MI

K EP E R A
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1Cimahi Telp / Fax. (022) 6632358

N
A
+ +
Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
RU

I
AH
AK
I T D U S T IR

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS KEHAMILAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL Ny. ..... G…P…A… USIA KEHAMILAN …..

(minggu) DENGAN ……. (BILA ADA PENYERTA) DI RUANG PERAWATAN /
POLIKLINIK …….. RS. ………. TANGGAL.....

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal Lahir /Umur:
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Marital : G….P…..A….
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : …………….. Jam ……………….
Tanggal Pengkajian :………………Jam ……………….
Golongan Darah :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Ssakit
a. Datang pada tanggal :
b. Alasan kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan …..

c. Uraikan kronologis sampai pasien dibawa ke RS dan menjalani

perawatan

2. Riwayat kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu

Tgl / Anak Nifas

Tempat Jenis Usia Penyulit
No Tahun Penolong
persalinan persalinan kehamilan persalinan TB/BB Umur JK Kompli Laktasi
persalinan kasi
 3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur : ……… Tahun
b. Siklus : hari, teratur/tidak
c. Lamanya : …….. Hari
d. Keluhan dismenorrhoe : Ya / Tidak
e. Banyaknya : ……. CC
f. Keputihan : Ya / Tidak
g. Sifat darah : encer/Beku

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara

No kontra
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
sepsi

(untuk mengetahui apakah ibu sudah pernah menjadi akseptor KB, kalau
sudah pernah, apa alasan berhenti. Kalau belum pernah alasanya apa,
sehingga petugas kesehatan dapat mengetahui masalah pasien untuk
selanjutnya dilakukan tindakan dan ditulis/didokumentasikan pada
Penatalaksaan).

Rencana menjadi akseptor KB setelah melahirkan :...........................................

(mulai sejak hamil bidan/petugas kesahatan harus sudah mengkaji

rencana ibu menjadi akseptor KB setelah melahirkan, sehingga pasien dan
suami sudah disiapkan sejak hamil, supaya sudah mantap, diharapkan
setelah melahirkan pasien dan suami tinggal melaksanakan menjadi
akseptor KB dan tidak perlu menunggu lama serta segera malaksanakan
KB lagi).

5. Riwayat penyakit dahulu (riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita)

6. Riwayat Kesehatan keluarga

7. Riwayat Alergi

8. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : ……. kawin, …… kali
b. Kawin I : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang
c. Kawin II : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang

9. Riwayat kehamilan ini :

a. HPHT :
b. HPL :
c. Keluhan-keluhan :
- Trimester I :
 - Trimester II :
- Trimester III :
d. Pergerakan Janin : Pada Umur Kehamilan : ……… minggu
24 jam terakhir Berapa : ……… kali
e. Imunisasi TT :
1) TT 1 tanggal ………
2) TT 2 tanggal ………
3) TT 3 tanggal ………
4) TT 4 tanggal

f. Keluhan utama

g. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

Menjelaskan keluhan dan masalah secara lengkap yang paling dirasakan
oleh klien saat dilakukan pengkajian dengan menggunakan analisa PQRST
P = Provokativ/paliatif : Apakah yang menyebabkan gejala, apa saja yang
dapat memperberat atau mengurangi
Q = Qualitas / Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan
R = Regional / Area : dimana gejala terasa , apakah menyabar
S = Skala
T = Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering

h. Keadaan Kehamilan Saat Ini

1) Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)

No Pola Aktivitas sehari- Sebelum hamil Saat Hamil

hari (saat dikaji)
1. Pola makan dan minum
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Pantangan
Keluhan
b. Minum
Jumlah
Jenis
Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
 b. Malam
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
4 Pola kebersihan
Mandi
Gosok gigi
Cuci Rambut
Gunting kuku
Ganti pakaian
5. Aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6. Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara sebelum masuk
rumah sakit sakit dan saat dikaji, apakah ada perubahan pola pemenuhan
atau tidak.

