SEPSIS HEMATOLOGI

PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI PADA PASIEN
SEPSIS DAN HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA

DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH :
dr. Sarah Hanna Nadya Giri
NIM : 157041077
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
Universitas Sumatera Utara

PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI PADA PASIEN
SEPSIS DAN HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang

Patologi Klinik/M.Ked (Clin-Path) pada Fakultas Kedokteran

NIM : 157041077
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018

LEMBAR PENGESAHAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini sebagai pembimbing penelitian dari :
Nama : dr. Sarah Hanna Nadya Giri
Judul Penelitian : Perubahan Pemeriksaan Hemostasis Pada Pasien Sepsis
Dan Hubungannya Dengan Skor SOFA Di RSUP H.
Adam Malik Medan
Menyatakan bahwa Hasil Penelitian tersebut telah dikoreksi dan layak diajukan
untuk ujian seminar hasil.
Medan, Oktober 2018

Telah diuji pada
Tanggal : 22 Oktober 2018
Penguji :
ii

UCAPAN TERIMA KASIH
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan kekuatan sehingga penulis dapat menyelesaikan
penulisan tesis ini yang berjudul “Perubahan Hemostasis Yang Terjadi Pada
Pasien Sepsis dan Hubungannya Dengan Skor SOFA di RSUP. H. Adam
Malik Medan”. Tesis ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk
memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik/M.Ked
(Clin-Path) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian
karya tulis ini, penulis telah banyak menerima bimbingan, petunjuk, bantuan dan
pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga
penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan masukan serta kritikan yang
membangun sehingga tesis ini bisa bermanfaat dimasa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenanlah penulis menyampaikan penghormatan
dan ucapan terimakasih yang tiada terhingga kepada :
1. Yth, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K) selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program Magister
Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik.
iii

2. Yth, Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) selaku
Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program
Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik.
3. Yth. Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH sebagai pembimbing I
saya yang telah bersusah payah dan bersedia meluangkan waktu dan
pikirannya setiap saat dalam memberikan banyak bimbingan, petunjuk,
pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama
dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini. Saya memohon doa
semoga semua kebaikan beliau dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.
4. Yth. Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO sebagai
pembimbing II dari Departemen Anastesiologi dan Terapi Intensif FK
USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang sudah bersedia menyediakan
waktu dan memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan
bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian
sampai selesainya tesis ini.
5. Yth. dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin-Path), Sp.PK-K, sebagai Ketua
Departemen Patologi Klinik FK USU dimana beliau telah banyak
memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan
selama dalam pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian ini sampai
selesai.
iv

6. Yth. Dr. Jelita Siregar, M.Ked (Clin Path) Sp.PK sebagai Ketua
Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang memberikan kesempatan kepada saya
sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan
dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai.
7. Yth, dr. Malayana Rahmita Nasution, M.Ked (Clin Path), Sp.PK,
sebagai Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah
memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti
pendidikan.
8. Yth. Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH, yang memberikan
kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak
membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan
sampai selesai.
9. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK-KH, yang telah
memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti
pendidikan dan didalam menyelesaikan penulisan tesis ini.
10. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK-KN,KGEH, yang telah
banyak memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya
mengikuti pendidikan.
11. dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK-K, dr. Muzahar DMM, Sp.PK, dr. Tapisari
Tambunan, Sp.PK-K, dr. Nelly Elfrida Samosir, Sp.PK-K, dr Ida

Adhayanti, Sp.PK, dr. Ranti Permatasari, Sp.PK-K, dr. Nindia Sugih
Arto, M.Ked (Clin Path), Sp.PK, dr Dewi Indah Sari Siregar, M.Ked
(ClinPath), Sp.PK, dr. Almaycano Ginting, M. Kes, M. Ked (Clin
Path), Sp.PK dan semua guru-guru saya yang telah banyak memberikan,
nasehat, arahan dan dukungan selama saya mengikuti pendidikan.
12. Yth, Rektor Universitas Sumatera Utara, Direktur Rumah Sakit
Umum Pusat H. Adam MalikMedan yang telah memberikan
kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan
Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik dan Program
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik.
13. Yth kepada PT. Setia Anugerah Medika, yang telah mendukung sarana
dan prasana selama penelitian sehingga penelitian ini dapat terlaksana
dengan lancar.
14. Ucapan terimakasih saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat
Pendidikan Magister Bidang Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, para analis, dan semua pihak yang tidak dapat
disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama
yang baik selama saya menjalani pendidikan dan proses penyelesaian tesis
ini.
15. Kepada orang-orang terdekat saya, terimakasih banyak untuk dukungan
doa dan bantuannya, Tuhanlah yang membalas segala kebaikan.
16. Terima kasih setulus-tulusnya kepada kedua orang tua saya Frederick
Eddie Giri dan Asianna Pakpahan atas cinta, pengorbanan dan
vi

kesabaran mereka yang telah membesarkan, mendidik, mendorong dan
memberikan dukungan moril maupun materil serta selalu tanpa bosan-
bosannya mendoakan saya sehingga dapat menyelesaikan pendidikan
sampai saat ini.
Akhir kata sebagai manusia biasa tentunya tidak luput dari kesalahan dan
kekhilafan, pada kesempatan ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Sudi
kiranya tesis ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 25 September 2018

Penulis
vii

DAFTAR ISI
LembaranPengesahan .............................................................................. i
Daftar Isi.................................................................................................. iii
Daftar Gambar......................................................................................... vi
Daftar Tabel ............................................................................................ vii
Daftar Singkatan...................................................................................... ix
Abstrak ................................................................................................... xvi
Abstract ................................................................................................... xvii
BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ..................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah ................................................................ 4
1.3. Hipotesis Penelitian .............................................................. 5
1.4. Tujuan Penelitian.................................................................. 5
1.4.1. Tujuan Umum ............................................................ 5
1.4.2. Tujuan Khusus............................................................ 5
1.5. Manfaat Penelitian .................................................................... 6
1.5.1. Di BidangPenelitian ......................................................... 6
1.5.2. Di Bidang Ilmu Pengetahuan........................................... 6
1.5.3. Untuk Masyarakat............................................................ 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 7
2.1. SEPSIS............................................................................. 7
2.1.1. Definisi .................................................................. 7
viii

2.1.2. Epidemiologi ......................................................... 8
2.1.3. Etiologi .................................................................. 10
2.1.4. Patofisiologi ........................................................... 12
2.1.5. Gejala Klinis .......................................................... 16
2.1.6. Diagnosis ............................................................... 17
2.1.6.a Uji Laboratorium ..................................... 18
2.1.7. Terapi ............................................................... 20
2.1.8. Komplikasi............................................................. 22
2.2. Hemostasis ....................................................................... 25
2.3. Pemeriksaan Penyaring Faktor Pembekuan .................... 45
2.4. Hemostasis Pada Sepsis ................................................... 51
2.4.1 Perubahan Hemostasis dan Alogaritme Terapi ...... 57
2.5. Skor SOFA ...................................................................... 59
2.5. Kerangka Teori ................................................................ 62
BAB III. METODE PENELITIAN .................................................... 63
3.1. Rancangan Penelitian ...................................................... 63
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ......................................... 63
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian....................................... 63
3.4. Kriteria Penelitian ............................................................. 63
3.4.1. Kriteria Inklusi ..................................................... 63
3.4.2. Kriteria Eksklusi .................................................. 64
3.5. Perkiraan Besar Sampel ................................................... 64
3.6. Ethical Clearance dan Informed Consent......................... 65
ix

3.7. Bahan, Cara Kerja, dan Alur Penelitian ............................ 65
3.7.1.Bahan ...................................................................... 65
3.7.2.Cara Kerja ............................................................... 65
3.7.2.a Pemeriksaan Hematologi ..................................... 66
3.7.2.b Pemeriksaan BIlirubin Total................................ 68
3.7.2.c Pemeriksaan Kreatinin ......................................... 69
3.7.2.d Pemeriksaan Tekanan Oksigen Arteri ................. 69
3.7.2.e Pemeriksaan PT ................................................... 70
3.7.2.f Pemeriksaan APTT .............................................. 71
3.7.2.g Pemeriksaan TT ................................................... 72
3.7.2.h Pemeriksaan Fibrinogen ...................................... 78
3.7.2.i Pemeriksaan Fibrinogen ....................................... 79
3.8. Analisa Data .................................................................... 81
3.9. Identifikasi Variabel ........................................................ 81
3.10. Defenisi Operasional ........................................................ 82
3.11. Kerangka Operasional ...................................................... 85
BAB IV. HASIL PENELITIAN .......................................................... 86
BAB V. PEMBAHASAN .................................................................... 95
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................. 99
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................... 100
LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1.Insidensi dan Mortalitas Sepsis ........................................... 10
Gambar 2.2. Pemeriksaan Laboratorium Pada Sepsis ............................ 20
Gambar 2.3. Faktor Koagulasi ................................................................ 33
Gambar 2.4. Pathogen Induced Modulation Blood Coagulation ........... 52
Gambar 2.5. Perubahan Kdar Hemostasis Pada Sepsis
dan Alogaritme Terapi ............................................................................ 57
Gambar 2.6.Skor SOFA .......................................................................... 61
Gambar 3.1. Grafik Kontrol Platelet ....................................................... 68
Gambar 3.2. Grafik Kontrol D-dimer ..................................................... 81
xi

DAFTAR TABEL
Tabel 3.1. Kontrol PT.............................................................................. 73
Tabel 3.2. Kontrol APTT ........................................................................ 75
Tabel 3.3. Kontrol TT ............................................................................. 76
Tabel 4.1. Karakteristik Umum Pasien Sepsis ........................................ 86
Tabel 4.2. Rerata Nilai Prothrombin Time.............................................. 87
Tabel 4.3. Rerata Nilai Activated Partial Thromboplastin Time ............ 87
Tabel 4.4. Rerata Nilai Rerata Nilai Thrombin Time .............................. 88
Tabel 4.5. Rerata Nilai Fibrinogen .......................................................... 88
Tabel 4.6. Rerata Kadar D-Dimer ........................................................... 89
Tabel 4.7. Rerata Nilai Skor SOFA ....................................................... 89
Tabel 4.8. Hubungan antara PT dengan Skor SOFA ............................. 90
Tabel 4.9. Hubungan antara APTT dengan Skor SOFA ......................... 90
Tabel 4.10. Hubungan antara TT dengan Skor SOFA ............................ 91
Tabel 4.11. Hubungan antara Fibrinogen dengan Skor SOFA ............... 92
Tabel 4.12. Hubungan antara D-Dimer dengan Skor SOFA .................. 93
xii

DAFTAR SINGKATAN
NCHS : National Centre Health Science
ICU : Intensive Care Unit
DIC : Dissaminated Intravascular Coagulation
MODS : Multiple Organ Dysfunction syndrome
SIRS : Systemic Inflamation Response Syndrome
AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome
LPS : Lipopolisakarida
LPB : Lipopolisakarida Binding Protein
TLR : Toll like Receptors
IL : Interleukin
TNF : Tumor Necrosis Factor
APC : Antigen Precenting Cell
MHC : Major Histocompatibility Complek
TCR : T Cell Receptor
Th : T helper
ICAM : Intracellular adhesion molecule
GM-CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor
NF-kB : Nuclear Factor-kB
NO : Nitrit Oksida
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
ALI : Acute Lung Injury
ACS : Acute Corronary Syndrome
xiii

MCI : Myocard Infark
TX-A2 : Thromboxane A-2
FDP : Fibrinogen Degradation Product
vWF : von Willebrand Factor
PAF : Platelet Activating Factor
BFU-Mega : Megakaryocitic Burst-Forming Unit
CPU-Mega : Colony-Forming Unit Megakaryocyte
PDGF : Platelet-Derived Growth Factor
PF4 : Platelet Factor 4
bTG : Beta ThromboGlobulin
HMWK : High Mollecular Weight Kininogen
ADP : Adenosin Diphosphate
PIVKA : Protein-Induced in Vitamin K Absence
PT : Prothrombine Time
aPTT : Activated Partial Thromboplastin Time
TT : Thrombine Time
TF : Tissue Factor
TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1
t-PA : Tissue Plasminogen Activator
HCF : Heparin Cofactor
LACI : Lipoprotein-associated Coagulation Inhibitor
EPCR : Endothelial Cell Protein C Receptor
xiv

APC : Activated Protein C
u-PA : Urokinase-type Plasminogen Activator
scuPA : Single chain urokinase-type Plasminogen Activator
INR : International Normalized Ratio
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
PK : Prekallikrein
AT-III : Antitrombin III
WHO : World Health Organization
xv

ABSTRAK
PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI PADA PASIEN SEPSIS DAN

HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA DI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
Sarah Hanna , Adi Koesoema Aman1 , Achsanuddin Hanafie2
1
1
Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik/ FK USU
1
2
Anastesiologi dan Terapi Intensif RSUP H. Adam Malik/ FK USU
Sepsis merupakan masalah kesehatan utama dan dilaporkan insidensinya terus

meningkat. Secara umum, sepsis terjadi pada sekitar 2% dari semua pasien rawat
inap di negara maju. Respon imunologik yang menyebabkan sepsis adalah respon
inflamasi sistemik yang menyebabkan teraktivasinya jalur inflamasi dan
koagulasi. Jika sepsis tidak segera ditangani dapat mengakibatkan kegagalan
fungsi organ yang dapat berujung pada kematian. Disfungsi organ dinyatakan
sebagai perubahan akut pada total skor SOFA >2 poin sebagai konsekuensi dari
infeksi.
Penelitian ini merupakan studi penelitian analitik, dengan design study Cohort
Prospective. PT, aPTT, TT, Fibrinogen, D-dimer dan skor SOFA diperiksa 3 kali
(hari pertama, kedua, ketiga) selanjutnya dinilai hubungannya dengan skor SOFA.
Sampel berjumlah 24 orang. Seubjek penelitian adalah pasien sepsis yang
memenuhi criteria inklusi dan eksklusi di RSUP H. Adam Malik Medan.
Terdapat perbedaan bermakna dari PT hari pertama, kedua, ketiga dengan p<0,05;
tidak terdapat perbedaan bermakna pada pemeriksaan aPTT, TT, Fibrinogen, D-
dimer pada hari pertama, kedua, ketiga. Tidak terdapat korelasi yang bermakna
pada pemeriksaan PT, aPTT, TT dan Fibrinogen pada hari pertama, kedua, ketiga
jika masing-masing dihubungkan dengan Skor SOFA hari pertama, kedua dan
ketiga. Terdapat korelasi positif dan bermakna pada pemeriksaan D-dimer hari
pertama, kedua, ketiga jika dibandingkan dengan skor SOFA hari pertama, kedua
dan ketiga (p<0,05)
Perubahan PT terjadi secara signifikan pada hari pertama, kedua, ketiga sepsis. D-
dimer dapat digunakan untuk melihat resiko kegagalan organ pada pasien sepsis.
Kata Kunci: Sepsis, PT, APTT, TT, Fibrinogen, Ddimer, Skor SOFA
xvi

ABSTRACT
Hemostasis Changing in Sepsis Patients And Their Related to SOFA Score in

RSUP H. Adam Malik Medan
Sarah Hanna1, Adi Koesoema Aman1, Achsanuddin Hanafie2
1
1
2
Anastesiologi &Terapi Intensif RSUP H. Adam Malik/ FK USU
Sepsis is a major health problem and the incidence is still increasing. Generally,
sepsis occurs in about 2% of all inpatients in developed countries. The
immunologic response that causes sepsis is a systemic inflammatory response that
causes activation of the inflammatory and coagulation pathways. If sepsis isn’t
treated immediately, it can lead to organ failure then death. Organ dysfunction is
expressed as an acute change from SOFA score >2 points as a consequence of
infection.
This is a cohort prospective’s design study. PT, aPTT, TT, Fibrinogen, D-dimer
were examined in 3 times (first, second, third day); and then assessed to see the
relation with SOFA score that also examined in 3 times. 24 subjects of the study
are patients who matched the inclusion and exclusion criteria in RSUP H. Adam
Malik Medan.
There is significant differences from PT on the first, second andthird day with p
<0.05; there aren’t significant differences in aPTT, TT, Fibrinogen, D-dimer on
the first, second, third day. There aren’t significant correlations of PT, aPTT, TT,
Fibrinogen on the first, second, third day, if each of them are linked to the SOFA
Score on the first, second and third day. There’s a significant correlation between
D-dimer and SOFA score in the first, second and third day of examinations (p
<0.05).
PT changes occurred significantly on the first, second, third day of sepsis. D-

dimers can be used to see the risk of organ failure in septic patients.
Key Word: Sepsis, PT, APTT, TT, Fibrinogen, Ddimer, SOFA Score
xvii

1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sepsis merupakan salah satu masalah kesehatan serius yang terjadi di
masyarakat. Sepsis menjadi salah satu dari sepuluh penyebab kematian terbesar di
dunia. Diagnosis awal sepsis seringkali sulit ditegakkan, karena klinis sepsis yang
muncul sangat beragam. Jika sepsis tidak segera ditangani dapat mengakibatkan
kegagalan fungsi organ yang dapat berujung pada kematian.
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat disregulasi atau
ketidak-seimbangan respon tubuh terhadap adanya infeksi. Sepsis merupakan
masalah kesehatan utama dan dilaporkan insidensinya terus meningkat. Meskipun
insidensi pastinya tidak diketahui beberapa studi membuktikan bahwa
sepsis merupakan penyebab utama kematian pasien kritis diseluruh dunia. (Singer
M, 2016).
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
tahun 2016 telah mengeluarkan definisi terbaru untuk sepsis yaitu suatu disfungsi
organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh kelainan regulasi respon host
terhadap infeksi. Dalam definisi terbaru ini, istilah ―sepsis berat‖ telah
dihilangkan, hal ini bertujuan agar sepsis tidak dianggap ringan dan bisa diberi
penanganan yang tepat sesegera mungkin. Syok sepsis didefinisikan sebagai
kondisi lanjut dari sepsis dimana abnormalitas metabolisme seluler dan
sirkulatorik yang menyertai pasien cukup berat sehingga dapat meningkatkan
mortalitas. (Singer M, 2016 ).

Sepsis merupakan kondisi yang masih menjadi masalah kesehatan dunia
karena pengobatannya yang sulit sehingga angka kematiannya cukup tinggi.
Disfungsi organ dinyatakan sebagai perubahan akut pada total skor Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) >2 poin sebagai konsekuensi dari infeksi.
Nilai SOFA dapat dianggap nol pada pasien yang tidak diketahui memiliki
disfungsi organ. Sementara skor SOFA >2 dihubungkan dengan risiko kematian
kurang lebih 10% pada populasi di rumah sakit umum dengan kecurigaan adanya
infeksi.
Penelitian yang dilakukan di Inggris pada tahun 2001 sampai dengan tahun
2010 oleh Mc. Pherson et al. (2013) menyatakan bahwa 1 dari 20 kematian yang
terjadi di Inggris diakibatkan oleh sepsis (NIH, 2017). Sepsis terjadi sekitar
750.000 kasus setiap tahun di Amerika Serikat, meningkat dari 2,1% menjadi
4,3% pada pasien rawat inap, dan 11% dari seluruh perawatan di ICU (Intensive
Care Unit). Dari tahun 1979 sampai tahun 2000, kasus sepsis meningkat setiap
tahunnya sekitar 8,7%, dari 164.000 kasus (82,7 kasus per 100.000 penduduk)
menjadi hampir 660.000 kasus (240,4 kasus per 100.000 penduduk).
Sepsis menyebabkan angka kematian yang tinggi, dengan mortalitas 22-
76%. Sepsis merupakan penyebab kematian ketiga dari 10 penyebab kematian
terbesar secara keseluruhan di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung dan
neoplasma ganas. Kejadian sepsis meningkat sesuai dengan bertambahnya usia,
kondisi ini menunjukkan bahwa jumlah kasus akan meningkat di masa
mendatang. (Cox, 2011)

Secara umum, sepsis terjadi pada sekitar 2% dari semua pasien rawat inap
di negara maju. Sepsis dapat terjadi di antara 6-30% dari semua unit perawatan
intensif pasien, dengan variasi yang cukup besar karena heterogenitas antara ICU.
Di sebagian besar negara maju angka kejadian sepsis telah diidentifikasi antara
50-100 kasus per 100.000 orang dalam populasi. Sepertiga sampai setengah dari
semua pasien sepsis meninggal dunia. Di negara berkembang, sepsis
menyumbang 60-80% dari semua kematian. Ini membunuh lebih dari 6 juta bayi
dan anak kecil dan 100.000 ibu baru setiap tahunnya. Setiap 3-4 detik, seseorang
di dunia meninggal karena sepsis. 5-7 Penelitian yang dilakukan pada pasien
sepsis berat di 150 unit pelayanan intensif (ICU) di 16 negara Asia didapatkan
hasil angka mortalitas di rumah sakit mencapai 44,5%. Dalam penelitian di
sebuah rumah sakit pendidikan di Yogyakarta, Indonesia, ada 631 kasus sepsis
pada tahun 2007, dengan angka kematian sebesar 48,96%. (Danai PA 2010, Mc.
Pherson 2003, Khafazi, 2008)
Respon imunologik yang menyebabkan sepsis adalah respon inflamasi
sistemik yang menyebabkan teraktivasinya jalur inflamasi dan koagulasi.
Teraktivasinya jalur inflamasi pada sepsis diawali respon inflamasi yang
menyebabkan kerusakan jaringan yang luas. Aspek koagulasi dari sepsis adalah
terjadinya gangguan keseimbangan antara aktivasi koagulasi dan antikoagulasi,
yaitu meningkatnya faktor prokoagulasi dan menurunnya faktor antikoagulasi.
Secara umum respon pejamu dapat dikategorikan menjadi respon imun
nonspesifik dan respon imun spesifik (Russel J.A,2006). Aktivasi koagulasi
terjadi pada 50-70% pasien sepsis dan menyebabkan terjadinya komplikasi DIC

(Levi M,1999). Dissaminated Intravascular Coagulation adalah kelainan sistemik
trombohemoragik dan merupakan kondisi klinis sekunder terhadap penyakit
dasarnya. DIC berhubungan erat dengan terjadinya kegagalan organ multiple, oleh
sebab itu sangat berhubungan dengan prognosis yang buruk pada pasien sepsis.
Martin GS dkk melaporkan angka kematian pasien sepsis dengan kegagalan organ
multipel/ multiple organ dysfunction syndrome (MODS) lebih tinggi yaitu 70%
dibandingkan pada sepsis tanpa MODS yaitu 15%. (Chelb, 2017)
Suliarni, mengemukakan bahwa adanya pemanjangan waktu protrombin
pada pasien – pasien sepsis, dan terdapat aktifitas faktor VII yang lebih rendah
pada sepsis dibanding kelompok non-sepsis. (Suliarni, 2003)
Berdasarkan latar belakang ini, peneliti tertarik untuk mengetahui
perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien-pasien sepsis yang di rawat di
RSUP H. Adam Malik Medan dan melihat bagaimanakah hubungan dari
perubahan hemostasis tersebut terhadap skor SOFA. Dalam melaksanakan
penelitian ini, penulis akan mengambil tempat penelitian di ICU RSUP H. Adam
Malik Medan, menimbang bahwa rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit
pusat rujukan daerah Sumatera Utara dan sekitarnya, dan merupakan rumah sakit
pendidikan yang juga merupakan wilayah kerja bagi penulis sebagai residen,
sehingga diharapkan penulis dapat memperlihatkan kejadian sebenarnya dalam
masyarakat.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien
sepsis dan bagaimanakah hubungan perubahan tersebut terhadap skor SOFA?

