Form I

Lampiran I
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Diagnosis Medis :
Alamat :

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan Klien :

3. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian / Wisata :
Keanggotaan organisai :
Lain – lain :
 4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama :
Umur :
Penyebab kematian :

c. Kunjungan keluarga :

B. Pola kebiasaan sehari – hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Pengalaman memakai pencahar :

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampo (ya/tidak) :
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga :
b. Nonton TV :
 c. Berkebun / memasak :
d. Lain – lain :

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok (ya/tidak) :
b. Minuman keras (ya/tidak) :
c. Ketergantungan terhadap obat :

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Lama waktu untuk setiap
Jenis Kegiatan
kegiatan
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :
b. Gaejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya mengatasi
 Pergi ke RS /klinik pengobatan/dokter praktik :
 Pergi ke bidan/perawat :
 Mengkonsumsi obat – obatan sendiri :
 Mengkonsumsi obat – obatan tradisional :
 Lain – lain :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain)
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat

3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan

palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :
b. BB / TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas atas :
 k. Ekstremitas bawah :

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi udara :
4. Keadaan kamar mandi dan wc :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Resiko Injuri :

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
2. Sikap terhadap proses penuaan
3. Perasaan dibutuhkan
4. Koping stressor
5. Penyesuaian diri
6. Kegagalan
7. Harapan saat ini dan yang akan datang
8. Fungsi kognitif
a. Daya ingat
b. Proses pikir
c. Alam perasaan
d. Orientasi
e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah

F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan
2. Kesibukan dalam mengisi waktu
3. Teman tinggal
4. Kegiatan organisasi
5. Pandangan terhadap lingkungannya
 6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
7. Yang biasa mengunjungi
8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada

G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah
2. Kegiatan keagamaan
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah
4. Penampilan Lansia

H. Psikososial
1. Tingkat ketergantungan
2. Focus diri
3. Perhatian
4. Rasa Kasih Sayang

I. Pengkajian Fungsional Klien

(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi.
h. Lain-lain :

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
J. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun
lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
 ………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM
I. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN

III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …..
DS :
DO :
2. …..
DS :
DO :, Dst.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria

Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : …………………… Ruangan :

……………………………
No. RM : …………………………
No.Dx. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI