LAPORAN KASUS PADA NY.

M DENGAN ULKUS DEABETIKUM

DI RUANG DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
A. IDENTITAS

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Golongan darah :

Pendidikan terakhir :

Agama :

Suku :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa Medik :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku :

Hubungan Dengan Pasien :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :
B. STATUS KESEHATAN :

1. Status Kesehatan Saat Ini :

a) Keluhan utama :

b) Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :

c) factor pencetus :

d) lamanya keluhan :

e) actor yang memperberat :

2. Status Kesehatan Masa Lalu :

a) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):

b) Kecelakaan :

3. Pernah Dirawat :

1. Penyakit :

2. Waktu :

3. Riwayat Operasi :

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a) pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatan :
b) upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1. kebiasaa diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
2. pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri:
3. kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) yang dilakukan bbila sakit :

b) kemana pasien biasa berobat bila sakit:

c) kebiasaan hidup (alkohol/rokok/kebiasaan olahraga) :
d) Factor sosioekonomi yang berhubung dengan kesehatan
1. penghasilan :

2. asuransi/jaminan kesehatan :

3. keadaan lingkungan tempat tinggal :

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIC

a. Gejalah (Subyektif)

NO NUTRISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1 Diet biasa (tipe)
2 Pola diet
3 Selera makan

4 Munta
5 Nyeri uluh hati
6 alerah menelan
7

NO JENIS CAIRAN SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1 Teh
2 Air putih

10. penurunan bb dalam 6 bulan terakhir :

BB saat sehat :

BB saat sakit :

b. Tanda (Obyektif)

1. suhu tubuh :

2. berat badan :

3. tinggi bada :

4. turgor kulit :

5. tonus otot :

6. edema :

Lokasih :

karakteristik :

7. ascites :
 8. integritas kulit perut :

9. lingkar abdomen :

10. distensi vena jugularis :

11. hernia/masa :

lokasih :

karakteristik :

12. bau mulut:

13. kondisi mulut :

Gigi :

Gusi :

mukosa mulut :

lidah :

3. PERNAFASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAFASAN

a. Gejala (subyektif) :

1. dispnea :

2. yang meningkatkan/mengurangi sesak :

3. pemajanan terhadap udara berbahaya :

4. penggunaan alat bantu :

b. Tanda (obyektif)

1. pernafasan :

frekwensi : 19x/menit
 2. penggunaan alat bantu nafas :

3. pernapasan cuping hidung :

4. batuk : klien tampak batuk :

5. karakteristik spuntum :

6. fremitus

7. bunyi nafas :

8. sianosis :

4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

A. Gejala (subyektif) :

1. kegiatan dalam pekerjaan :

2. kesulitan/keluhan dalam aktivitas :

a. pergerakan tubuh :

b. kemampuan merubah posisi :

c. perawatan diri saat sakit :

NO KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1 Mandi

2 Mengenakan pakaian
3 Sikat gigi
 3. BAB/BAK

NO KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1 BAK
Warna urine
BAB

4. batuk :

5. Keluhan sesak nafas setelah aktivitas :

6. mudah merasa lelah :

B.Tanda (obyektif) :

1. respon terhadap aktivitas yang teramati :

2.status mental :

3. Penampilan umum :

4.Pengkajian Neuromuskuler :

5. bau Badan :

- kondisi kulit kepala :

- kebersihan kuku :

- bau mulut :

5.ISTIRAHAT

a. Gejalah (subyektif)

1.kebiasaan tidur :

2. lamanya tidur :

3. masalah yang berhubungan dengan tidur :

 - insomnia :

- kurang puas/segar setelah bangun tidur :

b. Tanda (obyektif) :

1. tampak mengantuk atau mata sayup :

2. mata merah :

3. sering menguap : tidak ada

6. SIRKULASI:

a. Gejala (subyektif)

1. riwayat hipertensi dan masalah jantung :

2. riwayat edema pada kaki :

3. flebitis :

4. rasa kesemutan :

b. Tanda (obyektif)

1. tekanan darah :

2. nadi 76x/menit

3. bunyi jantung :

4. pengisian kapiler :

5. warna membran mukosa

6. konjung tiva :

7. ELIMINASI

a. Gejala (subyektif)

1. pola BAB :

2. perubahan dalam BAB :

 3. kesulitan BAB konstipasi :

