SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu/Sdr(i) Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Akademi Keperawatan
Justitia Palu :

Nama : Tyas Adhit Prigandari

NIM : 13044

Alamat :

Sedang melakukan riset dengan judul Gambaran Pelaksanaan Pre dan Post
Conference Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Anutapura Palu. .

Penelitian ini tidak merugikan bapak/ibu/sdr(i) sebagai responden. Kerahasiaan

semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika bapak/ibu/sdr(i) telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang
merugikan maka diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Apabila bapak/ibu/sdr(i) menyetujui maka silahkan menandatangani lembar

persetujuan, atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Palu, Agustus 2016

Peneliti

Tyas Adhit Prigandari

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada halaman pertama, maka saya
bersedia berpartipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa AKPER
Justitia Palu yang bernama Tyas Adhit Prigandari dengan judul Gambaran Pelaksanaan
Pre dan Post Conference Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Anutapura Palu.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak berakibat negative terhadap saya, oleh
karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Palu, Agustus 2016

Responden,

(..)
 KUISIONER

GAMBARAN PELAKSANAAN PRE DAN POST CONFERENCE DI RUANG

RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU

A. Identitas Responden

Nomor Responden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Petunjuk Pengisian

Jawablah pernyataan dibawah ini dan berilah tanda ( ) untuk jawaban yang anda

anggap benar

C. Pandangan Keluarga

No Pernyataan Benar Salah

1. Pasien Gangguan Jiwa disebabkan oleh gangguan roh

jahat atau guna-guna
2. Pasien Gangguan Jiwa disebabkan oleh tekanan dari
dalam rumah dan luar rumah
3. Pasien Gangguan Jiwa adalah sampah masyarakat yang
mengganggu keindahan dan kenyamanan lingkungan
4. Pasien Gangguan Jiwa bukan merupakan aib bagi
keluarga
5. Pasien Gangguan Jiwa sebaiknya diperlakukan secara
manusiawi
6. Pasien Gangguan Jiwa harus diasingkan

7. Pasien Gangguan Jiwa tidak perlu dijemput kembali

kerumah karena akan membuat onar dan keributan
8. Pasien Gangguan Jiwa sebaiknya dirawat dirumah sakit
jiwa dan bila sudah memungkinkan kemudian dirawat
dirumah oleh keluarga
9. Gangguan Jiwa adalah gangguan dalam cara berfikir,
kemauan, emosional, dan tindakan atau perilaku
10. Perhatian dan kasih sayang tulus keluarga dan orang-
orang terdekatnya akan sangat membantu proses
pemulihan kondisi pasien gangguan jiwa