1.3. Hipotesis Penelitian
Terdapat perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien sepsis
dan terdapat hubungan dari perubahan hemostasis tersebut terhadap skor SOFA.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahui perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien
sepsis dan menilai hubungannya dengan skor SOFA.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui perubahan Prothrombin time pada pasien sepsis.
2. Mengetahui perubahan Activated partial thromboplastin time pada
pasien sepsis.
3. Mengetahui perubahan Trombin time pada pasien sepsis
4. Mengetahui perubahan Fibrinogen pada pasien sepsis.
5. Mengetahui perubahan D-Dimer pada pasien sepsis.
6. Mengetahui hubungan perubahan prothrombin time dengan skor
SOFA pada pasien sepsis.
7. Mengetahui hubungan perubahan activated partial thromboplastin
time dengan skor SOFA pada pasien sepsis.
8. Mengetahui hubungan perubahan thrombin time dengan skor SOFA
pada pasien sepsis.
9. Mengetahui hubungan perubahan fibrinogen dengan skor SOFA pada
pasien sepsis.

10. Mengetahui hubungan perubahan D-dimer dengan skor SOFA pada
pasien sepsis.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Bagi Peneliti
Agar mampu untuk melaksanakan penelitian yang baik dan benar dengan
metode penelitian yang tepat dan menambah wawasan dalam bidang Ilmu Patologi
Klinik, khususnya tentang perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien
sepsis dan melihat hubungannya dengan skor SOFA.
1.5.2. Di bidang ilmu pengetahuan
Memberikan informasi bagi dunia pendidikan dan kesehatan tentang
perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien sepsis dan hubungannya
dengan skor SOFA, sehingga dapat membantu menambah kepustakaan tentang
hal tersebut.
1.5.3. Untuk masyarakat
Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan informasi kepada
masyarakat, mengenai perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien – pasien
yang mengalami sepsis dan bagaimana hubungan dari perubahan tersebut
terhadap skor SOFA.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 SEPSIS
2.1.1 Defenisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang
disebabkan oleh disregulasi respon host yang terhadap infeksi. Kriteria klinis
untuk sepsis jika dicurigai adanya infeksi dan peningkatan akut dua atau lebih
poin dari skor SOFA untuk penilaian adanya kegagalan organ. (Singer M, 2016;
SSC 2016 )
Kriteria Systemic Inflamatory Respon Syndrome adalah bila didapatkan 2
gejala atau lebih dari keadaan berikut ( Danai, 2018; Guntur, 2001) :
i. Suhu badan >38°C atau <36°C.
ii. Frekuensi pernafasan >20 nafas/menit.
iii. Frekuensi denyut jantung >90 kali/menit.
iv. Hitung Leukosit >12,000/μL, <4,000/μL, atau >10% sel darah
putih muda (bands).
Sedangkan definisi sepsis berat (severe sepsis) adalah sepsis dengan satu
atau lebih tanda disfungsi organ, yaitu (Rhodes et al, 2017) :
 Kardiovaskuler: tekanan darah sistolik arteri ≤90 mmHg atau
tekanan nadi rerata (mean arterial pressure) ≤70 mmHg yang tidak
respon terhadap pemberian cairan intravena.
 Ginjal: produksi urine <0.5 mL/kg per jam selama 1 jam meskipun
telah dilakukan resusitasi cairan dengan adekuat.

 Pernafasan: PaO2/FIO2 ≤250 atau, bila paru-paru merupakan satu
satunya yang mengalami disfungsi organ PaO2/FIO2 ≤200.
 Hematologi: Hitung trombosit <80,000/L atau penurunan hitung
trombosit 50% dari nilai tertinggi yang tercatat dalam 3 hari
terakhir.
 Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan, dengan pH ≤ 7.30
atau kekurangan basa (base deficit) ≥ 5.0 mEq/L dan konsentrasi
laktat plasma >1.5 kali nilai batas atas normal.
 Resusitasi cairan yang adekuat: Pulmonary artery wedge pressure
≥12 mmHg atau tekanan vena sentral ≤ 8 mmHg.
Gambar 2.1 Kriteria Sepsis

Syok septik ditentukan oleh kriteria klinis sepsis dan dibutuhkan terapi
vasopresor untuk mengangkat tekanan arterial rata-rata ≥ 65 mmHg dan laktat > 2
mmol/L (18 mg/dL) meskipun resusitasi cairan sudah adekuat (Napolitano, 2018).
Syok Sepsis Refrakter adalah syok sepsis yang telah berlangsung > 1 jam dan
tidak respon terhadap pemberian cairan atau vasopresor. Sindrom disfungsi organ
multipel (Multiple organ dysfunction syndrome/ MODS) adalah disfungsi lebih
dari 1 organ dan memerlukan intervensi untuk menjaga hemostasis (Rhodes et al,
2017).
2.1.2 Epidemiologi Sepsis
Dalam salah satu studi pertama epidemiologi besar terhadap sepsis, yang
diterbitkan pada tahun 2001, Angus dkk, memperkirakan kejadian sepsis
sebanyak 751.000 kasus (3 per 1.000 penduduk dan 2,26 per 100 pasien rumah
sakit). Dalam studi tersebut, lebih dari setengah pasien yang menerima perawatan
di ICU dan insiden sepsis pada orang dewasa meningkat secara substansial
terhadap usia (mulai dari 5,3/1.000 untuk usia 60 sampai 64 tahun menjadi
26,2/1.000 untuk usia ≥ 85 tahun). Secara keseluruhan, mortalitas yang terjadi
adalah 26,6% dan peningkatan substansial dalam kematian akibat sepsis
dikaitkan dengan usia. Studi berikutnya menunjukkan perkiraan yang konsisten
yaitu 0,51-2,4 kasus per 1.000 penduduk. Dalam penelitian lain, para peneliti
menguji hubungan antara umur dan sepsis dan menunjukkan bahwa pada usia 65
tahun, risiko relatif untuk sepsis bagi mereka lebih tua dari 65 tahun adalah 13,1
kali lebih tinggi dibandingkan mereka yang lebih muda dari 65 tahun. (Danai, et
all, 2001)

Secara keseluruhan, individu ≥ 65 tahun menyumbang 64,9% dari total
kasus sepsis. Menariknya, ada 215.000 kematian selama periode penelitian, yang
sebenarnya mewakili 9,3% dari semua kematian di Amerika Serikat. Sebuah
penelitian selanjutnya menggunakan data nasional di Amerika Serikat
menunjukkan bahwa kejadian sepsis meningkat dari tahun 1979 (0,83/1,000)
dengan tahun 2000 (2,4/1.000) tetapi ada sedikit penurunan angka kematian 27,8-
17,9 %. Insiden sepsis meningkat karena populasi umur tua, bertambahnya jumlah
pasien immunocompromised, dan meningkatnya tindakan invasive procedure, dan
antibiotik yang resisten terhadap kuman. Di Amerika Serikat, hampir 17 miliar
dolar dihabiskan untuk mengobati pasien sepsis. Meskipun terdapat kemajuan
dalam hal perawatan, lebih dari 210.000 pasien meninggal dengan sepsis berat
tiap tahunnya. Dan terdapat perbandingan insiden dan mortalitas sepsis berat
dengan penyakit lain. (Chelb, 2017, Gando, 2006)
Gambar 2.2 Insidensi dan Mortalitas Sepsis

2.1.3 Etiologi Sepsis
Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat
disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa adalah
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumonia. Spesies
Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering ditemukan. (Jonathan,
2009)
Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek
toksik langsung dari mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan respons
inflamasi normal dari host terhadap infeksi. Kultur darah positif pada 20-40%
kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur
darah yang positif, terdapat hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies
bakteri gram positif atau gram negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau
mikroorganisme campuran lainnya. (Jonathan, 2009)
Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya
populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapat bertahan
hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasien-
pasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau antibiotika),
prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), dan ventilasi mekanis. Sepsis
dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang
paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan
panggul.
Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:

1. Infeksi paru-paru (pneumonia)
2. Flu (influenza)
3. Appendiksitis
4. Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
5. Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus
urinarius)
6. Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau
kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
7. Infeksi pasca operasi
8. Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.
Sekitar satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat
terdeteksi.
2.1.4 Patofisiologi Sepsis
Sepsis dan syok sepsis adalah proses kompleks yang meliputi keterlibatan
pro-inflamasi, anti-inflamasi, humoral, seluler dan peredaran darah yang
diakibatkan karena kegagalan respon imun tubuh terhadap infeksi. Patogenesis
sepsis melibatkan interaksi yang kompleks antara sistem kekebalan tubuh host dan
mikroorganisme. Bakteri dan produknya memicu kaskade respon seluler dalam
tubuh host yang melibatkan beberapa jenis sel (leukosit, sel mast, sel-sel endotel
dan trombosit), dan beberapa cellular pathways (pro-inflammatory, anti-
inflammatory, coagulation cascades, complement activation, adhesion and
apoptosis). (Mossie A, 2013 ).

Pada bakteri gram negatif, lipopolisakarida (LPS, juga disebut sebagai
endotoksin) memainkan peranan penting. LPS tertanam pada membran luar, dan
bagian molekul yang disebut sebagai lipid A terkait pada dinding sel bakterial.
Pada bakteri gram positif tidak terdapat endotoksin, namun fitur penting pada
bakteri golongan ini adalah kemampuannya untuk memproduksi eksotoksin poten.
Eksotoksin gram positif menarik perhatian besar, oleh karena mereka
memperlihatkan sifat-sifat sebagai superantigen, yang dapat berikatan secara aktif
terhadap kompleks histokompatibilitas mayor kelas II. Sifat-sifat ini membuat
mereka dapat menyebabkan aktivasi sel T secara masif dan melepaskan sitokin-
sitokin pro-inflamasi. ( Laszlo, 2015, Rodiger A, 2008 ).
Utamanya, sepsis adalah hasil dari interaksi antara mikroorganisme
dan/atau produk mikroorganisme itu sendiri dan respon host akibat dikeluarkan
sitokin dan mediator lainnya. Komponen terpenting dari respon host adalah
berkembangnya mekanisme alami awal untuk memproteksi organisme dari
kerusakan. Akan tetapi pada sepsis, respon imun itu sendiri yang menimbulkan
respon kaskade sekunder dimana mencetuskan disfungsi organ bahkan kematian,
selain eradikasi dari invasi mikroorganisme. Konsep awal dari sepsis adalah
respon proinflamasi tak terkontrol juga gabungan dari disregulasi dari anti-
inflamasi, koagulasi dan jalur penyembuhan luka (Annane dkk. 2005)
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi sebuah reseptor lipopolisakarida
selama ini menjadi penghalang untuk memahami bagaimana bakteri gram negatif
dapat menginisiasi respons sepsis; aktivasi sel pejamu tergantung pada adanya
protein pengikat LPS (LPB, LPS binding protein) dan reseptor opsonik CD14.

Meskipun CD14 awalnya diidentifikasi sebagai ko-reseptor esensial yang
memerantarai aktivasi monosit oleh LPS, perkembangan terbaru menunjukkan
bahwa sel ini juga berperana dalam aktivasi oleh komponen-komponen dinding
sel gram positif, seperti peptidoglikan, memperantarai apoptosis makrofag dan
penting dalam transfer lipopolisakarida antara protein-protein serum yang
mempunyai kemampuan mengikat lipopolisakarida seperti LBP dan lipoprotein
serum. ( Green, 2004).
Setelah terjadi interaksi awal antara pejamu dan mikroba, terjadi aktivasi
respons imun alami luas yang mengkoordinasikan respon pertahanan, baik
komponen humoral maupun selular. Sel-sel mononuklear melepaskan sitokin-
sitokin pro-inflamasi klasik seperti IL-1, IL-6 dan TNFα, namun juga beberapa
sitokin lainnya seperti IL-12, IL-15 dan IL-18 serta juga beberapa molekul-
molekul kecil dilepaskan. TNFα dan IL-1 merupakan sitokin inflamasi prototipik
yang memperantarai banyak fitur imunopatologis dari renjatan karena LPS.
Sitokin-sitokin ini dilepaskan pada 30-90 menit setelah paparan terhadap LPS,
mengaktifkan kaskade inflamasi derajat dua termasuk sitokin, mediator lipid dan
spesies oksigen reaktif, serta juga meningkatkan produksi molekul-molekul adhesi
sel, yang kemudian menginisiasi migrasi sel inflamatorik ke dalam jaringan.
(Jonathan, 2009).
Eksotoksin, endotoksin, virus dan parasit yang dapat berperan sebagai
superantigen setelah di fagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai
Antigen Processing Cell dan kemudian di tampilkan sebagai Antigen Precenting
Cell ( APC ). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari

Major Histocompatibility Complex (MHC). Antigen yang bermuatan peptida
MHC kelas II, akan berikatan dengan CD 4 (Limfosit Th1 dan Th2). Dengan
perantara TCR (T Cell Reseptor). (Green, 2014)
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan
mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu
IFN ɤ, IL 2 dan M-CSF (Macropahge Colony Stimulating Factor). Limfosit Th2
akan mengepresikan IL 4, IL5. IL6. IL 10, IFN ɤ dan TNF α merupakan sitokin
pro inflamatori, sehingga pada keadaan sepsis terjadi peningkatan IL 1β dan TNF
α serum penderita. IL 1β sebagai imuno regulator utama juga mempunyai efek
pada sel endothelial termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin E2 (PGE2)
dan merangsang ekspresi intracellular adhesion molecule–1 (ICAM–1).
Menyebabkan neutrofil yang telah tersensitisasi oleh granulocyte macrophage
colony stimulating factor (GM–CSF) akan mudah mengalami adhesi. (Pinheiro,
2009).
Neutrofil yang beradhesi dengan endothel akan mengeluarkan lisosim
yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka, akibat
proses ini terjadi kerusakan pembuluh darah . Kerusakan pembuluh darah ini akan
menyebabkan terjadinya gangguan vaskular (Vascular Leak) sehingga
menyebabkan kerusakan organ yang multipel. (Guntur H, 2008)
Salah satu konsep paling menarik mengenai pengenalan pejamu dan
amplifikasi sinyal setelah rangsangan dengan mikroba adalah toleransi. Paparan
makrofag terhadap lipopolisakarida atau stimulus proinflamatorik lainnya, seperti
sitokin TNF-α, dapat menginduksi keadaan toleransi yang akan menyebabkan

penurunan aktivasi setelah paparan dengan lipopolisakarida atau mediator
inflamasi berikutnya. Diantara mekanisme-mekanisme yang ada, penurunan
ekspresi TLR telah diduga sebagai penyebabnya. Temuan-temuan ini
menunjukkan bahwa regulasi menurun yang ditemukan pada pasien dengan sepsis
berat dan syok sepsis nampaknya terkait dengan jalur intraselular dan bukan oleh
karena ekspresi TLR. (Luchette, 1998)
Bakteri merupakan patogen yang sering dikaitkan dengan perkembangan
sepsis. Patofisiologi sepsis dapat dimulai oleh komponen membran luar organisme
gram negatif (misalnya, lipopolisakarida, lipid A, endotoksin) atau organisme
gram positif. Umumnya, respons imun terhadap infeksi mengoptimalkan
kemampuan sel-sel imun (neutrofil, limfosit, dan makrofag) untuk meninggalkan
sirkulasi dan memasuki tempat infeksi. Signal oleh mediator ini terjadi melalui
sebuah reseptor trans-membran yang dikenal sebagai Toll-like receptors. Dalam
monosit, nuclear factor-kB (NF-kB) diaktifkan, yang mengarah pada produksi
sitokin pro-inflamasi, tumor necrosis factor α (TNF-α), dan IL-1. TNF-α dan IL-1
memacu produksi toxic downstream mediators, termasuk prostaglandin,
leukotrien, platelet-activating factor, dan fosfolipase A2. Mediator ini merusak
lapisan endotel, yang menyebabkan peningkatan kebocoran kapiler. Selain itu,
sitokin ini menyebabkan produksi molekul adhesi pada sel endotel dan neutrofil.
Interaksi endotel neutrofilik menyebabkan cedera endotel lebih lanjut melalui
pelepasan komponen neutrofil. Akhirnya, neutrofil teraktivasi melepaskan oksida
nitrat (NO), vasodilator kuat. Dengan demikian memungkinkan neutrofil dan

cairan mengalami ekstravasasi ke dalam ruang ekstravaskular yang terinfeksi.yang
mengarah ke syok septik. (Hubert, 2015)
Oksida nitrat dapat mengganggu adhesi leukosit, agregasi trombosit, dan
mikrotrombosis, serta permeabilitas mikrovaskular. Peningkatan NO tampaknya
memberikan manfaat dalam arti meningkatkan aliran di tingkat mikrosirkulasi.
Meskipun tentu saja vasodilatasi di tingkat makrosirkulasi merupakan penyebab
hipotensi yang membahayakan dan refrakter yang dapat mengakibatkan gangguan
fungsi organ dan kematian (Green, 2004).
2.1.5 Gejala Klinis
Manifestasi dari respon sepsis biasanya ditekankan pada gejala dan tanda-
tanda penyakit yang mendasarinya dan infeksi primer. Tingkat di mana tanda dan
gejala berkembang mungkin berbeda dari pasien dan pasien lainnya, dan gejala
pada setiap pasien sangat bervariasi. Sebagai contoh, beberapa pasien dengan
sepsis adalah normo-atau hipotermia, tidak ada demam paling sering terjadi pada
neonatus, pada pasien lansia, dan pada orang dengan uremia atau alkoholisme
(Jonathan, 2009).
Tanda-tanda dari sepsis sangat bervariasi. Berdasarkan studi, demam
(70%), syok (40%), hipotermia (4%), Demam terjadi pada <60% dari bayi
dibawah 3 bulan dan pada orang dewasa diatas 65 tahun. Infeksi menjadi keluhan
utama pada pasien. Perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan juga
merupakan tanda dan gejala pada sepsis. Adanya tanda dan gejala disseminated
intravascular coagulation (DIC) meningkatkankan angka mortalitas (Hershey
2015, Gando 2006)

Pada syok sepsis muncul dampak dari penurunan perfusi mempengaruhi
setidaknya satu organ dengan gangguan kesadaran, hipoksemia (PO2 <75
mmHg), peningkatan laktat plasma, atau oliguria (≤30 ml/jam meskipun sudah
diberikan cairan). Sekitar satu perempat dari pasien mengalami sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) dengan infiltrat paru bilateral, hipoksemia (PO2 <70
mmHg, FiO2 >0,4), dan kapiler paru tekanan <18 mmHg . (Cawcutt, 2014)
2.1.6 Diagnosis Sepsis
Diagnosis syok septik meliputi diagnosis klinis syok dengan konfirmasi
mikrobiologi etiologi infeksi seperti kultur darah positif atau hapusan gram dari
buffy coat serum atau lesi petekia menunjukkan mikroorganisme. Spesimen darah,
urin, dan cairan serebrospinal sebagaimana eksudat lain, abses dan lesi kulit yang
terlihat harus dikultur dan dilakukan pemeriksaan apus untuk menentukan
organisme. Pemeriksaan hitung sel darah, hitung trombosit, waktu protrombin dan
tromboplastin parsial, kadar fibrinogen serta D-dimer, analisis gas darah, profil
ginjal dan hati, serta kalsium ion harus dilakukan. Anak yang menderita harus
dirawat di ruang rawat intensif yang mampu melakukan pemantauan secara
intensif serta kontinu diukur tekanan vena sentral, tekanan darah, dan cardiac
output. (Jonathan, 2009)
Tanda-tanda klinis yang dapat menyebabkan dokter untuk
mempertimbangkan sepsis dalam diagnosis diferensial, yaitu demam atau
hipotermia, takikardi yang tidak jelas, takipnea yang tidak jelas, tanda-tanda
vasodilatasi perifer, shock dan perubahan status mental yang tidak dapat
dijelaskan. Pengukuran hemodinamik yang menunjukkan syok septik, yaitu curah

jantung meningkat, dengan resistensi vaskuler sistemik yang rendah.
Abnormalitas hitung darah lengkap, hasil uji laboratorium, faktor pembekuan, dan
reaktan fase akut mungkin mengindikasikan sepsis. (Jury, 2011)
2.1.6.a Uji Laboratorium
Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count, dengan hitung
diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea darah, BUN, Kreatinin,
elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri. Biakan darah,
sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus di lakukan. Kultur darah harus
di lakukan untuk setiap pasien yang di curigai sepsis dan syok sepsis. Lakukan
pewarnaan gram di tempat yang biasanya steril (darah, CSF, cairan artikular,
ruang pleura) dengan aspirasi. Minimal di buat kultur darah sebanyak 2 set,
termasuk untuk kuman aerob dan aerob biakan darah harus di peroleh dalam
periode 24 jam (Blow 1999, Andre 2004).
Tergantung pada status klinis pasien dan resiko – resiko terkait,
penegakkan diagnosis juga dapat di bantu menggunakan foto ronsen abdomen, Ct
scan, MRI, ekokardiografi (Guntur, 2008). Pada sepsis awal di jumpai
leukositosis dengan shift to the left, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan
proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Neutrofil mengandung granula toksik.
Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. Hipoksemia dapat di koreksi
dengan oksigen. Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipid serum
meningkat. Neutropenia merupakan tanda kurang baik yang menandakan
perburukan sepsis. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan neutrofil
dan bakteri. Pada stadium awal meningitis, bakteri dapat dideteksi dalam cairan

serebrospinal sebelum terjadi suatu respons inflamasi.(Luchette, 1998, Jury,
2011).
Pada sepsis lanjut terjadi trombositopenia memburuk di sertai
perpanjangan waktu thrombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer
yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan.
Aminotransferase meningkat. Bila otot pernafasan lelah, terjadi akumulasi laktat
serum. Asidosis metabolik terjadi setelah alkalosis respiratorik. Hipoksemia tidak
dapat di koreksi bahkan dengan oksigen 100%. Hiperglikemia diabetik dapat
menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi. (Suliami, 2002)