4. penggunaan laksatif :

5. waktu BAB terakhir :

6. riwayat pendarahan :

7. hemoroid : tidak ada

8. penggunaan kateter :

9. rasa nyeri saat BAK :

10. kesulitan BAK :

b. Tanda (obyektif)

1. abdomen :

a. inspeksi :

b. auskultasi :

c. perkusi :

2. palpasi :

a. nyeri tekan :

P=terkumpulnya cairan pada usus

Q=nyeri seperti tertusuk

R=lokasi nyeri perut bagian kanan

S=skala 7 (nyeri sedang)

T=nyeri dirasakan terus menerus

b. distensi kandung kemih :

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejalah (subyektif)
 1. adanya nyeri :

2. rasa ingin pingsan/pusing :

3. sakit kepala :

4. kelemahan :

5. mata :

6. pendengaran :

b. Tanda (obyektif)

1. status mental :

- kesadaran :

- GCS :

2. pesepsi sensori/halusinasi :

3. memori saat ini :

4. alat bantu :

5. refleks pupil terhadap cahaya :

6. penampilan umum tampak kesakitan :

9. KEAMANAN

a. Gejala (subyektif)

1. alergi :

- obat :

- makanan :

- faktor lingkungan :

2. riwayat penyakit hubungan seksual :

 3. riwayat tranfusi darah :

4. kerusakan :

- penglihatan :

- pendengaran :

5. riwayat cedera :

6. riwayat kejang :

b. tanda (obyektif)

1. suhu tubuh :

2. integritas jaringan :

3. jaringan parut :

4. kemeraha/pucat :

5. adanya luka :

- peningkatan nyeri pada luka

6. tanda pendarahan :

7. factor resiko/terpasang alat invansi :

8. gangguan keseimbangan :

9. keadaan umum :

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI :

a. gejala (subyektif)

1. pemahaman terhadap fungsi seksual :

2. gangguan hubungan seksual :

3. permalahan selama aktivitas seksual :

4. riwayat menstruasi :
 - menstruasi pertama :

- menopause :

5. riwayat kehamilan :

6. riwayat pemeriksaan ginekologi :

b. Tanda (obyektif)

1. pemeriksaan payudara :

2. kulit genetalia, lesi

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (subyektif)

1. factor stres :

2. bagaimana pasien dalam mengalami keputusasaan (sendir/dibantu) :

3. cara pasien menghadapi masalah :

4. upaya klien dalam menghadapi masalah :

5. perasaan ketidak berdayaan :

6. perasaan keputusasaan :

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (subyektif)

1. kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :

2. kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua :

3. kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan :

b. Tanda (obyektif)

1. kemampuan berbicara :

2. pola bicara rusak :

 3. ppenggunaan alat bantu bicara :

4. adanya jaingan trakeostomi :

5. prilaku menarik diri :

6. Komunikasi nonverbal dengan keluarga atau orang :

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (subyektif)

1. umber kekuatan pada pasien adalah :

2. perasaan menyalahkan tuhan :
3. bagaimana klien menjalankan kegiatan agama :
4. masalah berkaitan dengan aktivitas tersebut selama di rawat :
5. adakah keyakinan budaya yang dianut pasien yang bertantangan dengan kes
6. pertentangan nilai/keyakina/budaya terhadap pengobatan yang dijalani :

b. Tanda (obyektif)

1. perubahan perilaku :
2. menolak pengobatan :
3. berhenti menjalankan aktivitas agama :
4. menunjuk sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan :

14. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama :

No.RM :

Nomor Registrasi

Poli/Ruangan :

Umur :

Penjamin :

Tanggal/Sampling:
 Tanggal selesai :

Nama Pemeriksa Hasil Nilai Rujukan Satuan

 Sputum BTA 3x
- BTA Sewaktu (I)
- BTA Pagi
- BTA Sewaktu Pagi (II)

ASUHAN KEPERAWATAN TBC USUS PADA NY.E DIRUANG BEDAH RUMAH

SAKIT DIAN HARAPAN

1. Klasifikasi data

Data subyektif Data obyekktif

DO :

2. Analiasa data

NO DATA MASALAH ETILOGI

1` DS :

DO:
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
2

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

3

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

4
- batuk disertai leher gatal,
tapi hanya sesekali.

DO :
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
5