Lampiran 1.

Matrix Penyusunan Proposal Skripsi

NO KEGIATAN Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Dese
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Sosialisasi kegiatan proposal dan skripsi
2 Pembagian pembimbing proposal dan
skripsi
3 Pembagian buku panduan penulisan
skripsi
4 Proses bimbingan proposal penelitian
5 Pengumpulan Proposal penelitian
sebelum ujian
6 Persiapan pelaksanaan teknis ujian
proposal penelitian
7 Pelaksanaan ujian proposal penelitian Libur
8 Revisi proposal penelitian Hari
Raya
9 Pengajuan Uji layak Etik Penelitian
10 Pengambilan data penelitian dan Proses
bimbingan penyusunan skripsi
11 Pengumpulan skripsi sebelum ujian
12 Pembagian skripsi ke penguji
13 Persiapan pelaksanaan teknis ujian
skripsi
14 Pelaksanaan ujian skripsi
15 Revisi Skripsi
16 Pengumpulan skripsi yang sudah acc
17 Yudisium
Mengetahui, Banyuwangi, Desember 2021
Kaprodi S1 Keperawatan Koordinator Skripsi

Sholihin., S.Kep., Ns., M.Kep. Masroni, S.Kep., Ns., M.S.(inNursing)

NIK. 060050906 NIK. 06.122.0318
Lampiran 3. Permohonan Data Awal
Lampiran 4. Lembar Permintaan menjadi Responden

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Santriwati calon responden

Di Pondok Pesantren Al-Kautsar Sumbersari Srono

Kabupaten Banyuwangi
 Nama saya Istiqomah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi, bermaksud mengadakan penelitian tentang “
Hubungan harga diri dengan perilaku pemeliharaan kesehatan reproduksi remaja pada santriwati di Pondok Pesantren Al-
Kautsar Putri Sumbersari Srono Kabupaten Banyuwangi tahun 2021”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara harga diri dengan perilaku pemeliharaan kesehatan reproduksi remaja
pada santriwati di Pondok Pesantren Al-Kautsar Sumbersari Srono Kabupaten Banyuwangi tahun 2021.
Manfaat penelitian ini Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan wawasan dan manfaat dalam pemeliharaan kesehatan
reproduksi dan harga diri khususnya pada remaja putri. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian ataupun membahayakan responden.
Sifat penelitian ini adalah rahasia, peneliti tidak akan menyampaikan informasi data klien kepada pihak lain di luar forum akademik.
Partisipan mempunyai hak untuk menolak permintaan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipan yang telah mensetujui
untuk dijadikan responden mempunyai kewajiban untuk mengikuti rangkaian kegiatan yang diinstruksikan oleh peneliti. Oleh karena itu,
saya mohon kesediaan santriwati untuk menjadi responden kami, dan bersedia mengisi sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya.

Demikian permohonan saya atas bantuan dan pastisipasinya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, Desember 2021

Peneliti
 ISTIQOMAH
NIM. 2020.02.T070

Lampiran 5.

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Inisial Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui maksud dan tujuan penelitian yang berjudul “Hubungan harga diri
dengan perilaku pemeliharaan kesehatan reproduksi remaja pada santriwati di Pondok Pesantren Al-Kautsar Putri Sumbersari Srono
Kabupaten Banyuwangi tahun 2021” (bersedia/tidak bersedia) sebagai responden dalam penelitian ini.

Banyuwangi, Desember 2021

Peneliti Responden

ISTIQOMAH (…………………………)

2020.02T07
Lampiran 6. Lembar Kuesioner

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Antara Harga Diri dengan Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Reproduksi Remaja

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Isilah identitas (data diri responden) dengan benar pada tempat yang telah disediakan
2. Jawaban dilakukan dengan memberi tanda (√) pada alternative jawaban

A. Data Demografi Responden

Inisial nama :
Usia :
Kelas :
Prestasi disekolah :
Mengikuti penyuluhan kesehatan reproduksi: Pernah / Tidak

B. Kuesioner Harga Diri

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah pernyataan dengan teliti

2. Berilah tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang anda rasakan pada diri anda sendiri
 tidak Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah kadang
 Saya membayangkan diri saya sebagai orang
1
lain