Gambar 2.3 Pemeriksaan Laboratorium Pada Sepsis (Jonathan, 2009)
2.1.7 Terapi Sepsis
Berikut tata cara pengelolaan pasien secara terstruktur Surviving Sepsis
Campaign:

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
2016:
 Terapi Cairan
Karena sepsis dan syok septik merupakan kondisi emergency yang di sertai
demam, Vasodilatasi, Capillary Diffuse Leakage, preload menjadi inadekuat,
sehingga terapi cairan merupakan tindakan utama. Pemberian cairan paling sedikit
30 mL/kg cairan kristaloid IV diberikan dalam 3 jam pertama. Setelah resusitasi
cairan awal dilanjutkan maintenance cairan. Nilai kembali status hemodinamik.
Reassessment harus menyeluruh mencakup pemeriksaan klinis dan variabel
evaluasi fisiologis yang tersedia (denyut jantung, tekanan darah, arterial saturasi
oksigen, laju pernapasan, suhu, output urin).
 Terapi Vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi Cardiac Output (Arterial Pressure dan Organ
Perfusi Adekuat). Vasopresor potensial nor epinephrine, dopamine, epinephrine,
phenylephrine.
 Terapi Inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat, kebanyakan pasien syok septik mengalami
hiperdinamik, tetapi kontraklitas miokardium yang dinilai dari ejection fraction
mengalami gangguan. Kebanyakan pasien mengalami penurunan cardiac output,
sehingga diperlukan inotropic: dobutamine, dopamine, dan epinephrine.
 Terapi Antibiotik
Pemberian antibiotik IV sesegera mungkin setelah 1 jam penegakan sepsis dan
syok sepsis. Pemberian antibiotik di mulai dengan spektrum luas, baik secara

tunggal maupun kombinasi untuk menutup semua kemungkinan bakteri, termasuk
jamur. Setelah hasil kultur dan uji sensitivitas di peroleh, maka pemberian
antibiotik dilakukan secara empirik sesuai hasil kultur dan sensitivity test.
Antibiotik biasanya di berikan 7 – 10 hari.
 Terapi Kortikosteroid
Kortikosteroid di berikan secara IV jika hemodinamik pasien telah berhasil di
stabilkan dengan pemberian cairan dan vasopresor.
 Terapi Transfusi Darah
Transfusi PRC di berikan jika hemoglobin < 7 g/dl di tambah dengan kondisi
yang memperberat kondisi pasien seperti miokard iskemia, perdarahan dan
hipoksia berat. Pemberian transfusi trombosit, jika trombosit < 10.000/mm3 tidak
dijumpai perdarahan, jika trombosit < 20.000 mm 3 dengan resiko perdarahan dan
jika trombosit > 50.000 mm3 dengan perdarahan yang aktif, tindakan invasif dan
tindakan operasi.
 Kontrol Gula Darah
Kadar gula darah pasien sepsis dan syok sepsis harus di kontrol. Dengan target
180 mg/dl. Jika kadar gula darah > 180 mg/dl maka harus di turunkan dengan
pemberian insulin.
 Terapi Bikarbonat
(Jonathan, 2009)
2.1.8 Komplikasi Sepsis
Komplikasi bervariasi berdasarkan etiologi yang mendasari. Potensi
komplikasi yang mungkin terjadi meliputi:

1) Cedera paru akut (acute lung injury) dan sindrom gangguan fungsi
respirasi akut (acute respiratory distress syndrome). Inflamasi dari sepsis
menyebabkan kerusakan terutama pada paru. Terbentuknya cairan
inflamasi dalam alveoli mengganggu pertukaran gas, mempermudah
timbulnya kolaps paru, dan menurunkan komplian, dengan hasil akhir
gangguan fungsi respirasi dan hipoksemia. Komplikasi ALI/ ARDS timbul
pada banyak kasus sepsis atau sebagian besar kasus sepsis yang berat dan
biasanya mudah terlihat pada foto toraks, dalam bentuk opasitas paru
bilateral yang konsisten dengan edema paru. Pasien yang sepsis yang pada
mulanya tidak memerlukan ventilasi mekanik selanjutnya mungkin
memerlukannya jika pasien mengalami ALI/ ARDS setelah resusitasi
cairan.
2) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Pada DIC yang
disebabkan oleh sepsis, kaskade koagulasi diaktivasi secara difus sebagai
bagian respons inflamasi. Pada saat yang sama, sistem fibrinolitik, yang
normalnya bertindak untuk mempertahankan kaskade pembekuan,
diaktifkan. Sehingga memulai spiral umpan balik dimana kedua sistem
diaktifkan secara konstan dan difus−bekuan yang baru terbentuk, lalu
diuraikan. Sejumlah besar faktor pembekuan dikonsumsi dalam bekuan
seperti ini. Dengan demikian, pasien berisiko mengalami komplikasi
akibat trombosis dan perdarahan. Timbulnya koagulopati pada sepsis
berhubungan dengan hasil yang lebih buruk.

3) Gagal jantung Depresi miokardium merupakan komplikasi dini syok
septik, dengan mekanisme yang diperkirakan kemungkinannya adalah
kerja langsung molekul inflamasi ketimbang penurunan perfusi arteri
koronaria. Sepsis memberikan beban kerja jantung yang berlebihan, yang
dapat memicu sindrom koroner akut (ACS) atau infark miokard (MCI),
terutama pada pasien usia lanjut. Dengan demikian obat inotropik dan
vasopressor (yang paling sering menyebabkan takikardia) harus digunakan
dengan berhati-hati bilamana perlu, tetapi jangan diberikan bila tidak
dianjurkan.
4) Gangguan fungsi hati. Gangguan fungsi hati biasanya bermanifestasi
sebagai ikterus kolestatik, dengan peningkatan bilirubin, aminotransferase,
dan alkali fosfatase. Fungsi sintetik biasanya tidak berpengaruh kecuali
pasien mempunyai status hemodinamik yang tidak stabil dalam waktu
yang lama.
5) Gagal ginjal. Hipoperfusi tampaknya merupakan mekanisme yang utama
terjadinya gagal ginjal pada keadaan sepsis, yang dimanifestasikan sebagai
oliguria, azotemia, dan sel-sel peradangan pada urinalisis. Jika gagal ginjal
berlangsung berat atau ginjal tidak mendapatkan perfusi yang memadai,
maka selanjutnya terapi penggantian fungsi ginjal (misalnya hemodialisis)
diindikasikan.
6) Sindroma disfungsi multiorgan. Disfungsi dua sistem organ atau lebih
sehingga intervensi diperlukan untuk mempertahankan hemostasis.

a. Primer, dimana gangguan fungsi organ disebabkan langsung oleh infeksi
atau trauma pada organ-organ tersebut. Misal, gangguan fungsi
jantung/paru pada keadaan pneumonia yang berat.
b. Sekunder, dimana gangguan fungsi organ disebabkan oleh respons
peradangan yang menyeluruh terhadap serangan. Misal, ALI atau ARDS
pada keadaan urosepsis. (Cawcutt 2014, Jonathan 2009)
2.2 Hemostasis
Hemostasis adalah suatu mekanisme pertahanan tubuh yang amat penting
dalam menghentikan perdarahan pada pembuluh darah yang luka. Mekanisme
hemostasis mempunyai dua fungsi primer yaitu untuk menjamin bahwa sirkulasi
darah tetap cair ketika di dalam pembuluh darah, dan untuk menghentikan
perdarahan pada pembuluh darah yang luka. Hemostasis normal tergantung pada
keseimbangan yang baik dan interaksi yang kompleks, paling sedikit antara 5
komponen-komponen berikut :
1. Pembuluh darah
2. Trombosit
3. Faktor-faktor koagulasi
4. Inhibitor
5. Sistem fibrinolisis
2.2.1 Pembuluh Darah
Dinding pembuluh darah mempunyai 3 lapisan, yaitu : Tunika intima yang
terdiri dari jaring ikat endotelium dan subendotelium, tunika media dan tunika
adventisia. Konstriksi setelah trauma merupakan reaksi instrinsik dari pembuluh

darah, terutama pada arteriol kecil dan kapiler. Vasokonstriksi setelah trauma
dapat mengurangi aliran darah ke daerah luka. Vasokonstriksi lokal yang di
induksi oleh serotonin (5-hydroxytriptamine) telah diteliti secara luas. Sejumlah
besar dari serotonin dilepas dari trombosit pada sumbat hemostasis primer.
Tromboksan A2 yang disintesis dan dilepaskan oleh trombosit yang teraktifasi
juga menginduksi kontraksi otot polos pada konsentrasi yang amat kecil, serta
efek yang dapat membentuk suatu mekanisme hemostasis yang penting. Berbagai
vasokontriktor lain dapat terbentuk pada sumbat hemostatik, seperti
fibronepeptide B, epinephrine dan norepinephrine. Fibrinogen Degradation
Product (FDP) menghambat kontraksi otot polos, sedangkan Prostaglandin E-2,
histamin, dan prostasiklin bekerja sebagai vasodilator. Endotelium merupakan
suatu regulator penting dalam proses hemostasis dan antitrombotik. Endotelium
merupakan sumber utama dari von Willebrand factor (vWF) yang lepas dari sel-
sel endotelium setelah terpapar fibrin, trauma, atau pemberian vasopressin. Sel-sel
endotel juga mengandung suatu inhibitor dari aktifasi plasminogen. Platelet
Activating Factor (PAF), fibronectin, dan tissue thromboplastin disintesis sel-sel
endotelium yang terstimulasi. (Delabranche, 2017)
2.2.2 Trombosit
Trombosit merupakan sel kecil yang berinti, berbentuk diskoid dengan
diameter rata-rata 1,5-3 mm. Trombosit dihasilkan dan dilepas dari megakariosit
yang ada di sumsum tulang dengan waktu maturasi 4-5 hari, dan masa hidup di
dalam sirkulasi kira-kira 9-10 hari. Jumlah trombosit dalam darah vena orang
dewasa normal rata-rata 250.000/mL (140-440.000/ mL) (Cox, 2011).

Asal trombosit dari megakariosit telah diketahui sejak tahun 1910.
Megakariosit berasal dari pluripotential stem cell. Progenitor yang paling awal
adalah Megakaryocitic Burst-Forming Unit (BFU-Mega), dan progenitor
selanjutnya adalah Colony-Forming Unit Megakaryocyte (CPU-Mega) dengan
“ploidy” 2N. (Cox, 2011)
Prekursor pertama yang dapat dikenal secara morfologi adalah
megakarioblas. Sel ini berdiameter 15-50mm, berinti besar, oval atau berbentuk
ginjal dengan beberapa anak inti. Selanjutnya sel ini akan mengalami pematangan
menjadi promegakariosit (basophilic megakaryocyte). Sel ini berdiameter 20-
80mm, bentuk inti oval atau tidak teratur dan kandungan granula pada sitoplasma
bertambah banyak. Dari prekursor ini dibentuk megakariosit granular matang,
yang merupakan sel raksasa dengan diameter 30–160 mm, bentuk ini tidak teratur,
kromatin biru gelap, kaya akan sitoplasma yang berwarna biru terang
mengandung granula asidifilik. Dalam proses pematangan, megakarioblas
mengalami endoduplikasi (endomitosis), yaitu proses dimana terjadi penggandaan
inti tetapi tidak membelah, dan ini menghasilkan inti yang polipoid. Tiap-tiap
divisi menghasilkan sejumlah inti dua kali lipat, yang menjadi suatu seri sel-sel
yang mengandung 4,816,32 dan jarang 64 set kromoson, jumlah ini juga
dinyatakan sebagai inti (N), ―ploidy‖, atau class. Pematangan sitoplasma ditandai
dengan peningkatan progressif dalam banyaknya, granularity, dan hilangnya sifat
basofilik. Pematangan inti dan sitoplasma menghasilkan peningkatan volume sel.
Pada manusia, lamanya proses pematangan megakariosit kira-kira 5 hari. Jumlah
trombosit yang dapat dihasilkan megakariosit tidak diketahui, akan tetapi

perkiraan berdasarkan pada bukti ultrastruktural dan perhitungan volume
sitoplasma dan massa megakariosit menunjukan bahwa setiap megakariosit
mungkin dapat menghasilkan 1000-5000 trombosit. Itu kira-kira perhari
dihasilkan 35.000 trombosit permikroliter darah. Pada waktu dibutuhkan,
produksi trombosit dapat meningkat delapan kali lipat. Trombosit yang baru
dibentuk akan disimpan dalam limpa selama 24-48 jam sebelum masuk ke
sirkulasi umum. Kira-kira dua pertiga dari massa trombosit total berada dalam
sirkulasi, dan sepertiga dalam limpa atau ekstravaskuler lain. (Cox, 2011)
2.2.2.aStruktur Trombosit
Membran trombosit, tebal kira-kira 7,5 nm terdiri dari trilaminar
lipoprotein dengan filamen-filamen kontraktil submembran, tiga tipe granul dan
suatu jaringan internal kanalikuli yang irreguler. Jenis-jenis granul tersebut
adalah: Dense granule, yang melepaskan adenosine diphosphate (ADP),
adenosine triphosphate (ATP), serotonin dan ion-ion kalsium; Alpha granule,
yang melepaskan unsur-unsur termasuk platelet-derived growth factor (PDGF),
platelet factor 4 (PF4), beta thromboglobulin (bTG), von Willebrand Factor
(vWF), faktor V, fibrinogen dan fibronektin; Lisosomal granul.
Membran trombosit terdiri dari fosfolipid, kolesterol, glikolipid dan paling
sedikit 9 glikoprotein (GP), GP I-IX. Glikoprotein adalah komponen yang penting
dari membran trombosit, yang memenuhi sejumlah fungsi spesifik dalam fisiologi
trombosit. Glikoprotein Ia (GP Ia) terlibat dalam interaksi trombosit dengan
kolagen selama adhesi trombosit ke subendotelium. GP Ib mengandung binding
site untuk vWF, quinidine-induced platelet autoantibodies dan ristosetin. Juga

mengandung binding site untuk trombin. Defisiensi GP Ib dijumpai pada pasien
dengan Bernard Soulier sindrom. In vitro, vWF tidak berikatan ke trombosit
Bernard Soulier apabila ditambahkan ristosetin pada plasma kaya trombosit.
Kompleks GP Ib-IX adalah reseptor untuk vWF. Dilaboratorium klinik, ristosetin
akan menginduksi aglutinasi trombosit normal pada plasma dengan konsentrasi
vWF yang normal, dan tidak terjadi interaksi antara vWF dan GP Ib pada
trombosit jika tidak ada ristosetin. GP IIb dan IIIa membentuk kompleks atau
heterodimer, yang didapati pada trombosit yang aktif. Kompleks ini merupakan
reseptor untuk fibrinogen, yang penting untuk agregasi trombosit. Kompleks
glikoprotein ini juga mengikat vWF. Defisiensi GPIIa dan GP IIIa dalam
trombosit dijumpai pada pasien dengan Glanzman’s thrombasthemia.
2.2.2.b.Faktor-faktor Koagulasi Plasma Yang Berhubugan dengan
Trombosit.
Trombosit mengandung jumlah yang signifikan dari berbagai faktor
koagulasi yaitu fibrinogen, faktor V, von Willebrand faktor, faktor XI, faktor XIII
dan High Molekular Weight Kininogen (HMWK). Beberapa dari faktor-faktor ini
(fibrinogen, faktor V, vWF dan HMWK) disintesis dalam megakariosit, terdapat
dalam αgranul dan disekresi apabila trombosit teraktifasi. Fibrinogen trombosit
secara biokimia berbeda dengan fibrinogen plasma. Fibrinogen yang terikat
dipermukaan (surface-bound fibrinogen) penting untuk agregasi trombosit yang
diinduksi oleh ADP dan mungkin terlibat dalam fungsi trombosit yang lain. Von
Willebrand Factor, merupakan suatu subunit dari faktor VIII yang mempunyai
berat molekul besar, terdapat dalam megakariosit, pada membran trombosit, dan

konsentrasi yang lebih besar pada a–granule. Bentuk plasma dan bentuk trombosit
dari vWF berikatan ke glikoprotein dan glikolipid pada membran trombosit,
walaupun hanya vWF plasma yang penting untul adhesi trombosit normal.
Pencucian trombosit dapat menghilangkan sejumlah molekul faktor VIII
proakogulen (VIIIc) tetapi vWF tidak. Sedangkan kebanyakan aktifasi faktor V
yang berhubungan dengan trombosit terletak dalam α–granul. Faktor V dan
bentuk faktor V yang diaktifasi trombin berikatan ke “resting” trombosit, dimana
merupakan binding site untuk faktor Xa yang diperlukan untuk membentuk
protrombinase. Dan banyak 50% faktor XIII dalam darah berhubungan dengan
trombosit dan disintesa oleh megakariosit. (Cox, 2011)
2.2.2.c.Fungsi trombosit.
Apabila pembuluh darah rusak, struktur subendotelium termasuk basement
membrane, kolagen dan mikrofibril terbuka. Trombosit akan menempel ke
permukaan yang rusak untuk membentuk sumbat (platelet plug). Dalam
mekanisme pembentukan plug tersebut, trombosit bekerja dengan:
 Adhesi trombosit
Adhesi trombosit adalah perlekatan trombosit ke permukaan non-
trombosit. Proses ini terjadi setelah trauma vaskuler, dimana trombosit
menempel (melekat) terutama pada serat kolagen di subendotelium.
Adhesi trombosit sangat bergantung pada vWF, suatu protein plasma yang
dihasilkan dan disekresi oleh sel-sel endotel dan terdapat pada matriks
subendotelium, dan juga disekresi oleh trombosit yang aktif. vWF dapat
berikatan ke membran trombosit dengan pertolongan 3 reseptor yang

berbeda yaitu reseptor GP Ib dekat N-terminal, reseptor GP IIb-IIIa pada
C-terminal, dan binding site N-terminal ke tiga. Trombosit berikatan ke
kolagen melalui vWF dan GP Ib-vWF mula- mula melekat pada serat
kolagen, kemudian dengan ikatan trombosit ke vWF melalui GP Ib-IX
membran trombosit. vWF disekresi oleh endotelium pembuluh darah, dan
vWF plasma dan vWF yang ada subendotelium dapat memperantarai
adhesi trombosit. Yang menarik bahwa, trombosit sirkulasi normal tidak
berinteraksi dengan vWF yang ada dalam plasma walaupun ternyata
trombosit mempunyai GP Ib-IX pada permukaannya. Setelah adhesi,
trombosit mengalami perubahan bentuk dari bentuk disk menjadi bentuk
yang lebih sferis dengan membentuk pseudopodia. Pada waktu yang sama
terjadi proses sekresi dimana beberapa substansi yang aktif secara biologis
yang disimpan dalam granul trombosit secara aktif dikeluarkan dari sel-sel
yang melekat (reaksi pelepasan). Zat-zat yang dilepaskan termasuk ADP,
serotonin, b-TG, PF4, PDGF, TX-A2, dan vWF. Substansi-substansi yang
dilepaskan mempercepat pembentukan plug trombosit dan berperan dalam
proses perbaikan jaringan (Venkata, 2013).
 Agregasi Trombosit
ADP yang dilepaskan oleh trombosit merangsang perlekatan trombosit
dengan trombosit lain. Fenomena ini disebut agregasi trombosit, yang
akan meningkatkan ukuran plug pada tempat yang luka. Agregasi
trombosit diikuti dengan pelepasan isi granul yang merangsang trombosit
lain untuk beragregasi. Disamping ADP berbagai agent termasuk

epinefrin, kolagen, trombin, kompleks imun dan faktor yang mengaktifasi
trombosit (platelet-activating factor) dapat menyebabkan agregasi dan
sekresi trombosit. Prostaglandin, berperan penting dalam memperantarai
reaksi pelepasan dan agregasi. Kolagen dan epinefrin mencetuskan aktifasi
dari satu atau lebih fosfolipase yang ada dalam membran trombosit.
Fosfolipase ini kemudian menghidrolisa fosfolipid membran, melepaskan
asam arakhidonat. Asam arakhidonat dimetabolisme oleh enzim
siklooksigenase untuk membentuk prostaglandin endoperoksida yang tidak
stabil, dan ini kemudian dirubah menjadi tromboksan A2. Tromboksan A2
adalah suatu substansi yang sangat poten yang menginduksi agregasi dan
sekresi trombosit. Fibrinogen diperlukan untuk agregasi trombosit.
Fibrinogen berikatan dengan reseptor-reseptor spesifik pada permukaan
trombosit yaitu glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), dan menghubungkan
trombosit dengan trombosit lainnya. Pasien-pasien dengan kelainan
kongenital dimana tidak terdapat fibrinogen (afibrinogenemia) atau
GPIIb/IIIa (Glanzmann’s Thrombasthemia), masa perdarahannya
memanjang oleh karena kegagalan agregasi trombosit. (Venkata, 2013)
2.2.3 Faktor Pembekuan Darah
Faktor-faktor pembekuan darah adalah glikoprotein, yang kebanyakan di
produksi di hepar dan di sekresi ke sirkulasi darah. Tabel berikut ini menunjukan
daftar faktor-faktor pembekuan darah yang dinyatakan dalam angka Romawi,
serta sinonim dan beberapa sifat-sifatnya. Begitu juga faktor XI, XII, XIII, dan
faktor V. Sebagian besar faktor-faktor pembekuan darah ada dalam plasma, pada

keadaan normal ada dalam bentuk inaktif dan nantinya akan dirubah menjadi
bentuk enzim yang aktif atau bentuk kofaktor selama koagulasi. (Delabranche,
2017)
Gambar 2.4 Faktor Koagulasi (Venkata, 2013)
Faktor-faktor pembekuan darah diklasifikasikan ke dalam beberapa
kelompok berdasarkan fungsinya. Faktor XII, faktor XI, prekallikrein, faktor X,
faktor IX, faktor VII, dan protrombin merupakan zimogen dari serine protease
akan dirubah menjadi enzim yang aktif selama pembekuan darah. Sedangkan
faktor V, faktor VIII, highmolecular-weight kininogen (HMWK), dan tissue factor
yang terdapat di ekstravaskuler dan harus kontak dengan darah untuk berfungsi,
bukan merupakan proenzim tetapi berfungsi sebagai kofaktor. Faktor V, faktor
VIII, dan HMWK harus diaktifasi agar berfungsi sebagai kofaktor.
Faktor X, faktor IX, faktor VII, dan protrombin disebut faktor-faktor yang
tergantung vitamin K (Vitamin K-dependent factor), karena untuk

