LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
2. Etiologic
3. Tanda dan gejala
4. Klasifiksai
5. Patofisiologi (Narasi dan pohon masalah beserta diagnosanya)
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul (Sesuai SDKI)
c. Kriteria Hasil yang diharapkan (Sesuai SLKI)
d. Intervensi Keperawatan (Sesuai SIKI)
9. Daftar Pustaka

1
 FORMAT PENGKAJIAN DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
REKREDENSIAL KEPERAWATAN PERSADA HOSPITAL

Nama Perawat : Unit Kerja :

NIK : Tgl. Rekredensial :

A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : .............................. Tgl. Masuk :
Jenis kelamin : ..... Tgl. Pengkajian :
Alamat : Sumber informasi :
telepon : Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan :
Agama : Status :
Suku : Alamat :
Pendidikan : No. telepon :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama berkerja : Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS :
b. Saat Pengkajian :
2. Kesehatan Saat Ini :
Riwayat Kesehatan Terdahulu
3. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :
b. Operasi (jenis & waktu) :
c. Penyakit:
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuki RS :
4. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

5. Imunisasi:
Imunisasi Sudah Belum
BCG
Polio
DPT
Hepatitis
Campak

6. Kebiasaan:
Jenis Frekwensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol
7. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

C. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

2
D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

E. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Aktifitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum
Mandi
Berpakaian / berdandan
Toileting
Mobilitas tempat tidur
Berpibdah
Berjalan
Naik tangga
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

F. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Aktifitas Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yg dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yg dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair)
Pemakaian gigi palsu (area)
Riw. masalah penyembuhan luka

G. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK:
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

-
3
H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang
Lamanya
Jam …s/d…
Kenyamanan stlh. tidur
Tidur Malam
Lamanya
Jam …s/d…
Kenyamanan stlh. tidur
Kebiasaan sblm. tidur
Kesulitan
Upaya mengatasi

I. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
Mandi
Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas
Frekuensi
Penggunaan shampoo
Gosok Gigi
Frekuensi
Penggunaan odol
Ganti baju
Frekuensi
Memotong kuku
Frekuensi
Kesulitan
Upaya yg dilakukan

J. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:
K. Konsep Diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri
L. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal () Bahasa utama:
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah:
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:
4
 2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:
b. Pantangan & agama yg dianut:
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
 Kesadaran:
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu :………oC
- Nadi :……... x/meni - RR :……… x/menit
 Tinggi badan: cm Berat Badan: kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Bentuk
- Distribusi rambut
- Massa
- Warna kulit kepala
- Keluhan pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya
b. Mata:
- Bentuk
- Konjungtiva
- Ikterus
- Pupil: reaksi terhadap cahaya
- Fungsi penglihatan
- Penggunaan alat bantu
- Pemeriksaan mata terakhir
- Riwayat operasi
c. Hidung:
- Bentuk
- Warna
- Pembengkakan
- Nyeri
- Sinus
- Riwayat alergi Cara mengatasinya
- Penyakit yang pernah terjadi
- Frekwensi Cara mengatasinya
d. Mulut & tenggorokan:
- Warna bibir
- Ulkus
- Massa
- Mukosa
- Lesi
- Warna lidah
- Perdarahan gusi
- Kesulitan menelan
- Sakit tenggorokan

5
 - Karies
- Gigi geligi
- Pemeriksaan gigi terakhir
- Gangguan bicara
e. Telinga:
- Bentuk
- Warna
- Lesi
- Massa
- Nyeri
- Fungsi pendengaran
- Alat bantu pendengaran
- Masalah yang pernah terjadi
- Upaya untuk mengatasi
f. Leher:
- Kekakuan
- Nyeri / nyeri tekan
- Benjolan / massa
- Keterbatasan gerak
- Vena jugularis
- Tiroid
- Limfe
- Trachea
- Keluhan
- Upaya untuk mengatasi
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : pulsasi, ictus cordis
- Perkusi : batas-batas jantung
- Auskultasi : BJ 1, BJ 2, suara jantung tambahan
 Paru
- Inspeksi : bentuk thoraks, pola pernafasan, tanda kesulitan bernafas
- Palpasi : focal fremitus, nyeri tekan
- Perkusi : suara paru
- Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan (ronchi, wheezing, dll)
4. Payudara & Ketiak :
- Benjolan/ massa
- Nyeri/ nyeri tekan
- Bengkak
- Kesimetrisan
5. Punggung & Tulang Belakang: (Inspeksi, Paplasi)
6. Abdomen
- Inspeksi : bentuk, benjolan/ massa, luka
- Auskultasi : peristaltic usus
- Palpasi : nyeri tekan, benjolan, massa, asites, hepar, lien, titik mc burney
- Perkusi : suara abdomen, shifting dullness
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi
 Palpasi
 Perempuan:
- Siklus menstruasi
- Kehamilan
- Keluhan
 Pria
- Keluhan
 Kontrasepsi
8. Ekstermitas
- Kekuatan otot
- Kontraktur
- Deformitas
- Edema
- Nyeri tekan
- Pergerakan

6
 - Pembengkakan
- Nyeri
- Luka
- Pus
- Reflex:
o Bisep
o Trisep
o Brakioradialis
o Patellar
o Achiles
o Plantar (Babinski)
- Sensasi:
o Raba/ sentuhan
o Panas/dingin
o Tekanan/ tusuk
9. Sistem Neorologi
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
 Kuku
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Radiologi :
EKG :
dll
R. Terapi
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
T. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
 Transportasi pulang:
 Dukungan keluarga:
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
 Pengobatan:…………………………………………………………………………………………….
 Rawat jalan ke:………………………………………………………………………………………….
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
 Keterangan lain:………………………………………………………………………………………...

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokkan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS: DO:
Sirkulasi DS: DO:
Nutrisi dan Cairan DS: DO:
Eliminasi DS: DO:
Aktivitas dan Istirahat DS: DO:
Neurosensori DS: DO:
Reproduksi dan DS: DO:
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan DS: DO:
Integritas Ego DS: DO:

7
 Pertumbuhan dan DS: DO:
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri DS: DO:
Penyuluhan dan DS: DO:
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial DS: DO:
Lingkungan Keamanan dan Proteksi DS: DO:

8
 ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

No. Dx TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Sesuai SDKI)

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN (Sesuai SLKI) INTERVENSI KEPERAWATAN (Sesuai SIKI)

1
 IMPLEMENTASI

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Hasil Nama
Kep
Terang
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/ No
E
Tanggal/ Dx S O A P I
Jam Kep