Lampiran 1.

Jadwal penelitian
JADWAL PENELITIAN

Bulan
Kegiatan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengajuan judul
ACC Judul
pembimbing 1 dan 2
Pengambilan data
awal
Penyusunan proposal
dan bimbingan
Ujian proposal
Perbaikan proposal
Penelitian/
penyusunan skripsi
ACC skripsi dan ujian
skripsi
Perbaikan skripsi
Lampiran 2. Surat balasan pengambilan data awal
lampiran 3 : Surat balasan pengambilan data awal
Lampiran 4 : Surat permohonan turun penelitian
Lampiran 5 : Permohonan menjadi responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Yth. Sdra/Sdri...

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswi Program Studi S1 Keperawatan
STIKES Widya Nusantara Palu:

Nama : Nur Intan Endriani

NIM : 201801174

Judul Penelitian :Pengaruh Terapi Relaksasi Otot Progresif terhadap Penurunan Ansietas
pada Pasien Skizofrenia di RSUD Madani

Dengan ini memohon kesediaan Saudara/Saudari agar dapat berpartisipasi dalam

penelitian ini guna membantu dalam penyusunan skripsi. Segala hal yang bersifat rahasia
akan saya rahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian ini. Untuk itu, saya
mengharap Saudara/Saudari untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Atas bantuan Saudara/Saudari menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan
terima kasih.

Palu……………………………..2020

Peneliti

(Nur Intan Endriani)

Lampiran 6 : Permohonan menjadi responden

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh Nur Intan Endriani, Mahasiswi Program Studi S1
Keperawatan STIKES Widya Nusantara Palu dengan judul “Pengaruh Terapi Relaksasi Otot
Progresif terhadap Penurunan Ansietas pada Pasien Skizofrenia di RSUD Madani” Saya
mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif untuk saya
sehingga jawaban yang saya berikan adalah jawaban yang sebenar-benarnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Palu, …….…..………….2020

Responden

(………………………………..)
Lampiran 7 : lembar kuesioner

Lembar Kuesioner

Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)

A. Karakteristik Responden

No. Responden :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Kuesioner

Tidak Kadang-
No Pernyataan Jarang Sering
Pernah kadang

1 Saya merasa lebih gugup dan

cemas sejak saya dirawat

2 Saya merasa takut tanpa alasan

yang jelas apabila saya akan
diberikan tindakan

3 Saya merasa seakan tubuh saya

berantakan atau hancur

4 Saya mudah marah,

tersinggung dan panik sejak
saya dirawat
5 Saya merasa bahwa semuanya
baik-baik saja dan tidak ada hal
buruk akan terjadi

6 Kedua tangan dan kaki saya

sering gemetar

7 Saya sering terganggu oleh

sakit kepala, nyeri leher atau
nyeri otot

8 Saya merasa badan saya lemah

dan mudah lelah

9 Saya dapat istirahat atau duduk

dengan tenang

10 Saya merasa jantung saya

berdebar-debar dengan keras
dan cepat

11 Saya sering mengalami pusing

12 Saya terkadang merasa ingin

pinsan

13 Saya mudah sesak napas

tersengal-sengal

14 Saya merasa jari-jari tangan,

kaki seperti mati rasa dan
kesemutan

15 Saya merasa sakit perut atau

gangguan pencernaan

16 Saya sering kencing daripada

biasanya

17 Saya merasa tangan saya

dingin dan sering basah oleh
keringat

18 Wajah saya terasa panas dan

kemerahan

19 Saya sulit tidur dan tidak dapat

 istirahat malam

20 Saya mengalami mimpi-mimpi

buruk

Lampiran 8 : Surat balasan penelitian

Lampiran 9 : Dokumentasi Penelitian
Lampiran 9 : Riwayat Hidup
 RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di palu pada tanggal 15 Desember 1995 dari ayah bernama Fitri. T
dan ibu bernama Indo. Npolo. Penulis adalah putri ke lima dari 5 bersaudara. Pada tahun
2008 penulis lulus dari SDN laswani, tahun 2011 penulis lulus dari SMP N. 7 Palu, dan pada
tahun 2014 penulis lulus dari MAN 2 model Palu. Kemudian penulis melanjutkan kejenjang
d3 dan lulus pada tahun 2017 di Akper Pemda Donggala. Tahun 2018 penulis kembali
melanjutkan pendidikan di STIKes Widya Nusantara Palu dan diterima di program Studi
Keperawatan.

Lampiran 10 : lembar Konsul Pembimbing