pembentukannya yang sempurna memerlukan vitamin K. Protein-protein ini
mengandung residu asam amino yang unik, g-carboxyglutamic acid (Gla).
Vitamin K terdapat dalam sayur-sayuran yang berwarna hijau dan juga disintesis
oleh bakteria di dalam usus. Vitamin K berfungsi sebagai suatu kofaktor yang
penting untuk sintesis faktor II, faktor VII, faktor IX, faktor X, protein C dan
protein S, dimana vitamin K merupakan kofaktor penting yang diperlukan untuk
menyelesaikan post-translational dari sintesis faktor-faktor pembekuan yang
tergantung vitamin K, yaitu untuk reaksi karboksilasi dari asam glutamat menjadi
residu g-carboxyglutamic acid. Residu Gla adalah tempat ikatan ke protein-
protein ini dan diperlukan untuk interaksinya dengan fosfolipid membran.
Kegagalan dalam karboksilasi yang terjadi pada defesiensi vitamin K atau
pada beberapa kelainan hati (sirosis, hepatoselular karsinoma), terjadi
penumpukan faktor-faktor pembekuan dengan tidak ada atau penurunan gamma-
carboxylation sites. Non des-carboxylated protein ini juga disebut protein-induced
in vitamin K absence (PIVKA). Obat-obatan antikoagulan oral (Coumarin,
Warfarin), tidak bekerja di dalam sirkulasi tetapi di hati, dimana obat-obatan
tersebut menghambat sintesis dari faktor-faktor pembekuan yang tergantung
vitamin K. (Delabranche, 2017)
2.2.4 Tissue Factor
Tissue factor (Tromboplastin, faktor III), adalah suatu lipoprotein yang
dalam jumlah besar terdapat dalam jaringan dan berfungsi dalam koagulasi
dengan berinteraksi dengan faktor VII pada jalur ekstrinsik. Selain itu tissue
factor juga terdapat pada dinding pembuluh darah, dimana aktifitas koagulasinya

akan dimulai bila pembuluh darah mengalami kerusakan, dan TF dapat diinduksi
pada sel monosit dan sel-sel endothelium pembuluh darah oleh berbagai sitokin,
dimana TF yang dieksresikan oleh sel-sel ini dapat menimbulkan respons
koagulasi pada pembuluh darah yang intact. TF manusia terdiri dari 263 asam
amino, dan berat molekulnya bervariasi dari 53.000-425.000.
Tissue factor yang terdapat dalam jaringan otak, paru-paru dan plasenta,
menunjukan aktifitas spesifik yang lebih tinggi dibandingkan yang ada pada
jaringan ginjal dan limpa, dan beberapa dianggap tidak mempunyai aktifitas,
misalnya trombosit dan otot. Dan protein ini belakangan secara ekstensif
dimurnikan dari jaringan-jaringan tersebut untuk pembuatan reagen tromboplastin
yang digunakan untuk test koagulasi di klinik.
Tissue factor berfungsi sebagai kofaktor untuk faktor VIIa dalam
mengaktifasi faktor X dan juga faktor IX dalam proses pembekuan darah.
Aktivasi jalur ini pada dasarnya hasil dari dua keadaan, apabila kontinuitas lapisan
endotelium terganggu dan darah terpapar ke sel-sel ekstravaskuler atau apabila
endotel atau neutrofil dan monosit dipicu untuk expose TF pada membrannya.
2.2.5 Kaskade Koagulasi
Pada pembuluh darah yang rusak, kaskade koagulasi secara cepat
diaktifasi untuk menghasilkan trombin dan akhirnya untuk membentuk solid
fibrin dari soluble fibrinogen, memperkuat plak trombosit primer. Koagulasi
dimulai dengan dua mekanisme yang berbeda, yaitu proses aktifasi kontak dan
kerja dari tissue factor. Aktifasi kontak mengawali suatu rangkaian dari reaksi-
reaksi yang melibatkan faktor XII, faktor XI, faktor IX, faktor VIII, prekalikrein,

High Molecular Weight Kininogen (HMWK), dan platelet factor 3 (PF-3).
Reaksi-reaksi ini berperan untuk pembentukan suatu enzim yang mengaktifasi
faktor X, dimana reaksi-reaksi tersebut dinamakan jalur instrinsik (intrinsic
pathway).
Sedangkan koagulasi yang dimulai dengan tissue factor, dimana suatu
interaksi antara tissue factor ini dengan faktor VII, akan menghasilkan suatu
enzim yang juga mengaktifasi faktor X. Ini dinamakan jalur ekstrinsik. Langkah
selanjutnya dalam proses koagulasi melibatkan faktor X dan V, PF-3, protrombin,
dan fibrinogen. Reaksi-reaksi ini dinamakan jalur bersama (common pathway).
Jalur ekstrinsik dimulai dengan pemaparan darah ke jaringan yang luka.
Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan berasal dari luar darah.
Pemeriksaan Protrombin Time (PT) digunakan untuk skrining jalur ini. Apabila
darah diambil secara hati-hati sehingga tidak terkontaminasi cairan jaringan, darah
tersebut masih membeku didalam tabung gelas. Jalur ini disebut jalur intrinsik,
karena substansi yang diperlukan untuk pembekuan ada dalam darah. Jalur
intrinsik dicetuskan oleh kontak faktor XII dengan permukaan asing. Partial
thromboplastin time (PTT) dan activated PTT (aPTT) adalah monitor yang baik
untuk jalur ini. Kedua jalur akhirnya sama -sama mengaktifasi faktor X, dan
disebut jalur bersama. Konsep dari dua jalur yang terpisah praktis untuk
memahami koagulasi darah in vitro. Hasil dari pemeriksaan PT dan PTT atau
aPTT biasanya menolong lokasi suatu kelainan dalam skema koagulasi untuk
diagnosis kelainan-kelainan koagulasi.

 Jalur Intrinsik
Jalur intrinsik, memerlukan faktor VIII, faktor IX, faktor X, faktor XI, dan
faktor XII. Juga memerlukan prekalikrein dan HMWK, begitu juga ion
kalsium dan fosfolipid yang disekresi dari trombosit. Mula- mula jalur
intrinsik terjadi apabila prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII
terpapar ke permukaan pembuluh darah adalah stimulus primer untuk fase
kontak.
Kumpulan komponen-komponen fase kontak merubah
prekallikrein menjadi kallikrein, yang selanjutnya mengaktifasi faktor XII
menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa kemudian dapat menghidrolisa
prekallikrein lagi menjadi kallikrein, membentuk kaskade yang saling
mengaktifasi. Faktor XIIa juga mengaktifasi faktor XI menjadi faktor XIa
dan menyebabkan pelepasan bradikinin, suatu vasodilator yang poten dari
HMWK. Dengan adanya Ca2+, faktor XIa mengaktifasi faktor IX menjadi
faktor IXa, dan faktor IXa mengaktifasi faktor X menjadi faktor Xa.
 Jalur ekstrinsik
Jalur ekstrinsik, dimulai pada tempat yang trauma dalam respons terhadap
pelepasan tissue factor (faktor III). Kaskade koagulasi diaktifasi apabila
tissue factor dieksresikan pada sel-sel yang rusak atau distimulasi (sel-sel
vaskuler atau monosit), sehingga kontak dengan faktor VIIa sirkulasi dan
membentuk kompleks dengan adanya ion kalsium. Tissue factor adalah
suatu kofaktor dalam aktifasi faktor X yang dikatalisa faktor VIIa. Faktor
VIIa, suatu residu Gla yang mengandung serine protease, memecah faktor

X menjadi faktor Xa, identik dengan faktor IXa dari jalur instrinsik.
Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja trombin atau faktor Xa. Tissue
factor banyak terdapat dalam jaringan termasuk adventisia pembuluh
darah, epidermis, mukosa usus dan respiratori, korteks serebral,
miokardium dan glomerulus ginjal. Aktifasi tissue factor juga dijumpai
pada subendotelium. Sel-sel endotelium dan monosit juga dapat
menghasilkan dan mengekspresikan aktifitas tissue factor atas stimulasi
dengan interleukin-1 atau endotoksin, dimana menunjukan bahwa sitokin
dapat mengatur ekspresi tissue factor dan deposisi fibrin pada tempat
inflamasi. Kemampuan faktor Xa untuk mengaktifasi faktor VII
menciptakan suatu hubungan antara jalur instrinsik dan ekstrinsik. Selain
itu hubungan dua jalur itu ada melalui kemampuan dari tissue factor dan
faktor VIIa untuk mengaktifasi faktor IX menjadi IXa. Hal ini terbukti
bahwa ada pasien-pasien dengan defisiensi faktor VII tetapi tidak
defisiensi faktor XI, terjadi penurunan kadar dari aktifasi faktor IX,
sedangkan pasien-pasien dengan defisiensi faktor VIII atau faktor IX,
mempunyai kadar yang normal dari aktifasi faktor X dan prothrombin.
Dan pada infusion recombinant factor VIIa dengan dosis yang relatif kecil
(10-20 mg/kg BB) pada pasien-pasien dengan defisiensi faktor VII
menghasilkan suatu peningkatan yang besar pada konsentrasi aktifasi
faktor X. Faktor IXa yang baru dibentuk itu membentuk kompleks dengan
faktor VIIIa dengan adanya kalsium dan fosfolipid membrane, dan
selanjutnya juga mengaktifasi faktor X menjadi Xa. Kompleks ini disebut

―tenase―. Dan ternyata bukti-bukti menunjukan bahwa jalur ekstrinsik
berperan utama dalam memulai pembekuan darah in vitro dan
pembentukan fibrin. Activated factor Xa adalah tempat dimana kaskade
koagulasi jalur intrinsik dan ekstrinsik bertemu. Faktor Xa berikatan
dengan faktor Va (diaktifasi oleh trombin), yang mana dengan kalsium
dan fosfolipid disebut kompleks ―prothrombinase―, yang secara cepat
merubah protrombin menjadi trombin. Studi-studi yang baru telah
merubah konsep jalur pembekuan darah dan sistim antikoagulasi. Tidak
seperti sistem lama, dimana berdasarkan jalur intrinsik dan ekstrinsik,
konsep baru pembekuan darah berfokus pada tissue factor. TF berikatan
dengan zymogen faktor VII (FVII) dan merubahnya menjadi bentuk aktif,
FVIIa dengan afinitas yang lebih tinggi dari pada F-VII. TF/FVIIa
memulai pembekuan dengan dua jalur : 1. TF/FVIIa mengaktifasi FIX
menjadi FIXa yang bersama -sama dengan kofaktor FVIIIa, merubah FX
menjadi FXa pada adanya Ca2+ dan fosfolipid. TF/FVIIa dapat langsung
mengaktifasi FX menjadi FXa FXa dan kofaktor FVa mengkatalisa
perubahan dari protrombin (FII) menjadi thrombin (FIIa). F-IIa kemudian
merubah fibrinogen menjadi fibrin. Faktor kontak (FXII, HMWK, dan
prekallikrein) yang merupakan bagian dari jalur instrinsik dari sistim lama
sekarang dinyatakan tidak berperan dalam pembekuan darah tetapi
malahan faktor-faktor tersebut jelas sebagai antitrombotik dan mempunyai
aktifitas fibrinolitik. Selain itu, trombin dan FXII dapat mengaktifasi FVII
tanpa adanya kofaktor, sedangkan faktor Xa dan faktor IXa memerlukan

adanya fosfolipid dan kalsium. Mula-mula kompleks TF-VIIa diperbesar
oleh aktifasi feedback faktor VII oleh faktor Xa dan faktor IXa, akan tetapi
kompleks itu secara cepat dihambat oleh Tissue Factor Pathway Inhibitor
(TFPI). Pada waktu itu trombin yang dihasilkan mengaktifasi faktor XI,
begitu juga faktor V, faktor VIII, dan karena itu menambah pembentukan
tenase dan akhirnya menghasilkan lebih banyak trombin. Faktor XI dapat
juga diaktifasi oleh faktor XIIa, akan tetapi peranannya untuk fisiologi
hemostasis minimal, seperti ditunjukan oleh tidak adanya gejala
perdarahan pada individuindividu dengan defisiensi berat faktor XII,
prekallikrein, atau HMWK. Fungsi utama trombin (FIIa) adalah untuk
memecah fibrinogen menjadi fibrin dan mengaktifasi faktor XIII yang
menghasilkan cross-linked bekuan yang stabil.
2.2.6 INHIBITOR
Sejumlah protein plasma mampu menghambat serine protease terlibat
dalam koagulasi, fibrinolisis, dan pembentukan kinin. Ini termasuk antitrombin
III, heparin cofactor II, α2-macroglobulin, α1-antitrypsin, tissue factor pathway
inhibitor (TFPI), plasmin activator inhibitor-1 (PAI-1), dan C1 inhibitor.
Antitrombin III (AT-III) adalah suatu protein plasma dengan BM 58.000
dihasilkan di hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam
amino. AT-III menetralisasi/menghambat trombin dengan membentuk kompleks
stabil 1:1 antara satu residu arginin dari AT-III dan active-site serine dari trombin.
AT-III juga menghambat faktor XIIa, faktor XIa, faktor Xa, faktor VII-TF,
kallikrein plasma dan plasmin. Kerjanya sangat dipercepat oleh heparin. AT-III

sebagai antikoagulan dan heparin sebagai kofaktor. Heparin cofactor II (HCF-II),
secara selektif menghambat trombin dengan membentuk suatu kompleks. Seperti
AT-III, aktifitas inhibitor ini secara nyata distimulasi dengan adanya heparin.
Berbeda dengan AT-III, HCF-II tidak menghambat aktifitas faktor-faktor
koagulasi lainnya, dan HCF-II diaktifasi oleh dermatan sulfat, sedangkan AT-III
tidak. Maka HCF-II merupakan inhibitor penting dari trombin dengan adanya
dermatan sulfate. α2-Plasmin inhibitor (α2-antiplasmin), adalah inhibitor plasmin
yang bereaksi cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera dengan
membentuk kompleks 1:1. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah
suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-
sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat
rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam α-granul trombosit. PAI-1
menghambat tissue plasminogen activator (t-PA) dan urokinase dengan
membentuk suatu kompleks dengan enzim, dan PAI-1 berperan penting dalam
pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis. α1-Proteinase Inhibitor, juga dikenal
sebagai α1-antitripsin, atau α1-antiproteinase, juga menginaktifasi plasmin dan
urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif lemah. α1-proteinase inhibitor
adalah α-globulin, dijumpai di dalam plasma dan pada membrane trombosit.
Mekanisme kerja anti-enzimnya belum diketahui.
Dengan membentuk kompleks dengan enzim ini. Protein ini juga dikenal
sebagai plasminogen activator inhibitor. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI),
juga disebut extrinsic pathway inhibitor (EPI) atau lipoprotein-associated
coagulation inhibitor (LACI), adalah protein plasma yang baru ditemukan (BM

38.000) yang menghambat awal koagulasi darah dengan kompleks FVIIa-tissue
factor. Konsentrasi TFPI dalam plasma rendah, tetapi pool yang lebih besar dari
TFPI terdapat dalam endotelium pembuluh darah dan dapat dilepaskan ke dalam
darah oleh heparin. Kadar TFPI plasma meningkat dua minggu hingga empat kali
lipat dengan infus heparin. TFPI mengatur aktifasi FX melalui inhibisi kompleks
FVIIa -TF dan faktor Xa. Mekanisme kerjanya unik, mula- mula TFPI
berinteraksi dengan faktor Xa dengan membentuk kompleks Xa-TFPI, yang
kemudian membentuk kompleks quartenary Xa-TFPI-VIIa-tissue factor dengan
akibat hilangnya aktifitas kompleks VIIa- tissue factor. TFPI disintesis oleh sel-
sel endotelium pembuluh darah, juga oleh hepatosit.
2.2.7 Pengaturan Pembekuan Darah
Mekanisme antikoagulan alami mengatur dan melokalisir pembentukan
plak hemostasis atau trombus ke tempat pembuluh darah yang rusak. Inhibitor
faktor koagulasi utama atau antikoagulan alami yang berlangsung terhadap
pembentukan atau kerja trombin, termasuk sistim antitrombin dan protein C.
Antitrombin menginaktifasi trombin dari serine protease yang lain (F-VIIa, F-
XIIa, FXIa, F-IXa) dengan berikatan secara irreversibel melalui residu arginin ke
tempat serine aktif dari protease (serine protease inhibitor atau serpin). Dalam
keadaan tidak ada heparin, tingkat inaktifasinya relatif lambat, tetapi apabila
heparin atau heparan sulfat dinding pembuluh darah berikatan ke residu lysine
pada molekul AT, akan menghasilkan inaktifasi trombin seketika itu juga. Oleh
karena itu AT disebut heparin kofaktor 1. Heparin kofaktor II, dapat juga
diaktifasi oleh heparin (walaupun dibutuhkan jumlah yang lebih besar),

glycosaminoglikan, dermatan sulfat untuk inaktifasi trombin. Trombin dapat juga
berikatan ke endotelium atau permukaan trombosit melalui reseptor
trombomodulin dan disingkirkan dari sirkulasi. Serpin- erpin lain seperti α-1
antitripsin dan α-2 makroglobulin berperan membantu inaktifasi trombin. Protein
Z (PZ), suatu protein yang tergantung protein yang disebut PZ-dependent
protease inhibitor (PZI). Jalur protein C merupakan mekanisme utama untuk
membatasi respons koagulasi terhadap trauma. Jalur ini dimulai apabila trombin
berikatan dengan trombomodulin (TM). Kompleks trombin-TM adalah suatu
aktifator poten dari protein C dan mempunyai sedikit kemampuan untuk aktifasi
trombosit atau bekuan fibrinogen. Activated PC (APC) diperbesar oleh endothelial
cell PC receptor (EPCR) yang meningkatkan afinitas kompleks trombin-TM
untuk PC. APC meninaktifasi secara proteolitik faktor Va dan faktor VIIIa dengan
bantuan kofaktor protein S (PS). Kompleks trombin-TM secara cepat diinaktifasi
oleh PC inhibitor (PCI) dan AT. Defisiensi herediter dari protein C, protein S, dan
resistensi terhadap activated protein C, kesemuanya berhubungan dengan
hypercogulable state, dan aktifasi koagulasi telah terbukti pada pasien-pasien
dengan defesiensi dari masing-masing protein antikoagulan ini (Delabranche,
2017).
2.2.8 Sistem Fibrinolisis
Sistem fibrinolisis penting untuk menyingkirkan deposit fibrin yang
berlebihan. Sistem fibrinolisis juga merupakan suatu sistim multikomponen yang
terdiri dari proenzim, aktifator plasminogen dan inhibitor-inhibitor. Plasminogen,
adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid

glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi
dengan suatu terminal lisin, valin atau methionin.
Pada tempat jaringan yang rusak (tissue injury), fibrinolisis dimulai
dengan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak
fungsi seperti degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi
dari metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan
perbaikan jaringan.
Aktifator-aktifator plasminogen memecah peptide dari plasminogen dan
membentuk plasmin rantai dua. Aktifasi menjadi plasmin dapat terjadi melalui
tiga jalur yaitu :
1. Jalur intrinsik, melibatan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melalui faktor
XIIa.
2. Jalur ekstrinsik, dimana aktifator-aktifator dilepaskan ke aliran darah dari
jaringan yang rusak, sel-sel atau dinding pembuluh darah (semua aktifator
juga protease).
3. Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi dengan adanya obat
trombolitik, seperti streptokinase. Dalam keadaan fisiologik, aktifasi
plasminogen terutama oleh tissue plasminogen aktifator yang disintesis
dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh darah dalam respons
terhadap trombin dan pada kerusakan sel.
Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin
(DDAVP), masa paruhnya dalam sirkulasi sangat pendek (sekitar 5 menit),
berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance dihati. Aktifator lain,

urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi diginjal dan ditemukan
terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil prourokinase plasma atau
single-chain u-PA (scuPA) dapat diubah menjadi bentuk aktif melalui sistem
kontak oleh kallikrein. Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik
oleh inhibitor-inhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh
inhibitor-inhibitor plasmin seperti α-2 antiplasmin, α-2 makroglobulin, dan juga
oleh plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), yang merupakan inhibitor
fisiologi dari tPA dan uPA. Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai
substrat utamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang
secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin degradation product (FDP). Plasmin juga
memecah faktor V dan faktor VIII. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor
poten α-2 antiplasmin dan oleh α-2 makroglobulin. Plasmin bebas dalam plasma
segera diinaktifkan oleh α-2 antiplasmin, sedangkan plasmin yang terikat fibrin
dalam plug hemostasis lokal terlindungi dari α-2 antiplasmin dan dapat memecah
fibrin menjadi FDP. Inhibitor dari aktifator plasminogen juga memegang peranan
penting dalam mengatur fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka. (Ates,
2015, Delabranche, 2017)
2.3 . PEMERIKSAAN PENYARING FAKTOR PEMBEKUAN
Pemeriksaan penyaring faktor pembekuan yang rutin dikerjakan
dilaboratorium adalah pemeriksaan prothrombin time (PT), activator partial
thromboplastin (aPTT) dan thrombin (TT).
a. Prothrombin Time (masa protrombin)

Prothrombin time (PT) mengukur faktor-faktor koagulasi yang
berperan di jalur ekstrinsik dan jalur bersama. Dibandingkan dengan
aPTT, PT lebih sensitif terhadap faktor-faktor koagulasi yang tergantung
pada vitamin K (F II, VII, IX, dan X). Pemeriksaan ini dilakukan dengan
menambahkan ion Kalsium dan tromboplastin/ faktor jaringan (murni atau
rekombinan) pada plasma sitrat. Penambahan ini akan menimbulkan
rangsangan yang kuat bagi aktivasi F VI atau jalur bersama.
Hasil PT dapat sangat bervariasi, tergantung pada jenis
tromboplastin yang digunakan. Tromboplastin murni biasanya
memberikan nilai normal antara 10-14 detik, yang relatif lebih rendah
dibandingkan dengan recombinant tissue factor. Ketika PT digunakan
untuk memantau pasien yang mendapat terapi warfarin (antikoagulan
oral), maka sensitivitas tromboplastin sangat penting dan bertanggung
jawab terhadap pemanjangan PT. Keadaan ini menyebabkan
berkembangnya standarisasi metode untuk menginterpretasi hasil PT, yaitu
Internasional Normalized Ratio (INR).
Sebagai skrining untuk defisiensi faktor koagulasi tunggal, PT
paling sensitif terhadap defisiensi F VII, Pada pasien dengan kelainan hati,
kadar faktor-faktor koagulasi yang tergantung pada vitamin K,
pemanjangan PT baru terjadi bila defisiensi mencapai 50-60%. Sebagai
panduan umum, bila PT memanjang 1,5-2 kali normal, maka kadar faktor
koagulasi akan menurun di bawah 30%.