2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan sistem tubuh dengan fokus
struktur dan perubahan fungsi yang terjadi, teknik pemeriksaan yang
digunakan secara umum yang meliputi observasi tingkat kesadaran,
penampilan secara umum bila memungkinkan ukuran berat badan, TB
serta tanda-tanda vital adapun urutan penulisan sistem tubuh :

a) Keadaan umum :
Kesadaran :
Antopometri : TB, BB, LILA
TTV :
Penampilan :
Status gizi : (Hitung IMT)

b) Sistem pernafasan
 Hidung : Penciuman, kesimetrisan, cuping hidung, bersin-
bersin, deformitas, warna mukosa, edema, eksudat,
perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : letak, deviasi dan skar
 Dada : ukuran, bentuk, kesimetrisan, defomitas, nyeri,
ekspansi, krepitasi dan vokal fremitus, pelebaran intercostal,
bunyi perkusi paru
 Pola pernafasan : frekuensi, keteraturan, kedalaman,
kemudahan, pengunaan otot-otot pernafasan tambahan,
cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal dan abnormal (intensitas,
kenyaringan, kesamaan)
c) Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva, sianosis, capillary refilling time, peningkatan vena
jugularis, batas jantung, suara perkusi jantung, letak ictus
cordis, dan clubbing finger
  Nadi dan bunyi jantung : Rate, ritme, intensitas, regularitas,
bunyi jantung normal, bunyi jantung abnormal (ekstra sistol,
bruith, thrill, mur-mur).
d) Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan : bau, nyeri, kemampuan bicara,
menggigit, mengunyah dan menelan, rasa kecap, ukuran dan
bentuk lidah, kelembaban warna, ulserasi pembekakan.
Warna gusi, edema, perdarahan, nyeri, jumlah gigi geligi,
karies, sensivitas, terhadap dingin, dan panas, suara serak,
batuk dan hemaptoe.
 Abdomen : ukuran, warna, contour, kesimetrisan, timbunan
lemak, tonus otot, turgor, distribusi, rambut, jaringan skar,
umbilicus, rash, distensi, nyeri, masa dan pulsasi abnormal.
Perkusi lambung, hepar dan usus, batas hepar dan lien. Bunyi
: peristaltic, bruit, cairan bebas.
 Rektum : pigmentasi, hemoroid, eksoriasi, rash, abses,
massa, lesi, nyeri, gatal, dan rasa terbakar/panas.
e) Sistem perkemihan
 Ascites dan edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah, warna, waktu, bau, frekuensi, urgensi,
nyeri, perasaan, terbakar,/panas, inkontenensia, perubahan
pancaran urine, unuresis dan distensi baldder.
 Nyeri tekan dan nyeri ketuk pada daerah ginjal
f) Sistem reproduksi
 Payudara : Bentuk payudara, puting susu, hiperpigmentasi,
nyeri tekan, masa, konsistensi, striae, kelainan
 Abdomen : striae, adanya luka operasi
Uterus : konsistensi, Lakukan Pemerikasaan Leopold (I-IV)
 Leopold I : Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak
fundus uteri dan bagian janin yang terdapat pada bagian
fundus uteri.
 Leopold II : Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian
janin yang berada pada sisi lateral maternal.
 Leopold III : Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian
presentasi dari janin dan memastikan apakah bagian
terendah janin masuk panggul.
 Leopold IV : Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil
yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk
mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk
panggul.
 Pemeriksaan DJJ
 Vulva : bau, konsistensi, ganti pembalut dalam sehari,
pembengkakan, ulserisasi, nodul, massa, dan pruritus.
 Vagina : Pengeluaran
g) Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas : ukuran, bentuk, kesimetrisan, temperature,
warna, pigmentasi, skar. Hematom, ulcerasi, hilang rasa,
parises, pembengkakan, fraktur dan tanda homman.
 Persendian kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan pasif deformitas,
kekakuan, fiksasi, masa, pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
  Otot : Kesimetrisan, ukuran, bentuk, tonus, kelemahan, kram,
spasme, rigiditas, dan tremor
 Punggung : skar, edema sakral, abnormalitas, tulang belakang
( scoliosis, kiposis, lordosis) dan nyeri.
h) Sistem integumen
 Warna kulit : sawo matang, putih, pucat, kemerahan, jaundice,
dan cianosis
 Pola pigmentasi, keadaan, pembuluh darah, temperature,
tekstur, turgor, lesi (tipe, warna, ukuran bentuk dan distribusi),
bersisik, perdarahan, jaringan skar, edema, kekeringan ,
massa (ukuran, bentuk, lokasi, mobilitas), petechiae, pruritus
dan edema.
i) Sistem neurologik
 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius) :Fungsi penciuman klien.
 Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan, penggunaan
kacamata, ketajaman fungsi penglihatan dan lapang
pandang.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI
(Abduven) : Pergerakan bola mata kesegala arah. Reflek
pupil, ukuran pupil isokor, diameter pupil. Kemampuan
untuk membuka dan menutup mata.
 Nervus V (Trigeminus) : Fungsi mengunyah, pergerakan
otot maseter dan temporalis saat mengunyah.
Pergerakan rahang. Reflek kornea, reflek mengedip.
 Nervus VII (Facialis) : Kemampuan mengerenyitkan dahi
dan tersenyum dengan wajah tanpa parese.
Kemampuan membedakan rasa manis dan asin pada
2/3 anterior lidah, ketika ditetesi gula dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran
 Nervus IX (Glosofaringeus) : Kemampuan merasakan
rasa pahit pada kopi di 1/3 posterior lidah, refleks
muntah saat pangkal lidah ditekan dengan
menggunakan tounge spatel.
 Nervus X (Vagus) : Reflek menelan klien baik, letak dan
gerakan ovula saat klien bilang “ach”.
 Nervus XI (Assesorius) : Kemampuan melawan tahanan
saat menoleh kesamping kanan dan kiri. Kemapuan
mengangkat bahu kanan dan kiri, serta kemampuan
melawan ketika diberikan tahanan ringan pada kedua
bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus) : Pergerakan lidah dan
kemampuan menjulurkan lidah ke arah samping kiri,
kanan, belakang dan depan

