ASUHAN KEPERAWATAN PADA...............

DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR.............................................DAN DIAGNOSA
MEDIS.....................

I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
No. Register :
Ruang/kamar :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata Pasien
1. Biodata pasien/klien
Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub.dengan klien :
B. Pola Fungsional Gordon
1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan-penanganan kesehatan
1.1 Riwayat penyakit dahulu

1.2 Riwayat penyakit sekarang

1.3 Keluhan utama

1.4 Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram)

1.5 Riwayat kesehatan lingkungan

1.6 Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

1.7 Prosedur bedah

 1.8 Riwayat penyakit masa kanak-kanak

1.9 Imunisasi

1.10 Alergi

1.11 Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

1.12 Riwayat sosial

1.13 Personal hygiene

Sebelum sakit Selama sakit
Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Potong kuku

Ganti pakaian

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi
Makan siang
Makan malam
Kudapan
Minum
3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah urine :
Warna : Warna :
Bau : Bau :

Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah urine :
Warna : Warna :
Bau : Bau :

4. Riwayat Keperawatan untuk pola aktivitas latihan

Sebelum sakit :

Selama sakit :

Keluhan/masalah :

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat/tidur

Sebelum sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
Keluhan/masalah :
Selama sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
 Keluhan/masalah :
6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

7. Riwayat keperawatan untuk pola onsep diri

7.1 Sikap terhadap diri :

7.2 Dampak sakit terhadap diri :

7.3 Keinginan untuk mengubah diri :

7.4 Gugup/relaks :

7.5 Postur tubuh :

7.6 Kontak mata :

7.7 Ekspresi wajah :

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

9. Riwayat keerawatan untuk pola seksualitas/reproduksi

10. riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress

10.1 Stressor :

10.2 Metode koping yang bisa digunakan :

10.3 Sistem pendukung :

10.4 Efek penyakit terhadap tingkat stres :

10.5 Ekspresi :
 11. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan
11.1 agama :
11.2 kegiatan keagamaan :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Suhu : ℃
Nadi : X/menit
RR : X/menit
BB sebelum sakit : Kg
BB selama sakit : Kg
TB/PB : cm

2. Head to toe (Kepala ke kaki)

Kepala dan rambut
Inspeksi :

Palpasi :

Muka/wajah
Inspeksi :

Palpasi :

Mata
Inspeksi :

Palpasi :

Tes penglihatan :

Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
Tes penghidung :

Telinga
Inspeksi :

Palpasi :

Tes pendengaran :

Mulut
Inspeksi :

Palpasi :

Leher
Inspeksi :

Palpasi :

Thorax/dada
Paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Aukultasi :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
 Abdomen/perut
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Genetalia dan anus

Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstremitas bawah
Inspeksi :

Palpasi :

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Prosedur Tgl/Jam
Hasil Nilai normal
diagnostik/laboratorium pemeriksaan
 2. Foto rontgen

3. USG

4. Dan lain-lain

E. Terapi
Tgl/Jam Nama obat/
Cara pemberian/ Dosis Fungsi/Indikasi
pemberian Jenis terapi
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF (DS)
 B. DATA OBJEKTIF (DO)

III. ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Penyebab Masalah
 IV. Diagnosis Kepearawatan dan Prioritas Masalah

DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal teratasi Paraf

Diagnosa
V. Intervensi Keperawatan
Nama :
No.register :
Umur :
Diagnosa medis :
No Tgl/Jam Diagnosis Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
VI. Catatan Keperawatan /implementasi keperawatan
Nama :
No. Register :
Umur :
Diagnosa Keperawatan :
Tgl/jam No.diagnosa Implementasi Respon Paraf
VII. Catatan perkembangan
Nama pasien :
No.register :
Umur :
Diagnosa medis :
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (SOAP) Paraf perawat