Prothrombin time (PT) juga akan memanjang bila terdapat heparin
dalam jumlah yang besar di sirkulasi, dan yang lebih jarang ditemukan
adalah adanya circulating inhibitor, penurunan kadar fibrinogen <100
mg/dL, atau adanya molekul fibrinogen abnormal atau fragmen di
sirkulasi. Terakhir, PT akan memanjang bila bahan pemeriksaan disimpan
terlalu lama sebelum diperiksa karena terjadi degradasi faktor-faktor
koagulasi.
Untuk melakukan pemeriksaan yang sering dilakukan ini,
tromboplastin jaringan dan plasma diinkubasi beberapa menit. Setelah itu
plasma direkalsifikasi dan diukur waktu yang dibutuhkan untuk
terbentuknya bekuan. Pemeriksaan ini mengukur protein koagulasi yang
terlibat dalam jalur ekstrinsik dan jalur bersama.
Pemeriksaan ini mengukur waktu yang diperlukan untuk terjadinya
bekuan pada plasma yang ditambahkan kalsium (recalcified plasma)
dengan adanya konsentrasi tromboplastin yang optimal. Tes ini terutama
bertujuan mengukur efisiensi jalur ekstrinsik dalam membentuk
protrombin, namun pemeriksaan ini juga tergantung pada keadaan Faktor
V, Faktor VII, Faktor X dan konsentrasi fibrinogen plasma. Pemanjangan
PT dapat ditemukan pada keadaan-keadaan:
- Pemberian obat antikoagulan oral (antagonis vitamin K).
- Penyakit hati, terutam obstructive jaundice.
- Defisiensi vitamin K.
- Koagulasi intravaskular diseminata (DIC).

- Defisiensi atau defek F VII, F V, F X, protrombin , namun keadaan ini
jarang ditemukan.
Dilakukan dengan menambahkan suatu bahan yang berasal dari
jaringan (biasanya dari otak, plasenta dan paru-paru) pada plasma sitrat
dan dengan memberikan kelebihan Ca2+, kemudian diukur waktu
terbentuknya bekuan. Pemanjangan Masa Protrombin berhubungan
dengan defisiensi faktor-fakor koagulasi jalur ekstrinsik seperti faktor VII,
faktor X, faktor V, protrombin dan fibrinogen, kombinasi dari faktor-
faktor ini, atau oleh karena adanya suatu inhibitor.
b. Activated Partial Thromboplastin Time (masa tromboplastin parsial
teraktivasi).
Pemeriksaan ini memeriksa faktor-faktor koagulasi jalur intrinsik
dan jalur bersama (F XII, XI, IX, VIII, X, V dan II). Pada pemeriksaan ini,
plasma sitrat diaktivasi dengan bahan-bahan contact surface seperti
Kaolin, ditambah ion kalsium dan fosfolipid. Tergantung pada reagen
yang digunakan, nilai aPTT umumnya berkisar antara 25-38 detik. Klinisi
harus familiar dengan nilai normal pemeriksaan koagulasi di masing-
masing laboratorium.
Pemeriksaan aPTT dapat memanjang pada defisiensi faktor-faktor
koagulasi yang berperan dalam jalur intrinsik dan jalur bersama, adanya
circulating inhibitor atau kelainan fibrinogen. Biasanya defisiensi faktor
relatif berat, kadarnya di bawah 30-40% dari nilai normal, defisiensi
berbagai faktor sekaligus, akan menyebabkan aPTT sangat memanjang.

Walaupun aPTT kurang sensitif terhadap faktor koagulasi yang
tergantung vitamin K dibanding dengan PT, aPTT lebih terhadap adanya
circulating anticoagulant, termasuk heparin dan lupus anticoagulant.
Untuk mengidentifikasi circulating anticoagulant, laboratorium dapat
mengurangi pemeriksaan aPTT dengan menggunakan plasma pasien yang
dicampur dengan plasma normal dengan perbandingan 1:1. Pada defisiensi
faktor koagulasi, maka aPTT dengan campuran ini akan kembali normal
(atau mendekati normal). Namun bila ada circulating anticoagulant, maka
aPTT ulangan tidak akan kembalinormal. Pada bahan pemeriksaan yang
mengandung heparin (karena terapi atau kontaminasi), plasma pasien
dapat dicampur dengan polybrene, yang akan menetralisir heparin
sehingga aPTT akan terkoreksi.
bekuan pada plasma setelah aktivasi faktor kontak dengan penambahan
fosfolipid dan CaCl2, tanpa penambahan tromboplastin. Tes ini terutama
bertujuan mengukur efisiensi jalur intrinsik. Pemeriksaan ini tidak hanya
tergantung pada faktor kontak, F VIII dan F IX, namun juga dipengaruhi
oleh F X, F V, protrombin, dan fibrinogen. Pemeriksaan ini sensitif
terhadap adanya circulating anticoagulants (inhibitor) dan heparin.
Pemanjangan aPTT dapat ditemukan pada keadaan-keadaan:
- Koagulasi intravaskular diseminata (KID).
- Penyakit hati
- Transfusi masif dengan plasma depleted red blood cells

- Pemberian atau kontaminasi dengan antikoagulan (heparin atau
antikoagulan lainnya).
- Adanya circulating anticoagulants (inhibitor)
- Defisiensi protein koagulasi selaian F VII.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan aktifator seperti
kaolin, ellegic acid atau celite dan juga fosfolipid standar untuk
mengaktifkan faktor kontak pada plasma sitrat. Lalu ditambahkan ion
kalsium dan diukur waktu sampai terbentuknya bekuan. Pemeriksaan ini
berguna untuk mendeteksi kelainan kadar dan fungsi faktor-faktor
koagulasi jalur intrinsik; prekallikrein, HMWK, faktor XII, faktor XI,
faktor IX, faktor VIII dan aktifitas jalur bersama; faktor X, faktor V,
protrombin dan fibrinogen, serta adanya inhibitor.
c. Thrombin Time (masa thrombin)
Pada pemeriksaan ini, trombin yang berlebihan ditambahkan pada
darah sitrat, dan waktu yang dibutuhkan untuk darah membeku diukur.
Normalnya tes ini sangat singkat.
Pemeriksaan TT mengukur tahap akhir jalur bersama, yaitu
perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
menambahkan larutan trombin bovin yang encer pada plasma sitrat.
Tergantung pada larutan trombin yang digunakan, nilai trombin TT dapat
berkisar antara 9-35 detik. Thrombin time akan memanjang pada pasien
dengan kadar fibrinogen yang rendah atau adanya kelainan molekul
fibrinogen atau adanya inhibitor FDP dengan konsentrasi yang tinggi.

Sehingga pemeriksaan TT ini merupakan indikator yang sensitif untuk
DIC dan kelainan hati. Sebagai tambahan, adanya heparin di sirkulasi,
walaupun dalam jumlah sangat sedikit, dapat membuat TT sangat
memanjang karena secara langsung akan menghambat trombin yang
ditambahkan. Bila terdapat heparin, heparin insensitive reptilase time ,
dapat menggantikan TT untuk menentukan kadar dan fungsi fibrinogen.
bekuan pada plasma setelah penambahan trombin. Thrombin time akan
memanjang pada keadaan:
- Hipofibrinogenemia
- Peningkatan FDP
- Adanya unfractionated heparin
- Disfibrinogenemia
- Hipoalbuminemia
- Paraproteinemia
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan trombin eksogen
pada plasma sitrat, lalu dilakukan waktu terjadinya bekuan. Difesiensi atau
abnormalitas fibrinogen dan adanya heparin atau fibrinogen degradation
product (FDP) adalah yang paling sering menyebabkan perpanjangan TT.
(Saracco, 2011)
2.4 Hemostasis Pada Sepsis
Semua bakteri dapat menginduksi koagulasi dari polyP-dependent
pathway. Kininogen dengan berat molekul tinggi (HK) juga dapat mengikat

permukaan bakteri yang memungkinkan aktivasi yang lebih baik oleh protease
host. Menariknya, beberapa bakteri menggunakan jalur khusus untuk menginduksi
pembentukan trombin dan fibrin.
→
Gambar 2.5 Pathogen Induced Modulation Blood Coagulation(Delabranche,2017)
Paradigma fisiologi sepsis berubah, dimana dahulu berfokus pada
inflamasi sebagai proses yang dominan dalam kaskade kejadian sepsis yang
menyebabkan terjadinya disfungsi organ. Sekarang telah berevolusi untuk
menguraikan suatu kompleks interaksi antara inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis.
Penelitian-penelitian terhadap perjalanan dan kelainan-kelainan koagulasi dan
fibrinolisis pada sepsis, hubungannya dengan disfungsi endotel, dan faktor-faktor
yang dapat memulai perubahan-perubahan ini telah memperlihatkan pentingnya
peranan dari mekanisme hemostatis yang tidak seimbang. Ketidakseimbangan ini

bermanifestasi sebagai disseminated intravascular coagulation (DIC) dan
trombosis intravaskuler dan mungkin pada akhirnya merupakan faktor primer
yang menimbulkan disfungsi organ dan kematian.
Proses-proses inflamasi dan koagulasi saling berhubungan. Bermacam-
macam mediator inflamasi yang dilepaskan untuk melawan infeksi juga
merangsang koagulasi. Lagi pula, agen infeksi dapat menyebabkan kerusakan
endotelium, yang juga merangsang koagulasi. Faktor-faktor koagulasi diaktifasi
apabila darah kontak dengan jaringan ikat subendotelium atau dengan permukaan
yang bermuatan negatif yang terpapar akibat kerusakan jaringan. Pada sepsis,
aktifasi koagulasi terutama diatur oleh jalur yang tergantung tissue factor (jalur
ekstrinsik). Berbagai cytokine seperti IL-1, dan TNF-α menginduksi ekspresi dari
tissue factor pada sel-sel endotelium dan monosit, mengawali proses koagulasi
jalur ekstrinsik. Jalur ekstrinsik merupakan mekanisme predominan yang
mengaktifasi sistim koagulasi pada sepsis. TF dieksresikan pada banyak jaringan,
termasuk otak, paru-paru, plasenta dan ginjal. Sel-sel yang menghasilkan TF
biasanya tidak kontak dengan darah, tetapi ditemukan pada jaringan perivaskuler
dan stroma. Sel-sel darah perifer dan endotelium secara normal tidak
menghasilkan TF. Akan tetapi aktifitas TF dalam sel-sel ini meningkat setelah
distimulasi dengan beberapa zat seperti endotoksin, tumor necrosis factor α
(TNF-α) atau vasculer endotelial growth factor (VEGF).
Pada sepsis, mikroorganisme grampositive juga dapat mencetuskan
aktifitas TF hal ini ditunjukan oleh penemuan bahwa produk-produk bakteri selain
endotoksin dapat terlibat dalam pengaturan (up-regulation) aktifasi prokoagulan.

Bakteri grampositive dapat menginduksi ini secara langsung, sebagaimana
berbagai eksotoksin dan peptidoglikan telah terbukti mencetuskan induksi dari
sitokin-sitokin proinflamatori, seperti interferonγ, interleukin 1β (IL-1β), dan
TNFα, merupakan induser yang kuat dari ekspresi TF. Jadi aktifitas TF meningkat
pada respons terhadap produk-produk dari bakteria gram positif, dan ini dapat
menjadi satu tahap awal untuk menginduksi kelainan-kelainan koagulasi pada
penyakit-penyakit infeksi. Berbagai sitokin seperti IL-1, dan TNF-α menginduksi
ekpresi dari TF pada sel-sel endotelium dan monosit, mengawali proses koagulasi
jalur ekstrinsik. Jalur ekstrinsik merupakan mekanisme predominan yang
mengaktifasi sistem koagulasi pada sepsis. TF merupakan mediator yang penting
antara sistem imun dan koagulasi, dan merupakan aktifator yang terpenting dari
koagulasi pada sepsis. TF berikatan dan mengaktifasi faktor pembekuan VII, dan
membentuk Faktor VIIa – tissue factor complex yang secara cepat dapat merubah
Faktor X menjadi faktor Xa, dan faktor IX menjadi trombin (faktor IIa). Trombin
memecah fibrinogen, menghasilkan fibrin monomer yang kemudian
berpolimerisasi untuk membentuk bekuan fibrin. Pada tahap akhir, sejumlah besar
trombin dibentuk. Benang-benang fibrin membentuk suatu gumpalan dengan
trombosit-trombosit yang teraktifasi pada endotelium yang rusak dan dibentuk
bekuan yang stabil.
Mekanisme TF dihambat oleh antikoagulan alamiah Tissue Factor
Pathway Inhibitor (TFPI). Dalam menghambat TF, TFPI membentuk suatu
kompleks inhibitor berjumlah empat (quarternary) dengan TF, faktor VIIa, dan
faktor Xa, dan menghambat pembentukan trombin dari protrombin. Pada studi

yang dilakukan dengan injeksi endotoksin dan diikuti dengan injeksi TFPI kepada
orang sehat, ternyata injeksi endotoksin akan menginduksi aktifasi koagulasi. Dan
infus TFPI menginduksi penurunan pembentukan trombin (tergantung dosis), dan
dengan TFPI dosis tinggi hambatan lengkap (complete blockade) dari aktifasi
koagulasi.
Pada kebanyakan pasien-pasien dengan sepsis, sistem fibrinolisis tertekan
walaupun aktifasi sistem koagulasi terus berlanjut. Studi-studi klinik telah
membuktikan bahwa konsentrasi plasminogen pada pasien-pasien sepsis secara
signifikan menurun. Plasmin dibentuk apabila tissue plasminogen activator (t-PA)
mencetuskan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Sejumlah zat alami
melindungi tubuh dari fibrinolisis yang berlebihan dengan menghambat aktivasi
plasminogen dan/atau aktifitas fibrinolitik dari plasmin. Dua inhibitor utama dari
fibrinolisis adalah plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). PAI-1 dihasilkan oleh sel-sel endotelium
dan trombosit, merupakan inhibitor utama dari t-PA yang bekerja cepat.
Endotoksin yang dilepaskan oleh patogen gram negatif meningkatkan aktifitas
PAI-1. Belakangan dilaporkan bahwa infus dari recombinant t-PA pada pasien-
pasien penderita meningococcal purpura fulminans menghasilkan perbaikan yang
dramatik pada hemodinamik dan meningkatkan perfusi kulit. Efek ini mungkin
dapat diterangkan dengan observasi bahwa kadar PAI-1 pada pasien-pasien sepsis
meningkat secara bermakna. Kelainan-kelainan fibrinolitik pada sepsis berupa;
peningkatan aktifitas PAI-1, penurunan aktifitas t-PA, penurunan kadar protein C,
dan penurunan kadar plasminogen.

Akhirnya, terjadi penekanan fibrinolisis bersamaan dengan aktifasi
koagulasi dan menimbulkan koagulopati pada pasien-pasien sepsis. Pada sepsis,
antikoagulan alami yang paling penting peranannya adalah antitrombin, protein C,
dan Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI).
Manifestasi klinik paling ekstrim, ketidakseimbangan antara inflamasi,
koagulasi dan fibrinolisis menghasilkan koagulopati yang meluas. Koagulopati,
yaitu disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat merupakan komplikasi
dari sepsis. DIC adalah suatu sindrom yang didapat, ditandai dengan aktifasi
koagulasi intravaskuler hingga pembentukan fibrin intravascular. Dalam satu studi
prospektif yang besar, insidens DIC pada sepsis adalah 16%, pada sepsis berat
18% dan pada septic shock 38%. Dalam tahun – tahun belakangan ini, mekanisme
dari kelainan sistemik penimbunan fibrin pada DIC menjadi semakin jelas.
Bertambahnya pembentukan fibrin disebabkan oleh pembentukan trombin yang
diperantarai TF dan secara bersamaan kadar Antithrombin-III, protein C, dan
protein S, menurun. Antithrombin-III (AT –III) merupakan inhibitor trombin yang
paling penting dan pada pasien-pasien sepsis jelas menurun. Penurunan ini
disebabkan oleh kombinasi dari konsumsi, degradasi oleh elastase yang dilepas
dari neutrofil yang aktif, dan kegagalan produksi. Kadar AT –III yang rendah
pada DIC berhubungan dengan peningkatan kematian, berhubungan dengan
keparahan penyakit dan menjadi marker prognosa yang jelek.
DIC, dengan penimbunan fibrin yang luas pada mikrovaskuler dari
berbagai organ, umumnya ditemukan pada syok sepsis. Hal ini sangat erat

kaitannya dengan terjadinya multiple organ failure syndrome dan memberikan
prognosis yang jelek dari pasien-pasien dengan syok sepsis.
Sitokin merupakan soluble non-antibody regulatory protein yang dilepas
oleh berbagai sel immunoactive seperti limfosit, fagosit mononuklear dan
makrofag. Belakangan diperlihatkan bahwa perubahan sistem pembekuan dan
fibrinolisis pada plasma selama endotoksemia diperantarai oleh beberapa cytokine
proinflamatory, terutama tumor necrosis faktor alpha (TNF α), interleukin 1 (IL-
1), dan interleukin 6 (IL-6). Tumor necrosis faktor α (TNFα) kelihatanya
merupakan sitokin yang terpenting.
2.4.1 Perubahan Hemostasis dan Alogaritme Pengobatan Sepsis
Gambar 2.6 Perubahan Kadar Hemostasis Pada Sepsis dan Alogaritme Terapi
(Delabranche, 2017)
Jumlah trombosit meningkat dan produksi fibrinogen meningkat secara
dramatis (kurva merah). Pembentukan thrombin dimulai dengan sedikit
pemendekan PT dan aPTT (kurva biru tua) yang menghasilkan generasi monomer

fibrin (kurva hijau). Antikoagulan alami, antitrombin dan protein C menurun oleh
consumption dan downregulation (kurva biru muda). Penghambatan fibrinolisis
oleh PAI-1 menghasilkan D-dimer rendah (kurva kuning). Hanya heparin dosis
rendah (berat molekul tidak berfrekuensi atau rendah) yang dapat
direkomendasikan untuk mencegah 59eucopenia (bagian inferior dari grafik).
Pengurangan antikoagulan dan pembentukan thrombin kontinyu
menghasilkan waktu penggumpalan yang berkepanjangan (PT dan aPTT) dan
konsumsi trombosit dan fibrinogen yang tetap dalam kisaran normal tinggi.
Monomer fibrin meningkat karena pembentukan fibrin berkelanjutan dan
polimerisasi yang cacat oleh FXIIIa. D-dimer sedang meningkat. Langkah ini
dapat disebut ―kegagalan thrombotic/multiple organ failure DIC‖ dan dapat
diobati dengan 59eucop antikoagulan alami (antitrombin atau trombomodulin
terlarut) atau plasma beku segar. Kemudian dalam evolusi alami koagulasi,
konsumsi semua 59eucop dan trombosit menghasilkan tingkat fibrinogen yang
sangat rendah, AT dan PC, PT dan aPTT yang lama dan fibrinolisis 59eucop
dengan D-dimer sangat tinggi.
Langkah ―fibrinolytic DIC‖ ini ditandai dengan perdarahan yang melar
dan 59eucop, dan terapi suportif menghubungkan plasma beku segar dan
59eucopeni trombosit, suplai fibrinogen dan asam traneksamat untuk mencegah
fibrinolisis. (Delabranche, 2017)
2.5 Skor SOFA
Skor SOFA adalah sistem Skor untuk menilai kegagalan organ terutama
dimaksudkan sebagai alat deskriptif untuk menstratifikasi dan membandingkan

status pasien di ICU dalam hal morbiditas, bukan mortalitas. Pada umumnya,
sistem skoring tersebut meliputi enam sistem organ utama, yakni kardiovaskuler,
respirasi,hematologi, sistem saraf pusat (SSP), ginjal, dan hepar. Skor berkisar
antara 0 yang merujuk pada fungsi normal , sampai 4 merujuk pada keadaan
sangat abnormal, berdasarkan keadaan terburuk dalam satu hari. Skor SOFA total
yang tinggi (SOFA maksimum) dan perubahan/perbedaan SOFA yang tinggi
(SOFA maksimum total dikurangi SOFA total saat masuk) berhubungan dengan
keluaran yang lebih buruk. Skor total tampak terus meningkat pada pasien yang
meninggal dibandingkan pasien yang selamat.
Sistem respirasi, kardiovaskuler, ginjal, hati, hematologi, dan neurologi
merupakan 6 sistem organ yang paling sering dievaluasi pada Sindrom disfungsi
organ 60eucopen. Disfungsi respirasi sering terjadi pada pasien SIRS. Kira –
kira35% pasien sepsis akan mengalami acute lung injury (ALI) ringan-sedang dan
25% mengalami komplikasi penuh menjadi Acute Respiratory Distress Syndrom
(ARDS). Disfungsi respirasi bermanifestasi sebagai takipnea, perubahan status
oksigenasi yang terlihat dari hipoksemia, penurunan rasio PaO2/FiO2 atau
kebutuhan suplementasi oksigen, hipokarbia, serta 60eucopenia bilateral pada foto
polos dada, setelah kemungkinan gagal jantung kiri disingkirkan. Disfungsi
respirasi juga ditunjukkan dengan jumlah positive end-expiratory pressure (PEEP)
dan/atau penggunaan ventilasi mekanik. Jika disfungsinya berat, dapat
berkembang menjadi acute lung injury (ALI) dengan komplikasi ARDS pada 60%
kasus syok sepsis. Diagnosis ARDS ditegakkan bila rasio PaO2/FiO2
<200mmHg. Diagnosis ALI ditegakkan bila rasio PaO2/FiO2 <300mmHg.

NO (nitric oxide) berperan menyebabkan disfungsi kardiovaskuler. NO
berperan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik pada MODS dan,
bersama dengan TNF-α dan IL-1β, berperan mendepresi fungsi miokardium.
Buruknya perfusi dengan sendirinya akan berpengaruh pada sistem organ lain.
Selain itu, kerusakan endotel menyebabkan hilangnya fungsi barier endotel
sehingga terjadi edema dan redistribusi cairan. Disfungsi kardiovaskuler
memberikan manifestasi hipotensi, aritmia, perubahan frekuensi jantung, henti
jantung, perlunya dukungan inotropik atau vasopresor, serta meningkatnya
tekanan vena sentral atau tekanan baji kapiler pulmonal. Seperti jaringan lainnya,
ginjal rentan terhadap kerusakan jaringan yang diperantarai leukosit melalui
produksi protease dan ROS. Hipovolemia, curah jantung yang rendah, obat-obatan
nefrotoksik, peningkatan tekanan intraabdomen dan rabdomiolisis semuanya
berperan menyebabkan disfungsi ginjal. Peningkatan kreatinin serum, penurunan
volume urin (oliguria/anuria), atau adanya penggunaan terapi pengganti ginjal
(seperti 61eucopen) dapat digunakan untuk memantau adanya disfungsi ginjal.
Disfungsi hati didiagnosis dengan adanya ikterik atau hiperbilirubinemia,
peningkatan transaminase serum, laktat dehidrogenase, atau fosfatase alkali,
hipoalbuminemia, dan perpanjangan waktu protrombin. Trombositopenia,
leukositosis atau 61eucopenia, manifestasi koagulopati dengan perpanjangan
waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, produk degradasi fibrin, atau
tanda koagulasi intravaskuler diseminata lain, perdarahan yang banyak, serta
ekimosis merupakan petunjuk adanya disfungsi hematologi.

