FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan
:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien:
Alamat :

B. ALASAN MASUK RS

C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

D. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat–obatan (nama, lama
penggunaan, sendiri/resep).

F.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat diturunkan,
penyakit yang dapat ditularkan).

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
← Riwayat menstruasi
← Menarche.
← Lamanya haid.
← Siklus.
← Banyaknya.
← Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor).
← HPHT.
← Taksiran persalinan.

← Riwayat perkawinan (suami danistri)

← usia perkawinan
← lama perkawinan
← pernikahan yang ke–

← Riwayat kontrasepsi
← Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
← Waktu dan lama penggunaan.
← Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
← Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang.
← Jumlah anak yang direncanakan keluarga.

← I. RIWAYAT OBSTETRI
← Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G….. P…… A…..

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak

Riwayat kehamilan sekarang

← Klien merasa hamil………. bulan.
← Keluhan waktu hamil.
 ← Gerakan anak pertama dirasakan.
← Imunisasi.
← Penambahan BB selama hamil.
← Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.
← Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.

J.DATA BIOLOGIS

← Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
- jenis menu
- frekuensi
- porsi
- pantangan
- keluhan
MINUM
- jenis minuman
- frekuensi
- jumlah
- pantangan
- keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR
MALAM
- berapa jam
- dari jam …..s.d. jam….
- kesukaran tidur
SIANG
- berapa jam
- dari jam …..s.d. jam….
- kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
- kesulitan
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan

4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- frekuensi
- menggunakan sabun
- frekuensi gosok gigi
- gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
- aktivitas yang dilakukan
- kesulitan

K. Pemeriksaan Fisik
 Penampilan umum
- Kondisi umum
- Tingkat kesadaran
- TTV (T, N, R,S)
← BB/TB :
 Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/ IPPA).
 Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung, extremitas
{edema, homan sin, varises, CRT}).
 Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU, hemoroid)
 Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela).
 Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan berkunang–
kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan).
 Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan, hematuri).
  Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae, [karakteristik]).
 Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).
 Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas, diastasis
rektur abdominis [lebar, panjang]).
 Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan putting
susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU, Leopold, DJJ],
genitalia externa [edema, varises, kebersihan]).

L. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

 Psikososial
← Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis kelamin
yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan ini diharapkan.
← Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang
dirasa setelah hamil.
← Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
← Hubungan/komunikasi
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
← Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.

 Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan.

M. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

N. PENGOBATAN

← II. ANALISA DATA

Data Kemungkinan Etiologi Masalah
III. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama Jelas
Perkembangan
S
O
A
P
I
E
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANTE NATAL

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

← Pengertian
……………………………………………………………………………………………………........
.....
← Fisiologi
…………………………………………………………………………………………………………
…....

← Kemungkinan data fokus hasil wawancara

…………………………………………………………………………………………………………
…….

← Kemungkinan data fokus hasil pemeriksaan fisik

…………………………………………………………………………………………………………
…....

← Kemungkinan hasil pemeriksaan diagnostik

…………………………………………………………………………………………………………
…...

← Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

…………………………………………………………………………………………………………
…….

← Perencanaan tujuan dankriteria tujuan

…………………………………………………………………………………………………………
…....
.
← Perencanaan tindakan untuk masing–masing diagnosa keperawatan
…………………………………………………………………………………………………………
…….
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME INTRANATAL

NAMA MAHASISWA
TANGGAL PENGKAJIAN
NIM
RS/ RUANGAN

LAPORAN PERSALINAN

Pengkajian awal

← Tanggal……..jam……………

← TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0 C, RR…….. X/menit

← Pemeriksaan palpasi abdomen…………

← Hasil periksa dalam……………

← Persiapan perineum…………..

← Dilakukan klisma (ya/tidak) jelaskan……….

← Pengeluaran pervaginam………

← Perdarahan pervaginam (ya/ tidak), jelaskan….

← Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) ......

← Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi)……..

KALA PERSALINAN

Kala I

← Mulai persalinan tanggal………..jam………

← Tanda & gejala……….

← TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR…….. X/menit

← Lama kala I……….jam………menit…..detik

← Keadaan psikososial…….

← Kebutuhan khusus klien…….

← Tindakan……..

← Pengobatan………

← Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Kala II
← Kala II dimulai: tanggal……..jam………

← TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR…….. X/menit

← Lama kala II….jam.......menit.......detik

← Tanda & gejala...….

← Jelaskan upaya meneran………

← Keadaan psikososial….

← Kebutuhan khusus…….

← Tindakan………………

CATATAN KELAHIRAN
← Bayi lahir jam:…….

← Nilai APGAR menit I...... menit V…….

← Perineum (utuh/ episiotomy/ rupture) jika rupture, tingkat……….

← Bonding ibu dan bayi (Inisiasi Menyusu Dini)….

← TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR…….. X/menit

← Pengobatan……..
Kala III
← Tanda & gejala.............

← Plasenta lahir jam…....

← Cara lahir plasenta............

