
9 Inisiatif
10 Kemampuan memutuskan masalah
yang dihadapi di klinik
11 Penampilan umum (kerapihan)
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 LAPORAN PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP
N ASPEK YANG DINILAI SKORE KET
o 1 2 3 4
1 Pengkajian data sesuai hasil
a. wawancara
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan diagnostik
Analisis data
a. Akurat relevant dengan masalah
b. Referensi ilmiah
c. Pri oritas permasalahan
2 Penegakkan diagnosa keperawatan
a. Menyatakan gangguan KDM
b. Rumusan PES
c. Meliputi masalah fisik dan psikososial
3 Perencanaan
Tujuan
a. Memberi arah pada tindakan
keperawatan
b. Kriteria keberhasilan
c. Alokasi waktu sesuai
Rencana tindakan
a. Perencanaan tindakan untuk masing-
masing diagnosa keperawatan
b. Meliputi tindakan mandiri dan
kolaboratif
c. Meliputi aspek promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
b. Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah
dan etis
4 Implementasi
Melaksanakan tindakan keperawatan
dengan kreatif sesuai rencana tindakan
yang telah dibuat
5 Evaluasi
Melakukan evaluasi terhadap proses dan
hasil tindakan keperawatan yang dilakukan
6 Mendokumentasikan askep pada status
klien dengan benar
7 Pengumpulan tepat waktu dan tulisan rapi
dan jelas
Jumlah
Keterangan :
4 : Sangat Baik …,…………………... 2018
3 : Baik Pembimbing
2 : Cukup
1 : Kurang
(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Pengkajian data
a. Kejelasan data fokus
(Khusus R. OK Meliputi
persiapan pre operasi)
b. Sistematika pengumpulan
data
c. Metode pengumpulan data
2 Analisis data
a. Analisis dan formulasi
masalah
3 Perencanaan
a. Ketepatan menentukan
prioritas
b. Ketepatan menentukan
tujuan
c. Berfokus pada klien
4 Implementasi
a. Memaksimalkan
kemampuan
b. Mencerminkan KDM
c. Sesuai dengan prioritas
Tindakan keperawatn
d. Tahapan Sesuai Kala
5 Evaluasi
a. Kejelasan
b. Melaporkan pada perawat
penanggung jawab di ruangan
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
 Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Persiapan
Klien diberi informasi tentang
prosedur yang akan dilakukan
Melakukan pengkajian berkaitan
dengan tindakan yang akan
dilakukan
Lingkungan yang nyaman dan
bersih
Jenis alat yang disediakan sesuai
kebutuhan
2 Pelaksanaan
Komunikasi dengan klien
Memperhatikan privacy klien
Kualitas alat (sterilitas)
Penggunaan alat
Langkah tindakan sesuai dengan
prinsip
Langkah tindakan sesuai dengan
urutan dengan benar
Memperhatikan respon klien
Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien
3 Evaluasi
Melakukan evaluasi tindakan yang
baru dilaksanakan
Mendokumentasikan tindakan
dengan benar
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ........................................................
No Aspek yang dinilai Skore Ket.
1 2 3 4
A Substansi
Kelengkapan Isi materi
Penekanan tehadap hal-hal penting
Pembahasan secara rasional
Sisitematika penulisan
B Metode Presentasi
Kemampuan menjelaskan
Bahasa yang digunakan
Penampilan
Kelengkapan
C Diskusi
Kemampuan memberikan jawaban
Cara memberi respon pada penanya
Partisipasi anggota kelompok
Pemanfaatan waktu
D Alat Bantu
Kualitas alat Bantu
Cara menggunakan alat Bantu
Jumlah

Kriteria Penilaian:
1 = Peserta didik tidak mampu melakukan tindakan meskipun sudah diarahkan
2 = Peserta didik mampu melakukan tindakan dengan pengarahan maksimal
3 = Peserta didik mampu melakukan tindakan dengan pengarahan minimal
4 = Peserta didik mampu melakukan tindakan tanpa pengarahan

Keterangan : ......................., ................................ 2018

Nilai = Jumlah skore x 100% Penilai,
44

( ....................................... )
 FORMAT LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
(LOG BOOK)

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Nama Pasien : .....................................................................................................
Diagnosa Medis : .....................................................................................................

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Diagnosa keperawatan yang mendasari tindakan keperawatan tersebut

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Prinsip-prinsip tindakan : (Meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional

tindakan)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya (sebutkan 3 yang utama)
 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

6. Hasil yang didapat dan analisis (apakah tujuan tindakan tercapai?)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnosa tersebut (hanya untuk yang mandiri)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Evaluasi diri tentang pelaksnaan tindakan tersebut (kesiapan, keterampilan,

komunikasi, sikap, dan lain-lain)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
LAMPIRAN