Sedangkan disfungsi neurologis terutama ditandai dengan gangguan
kesadaran dan fungsi serebral. Tanda perubahan fungsi sistem saraf pusat meliputi
penurunan Glasgow Coma Scale, koma, obtundasi, confusion, dan psikosis. EEG
secara umum memperlihatkan perlambatan difus, sementara CT-scan kepala dan
analisa carian serebrospinal memberikan hasil normal. Polineuropati dan
polimiopati dapat terjadi pada kondisi MODS. Patofisiologi polineuropati
melibatkan degenerasi aksonal primer akibat mediator proinflamasi. Dibutuhkan
3-6 bulan untuk perbaikan akson. Fakta ini dapat menjelaskan ketergantungan
ventilator yang lama pada pasien-pasien sakit berat. Pasien seperti ini
membutuhkan rehabilitasi setelah penyapihan dari ventilator, sebelum pasien
pulang.
Gambar 2.7 Skor SOFA

2.6 Kerangka Teori
Infeksi ke Aliran Darah
Sepsis
Pro Inflamatori
TNF, IL-1, IL-6
Gangguan Hemostasis

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan studi penelitian analitik, dengan design studi
Cohort Prospektif, untuk melihat perubahan hemostasis yang terjadi pada pasien
sepsis yang diukur pada 3 kali perhitungan, dan selanjutnya menilai hubungan
dari perubahan hemostasis tersebut dengan skor SOFA yang dilakukan dengan 3
kali perhitungan.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU / RSUP H.
Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen Anestesiologi & Terapi
Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, mulai bulan April 2018 -
Agustus 2018.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien penderita sepsis yang
dirawat di ruangan rawat inap dan ICU RSUP H. Adam Malik Medan mulai
bulan April 2018 - Agustus 2018. Subjek penelitian adalah pasien penderita sepsis
yang dirawat RSUP H. Adam Malik Medan, serta telah memenuhi kriteria inklusi.
Pengumpulan subjek penelitian dihentikan bila jumlah sampel telah tercapai.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1. Kriteria inklusi
1. Usia 18 tahun – 65 tahun
2. Penderita sepsis

3. Bersedia mengikuti penelitian
3.4.2 Kriteria eksklusi
1. Pasien yang telah mendapat terapi antikoagulan sebelum dilakukan
penelitian.
2. Pasien dengan penyakit hati kronis sebelum menderita sepsis.
3.5. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar
sampel untuk uji hipotesis pada satu populasi. Perhitungan dilakukan dengan
menggunakan tingkat kepercayaan95% dan power 90%. (Lemeshow, 1997)
 2
 (n1  1 ) S1  (n 2 1 ) S 2
2


S 2 gab   
 ( n  n ) 

 11 2 1

 (32  1)(3.4)  (39  1)(36.3) 
2 2
S 2 gab   

 (32  1)(39  1) 
S²gab = 730.87
Maka,
2

 ( Z   / 2  Z1   ) 
n  2 2  1 

 ( 1   2 ) 2 
2
 (730.87)(1.96  1.64) 
n  2 
 (2.81) 2 
n= 23.9 = 24
Maka Subjek minimal untuk penelitian ini adalah sebanyak 24 orang (Lemeshow,
1997)
Keterangan:
Sσ² = Varians gabungan
n1 = 32 (Peter, 2006)

n2 = 39 (Peter, 2006)
Zα: tingkat kepercayaan yang dikehendaki, ditetapkan 95% dengan, nilai dalam
rumus 1.96
Zβ : power, ditetapkan 90% dengan nilai dalam rumus 1.64
μ1 – μ2 = Selisih rerata agar bermakna signifikan
3.6. Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera/RSUP H. Adam Malik
Informed Consent diminta secara tertulis dari orang tua/wali pasien yang
bersedia ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan
tujuan penelitian.
3.7. Bahan, Cara Kerja dan Alur Penelitian
3.7.1. Bahan
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah darah dengan
antikoagulan EDTA dan darah dengan antikoagulan Na-citrat 3,2% ( dengan
perbandingan 9:1 )
3.7.2. Cara Kerja
Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.Sampel darah
diambil dari vena mediana cubiti. Tempat punksi vena terlebih dahulu dilakukan
tindakan aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering, kemudian dilakukan
punksi dengan menggunakan venoject. Pegambilan darah dilakukan tanpa statis
yang berlebihan. Sejumlah 3ml darah diambil dan dimasukkan ke dalam

vacutainer sitrat 3 ml. Darah dengan antikoagulan sitrat disentrifugasi dengan
kecepatan 3500 rpm selama 15 menit dan diperiksa dengan Coatron A4.
3.7.2.a Pemeriksaan Prothrombin Time (PT)
PT dapat diukur secara manual (visual), foto-optik atau elektromekanik.
Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak
dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan
tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan.
Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan
cepat dan teliti. Prinsip pengukuran PT adalah menilai terbentuknya bekuan bila
ke dalam plasma yang telah diinkubasi ditambahkan campuran tromboplastin
jaringan dan ion kalsium. Reagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin,
yaitu tromboplastin jaringan dalam larutan CaCl2. Beberapa jenis tromboplastin
yang dapat dipergunakan, misalnya :
- Tromboplastin jaringan berasal dari emulsi ekstrak organ otak, paru, atau otak
dan paru dari kelinci dalam larutan CaCl2 dengan pengawet sodium azida
- Tromboplastin jaringan dari plasenta manusia dalam larutan CaCl2 dan
pengawet
3.7.2.b Pemeriksaan Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
Pemeriksaan APTT dapat dilakukan dengan cara manual (visual) atau
dengan alat otomatis (koagulometer), yang menggunakan metode foto-optik dan
elektro-mekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar
sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen
sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih

dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar
dengan cepat dan teliti. Prinsip dari pemeriksaan APTT adalah menginkubasikan
plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik kecuali kalsium
dan trombosit dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif
(mis. kaolin, ellagic acid, mikronized silica atau celite koloidal). Penambahan
kalsium akan memulai proses pembekuan (bekuan fibrin) dan waktu yang
diperlukan untuk membentuk bekuan fibrin dicatat sebagai APTT.
Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan
antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan perbandingan 9:1. Masa
Tromboplastin Parsial Teraktivasi Tromboplastin parsial adalah fosfolipid yang
berfungsi sebagai pengganti trombosit factor 3 (PF3), dapat berasal dari manusia,
tumbuhan dan hewan, dengan aktivator seperti kaolin, ellagic acid, micronized
silica atau celite. Reagen komersil yang dipakai misalnya CK Prest 2 yang berasal
dari jaringan otak kelinci dengan kaolin sebagai aktivator. Reagen Patrhrombin
SL menggunakan fosfolipid dari tumbuhan dengan aktivator micronized silica
3.7.2.c Pemeriksaan Thrombin Time (TT)
Thrombin time (TT) diperoleh dengan menambahkan reagen thrombin ke
plasma sitrate, mengukur waktu sejak ditambahkannya thrombin sampai
terbentuknya bekuan darah pada suhu 37ºC, digunakan untuk mengetahui jumlah
dan kualitas fibrinogen dan konversi fibrinogen (soluble protein) menjadi fibrin
(insoluble protein). Bila pasien dalam terapi Heparin, digunakan reptilase sebagai
pengganti thrombin (efek sama dengan thrombin tetapi tidak dihambat oleh

Heparin). Reptilase digunakan untuk identifikasi Heparin sebagai penyebab
pemanjangan TT.
Sampel darah untuk pemeriksaan menggunakan darah sitrat (vacutainer
bertutup biru), dengan pengisian darah sesuai agar tercapai ratio antikoagulant
terhadap darah adalah satu bagian antikoagulan per sembilan bagian darah.
Pemantapan Kualitas Pemeriksaan PT, APTT, TT
Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal dilakukan
pemeriksaan untuk menjamin ketetapan hasil pemeriksaan yang dikerjakan.
Sebelum dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang
digunakan, agar penentuan kosentrasi zat yang belum diketahui dapat seakurat
mungkin. Kontrol kualitas pemeriksaan PT digunakan TEControl dengan lot No
10232592. Kontrol kualitas pemeriksaan APTT digunakan TEControl dengan lot
No 10322562. Kontrol kualitas pemeriksaan TT digunakan TEControl dengan lot
No 10402563. Bila nilai kontrol masuk dalam control range, maka sampel
penelitian dianggap terkontrol. Nilai range normal PT 11-18 detik, nilai range
normal APTT 27-42 detik dan nilai range normal TT 12-24 detik. (Coatron, 2014)
Tabel 3.1 Kontrol PT dengan LOT 10232592
NO Tanggal Jumlah Sampel Kontrol PT (detik) Nilai Target (detik)
1 25-05-2018 2 13.7 11 – 18
2 26-05-2018 2 14.1 11 – 18
3 27-05-2018 3 13.8 11 – 18
4 28-05-2018 1 13.5 11 – 18
5 29-05-2018 1 14.3 11 – 18

6 30-05-2018 3 13.9 11 – 18
7 31-05-2018 4 14 11 – 18
8 01-06-2018 4 14.2 11 – 18
9 02-06-2018 1 14 11 – 18
10 06-06-2018 1 14.5 11 – 18
11 07-06-2018 1 14.9 11 – 18
12 08-06-2018 1 14.3 11 – 18
13 11-06-2018 4 13.9 11 – 18
14 12-06-2018 4 13.8 11 – 18
15 13-06-2018 5 13.5 11 – 18
16 14-06-2018 1 13.2 11 – 18
17 15-06-2018 1 13.6 11 – 18
18 18-06-2018 2 14 11 – 18
19 19-06-2018 2 14.2 11 – 18
20 20-06-2018 4 14.1 11 – 18
21 21-06-2018 2 14.5 11 – 18
22 22-06-2018 2 14.6 11 – 18
23 25-06-2018 3 14.3 11 – 18
24 26-06-2018 4 14.2 11 – 18
25 27-06-2018 4 14 11 – 18
26 28-06-2018 1 14.1 11 – 18
27 05-07-2018 1 14.5 11 – 18

28 06-07-2018 1 14.3 11 – 18
29 07-07-2018 1 14.7 11 – 18
30 10-07-2018 1 14.2 11 – 18
31 11-07-2018 1 14.5 11 – 18
32 12-07-2018 1 14.7 11 – 18
33 17-07-2018 1 14.8 11 – 18
34 18-07-2018 1 14.9 11 – 18
35 19-07-2018 1 14.8 11 – 18
Tabel 3.2 Kontrol APTT dengan LOT No 10322562
NO Tanggal Jumlah Sampel Kontrol APTT (detik) Nilai Target (detik)
1 25-05-2018 2 33.4 27 – 42
2 26-05-2018 2 32.1 27 – 42
3 27-05-2018 3 33 27 – 42
4 28-05-2018 1 31.8 27 – 42
5 29-05-2018 1 32 27 – 42
6 30-05-2018 3 32.7 27 – 42
7 31-05-2018 4 32.5 27 – 42
8 01-06-2018 4 32.9 27 – 42
9 02-06-2018 1 32.5 27 – 42
10 06-06-2018 1 32.4 27 – 42
11 07-06-2018 1 33.3 27 – 42

12 08-06-2018 1 31.7 27 – 42
13 11-06-2018 4 33.5 27 – 42
14 12-06-2018 4 34 27 – 42
15 13-06-2018 5 34.1 27 – 42
16 14-06-2018 1 34.7 27 – 42
17 15-06-2018 1 34.9 27 – 42
18 18-06-2018 2 35 27 – 42
19 19-06-2018 2 34.8 27 – 42
20 20-06-2018 4 35.1 27 – 42
21 21-06-2018 2 34.7 27 – 42
22 22-06-2018 2 34.6 27 – 42
23 25-06-2018 3 34.8 27 – 42
24 26-06-2018 4 34.5 27 – 42
25 27-06-2018 4 34.4 27 – 42
26 28-06-2018 1 34.2 27 – 42
27 05-07-2018 1 33.9 27 – 42
28 06-07-2018 1 33.6 27 – 42
29 07-07-2018 1 33.5 27 – 42
30 10-07-2018 1 33.2 27 – 42
31 11-07-2018 1 33.8 27 – 42
32 12-07-2018 1 33.5 27 – 42
33 17-07-2018 1 33 27 – 42

34 18-07-2018 1 34.2 27 – 42
35 19-07-2018 1 34.4 27 – 42
Tabel 3.3 Kontrol TT dengan LOT No 10402563
NO Tanggal Jumlah Sampel Kontrol TT (detik) Nilai Target (detik)
1 25-05-2018 2 19 12 – 24
2 26-05-2018 2 18.5 12 – 24
3 27-05-2018 3 22.7 12 – 24
4 28-05-2018 1 21.8 12 – 24
5 29-05-2018 1 22 12 – 24
6 30-05-2018 3 22.1 12 – 24
7 31-05-2018 4 21.6 12 – 24
8 01-06-2018 4 20 12 – 24
9 02-06-2018 1 19.7 12 – 24
10 06-06-2018 1 19.5 12 – 24
11 07-06-2018 1 18.9 12 – 24
12 08-06-2018 1 18.5 12 – 24
13 11-06-2018 4 18.4 12 – 24
14 12-06-2018 4 17.9 12 – 24
15 13-06-2018 5 17.5 12 – 24
16 14-06-2018 1 17.4 12 – 24
17 15-06-2018 1 16 12 – 24

18 18-06-2018 2 18.2 12 – 24
19 19-06-2018 2 19.1 12 – 24
20 20-06-2018 4 18.5 12 – 24
21 21-06-2018 2 16.8 12 – 24
22 22-06-2018 2 16.2 12 – 24
23 25-06-2018 3 15 12 – 24
24 26-06-2018 4 15.4 12 – 24
25 27-06-2018 4 15.8 12 – 24
26 28-06-2018 1 16 12 – 24
27 05-07-2018 1 16.2 12 – 24
28 06-07-2018 1 17 12 – 24
29 07-07-2018 1 17.5 12 – 24
30 10-07-2018 1 17.7 12 – 24
31 11-07-2018 1 17.8 12 – 24
32 12-07-2018 1 18 12 – 24
33 17-07-2018 1 18.2 12 – 24
34 18-07-2018 1 19 12 – 24
35 19-07-2018 1 19.3 12 – 24
3.7.2.d Pemeriksaan Fibrinogen

Metode : foto optikal (laser-LED optic)
Reagensia fibrinogen : - Thrombin reagen terdiri dari bovine thrombin

- IBS Buffer terdiri dari barbital, sodium chloride dan
azide
Prinsip : alat akan menembakkan cahaya laser ke kuvet yang berisi plasma sitrat
dan reagen, dimana plasma sitrat dan reagen ini akan menyerap sebagian cahaya,
dan sisanya akan diteruskan ke detektor yang berupa fotometer. Hasil dari
fotometer ini akan diteruskan ke mikrokontroler untuk dihitung dan hasilnya
diteruskan ke LCD dan printer (Coatron, 2014).
Fibrinogen diperiksa menggunakan sampel darah yang diletakkan diwadah yang
mengandung anticoagulant citrate dan diperiksa menggunakan alat Coatron A4.
Kontrol Kualitas Pemeriksaan Fibrinogen
pemeriksaan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang dikerjakan.
digunakan, agar penentuan konsentrasi zat yang belum diketahui dapat seakurat
mungkin.
Kontrol kualitas pemeriksaan fibrinogen digunakan TEControl A dengan
lot No 10512531. Bila nilai kontrol masuk dalam control range, maka sampel
penelitian dianggap terkontrol. Nilai range normal fibrinogen 180 – 450 mg/dL.

Gambar 3.1 Grafik Kalibrasi Fibrinogen
3.7.2.e Pemeriksaan D-dimer
Metode :immuno turbidimetric assay
Prinsip : sampel ditambah dengan Reagen R1 (buffer) kemudian ditambah
R2 (latex Antibodi D-dimer) dan dimulai reaksi dimana antibodi D-dimer yang
berikatan dengan mikropartikel latex akan bereaksi dengan antigen dalam sampel
untuk membentuk kompleks Ag-Ab. Aglutinasi dari kompleks Ag-Ab ini diukur
secara turbidimetrik dipanjang gelombang 400 nm.
Nilai cut off D-dimer adalah 500 ng/ml. Kadar nilai D-dimer yang lebih
tinggi dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin
dalam kadar tinggi. Jika dijumpai konsentrasi yang sangat tinggi > 5000 ng/ml

dari sampel maka dilakukan pengenceran dengan saline solution perbandingan
1:4 (Coatron, 2014)
Pemantapan Kualitas D-dimer
pemeriksaan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yaang dikerjakan.
digunakan, agar penentuan konsentrasi zat yang belum diketahui dapat seakurat
mungkin.
Gambar 3.2 Grafik Kalibrasi D-dimer
3.8 Analisa Data
Analisa data dilakukan menggunakan software SPSS (Statistical Package
for Social Sciences, Chicago, IL, USA) untuk Windows. Uji statistik yang

digunakan adalah uji Repeated Anova untuk data berdistribusi normal dan uji
Friedman untuk data berdistribusi tidak normal, sedangkan untuk menilai
hubungan perubahan hemostasis terhadap skor sofa digunakan uji korelasi
Pearson untuk data berdistribusi normal dan uji korelasi spearman’s rho untuk
data berdistribusi tidak normal. Analisis dilakukan pada interval kepercayaan 95%
dengan nilai P <0.05 dianggap signifikan.
3.9 Identifikasi Variabel
Variabel bebas
 Sepsis
Variabel Tergantung
 Prothrombin Time (PT)
 Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
 Thrombin Time(TT)
 Fibrinogen
 D-dimer
 Skor SOFA
3.10 Defenisi Operasional
Sepsis Sepsis adalah Disfungsi organ yang
mengancam jiwa akibat dari disregulasi
respon host terhadap Infeksi. Sepsis
ditentukan dengan adanya peningkatan
dari skor SOFA ≥ 2
Prothrombin Time Pemeriksaan ini digunakan untuk

mengukur waktu yang diperlukan untuk
terjadinya bekuan pada plasma yang
ditambahkan Calsium (recalcified
plasma) dengan adanya kosentrasi
tromboplastin yang optimal.
Activated Prothrombin Time Pemeriksaan ini mengukur waktu yang
diperlukan untuk terjadinya bekuan pada
plasma setelah aktivasi faktor kontak
dengan penambahan fosfolipid dan
CaCl2, tanpa penambahan tromboplastin
Thrombin Time Pemeriksaan ini mengukur waktu yang
diperlukan untuk terjadinya bekuan pada
plasma setelah ditambahkan reagem
thrombin pada suhu 37ºC.
Fibrinogen Salah satu protein yang disintesis oleh
hati yang merupakan reaktan fase akut
berbentuk globulin beta. Protein ini
berguna untuk membantu proses
hemostasis dengan menstimulasi
pembentukan trombus.
D-dimer Produk degradasi fibrin, sebuah fragmen
protein kecil yang ditemukan pada darah
setelah bekuan darah mengalami

fibrinolisis sehingga sering digunakan
sebagai marker adanya trombosis.
Konsentrasi D-dimer dalam plasma sitrat,
yang diukur dengan menggunakan
Coatron A4, dengan metoda latex
agglutination, prinsip
immunoturbidimetri dan menggunakan
reagen Reaction Buffer dan Mikropartikel
Latex . Satuan untuk kadar D-dimer
plasma adalah ng/ml.
Skor SOFA Adalah suatu skor yang digunakan untuk
menilai fungsi ataupun kegagaln suatu
organ pasien yang dirawat di ICU. Sistem
penilaian skor sofa meliputi 6 penilaian
sistem organ, yaitu sistem pernafasan,
kardiovaskuler, hepatik, koagulasi, fungsi
ginjal dan sistem saraf.