← Karakteristik plasenta…….
Ukuran..….cm X…….cm
X…….cm Panjang tali
pusat…...cm

Jumlah pembuluh darah...........arteri…...vena

Kelainan…….
← Perdarahan…...ml

← Karakteristik……..

← Keadaan psikososial………

← Kebutuhan khusus…..

← Tindakan……..

← Pengobatan………..

Kala IV
← Mulai jam…….

← TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR…….. X/menit

← Kontraksi uterus…

← Perdarahan .......ml, karakteristik ...…..

← Bonding ibu & bayi …..

← Tindakan ...….
BAYI
← Bayi lahir tanggal/ jam ...….

← Jenis kelamin……

← Nilai APGAR .................

← BB/ PB/ Lingkar kepala bayi…................gram...…..cm………..cm

← Karakteristik khusus bayi…………………

← Kaput succedaneum/ cephalhematoma .......
← Suhu…..oC

← Anus berlubang/ tertutup ..................

← Perawatan tali pusat….

← Perawatan mata…….
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN (BBL YANG DIKAJI BERUSIA KURANG SAMA DENGAN 24 JAM)

Nama ayah–ibu : Tanggal pengkajian : ……………………..

Alamat : Jam Pengkajian : ……………..……..
B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG
LALU

No Tahun Seks BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis Keterangan

kelahiran bayi persalinan
1
2

dst.

C. STATUS GRAVIDA

G…..P…..A… Presentasi bayi…………..

Pemeriksaan antenatal: teratur/ tidak teratur
Komplikasi antenatal:……………

D. RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB Ibu:……… Kg/ cm Persalinan di ………..

Keadaan umum ibu ………. Tanda vital ……………..
Jenis persalinan ……………..
Kala II …………………
Kala I ……… jam menit
Komplikasi persalinan : ibu…………. Janin ………………
Lamanya ketuban pecah ………….. kondisi ketuban……..

E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : …………… Jam ……………… sex………………..

Kelahiran : tunggal/ gemelli ..................
 F. NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2
Denyut jantung { } tidak ada { } < 100 { } > 100
Usaha nafas { } { } { }
O tidak ada O lambat O menangis kuat
Tonus otot { } { } { }
O lumpuh O extremitas sedikit O gerakan aktif
fleksi
Iritabilitas { } { } { }
reflex O tidak O gerakan sedikit O reaksi melawan
bereaksi
Warna { } { } { }
O biru/ pucat O tubuh kemerahan, O kemerahan
tangan & kaki biru
Ket: { } penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ………..

Plasenta: berat ……….. tali pusat: panjang ………..….
Ukuran: ……….. Jumlah pembuluh darah ……………
Kelainan ……….. kelainan ……………

G. PEMERIKSAAN FISIK
Umur:…………… hari, ……………..
jam

BB…………………………………
….gram
PB………………………………..
… ….cm Telinga O posisi……..
Suhu………………………………
…….. C O bentuk………
Lingkar
kepala………………………….cm O lubang telinga
Lingkar
dada……………………………cm O keluaran
Lingkar perut
…………………………..cm Mulut O simetris
KEPALA O palatum mole
Bentuk: O bulat O palatum durum
 O lain- lain O gigi
Kepala: O molding Hidung O lubang hidung
O kaput O keluaran
O cephalhematom O pernafasan cuping hidung
Ubun- ubun O besar……….. Leher O pergerakan leher
O kecil……………..
O sutura ………….. TUBUH
Mata posisi………… Warna O pink
O kotoran O pucat
O perdarahan O sianosis
Pergerakan O aktif O kuning
O Kurang Fleksibilitas……………..
Dada O simetris Tulang punggung O kelainan
O asimetris O normal
O Retraksi Genitalia
O lain-lain Laki- laki O hipospadi
Jantung & paru- paru O normal O epispadi
Bunyi nafas O ngorok O testis
O lain- lain Perempuan ………
Pernafasan ………. x/ menit Labia minora O menonjol
Denyut jantung ……….. X/ menit O tertutup
Perut O Lembek labia mayora O keluaran ………
O kembung O Kelainan
Anus………
O benjolan ……
O Bising usus….x/menit EKSTREMITAS
Lanugo…………… Jari tangan O kelainan…
Vernix……………….. Jari kaki O kelainan
Mekonium………………… Pergerakan O tidak aktif
PUNGGUN
G O asimetris
Keadaan punggung O simetris O tremor
O asimetris O rotasi paha
Garis telapak kaki …………. Nadi brachial………..
Posisi O kaki Femoral………..
NUTRIS
O tangan I
STATUS
NEUROLOGI Jenis makanan O ASI
Reflex O tendon O PASI
(nilai semua) O moro O Lain-lain ……….
O rooting ELIMINASI
O mengisap BAB pertama, tanggal………. Jam…….
O babinski BAK pertama, tanggal………. Jam………….
O menggemgam DATA PENUNJANG
O menangis (Lab, psikososial, dll.)
O berjalan
O tonus leher KESIMPULAN