Saya merasa sangat sulit berbicara di depan

2
sekelompok orang atau di depan kelas

Sekiranya mungkin, banyak hal dalam diri

3
saya yang ingin saya ubah

Saya dapat mengambil keputusan tanpa

4
banyak kesulitan

5 Orang senang dengan saya

Saya membutuhkan waktu yang lama untuk

6
membiasakan diri dalam hal-hal yang baru

Saya populer diantara teman-teman

7
sepergaulan

Saya merasa keluarga saya mengharapkan

8
terlalu banyak dari diri saya

Saya merasa keluarga saya memahami

9
perasaan saya
10 Saya mudah putus asa dan menyerah

Tidak menyenangkan menjadi orang seperti

11
saya

12 Segalanya dalam kehidupan saya sangat sulit

Orang-orang biasanya mengikuti gagasan

13
saya

Saya merasakan banyak kekurangan pada

14
diri saya

Penampilan saya tidak setampan/secantik

15
orang lain

Saya merasa orang lain lebih disukai

16
daripada saya

17 Saya tidak dapat diandalkan

18 Saya yakin pada diri saya sendiri

Saya tidak yakin akan berhasil terhadap

19
sesuatu yang saya lakukan
 Saya bisa melakukan pekerjaan dengan
20
sebaik – baiknya

21 Saya bisa mengurus urusan saya sendiri

22 Saya bisa memahami perasaan saya sendiri

23 Saya merasa cukup sulit menjadi diri sendiri

24 Saya merasa rendah diri

25 Saya berkecil hati

Saya senang dengan kebersamaan bersama

26
teman-teman dan keluarga

27 Saya dipuji oleh orang lain

28 Saya tidak membuat orang tua saya kecewa

Saya mudah berkomunikasi dengan orang

29
baru saja saya temui atau saya kenal

Saya memiliki kualitas diri yang dapat

30
menjadi teladan bagi orang lain
 31 Saya menghargai orang lain

Saya mampu menekan ego saya untuk

32
menjaga hubungan baik dengan orang lain

C. Kuesioner Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Reproduksi

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah pernyataan dengan teliti

2. Berilah tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang anda alami

SL : Selalu; S : Sering; K : Kadang-kadang: TP : Tidak Pernah

No PERNYATAAN SS S K TP
PERAWATAN KEBERSIHAN ALAT GENETALIA

1. Ketika selesai buang air kecil saya membersihkan

genetalia dengan air dan dikeringkan dengan tissue.
2. Ketika selesai buang air besar saya memebersihkan
genetalia dengan air dan dikeringkan dengan tissue.
3. Bila terjadi keputihan saya memebersihkan genetalia
dengan air dan dikeringkan dengan tissue.
4. Saya memebersihkan genetalia dengan sabun.
5. Saya menggunakan celana dalam yang terbuat dari bahan
katun.
PENANGANAN MASALAH HAID SL S K TP
 Ketika mengalami nyeri menstruasi saya minta
6. pertolongan.

7. Saya mengganti pembalut bila keluar darah menstruasi

yang banyak.
8. Saya mengganti pembalut dalam sehari minimal 3-4 kali.

9. Ketika mengganti pembalut saya memebersihkan

geentalia dengan air dan dikeringkan dengan tissue.
10. Ketika menstruasi saya tetap menjaga kebutuhan zat
gizin dalam makanan karena banyak darah yang keluar.

MENDETEKSI MASALAH PENYAKIT KELAMIN SS S TS STS

11. Hubungan seksual yang tidak dilakukan oleh pasangan

yang sudah menikah berbahaya terjadinya penyakit
kelamin.
12. Penyakit kelamin dapat ditularkan melalui hubungan
seksual.
13. Bila saya melakukan hubungan seksual pada saat saya
belum menikah maka dapat terkena penyakit kelamin

14. Gejala seperti adanya benjolan pada alat genetali perlu di

waspadai adanya penyakit kelamin.
15. Keluhan sakit karena ada luka yang berbau pada alat
genetalia dicurigai adanya penyakit kelamin