A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
B. ALASAN MASUK RS
c. Riwayat kontrasepsi
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil :
2. Waktu dan lama penggunaan :
3. Masalah dalam penggunaan cara tersebut :
4. Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
5. Jumlah anak yang direncanakan keluarga :
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G.........P........A........
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari / activity daily living (ADL)
NO ADL Sebelum Setelah
(Activiy daily living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
MAKAN
- Jenis menu
- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
MINUM
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2 ISTIRAHAT & TIDUR
MALAM
- Berapa jam
- Dari jam ...... s.d jam....
- Kesukaran tidur
SIANG
- Berapa jam
- Dari jam ...... s.d jam .....
- Kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- Frekuensi
- Menggunakan sabun
- Frekuensi gosok gigi
- Gangguan
BERPAKAIAN
- Frekuensi ganti pakaian
5 MOBILITAS & AKTIVITAS
- Aktivitas yang dilakukan
- Kesulitan
2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum :
Kondisi umum :
Tingkat kesadaran :
TTV (T, N, R, S) :
BB/ TB :
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa seharihari,
kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)
K. PENGOBATAN
1. Analisa Data