3.11 Kerangka Operasional
Intensive Care Unit RSUP H. Adam Malik Medan
Pasien Sepsis
Kriteria Kriteria
Inklusi Eksklusi
PT
APTT Skor SOFA
TT Hari
Fibrinogen Sepsis Hari Pertama Pertama
D-Dimer
PT
APTT
TT Skor SOFA
Sepsis Hari Kedua
Fibrinogen Hari Kedua
D-Dimer
PT
APTT
Sepsis Hari Ketiga Skor SOFA
TT
Hari Ketiga
Fibrinogen
D-dimer
Analisa Data

BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP H.
Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini melibatkan 24
pasien dengan diagnosa sepsis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan
terdapat 2 pasien yang mengalami drop out karena meninggal sebelum
pemeriksaan hari ke-3 (tiga). Terhadap sampel penelitian dilakukan pemeriksaan
PT, APTT, TT, Fibrinogen, D-dimer, dan beberapa parameter untuk perhitungan
skor SOFA. Data yang dikumpulkan disajikan dalam bentuk tabel.
Tabel 4.1. Karakteristik Umum Pasien Sepsis
Variabel Nilai (n=24)
Umur (Median Ranges) 53 (18 - 65 )
Jenis Kelamin
Pria 13 (54.2 %)
Wanita 11 (45.8 %)
Suku
Batak 16 (66.7 %)
Jawa 5 (20.8 %)
Padang 1 (4.2 %)
Melayu 1 (4.2 %)
Karo 1 (4.2 %)

Pada tabel 4.1 menunjukkan karakteristik subjek penelitian berupa umur,
jenis kelamin, dan suku. Nilai tengah umur penderita sepsis adalah 53 tahun,
dengan usia paling tua adalah 65 tahun dan usia paling muda adalah 18 tahun.
Pada penelitian ini penderita sepsis berjumlah 24 orang yaitu 13 orang laki laki
(54.2 %), 11 orang perempuan (45.8 %). Pada penelitian ini didapati 16 orang
bersuku Batak (66.7 %), 5 orang bersuku Jawa (20.8 %), 1 orang bersuku Padang
(4.2 %), 1 orang bersuku Melayu (4.2 %), dan 1 orang bersuku Karo (4.2%).
Tabel 4.2 Rerata Nilai Prothrombin Time (PT)
Prothrombin Time
Hari Pertama Hari Kedua Hari Ketiga P
Mean ± SD* 20,68 ± 22,59 22,30 ± 22,36 21,18 ± 22,69 0,03**
* Uji Repeated Anova

** Signifikan Nilai-P < 0.05
Pada tabel 4.2 di atas dapat dilihat rerata PR dengan nilai mean ± SD hari pertama
adalah 20,68 ± 22,59, hari kedua 22,30 ± 22,36 dan hari ketiga 21,18 ± 22,69,
dengan nilai berdistribusi normal maka peneliti memakai Uji Repeated Anova dan
didapatkan nilai p = 0,03 artinya terdapat perbedaan bermakna dari PT hari
pertama, kedua, dan ketiga.
Tabel 4.3 Rerata Nilai Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
Activated Partial Thromboplastin Time

Median
27,9 (18,7-45,5) 31,1 (19,8-42,0) 27,1 (20,1-37,5) 0,76
(Ranges)*
* Uji Friedman

Pada tabel 4.3 di atas rerata nilai APTT dengan nilai Median ranges hari pertama
adalah 27,9 (18,7-45,5), hari kedua 31,1 (19,8-42,0) dan hari ketiga adalah 27,1
(20,1-37,5), dengan nilai berdistribusi tidak normal maka peneliti memakai Uji
Friedman dan didapatkan nilai p = 0,76 artinya tidak terdapat perbedaan
bermakna dari nilai APTT pada hari pertama, kedua dan ketiga.
Tabel 4.4 Rerata Nilai Rerata Nilai Thrombin Time (TT)
Thrombin Time

Median
14,8 (9,6-25,2) 17,0 (13,5-27,6) 17,5 (12,4-28,1) 0,96
(Ranges)*
* Uji Friedman
Pada tabel 4.4 di atas rerata nilai TT dengan nilai median ranges hari pertama
adalah 14,8 (9,6-25,2), hari kedua 17,0 (13,5-27,6) dan hari ketiga adalah 17,5
(12,4-28,1), dengan nilai berdistribusi tidak normal maka peneliti memakai Uji
bermakna dari nilai TT pada hari pertama, kedua dan ketiga.
Tabel 4.5 Rerata Nilai Fibrinogen
Fibrinogen

Median
426 (135-900) 351 (234-900) 330 (118-900) 0,74
(Ranges)*
* Uji Friedman
Pada tabel 4.5 di atas rerata kadar fibrinogen dengan nilai median ranges hari
pertama adalah 426 (135-900), hari kedua 351 (234-900) dan hari ketiga adalah

330 (118-900), dengan nilai berdistribusi tidak normal maka peneliti memakai Uji
bermakna dari kadar fibrinogen pada hari pertama dan ketiga.
Tabel 4.6 Rerata Kadar D-Dimer
D-Dimer

Median
1473 (89-5911) 1484 (100-5812) 1320 (119-4598) 0,10
(Ranges)*
* Uji Friedman
Pada tabel 4.6 di atas dapat dilihat rerata kadar D-dimer dengan nilai median
ranges hari pertama adalah 1473 (89-5911), hari kedua 1484 (100-5812) dan hari
ketiga 1320 (119-4598), dengan nilai berdistribusi tidak normal maka peneliti
memakai Uji Friedman dan didapatkan nilai p = 0,10 artinya tidak terdapat
perbedaan bermakna dari kadar D-dimer pada hari pertama, kedua, dan ketiga.
Tabel 4.7 Rerata Nilai Skor SOFA
Skor SOFA
Mean±SD* 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26 0,60
* Uji Anova
**Signifikan Nilai-P < 0.05
Pada table 4.7 di atas dapat dilihat rerata nilai skor SOFA pada hari pertama,
kedua, dan ketiga. Dengan nilai berdistribusi normal, maka digunakan Uji

Anova dan didapatkan nilai p = 0,60, artinya tidak terdapat perbedaan bermakna
pada nilai skor SOFA hari pertama, kedua, dan ketiga.
Tabel 4.8 Hubungan antara Prothrombin Time (PT) dengan Skor SOFA
Hari Pertama Hari Kedua Hari Ketiga
PT 20,68 ± 22,59 22,30 ± 22,36 21,18 ± 22,69
SOFA 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26
r 0,41* 0,56* 0,46*
P 0,608 0,961 0,607
* Uji Pearson
Tabel 4.8 menunjukkan hubungan antara PT dengan skor SOFA. Data
berdistribusi normal, sehingga menggunakan analisa korelasi pearson. Tabel
tersebut menunjukkan hubungan antara PT hari pertama dibandingkan dengan
skor SOFA hari pertama, hasilnya berkorelasi positif namun tidak bermakna (p =
0,608). PT hari kedua jika dibandingkan dengan skor SOFA hari kedua, hasilnya
berkorelasi positif namun tidak bermakna (p = 0,961). PT hari ketiga jika
dibandingkan dengan skor SOFA hari ketiga, hasilnya berkorelasi positif namun
tidak bermakna (p = 0,607).
Tabel 4.9 Hubungan antara APTT dengan Skor SOFA
APTT 27,9 (18,7-45,5) 31,1 (19,8-42,0) 27,1 (20,1-37,5)
SOFA 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26

r 0,38* -0,76* -0,25*
P 0,60 0,72 0,23
* Uji Spearman’s rho

Tabel 4.9 menunjukkan hubungan antara APTT dengan skor SOFA. Data
berdistribusi tidak normal, sehingga menggunakan analisa korelasi spearman’s
rho. Tabel tersebut menunjukkan hubungan antara APTT hari pertama
dibandingkan dengan skor SOFA hari pertama, hasilnya berkorelasi positif namun
tidak bermakna (p = 0,60). APTT hari kedua jika dibandingkan dengan skor
SOFA hari kedua, hasilnya berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p = 0,72).
APTT hari ketiga jika dibandingkan dengan skor SOFA hari ketiga, hasilnya
berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p = 0,23).
Tabel 4.10 Hubungan antara Thrombin Time (TT) dengan Skor SOFA
TT 14,8 (9,6-25,2) 17,0 (13,5-27,6) 17,5 (12,4-28,1)
SOFA 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26
r -0,23* -0,21* 0,12*
P 0,27 0,30 0,95
* Uji Pearson
Tabel 4.10 menunjukkan hubungan antara TT dengan skor SOFA. Data
berdistribusi normal, sehingga menggunakan analisa korelasi pearson. Tabel
tersebut menunjukkan hubungan antara TT hari pertama dibandingkan dengan
skor SOFA hari pertama, hasilnya berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p =

0,27). TT hari kedua jika dibandingkan dengan skor SOFA hari kedua, hasilnya
berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p = 0,309). TT hari ketiga jika
dibandingkan dengan skor SOFA hari ketiga, hasilnya berkorelasi positif namun
tidak bermakna (p = 0,95).
Tabel 4.11 Hubungan antara Fibrinogen dengan Skor SOFA
Fibrinogen 426 (135-900) 351 (234-900) 330 (118-900)
SOFA 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26
r -0,28* -0,20* -0,27*
P 0,17 0,32 0,18
* Uji Pearson
Tabel 4.11 menunjukkan hubungan antara fibrinogen dengan skor SOFA.
Data berdistribusi normal, sehingga menggunakan analisa korelasi pearson. Tabel
tersebut menunjukkan hubungan antara fibrinogen hari pertama dibandingkan
dengan skor SOFA hari pertama, hasilnya berkorelasi negatif namun tidak
bermakna (p = 0,17). Fibrinogen hari kedua jika dibandingkan dengan skor SOFA
hari kedua, hasilnya berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p = 0,32).
Fibrinogen hari ketiga jika dibandingkan dengan skor SOFA hari ketiga, hasilnya
berkorelasi negatif namun tidak bermakna (p = 0,18).

Tabel 4.12 Hubungan antara D-Dimer dengan Skor SOFA
D-dimer 1473 (89-5911) 1484 (100-5812) 1320 (119-4598)
SOFA 5,04±2,53 4,38±2,68 4,29±3,26
r 0,41* 0,56* 0,46*
P 0,04** 0,004** 0,02**
* Uji Pearson
Pada tabel 4.11 menunjukkan hubungan antara D-dimer dengan skor SOFA.
Data berdistribusi normal, sehingga menggunakan analisa korelasi pearson. Tabel
tersebut menunjukkan hubungan antara D-dimer hari pertama dibandingkan
dengan skor SOFA hari pertama, hasilnya menunjukkan korelasi positif yang
bermakna (p = 0,04), yang artinya bila kadar D-dimer hari pertama meningkat
maka akan terjadi peningkatan juga pada skor SOFA hari pertama. Kadar D-dimer
hari kedua jika dibandingkan dengan skor SOFA hari kedua, menujukkan korelasi
yang positif dan bermakna (p = 0,004), yang artinya jika terjadi peningkatan kadar
D-dimer hari kedua, maka akan terjadi juga peningkatan pada skor SOFA hari
kedua. Kadar D-dimer hari ketiga jika dibandingkan dengan skor SOFA hari
ketiga, menujukkan korelasi yang positif dan bermakna (p = 0,02), yang artinya
jika terjadi peningkatan kadar D-dimer hari ketiga, maka akan terjadi juga
peningkatan pada skor SOFA hari ketiga.

BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RSUP. H. Adam Malik Medan, dari bulan Juni
2018 – Agustus 2018. Proses pengumpulan sampel dilakukan dengan mengambil
sampel pasien dari intensive care unit. Pada penelitian ini penderita sepsis
berjumlah 24 orang yaitu 13 orang laki laki (54.2 %), 11 orang perempuan (45.8
%). Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Yessica Putri, dkk pada tahun 2014,
didapati bahwa jenis kelamin secara statistik memiliki hubungan bermakna
dengan kejadian sepsis (p < 0,05), dimana pasien dewasa dengan jenis kelamin
laki-laki lebih berisiko 2,562 kali menderita sepsis dibandingkan dengan pasien
dewasa yang berjenis kelamin perempuan (Yessica Putri, 2014). Hal ini sesuai
dengan penelitian Melamed A, dkk yang menyatakan bahwa perempuan kurang
mungkin untuk mengalami kematian yang berhubungan dengn sepsis
dibandingkan laki-laki di semua kelompok ras/etnis (Melamed, 2009) Pada
penelitian Angele MK, dkk mengindikasikan bahwa female sex steroid
menghasilkan zat-zat yang bersifat imunoprotektif apabila terjadi trauma atau
perdarahan (Yessica Putri, 2014, Angele MK 2006). Rerata umur penderita sepsis
adalah 48 tahun, dengan usia paling tua adalah 65 tahun dan usia paling muda
adalah 18 tahun. Dari seluruh populasi sampel yang diteliti, penderita sepsis yang
berusia tua berjumlah 17 orang. Dimana angka kejadian sepsis lebih banyak
terjadi pada usia tua (> 40 tahun). Berdasarkan studi epidemiologi terkini dari
Amerika utara menemukan bahwa sekitar 3 kasus sepsis per 1000 populasi, yang

diartikan kedalam sebuah perkiraan angka tahunan sekitar 700.000 – 750.000
kasus per tahun, dimana insidens sepsis tersebut disebabkan oleh populasi yang
menua, peningkatan pasien usia lanjut dengan penyakit kronis. Angka kematian
keseluruhan sekitar 30%, dan 40% diataranya meningkat pada usia tua. Angka
kematian keseluruhan sekitar 30%, dan 40% diataranya meningkat pada usia tua.
Pada penelitian yang telah dilakukan di RSUP dr. Kariadi didapatkan data sebaran
umur pasien dengan sepsis rata-rata berusia 49,29 tahun dengan standar deviasi
±17.399, dan sebaran umur pasien (Yessica Puteri, 2014, Kazuhiro, 2004)). Pada
penelitian ini didapati 16 orang bersuku Batak (66.7 %), 5 orang bersuku Jawa
(20.8 %), 1 orang bersuku Padang (4.2 %), 1 orang bersuku Melayu (4.2 %), dan
1 orang bersuku Karo (4.2%).
Telah lama dikenal oleh para peneliti bahwa sepsis berhubungan erat
dengan terjadinya gangguan pembekuan darah. Beberapa kasus sepsis yang telah
memasuki tahap lanjut terlihat pada fase-fase timbulnya tendesi terjadinya
perdarahan. Telah banyak penelitian yang dilaporkan tentang kejadian kekacauan
sistem pembekuan masih terus dipelajari dan diperdebatkan (Suliarni, 2003)
Suliarni, pada penelitiannya tahun 2002, menunjukkan bahwa ternyata
jalur ekstrinsik sangat berperan dalam terjadinya gangguan sistem pembekuan
pada sepsis. Dan yang paling banyak dilaporkan memainkan peran yang penting
adalah tissue factor. Dari penelitian yang dilakukan oleh Suliarni, dalam
membandingkan kadar prothrombin time pada pasien sepsis dibandingkan dengan
pasien normal, menujukkan perbedaan yang bermakna, dimana terdapat
pemanjangan dari prothrombin time pada pasien sepsis bila dibandingkan dengan

pasien normal (Suliarni, 2002). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang telah
peneliti lakukan, dimana terdapat perubahan prothrombin time pada pasien sepsis
bila dihitung pada hari pertama, kedua, dan ketiga, dan bila dibandingkan dengan
nilai normal maka telah terjadi pemanjangan pada prothrombin time pasien sepsis
tersebut. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa faktor jaringan
merupakan aktivator koagulasi awal melalui jalur ekstrinsik, aktivator utama
terpenting dalam aptogeneis sepsis. Aktivator koagulasi jalur ekstrinsik dapat
diketahui dengan pemeriksaan PT (Fenny, 2011).
Penelitian yang mendalam akhir-akhir ini menujukan bahwa ternyata jalur
intrinsik tidak memegang peran yang terlalu dominan, akan tetapi yang sangat
berperan dalam terjadinya gangguan sistem pembekuan pada sepsis adalah jalur
entrinsik. Pemeriksaan TT mengukur tahap akhir jalur bersama, yaitu perubahan
fibrinogen menjadi fibrin (Suliarni, 2013). Pada penelitian ini didapatkan bahwa
tidak adanya peningkatan yang signifikan dari kadar fibrinogen pada hari pertama,
kedua dan ketiga saat terjadinya sepsis, walaupun jika dibandingkan dengan nilai
rujukan normal, telah terjadi peningkatan kadar fibrinogen pada pasien-pasien
sepsis yang diteliti saat ini. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa
kadar fibrinogen dapat meningkat pada awal sepsis karena sifat fibrinogen sebagai
reaktan fase akut dilepaskan pada saat terjadi infeksi dan kadarnya masih tetap
meningkat dalam waktu yang lama (Mammen, 1998).
Pada penelitian ini didapatkan bahwa tidak adanya perbedaan yang
signifikan antara D-dimer hari pertama, kedua dan ketiga pada pasien sepsis
walaupun memang jika dibandingkan dengan nilai normal, pada pasien-pasien

sepsis yang diteliti ini memang telah mengalami kenaikan. Hal ini sesuai dengan
teori yang menyatakan bahwa kadar D-dimer meningkat pada sebagian besar
penderita sepsis yang disebabkan karena pada awal sepsis terjadi aktivasi
koagulasi yang akan segera diikuti dengan aktivasi fibrinolisis. Pada proses
fibrinolisis, cross-linked fibrin akan dipecah oleh plasmin menghasilkan D-dimer
sehingga kadar D-dimer akan meningkat dalam sirkulasi (Yu M, 2000)
Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya yang dilakukan oleh Yessy
dkk di RSUD Dr. Soetoemo Surabaya tahun 2016, diketahui bahwa kadar D-
dimer dapat digunakan sebagai prediktor untuk terjadinya gangguan fungsi organ
pada pasien-pasien sepsis. Terdapat korelasi positif yang bermakna (r = 0,580, p =
0,01) antara d-dimer dengan skor sofa (Yessy, 2016). D-dimer meningkat secara
bermakna sesuai dengan tingkat keparahan sepsis. Sebelumnya Philip dkk pada
tahun 2010 menggunakan kadar D-dimer pada 100 pasien sepsis untuk
mengevaluasi pasien mana yang akan memiliki skor sofa yang lebih besar dari 3
(tiga) saat 48 jam pertama dengan sesitivitas 93% (95% CI 72-99) dan spesifisitas
15% (95% CI 12-16), didapatkan (Goebel, 2010). Hal yang sama seperti dengan
hasil penelitian ini dimana kadar d-dimer memiliki korelasi positif dan bermakna
jika dihubungkan dengan skor SOFA, baik pada skor SOFA hari pertama maupun
skor SOFA hari kedua.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
1. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa prothrombin time (PT) meningkat
secara signifikan pada hari pertama, kedua dan ketiga sepsis.
2. Tidak adanya perubahan yang signifikan dari activated partial thromboplastin
time, thrombin time dan peningkatan kadar dari fibrinogen dan D-dimer pada
hari pertama, kedua, dan ketiga sepsis, walaupun jika merujuk pada nilai
normal, sesungguhnya memang telah terjadi pemanjangan/ peningkatan dari
parameter-parameter tersebut.
3. Tidak terdapat hubungan yang signifikan terhadap PT, APTT, TT dan
Fibrinogen jika dihubungkan dengan skor SOFA, baik pada hari pertama,
kedua dan ketiga.
4. D-dimer dapat digunakan sebagai prediktor severity dari sepsis selama hari
pertama sampai ketiga, tetapi hasil maksimal adalah pada hari kedua.
B. SARAN
1. Rentang waktu yang lebih lama dapat dilakukan untuk penelitian lebih lanjut,
sehingga diharapkan perubahan hemostasis dapat lebih terlihat. Penelitian ini
diharapkan bermanfaat untuk membantu klinisi dalam memberikan terapi
dan mencegah komplikasi disfungsi organ pada pasien-pasien sepsis.

DAFTAR PUSTAKA
Angus Derek C, Tom Van Der Poll. Severe sepsis and Septic Shock. the New
England Journal of Medicine. 2013;369:840-51.
Annane Djillali, Bellissant Eric, Cavaillon Jean-Marc. Septic shock. [book auth.]
The Lancet. The Lancet. s.l. : The Lancet, 2005, p. 365.
André Meregalli, Roselaine P Oliveira, and Gilberto Friedman. Occult
hypoperfusion is associated with increased mortality. [book auth.] Crit Care.
Crit Care. s.l. : Crit Care, 2004, pp. 8(2): R60–R65.
Angele MK, Frantz MC, Chaudry IH. Gender and Sex Hormones Influence the
Response to Trauma and Sepsis – Potetial Therapeutic Approaches. Clinics
vol.61 no.5 São Paulo Oct. 2006. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1807-
59322006000500017&script=sci_arttext&tlng=en
Ates , S., Oksuz, H., Birsen, D., et al., 2015. Can mean platelet volume and mean
platelet volume/platelet count ratio be used as a diagnostic marker for sepsis
and systematic inflammatory response syndrome? Saudi Medical Journal,
36(10): 1186–1190.
Blow O, Magliore L, Claridge JA, Butler K, Young JS. The golden hour and the
silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours
improves outcome from major trauma. [book auth.] J Trauma. J Trauma. s.l. :
J Trauma, 1999 Nov, pp. 47(5):964-9.

Cawcutt, K.A. dan Peters, S.G., 2014. Severe Sepsis and Septic Shock: Clinical
Overview and Update on Management. Mayo Clinic Proceedings.
89(11):1572-1578.
Center for Disease Control and Prevention. Sepsis. National Center of Hospital
Statistics. Agustus 2016
Chelb et al. Serum Lactate is an independent predictor of hospital mortality in
critically ill patients in the emergency departemen: a retrospective study.
Journal of Trauma, Resusitation, and Emergency Medicine. 2017 (25):69
Coatron.2009. TEChrom Protein C. Germany: TECO GmbH
Coatron.2009. TEChrom Protein S. Germany: TECO GmbH
Coatron. 2014. Operation Manual. Germany; TECO GmbH
Cox, D., Kerrigan, S.W. dan Watson, S.P., 2011. Platelets and the innate immune
system: mechanisms of bacterial-induced platelet activation. Journal of
Thrombosis and Haemostasis, 9(6):1097-1107.
Danai PA, Moss M, Mannino DM, et al. The epidemiology of sepsis in patients
with malignancy. [book auth.] Chest. Chest . s.l. : Chest , 2006, pp.
129:1432-1440.
Dean E. Schraufnagel, MD. sepsis. Breathing in America:Diseases, Progress,and
Hope. USA : the American Thoracic Society, 2010, p. 227.
Delabranche, X. Imunohemostasis: A New View of Hemostasis During Sepsis.
2017, available in https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5712298/.

Fenny, dkk. Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time,
Fibrinogen, D-dimer Sebagai Prediktor Decompesated Disseminated
Intravascular Coagulation Disseminated Pada Sepsis. Bandung: Bagian
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2011.
Dellinger, R.P., Levy, M.M., Rhodes, A., et al., 2013. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 41(2):580-637.
Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, et al. A
multicenter, prospective validation of disseminated intravascular
coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: Comparing current
criteria. Crit Care Med. 2006;34(3):625-31
Goebel J Philip, Williams Justin B, Gerhardt Robert T. A Pilot Study of The
Performance Characteristics of The D-Dimer in Presumed Sepsis. Tersedia
di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908653/. 2010
(diunduh 29 September 2018)
Green DR, Kroemer G. The Pathophysiology of mitochondrial cell death. [book
auth.] Science. Science. s.l. : Science, 2004, pp. 305: 626-629.
Guntur HA. 2008. Sirs, Sepsis dan Syok Septik. Imunologi, Diagnosis dan
Penatalaksanaan. Sebelas Maret University Press. Surakarta.
Hershey TB, Kahn JM. State sepsis mandates—a new era for regulation of
hospital quality. N Engl J Med. June 2015

Hubert, R.M.E., Rodrigues, M.V., Andreguetto, B.D., et al., 2015. Association of
the Immature Platelet Fraction with Sepsis Diagnosis and Severity.
Scientific Reports.
JA., Russel. Management of sepsis. [book auth.] N Engl. J. Med. N Engl. J. Med.
s.l. : N Engl. J. Med., 2006, pp. 1699-713., 355.
Jonathan M. Siner, MD. Sepsis: Definitions, Epidemiology, Etiology and
Pathogenesis. [book auth.] Chest. Chest. s.l. : Chest, 2009.
J.Rello, M.I.Restrpo. Sepsis : New Strategies for Management. [book auth.]
Springer. Springer. Berlin : Springer, 2008, pp. p : 1-2.
Jury, C., Nagai, Y. dan Tatsumi, N., 2011. Collection and handling of blood. In
Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed. London: Churchill
Livingstone, 1-9
Khafaji A.H. et al. Multiple Organ dysfunction syndrome in sepsis. Medscape.
April 12, 2018
Laszlo, I., Trasy, D., Molnar, Z., et al., 2015. Sepsis: From Pathophysiology to
Individualized Patient Care. Journal of Immunology Research.Leli, C.,
Ferranti, M., Moretti, A., et al., 2015. Procalcitonin Levels in Gram-
Positive,
Lemeshow, S. and Lwanga, S.K., 1991. Sample Size Determination in Health
Studies. WHO. Geneva
Gram-Negative, and Fungal Bloodstream Infections. Hindawi Journal, 1-8.

