ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN

…………………………

OLEH :

…………………………………………

NIM : P071201190….R

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
KEPERAWATAN
2019
 FORMAT PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruangan Di Rawat :
No. Reg :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

- Keluhan Saat Pengkajian

- Riwayat Penyakit Sekarang

- Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

- Kesadaran :
- Vital sign : TD : TB : BB:
Temp:
- GCS :

2. Kepala
Kebersihan :
Bentuk Kepala :
Keadaan Rambut :
Keadaan kulit Kepala :
Nyeri Kepala/pusing :

3. Mata
Kebersihan :
Ketajaman Penglihatan/Visus :
Peradangan :
Scelera :
Pupil :
Gerak bola mata :
Konjungtiva :
Lapang Pandang :
Reflek Kornea :
Rasa Nyeri :
Pemakaian alat bantu : Kaca mata, lensa kontak ?

4. Hidung
Kebersihan :
Struktur :
Polip :
Sinus :
Perdarahan :
Peradangan :
Fungsi Penciuman :
5. Telinga
Kebersihan :
Struktur :
Nyeri :
Cairan :
Tanda peradangan :
Fungsi pendengaran :

6. Mulut
Kebersihan :
Keadaan Gigi :
Problem Menelan :
Bicara :
Rongga mulut :
Fungsi mengunyah :
Fungsi pengecap :

7. Leher
Vena jugularis :
Arteri Karotis :
Pembesaran Tiroid :
Pembesaran Limfe :

8. Dada
Bentuk Dada :
Pergerakan/pekembangan torak :
Batuk :
Sputum :
Vokal Premitus :
Resonansi :
Bunyi Napas :
Bunyi Napas tambahan :

9. Jantung
Ukuran Jantung :
Denyut Jantung :
Nyeri Dada :
 Palpitasi :
Bunyi Jantung :

10. Abdomen
Warna kulit :
Bunyi Peristaltic :
Keadaan permukaan abdomen :
Pembesaran abdomen:
Nyeri tekan :

11. Genitalia
Kebersihan :
Keadaan Kelamin luar :
Keadaan kandung kemih :
Pembesaran Kelenjar :

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Struktur :
Kekuatan Otot :
Tonus Otot :
Kekakuan sendi :
Trauma :
Nyeri :
Pola aktivitas :
Protesa :

13. Kulit
Kebersihan :
Struktur :
Turgor :
Warna :
Kelembaban :
Lesi :
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah :

Di RS :

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAB/BAK,
penggunaan laxantif/obat lain
Di rumah :

Di RS :

3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Di rumah :

Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Di rumah :

Di RS :

5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi,
berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Di rumah :

Di RS :

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien …………

b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat difikirkan saat ini ……..
  Harapan setelah menjalani perawatan …….

 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ……….

c. Mekanisme koping terhadap stress ……..

d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga …………….

e. Pola interaksi dengan orang terdekat …………….

f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan

selama dirawat …………..

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang dianut …………..

- Kegiatan spiritual yang dilakukan …………..

 - Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual …………

VI. DATA PENUNJANG

1. Radiologi
2. Laboraturium
3. Pemeriksaan lainnya

FORMAT ANALISA DATA

HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
 FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI