Lampiran 5

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KASUS OBSTETRI GINEKOLOGI

Nama/NIM Mahasiswa : ……………………………………………

Nama RS/Ruangan : ……………………………………………
Hari/Tanggal/Waktu : ……………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………

PROSES KEPERAWATAN
I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No. Register :
Ruangan/Kamar :
Golongan darah :
Tanggal pengkajian :
Tanggal operasi :
Diagnosa medis :
Penanggung Jawab
Nama :
Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
- Riwayat Kesehatan Sekarang:
- Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Genogram

D. Riwayat/Keadaan Psikososial
- Bahasa yang digunakan :
- Persepsi pasien tentang penyakitnya

E. Konsep diri
- Body image :
- Ideal diri :
- Harga diri :
- Peran diri :
- Personal identity :

F. Keadaan emosi :
Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara :
Perhatian klien terhadap orang lain atau lawan bicara baik
1. Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga harmonis :

2. Hubungan dengan saudara

Hubungan klien dengan saudaranya baik :

3. Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain baik :

G. Kegemaran :
- Daya adaptasi :
- Mekanisme pertahanan diri :
- Pemeriksaan Fisik :

2
H. Keadaan umum
1. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : Nadi :
TD : RR :
TB : BB :
Pemeriksaan kepala dan leher:
2. Kepala dan rambut :
Kepala
- Bentuk :
-Ubun-ubun :
-Kulit kepala :
Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut :

Bau :
3. Warna kulit :
Wajah
Warna kulit :
Struktur wajah:
- Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
- Hidung
- Telinga
- Mulut dan faring
- Leher

- Pemeriksaan Integumen
- Pemeriksaan payudara dan aerola
- Pemeriksaan thorax/ dada
- Pemeriksaan paru
- Pemeriksaan jantung
- Pemeriksaan abdomen

3
 - Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genetalia
Rambut pubis :
Lubang uretra :
- Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Anus dan perineum
- Lubang anus :
- Kelainan pada anus :
- Perineum :
- Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas
Kesimetrisan otot :
Pemeriksaan edema :
Kekuatan otot :
Kelainan pada ekstremitas dan kuku :
- Pemeriksaan neurologis
- Tingkat kesadaran :
GCS : E M V
Status mental
Kondisi emosi/perasaan
Orientasi
Proses berpikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Motivasi ( kemauan )
Persepsi
Bahasa

I. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola tidur dan kebiasaan
Waktu tidur :
Waktu bangun :
Masalah tidur :

Hal-hal yang mempermudah tidur

Pola eliminasi

4
 BAB
Pola BAB : Penggunaan laksatif :
Karakter feses : BAB terakhir :
Riwayat perdarahan : Diare :-

BAK
Pola BAK : Inkontinensia :
Karakter urin : Retensi :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih:
Penggunaan diuretika :
Upaya mengatasi masalah :
Pola makan dan minum
Gejala ( subyektif )
Diit ( type ) : Jumlah makan/hari
Pola diit :
Kehilangan selera makan : Mual muntah : -
Nyeri ulu hati :
Yang berhungan dengan :
Disembuhkan dengan :
Alergi/intoleransi makanan :
Berat badan biasa :
Berat badan sekarang : Tinggi badan :
Bentuk tubuh :
Waktu pemberian makan :
Jumlah dan jenis makanan :
Kesulitan mengunyah :
Kesulitan menelan :
Tidak dapat makan sendiri :
Upaya mengatasi masalah :

J. Kebersihan diri/ personal hygine

Pemeliharaan badan :
Pemeliharaan gigi dan mulut :
5
 Pemeliharaan kuku :
K. Pola kegiatan/ aktivitas

L. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK

Diagnosa medis :
Pemeriksaan diagnostik/ penunjang medis
Laboratorium :

II. Diagnosa Keperawatan Dan Fokus Intervensi

a. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
DO:

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

b. INTERVENSI
III. IMPLEMENTASI
IV. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN