Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth
Bapak / Ibu / saudara / i Calon Responden Penelitian
Di
Tempat
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan STIKPER Gunung Sari Makassar
Nama : Astri A.Bakar
Nim : 10.2006
Akan mengadakan penelitian dengan judul : Hubungan hospitalisasi dengan
kejadian stress di ruangan perawatan internal melati Rumah Sakit Pelamonia
Makassar. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak /
Ibu / saudara / i sebagai responden penelitian, kerahasiaan semua informasi yang
di berikan akan di jaga, dan hanya di gunakan untuk kepentingan penelitian.
Tidak ada paksaan bagi Bapak / Ibu / saudara / i untuk menjadi subjek
penelitian ini. Jika terjadi hal – hal yang merugikan selama penelitian ini maka
Bapak / Ibu / saudara / i di perbolehkan mengundurkan diri untuk tidak
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila Bapak / Ibu / saudara / i menyetujui, maka saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani lembaran persetujuan yang telah saya
sediakan. Atas kesediaan dan kerja sama nya saya ucapkan terimakasi.

Peneliti

( )

Lampiran 2
 LEMBAR KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden penelitian dalam penelitian yang di

lakukan oleh Mahasiswa Program Studi SI Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Keperawatan STIKPER Gunung Sari Makassar dengan :
Nama :
Alamat :
Dengan judul : Hubungan hospitalisasi dengan kejadian stress di
ruangan perawatan internal melati Rumah Sakit Pelamonia Makassar.
Saya telah memahami maksud dan tujuan penelitian ini yaitu untuk
kepentingan perkembangan ilmu keperawatan dalam rangka penyelesaian tugas
akhir peneliti, dan saya memahami bahwa penelitian ini tidak merugikan saya
sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sejujurnya, serta saya tidak
keberatan untuk menjadi responden.
Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun,. Saya bersedia berpartisipasi.

Makassar ,.................2014

Responden

(.........................................)