SURAT PERMOHONAN

Kepada YTH,

Bapak/Sdr/ I Responden

Di RSUD Arifin Ahmad

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, saya sampaikan bapak/ibu/sdr/I semoga dalam

keadaan sehat dan dalam lindungan Allah SWT. Adapun tujuan saya dalah

meminta kesediaan kepada bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Saya Dosen Kesehatan Masyarakat Universitas Pahlawan Tuanku

Tambusai yang akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang

Berhubungan dengan Kelelahan Kerja pada Petugas Cleaning Service di

RSUD Arifin Ahmad”

Tujuan penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan merugikan bapak

sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan

hanya digunakan untuk penelitian ini serta bila tidak digunakan lagi akan

dimusnahkan.

Saya berharap responden bersedia menandatangani persetujuan dan

menjawab semua pertanyaan dan lembar kuesioner dengan petunjuk yang ada.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas

bantuan responden saya ucapkan terima kasih.

Bangkinang, April 2016

Dr. Devina Yuristin,MARS

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

No. Telepon/Hp :

Setelah membaca dan menerima penjelasan yang diberikan oleh peneliti

saya bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul

“Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelelahan Kerja pada Petugas

Cleaning Service di RSUD Arifin Ahmad”

Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti

dengan jujur. Demikian saya menyatakan suka rela berperan dalam penelitian ini.

Pekanbaru, April 2016

(........................................)