i. Data Psikologis
1) Status emosi
2) Kecemasan (Skala Kecemasan)
3) Pola koping
 a) Kehamilan ini : direncanakan / tidak
b) Perasaan tentang kehamilan ini

4) Gaya komunikasi
5) Konsep diri ( gambaran diri, Harga diri, peran, Identitas diri, ideal diri)

j. Data Sosial & Budaya

Berisi hubungan dan pola interaksi dalam keluarga dan masyarakat, perawat,
dan tim kesehatan lain, serta tanggapan dan dukungan keluarga terhadap
kehamilan

Mengidentifikasi adakah kebiasaan atau adat serta budaya yang diyakini

oleh pasien dan keluarga tentang kehamilan.

k. Data Spiritual Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup optimisme terhadap

kehamilan yang sedang dijalani, gangguan dalam melaksanakan ibadah.

10. Data pengetahuan

a. Tanda bahaya kehamilan
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Personal hygiene
e. Senam hamil
f. Keluarga berencana

11. Persiapan/Rencana Persalinan

a. Rencana melahirkan di
b. Ingin ditolong oleh :
c. Transportasi ke tempat persalinan
d. Diantar oleh
e. Yang menemani ketika melahirkan
f. Persiapan biaya persalinan
g. Siapa yang menjaga keluarga dan anaknya di rumah ketika ibu melahirkan
h. Siapa yang membuat keputusan apabila terjadi kegawatdaruratan
i. Dirujuk dimana apabila terjadi kegawatdarurat
j. Siapa donor darah apabila diperlukan
k. Persiapan perlengkapan bayi dan ibu

12. Data Penunjang

Dicatat semua prosedur diagnostic dan laboratorium yang dijalani klien ditulis
hasil pemeriksaan dan nilai normal, tuliskan hanya 3 kali pemeriksaan terakhir
secara berturut-turut. Bila hasilnya fluktuatif, buat keterangan secara naratif.

Tanggal Jenis Nilai Ket

Hasil Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan
 13. Therapy

No Tanggal Therapy dan Dosis Rute Pemberian Waktu

D. Analisa Data
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Penentuan diagnose Keperawatan berdasarkan SDKI)

III. PERENCANAAN

Label DX: Contoh: Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sesnorik atau emosional ........
Kategori : Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Gunakan Gunakan SIKI Sebutkan Sumber

SLKI

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
X jam
1. Implemetasi SOAP
R/

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)

NO Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

DX
1.