36

Lampiran 1

Rencana Jadwal Penelitian

Kegiatan
No 2023

01 02 03 04 05 06 07
1. Pengajuan Judul Proposal
2. Penyusunan Proposal
3. Seminar Proposal
4. Revisi Proposal
5. Pengambilan Data
6. Pengolahan Data Penelitian
7. Konsultasi Hasil Penelitian
8. Seminar Hasil Penelitian
9. Revisi Hasil Penelitian
10. Pengumpulan Skripsi ke Program
Studi

36
 37

Lampiran 2

Anggaran Biaya Penelitian

Jumlah Waktu
No Uraian Biaya
Penelitian
1 Pengumpulan data (melalui internet) Rp. 100.000
2 Transport Rp. 300.000
3 Fotocopy Rp. 300.000
4 Penulisan hasil penelitian yaitu print Rp. 1.000.000
5 Konsumsi Rp. 300.0000
Jumlah Rp. 2.000.000

37
Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
menjadi responden penelitian yang berjudul:

PENGARUH BULLYING TERHADAP KEPERCAYAAN DIRI

SISWA-SISWI KELAS V DAN VI DI SD NEGERI INPRES
HAWAI

Yang dilakukan oleh:

Nama : Yohanis F.S Kaitana

Nim : A01819022

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Responden

(.......................................)
 PENGARUH BULLYING TERHADAP KEPERCAYAAN DIRI
SISWA-SISWI KELAS V DAN VI DI SD NEGERI INPRES
HAWAI

Tanggal :

Nomor Kode :

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda centang (√) di dalam kotak yang telah disediakan pada jawaban
yang anda pilih dan pertanyaan dapat dilewati apabila tidak sesuai dengan
keadaan anda.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. No Responden :

2. Nama inisial :

3. Umur : .........Tahun........Bulan

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

5. Kelas :

B. KARAKTERISTIK ORANG TUA

1. Umur :

2. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK

DIII/S1 Tidak sekolah

 3. Pekerjaan : Petani Nelayan
Swasta/wiraswasta TNI/POLRI

4. Suku : Papua Non Papua

C. Kuesioner tentang Bullying

Petunjuk Pengisian:
b. Mohon bantuan dan kesediaan anda untuk menjawab seluruh pernyataan
yang ada
c. Berilah tanda centang (√) pada setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan
kenyataan yang diterima dalam pelayanan kesehatan pada kolom berikut.
d. Berikut kolom alternatif jawabanya:
1) Pernah
2) Tidak pernah
No Pernyataan Pernah Tidak pernah
1. Saya pernah dicubit teman saya karena tidak menyukai saya
2. Teman saya sering memarahi saya tanpa sebab
3. Teman saya suka memukul saya
4. Saya hanya diam ketika saya dibully
5. Saya pernah dimintai uang/barang dengan kasar oleh teman saya
6. Saya pernah dipanggil dengan dengan sebutan nama yang buruk
7. Teman saya pernah memaki saya dengan kata-kata binatang
8. Saya lebih suka berteman daripada memusuhi
9. Saya lebih suka bersabar jika saya mendapat perlakuan bully
10. Saya pernah dipermalukan oleh teman saya sendiri
11. Saya jarang mendapat perlakuan baik oleh teman saya
12. Saya pernah dikucilakn oleh teman saya
13. Saya pernah diancam teman saya jika tidak menuruti perkataannya
14. Saya berkata kasar jika saya dibully
15. Saya akan melawan jika saya di bully
16. Saya membalas ketika teman saya memukuli saya
17. Ketika saya marah, saya akan mendorong badan teman saya secara
reflek
18. Saya sering mendengar orang berkata kotor kepada saya
19. Teman-teman saya suka mengejek kondisi fisik saya
20. Saya tidak pernah menangapi jika teman-teman menilai saya buruk
21. Katika saya bercanda dengan teman-teman, teman saya tersebut
tidak menerima dan memukuli saya
22. Ketika teman saya mendorong saya , saya tidak membalasnya
23. Saya tidak membalas jika teman saya memukuli saya
24. Teman-teman selalu memandang saya secara sinis
25. Saya dipanggil dengan nama orang tua atau nama yang bukan milik
saya
26. Saya merasa dikucilkan oleh teman-teman saya ketika saya berada
disekolah
27. Teman saya menggunakan kata-kata yang tidak sopan ketika
berbicara dengan saya
28. Kaka kelas saya selalu jahat kepada saya
29. Saya merusak barang teman saya ketika dibully
30. Saya pernah membully teman saya
D. Kuesioner tentang Kepercayaan Diri
Petunjuk Pengisian:
e. Mohon bantuan dan kesediaan anda untuk menjawab seluruh pernyataan
yang ada
f. Berilah tanda centang (√) pada setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan
kenyataan yang diterima dalam pelayanan kesehatan pada kolom berikut.
g. Berikut kolom alternatif jawabanya:
1) Ya
2) Tidak
No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya bersikap positif terhadap diri saya sendiri
2. Saya lebih berfikir negatif terhadap diri saya sendiri
3. Saya mengerti dengan yang saya lakukan saat ini
4. Saya bingung terhadap apa yang saya lakukan
5. Saya memandang baik terhadap harapan yang saya yakini
6. Saya selalu yakin akan ada usaha yang saya lakukan
7. Saya tidak pernah ragu untuk mengikuti kegiatan yang ingin saya
lakukan
8. Saya selalu menceritakan apa yang terjadi dikehidupan sehari-hari
kepada orang tua atau orang terdekat
9. Saya tidak pernah merasa bahwa saya malu dengan fisik yang saya
miliki
10. Saya selalu pertimbangkan apa yang saya lakukan
11. Saya selalu berhati-hati dalam melakukan sesuatu
12. Saya selalu mempertimbangkan apa yang saya lakukan sesuai
dengan kemampuan
13. Saya tidak malu untuk berpendapat didepan umum
14. Saya lebih senang melakukan sesuatu sendiri
15. Saya selalu membuthkan orang lain untuk melakukan sesuatu
16. Saya selalu bertanggung jawab apa yang sudah saya lakukan
17. Saya selalu marah-marah dan tidak menerima jika diperlakukan
secara tidak baik
18. Saya melakukan sesuatu atas kemampuan saya
19. Saya takut menerima resiko atas apa yang saya lakukan
20. Saya tidak pernah malu untuk berteman dengan teman-teman lain
21. Saya selalu memberi pendapat kepada teman-teman
22. Saya menggunakan akal dan pikiran terhadap suatu masalah
23. Saya lebih mengutamakan hati dan perasaan dari pada akal dan
pikiran
24. Saya bingung terhadap apa yang saya lakukan
25. Saya merasa spesimis terhadap kemampuan saya
 Lampiran 4
LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL

Pembimbing I : Lisma Natalia Br Sembiring, S,Kep.,NS., M,Kes

Nama : Yohanis F.S Kaitana

Nim : A012819022

Judul : Pengaruh Bullying terhadap kepercayaan diri siswa-siswi kelas 6

di SD Negeri Inpres Hawai

No HariTangal Tempat Aspek perbaikan Paraf

 LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL

Pembimbing II : Feni Dinge M.Psi

Nama : Yohanis F.S Kaitana

Nim : A012819022

Judul : Pengaruh Bullying terhadap kepercayaan diri siswa-siswi kelas 6

di SD Negeri Inpres Hawai

No HariTangal Tempat Aspek perbaikan Paraf