Leverve XM, Mustafa I. Lactate : a key metabolite in the intracellular metabolic
interplay. . [book auth.] Crit Care. Crit Care. s.l. : Crit Care, 2002, pp. 6:284-
5.
Luchette FA, Friend LA, Brown CC, Up Uturi RK, James JH. Increased skeletal
muscle Na+, K+, ATPase activity as a cause of increased lactate production
after hemorrargic shock. . [book auth.] J Trauma. J Trauma. s.l. : J Trauma,
1998, pp. 44: 796-801.
Mammen EF. The Haematological Manifestations of Sepsis. JAC. 1998;41
Suppl:A17-24
Mc. Pherson, et al. The epidemiology of sepsis in the United Kingdom. 2013
[book auth.] N Engl J Med. N Engl J Med. s.l. : N Engl J Med, 2003, pp.
348:1546-1554.
Medical Record RSUP Haji Adam Malik, 2001 – 2003
Melamed A, Sorvillo FJ. The Burden of Sepsis-aAssociated Mortality in the
United States From 1999 to 2005: an analysis of multiple-cause-of-death
data. Crit Care 2009, 13:R28
Meszaros K, Lang CH, Bagby GJ, Spitzer JJ. Contribution of different organs to
increased glucose consumption after endotoxin administration. [book auth.] J.
Biol. Chem. s.l. : J. Biol. Chem , 1987, pp. 262: 10965-70.
MS., Dahlan.Penelitian Diagnostik : Dasar-dasar Teoritis dan Aplikasi dengan
Program SPSS dan Stata. Jakarta : Salemba Medika, 2009.

National Institute of General medical sciences. Sepsis. Tersedia dari:
https://www.nigms.nih.gov/Education/pages/factsheet_sepsis.aspx. 2018
(diunduh 1 April 2018)
Pinheiro Fabiano da Silva, Nizet Victor. Cell death during sepsis : Integration of
disintegration in the inflammatory response to overwhelming infection.
Apoptosis 2009 ; 14 : 509-59.
Putri Yessica, dkk. Faktor Risiko Sepsis Pada Pasien Dewasa di RSUP Dr
Kariadi. Semarang: Jurnal Media Medika Muda Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro. 2014
Rhodes, A., Evans, L.A., Alhazzani, W., et al., 2016. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:
2016. Intensive Care Medicine, 43:304–377.
Rivers E. et.al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. [book auth.] N Engl J Med. N Engl J Med . s.l. : N Engl J Med ,
2001, pp. 345:1368-77.
Saracco, P., Vitale, P., Scolfaro, C., et al., 2011. The coagulopathy in sepsis:
significance and implications for treatment. Pediatric Reports, 3(4).
Singer, SSC. Tersedia di:
https://www.aacn.org/docs/EventPlanning/WB0037/comparison-of-ssc-
guidelines-ou3ymbvj.pdf. 2016 (diunduh 1 April 2018).
Suliarni. Aktivitas Faktor VII Pada Sepsis. Medan: USU Digital Library; 2003.
Sysmex Corporation., 2014. Automated Hematology Analyzer XN series (XN-
1000) Instructions for Use. Kobe: Sysmex Corporation

Suliarni. Aktivitas Faktor VII Pada Sepsis di Rumah Sakit Hj. Adamalik Medan.
Majalah Kedokteran Klinik. 2002.
Venkata, , Kashyap, R., Farmer, J., et al. 2013. Thrombocytopenia in adult
patients with sepsis: incidence, risk factors, and its association with
clinical outcome. Journal of Intensive.
Yessy, dkk. Analisis Kadar D-Dimer Untuk Derajat Keparahan Berdasarkan Skor
APACHE II dan SOFA Pada Penderita Sepsis. Surabaya: Perpustakaan
Universitas Airlangga. Tersedia di:
http://repository.unair.ac.id/55496/1/ABSTRAK.pdf. 2016 (diunduh 9
September 2018)
Yu M, Jonge E, Poll TV. Screening Test of Disseminated Intravascular
Coagulation: Guidelines for Rapid And Specific Laboratory Diagnosis.
Crit Care Med. 2000:28:1777-80

Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Yth
Saya dr. Sarah saat ini sedang menjalani pendidikan Strata (S) 2 di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul: PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI
PADA PASIEN SEPSIS DAN HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA
DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perubahan kadar pada
parameter – parameter hemostasis pada pasien – pasien sepsis. Penelitian ini
dilakukan terhadap Bapak/Ibu dengan cara mengamati kadar PT, aPTT, TT,
Fibrinogem dan D-dimer. Saya akan mencatat identitas anak Bapak/Ibu, nomor
rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan
alamat atau data lain yang diperlukan.Penelitian ini dilakukan dengan mengambil
darah Bapak/Ibu, yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya (saya dan
dibantu oleh analis), sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan
darah akan sangat kecil.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/efek
samping selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang
dilakukan selama penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan

pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu mengatasi masalah/ efek samping
tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu
yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan penelitian yang telah disediakan. Atas bantuan dan kerjasama
Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr.Sarah Hanna
HP : 081285002729
Medan, 2018
Peneliti
(dr. Sarah Hanna)

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bapak/Ibu..................................................
Umur :....................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................
Alamat :....................................................................
No. Telepon :....................................................................
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian yang berjudul “PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI
PADA PASIEN SEPSIS DAN HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA DI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN” dan
memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka dengan ini saya secara sadar
dan tanpa paksaan setuju agar anak saya ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan,……………………2018
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(dr.Sarah Hanna) (Nama Jelas:…………………)
Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas:...........................) (Nama Jelas…………………….)

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama :..........................................................................................
Umur : .......................tahun MR:................................................
Alamat :..........................................................................................
Suku Bangsa :.................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Anamnesa
Keluhan Utama :.............................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
RPT :...............................................................................
RPO :...............................................................................
Vital Sign+Skor SOFA
No Jenis Pemeriksaan 0 jam 24 jam 48 jam
1 Kesadaran/ GCS
2 Tekanan Darah
3 Heart Rate
4 Respiratory Rate
5 Suhu
6 PaO2
7 FiO2
8 PaO2/FiO2
9 Trombosit
10 Bilirubin Total
11 Kreatinin
12 MAP/Vasopresor
13 Total Skor SOFA
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Sepsis 0 jam Sepsis < 24 jam Sepsis 48 jam
Pemeriksaan
1 PT
2 APTT
3 TT
4 Fibrinogem
5 D dimer

General Linear Model
PT 0, PT 1, PT 2
Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1
pengukur Dependent
an Variable
1 PT_H0
2 PT_H1
3 PT_H2
Descriptive Statistics
Mean Std. Deviation N

PT_H0 20.6875 22.59600 24
PT_H1 22.3000 22.36531 24
PT_H2 21.1833 22.69406 24
b
Multivariate Tests
Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.
a
pengukuran Pillai's Trace .256 3.777 2.000 22.000 .039
a
Wilks' Lambda .744 3.777 2.000 22.000 .039
a
Hotelling's Trace .343 3.777 2.000 22.000 .039
a
Roy's Largest Root .343 3.777 2.000 22.000 .039
a. Exact statistic
b. Design: Intercept
Within Subjects Design: pengukuran
b
Mauchly's Test of Sphericity
Measure:MEASURE_1
a
Epsilon
Within Subjects Approx. Chi- Greenhouse-
Effect Mauchly's W Square df Sig. Geisser Huynh-Feldt Lower-bound
pengukuran .754 6.204 2 .045 .803 .854 .500
Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed dependent
variables is proportional to an identity matrix.
a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests are
displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum
Source of Squares df Mean Square F Sig.
pengukuran Sphericity Assumed 32.744 2 16.372 2.949 .062
Greenhouse-Geisser 32.744 1.605 20.395 2.949 .075
Huynh-Feldt 32.744 1.708 19.176 2.949 .072
Lower-bound 32.744 1.000 32.744 2.949 .099
Error(pengukuran) Sphericity Assumed 255.363 46 5.551
Greenhouse-Geisser 255.363 36.926 6.916
Huynh-Feldt 255.363 39.273 6.502
Lower-bound 255.363 23.000 11.103
Tests of Within-Subjects Contrasts

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source pengukuran Squares df Mean Square F Sig.
pengukuran Linear 2.950 1 2.950 .734 .401
Quadratic 29.793 1 29.793 4.207 .052
Error(pengukuran) Linear 92.475 23 4.021
Quadratic 162.888 23 7.082
Tests of Between-Subjects Effects

Measure:MEASURE_1
Transformed Variable:Average
Type III Sum of
Source Squares df Mean Square F Sig.
Intercept 32943.167 1 32943.167 21.749 .000
Error 34838.197 23 1514.704

Estimated Marginal Means
pengukuran
Estimates
Measure:MEASURE_1
95% Confidence Interval
pengukur
an Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound
1 20.688 4.612 11.146 30.229
2 22.300 4.565 12.856 31.744
3 21.183 4.632 11.600 30.766
Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1
a
(I) (J) 95% Confidence Interval for Difference
pengukur pengukur Mean Difference (I-
a
an an J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
*
1 2 -1.613 .601 .040 -3.165 -.060
3 -.496 .579 1.000 -1.990 .999
*
2 1 1.613 .601 .040 .060 3.165
3 1.117 .832 .577 -1.030 3.264
3 1 .496 .579 1.000 -.999 1.990
2 -1.117 .832 .577 -3.264 1.030
Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.
Multivariate Tests
Value F Hypothesis df Error df Sig.

a
Pillai's trace .256 3.777 2.000 22.000 .039
a
Wilks' lambda .744 3.777 2.000 22.000 .039
a
Hotelling's trace .343 3.777 2.000 22.000 .039
a
Roy's largest root .343 3.777 2.000 22.000 .039
Each F tests the multivariate effect of pengukuran. These tests are based on the linearly
independent pairwise comparisons among the estimated marginal means.
a. Exact statistic

APTT 0-2
Notes
Output Created 20-Sep-2018 00:45:43
Comments
Input Data D:\Sarah, Sp.PK\Master Data - aNOVA.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 72
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data for all variables in the model.
Syntax GLM APTT_H0 APTT_H1 APTT_H2
/WSFACTOR=pengukuran 3 Polynomial
/METHOD=SSTYPE(3)
/SAVE=ZRESID
/EMMEANS=TABLES(pengukuran)
COMPARE ADJ(BONFERRONI)
/PRINT=DESCRIPTIVE
/CRITERIA=ALPHA(.05)
/WSDESIGN=pengukuran.
Resources Processor Time 0:00:00.031

Elapsed Time 0:00:00.311
Variables Created or ZRE_4 Standardized Residual for APTT_H0
Modified ZRE_5 Standardized Residual for APTT_H1
ZRE_6 Standardized Residual for APTT_H2
Measure:MEASURE_1
pengukur Dependent
an Variable
1 APTT_H0
2 APTT_H1
3 APTT_H2

APTT_H0 29.8833 7.13885 24
APTT_H1 30.5417 7.18736 24
APTT_H2 27.9875 5.68463 24

b
Multivariate Tests
a
a
Wilks' Lambda .798 2.777 2.000 22.000 .084
a
a
a. Exact statistic
b
Measure:MEASURE_1
a
Epsilon
Within Subjects Approx. Chi- Greenhouse- Huynh- Lower-
Effect Mauchly's W Square df Sig. Geisser Feldt bound
pengukuran .905 2.188 2 .335 .914 .988 .500
Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed
dependent variables is proportional to an identity matrix.
a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected
tests are displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

Measure:MEASURE_1
Type III Sum Mean
Source of Squares df Square F Sig.
Huynh-Feldt 84.411 1.977 42.706 2.010 .146
Lower-bound 84.411 1.000 84.411 2.010 .170
Huynh-Feldt 966.003 45.461 21.249
Lower-bound 966.003 23.000 42.000

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
pengukuran Linear 43.130 1 43.130 2.067 .164
Quadratic 41.281 1 41.281 1.953 .176
Quadratic 486.118 23 21.136

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Intercept 62534.161 1 62534.161 672.871 .000
Error 2137.535 23 92.936

APTT 0-2
pengukuran
Estimates
Measure:MEASURE_1
Penguku
ran Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound
1 29.883 1.457 26.869 32.898
2 30.542 1.467 27.507 33.577
3 27.987 1.160 25.587 30.388
Measure:MEASURE_1
a
95% Confidence Interval for Difference
(I) (J) Mean Difference
a
pengukuran pengukuran (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
1 2 -.658 1.491 1.000 -4.507 3.190
3 1.896 1.319 .492 -1.509 5.300
2 1 .658 1.491 1.000 -3.190 4.507
3 2.554 1.136 .103 -.378 5.486
3 1 -1.896 1.319 .492 -5.300 1.509
2 -2.554 1.136 .103 -5.486 .378
Multivariate Tests

a
Pillai's trace .202 2.777 2.000 22.000 .084
a
Wilks' lambda .798 2.777 2.000 22.000 .084
a
a
a. Exact statistic

TT 0 - 2
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
missing.
Syntax GLM TT_H0 TT_H1 TT_H2
/METHOD=SSTYPE(3)
/SAVE=ZRESID
/PRINT=DESCRIPTIVE

Variables Created or ZRE_7 Standardized Residual for TT_H0
Modified ZRE_8 Standardized Residual for TT_H1
ZRE_9 Standardized Residual for TT_H2
Measure:MEASURE_1
pengukur Dependent
an Variable
1 TT_H0
2 TT_H1
3 TT_H2

TT_H0 16.8875 4.40181 24
TT_H1 18.2625 4.89976 24
TT_H2 17.6417 4.52653 24

b
Multivariate Tests
a
a
Wilks' Lambda .874 1.582 2.000 22.000 .228
a
a
a. Exact statistic
b
Measure:MEASURE_1
a
Epsilon
Within Subjects Approx. Chi- Greenhouse- Huynh- Lower-
Effect Mauchly's W Square df Sig. Geisser Feldt bound
pengukuran .924 1.730 2 .421 .930 1.000 .500
a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests are
displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Huynh-Feldt 22.759 2.000 11.379 1.214 .306
Lower-bound 22.759 1.000 22.759 1.214 .282
Huynh-Feldt 431.335 46.000 9.377
Lower-bound 431.335 23.000 18.754

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of Mean
Source pengukuran Squares df Square F Sig.
Quadratic 15.933 1 15.933 2.089 .162
Quadratic 175.405 23 7.626
tests of Between-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Intercept 22295.681 1 22295.681 494.148 .000
Error 1037.746 23 45.119

Estimates
Measure:MEASURE_1
pengukur
1 16.888 .899 15.029 18.746
2 18.263 1.000 16.194 20.331
3 17.642 .924 15.730 19.553
Measure:MEASURE_1
a
95% Confidence Interval for Difference
(I) (J) Mean Difference
a
pengukuran pengukuran (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
1 2 -1.375 .756 .246 -3.327 .577
3 -.754 .963 1.000 -3.241 1.732
2 1 1.375 .756 .246 -.577 3.327
3 .621 .919 1.000 -1.753 2.994
3 1 .754 .963 1.000 -1.732 3.241
2 -.621 .919 1.000 -2.994 1.753
Multivariate Tests

a
Pillai's trace .126 1.582 2.000 22.000 .228
a
Wilks' lambda .874 1.582 2.000 22.000 .228
a
a
a. Exact statistic

FIBRINOGEN 0-2
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
missing.
Syntax GLM FIBRINOGEN_H0 FIBRINOGEN_H1
FIBRINOGEN_H2
/METHOD=SSTYPE(3)
/SAVE=ZRESID
/PRINT=DESCRIPTIVE

Variables Created or ZRE_10 Standardized Residual for FIBRINOGEN_H0
Modified ZRE_11 Standardized Residual for FIBRINOGEN_H1
ZRE_12 Standardized Residual for FIBRINOGEN_H2
Measure:MEASURE_1
pengukur Dependent
an Variable
1 FIBRINOGEN_H0
2 FIBRINOGEN_H1
3 FIBRINOGEN_H2

FIBRINOGEN_H0 464.6667 209.81704 24
FIBRINOGEN_H1 468.5000 239.11994 24
FIBRINOGEN_H2 423.2500 204.25160 24

b
Multivariate Tests
a
pengukuran Pillai's Trace .074 .880 2.000 22.000 .429
a
Wilks' Lambda .926 .880 2.000 22.000 .429
a
Hotelling's Trace .080 .880 2.000 22.000 .429
a
Roy's Largest Root .080 .880 2.000 22.000 .429
a. Exact statistic
b
Measure:MEASURE_1
a
Epsilon
Within Subjects Mauchly's Approx. Chi- Greenhous Huynh-
Effect W Square df Sig. e-Geisser Feldt Lower-bound
pengukuran .936 1.449 2 .485 .940 1.000 .500
a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests
are displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

Measure:MEASURE_1
Source Squares df Square F Sig.
pengukuran Sphericity Assumed 30220.778 2 15110.389 .845 .436
Greenhouse-Geisser 30220.778 1.880 16073.466 .845 .430
Huynh-Feldt 30220.778 2.000 15110.389 .845 .436
Lower-bound 30220.778 1.000 30220.778 .845 .367
Huynh-Feldt 822180.556 46.000 17873.490
Lower-bound 822180.556 23.000 35746.981

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Quadratic 9636.694 1 9636.694 .698 .412
Quadratic 317390.639 23 13799.593

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Intercept 1.472E7 1 1.472E7 137.338 .000
Error 2464985.278 23 107173.273

pengukuran
Estimates
Measure:MEASURE_1
pengukur
1 464.667 42.829 376.069 553.265
2 468.500 48.810 367.529 569.471
3 423.250 41.693 337.002 509.498
Measure:MEASURE_1
a
a
1 2 -3.833 38.207 1.000 -102.483 94.817
3 41.417 42.766 1.000 -69.006 151.840
2 1 3.833 38.207 1.000 -94.817 102.483
3 45.250 34.347 .602 -43.433 133.933
3 1 -41.417 42.766 1.000 -151.840 69.006
2 -45.250 34.347 .602 -133.933 43.433
Multivariate Tests

a
Pillai's trace .074 .880 2.000 22.000 .429
a
Wilks' lambda .926 .880 2.000 22.000 .429
a
Hotelling's trace .080 .880 2.000 22.000 .429
a
Roy's largest root .080 .880 2.000 22.000 .429
a. Exact statistic

DDIMER 0-2
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
missing.
Syntax GLM DDIMER_H0 DDIMER_H1
DDIMER_H2
/METHOD=SSTYPE(3)
/SAVE=ZRESID
/PRINT=DESCRIPTIVE

Variables Created or ZRE_13 Standardized Residual for DDIMER_H0
Modified ZRE_14 Standardized Residual for DDIMER_H1
ZRE_15 Standardized Residual for DDIMER_H2
[DataSet1] D:\Sarah, Sp.PK\Master Data - aNOVA.sav
Measure:MEASURE_1
pengukur Dependent
an Variable
1 DDIMER_H0
2 DDIMER_H1
3 DDIMER_H2

DDIMER_H0 1731.4583 1671.48848 24
DDIMER_H1 2037.9583 1719.46732 24
DDIMER_H2 1965.2083 1636.55537 24

b
Multivariate Tests
a
a
Wilks' Lambda .848 1.975 2.000 22.000 .163
a
a
a. Exact statistic
b
Measure:MEASURE_1
a
Epsilon
Within Subjects Approx. Chi- Greenhouse- Huynh-
Effect Mauchly's W Square df Sig. Geisser Feldt Lower-bound
pengukuran .534 13.788 2 .001 .682 .711 .500
Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed
dependent variables is proportional to an identity matrix.
a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected
tests are displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

Measure:MEASURE_1
Source Squares df Square F Sig.
Huynh-Feldt 1230991.000 1.421 866117.741 1.967 .166
Lower-bound 1230991.000 1.000 1230991.000 1.967 .174
Error(pengukuran) Sphericity Assumed 1.439E7 46 312851.036
Greenhouse-Geisser 1.439E7 31.385 458531.554
Huynh-Feldt 1.439E7 32.689 440240.153
Lower-bound 1.439E7 23.000 625702.072

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
pengukuran Linear 655668.750 1 655668.750 1.352 .257
Quadratic 575322.250 1 575322.250 4.084 .055
Error(pengukuran) Linear 1.115E7 23 484847.054
Quadratic 3239665.417 23 140855.018

Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Intercept 2.631E8 1 2.631E8 33.716 .000
Error 1.795E8 23 7803053.009

Pengukuran
Estimates
Measure:MEASURE_1
pengukur
1 1731.458 341.191 1025.651 2437.266
2 2037.958 350.985 1311.891 2764.026
3 1965.208 334.060 1274.152 2656.265
Measure:MEASURE_1
a
a
1 2 -306.500 167.426 .240 -738.796 125.796
3 -233.750 201.007 .770 -752.754 285.254
2 1 306.500 167.426 .240 -125.796 738.796
3 72.750 98.881 1.000 -182.563 328.063
3 1 233.750 201.007 .770 -285.254 752.754
2 -72.750 98.881 1.000 -328.063 182.563
Multivariate Tests

a
Pillai's trace .152 1.975 2.000 22.000 .163
a
Wilks' lambda .848 1.975 2.000 22.000 .163
a
a
a. Exact statistic

NPar Tests
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
Missing Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Value Cases Used Statistics for all tests are based on cases with no
Handling missing data for any variables used.
Syntax NPAR TESTS
/FRIEDMAN=PT_H0 PT_H1 PT_H2
/STATISTICS DESCRIPTIVES QUARTILES
/MISSING LISTWISE.

a
Number of Cases Allowed 98304
a. Based on availability of workspace memory.
Percentiles
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum 25th 50th (Median) 75th

PT_H0 24 20.687 22.59600 12.50 120.00 13.300 14.3000 17.1000
5 0
PT_H1 24 22.300 22.36531 12.00 120.00 15.025 15.7500 18.3750
0 0
PT_H2 24 21.183 22.69406 11.50 120.00 13.500 15.2500 18.2750
3 0
Friedman Test
Ranks
Mean Rank
PT_H0 1.58
PT_H1 2.21
PT_H2 2.21
a
Test Statistics
N 24
Chi-Square 6.522
df 2
Asymp. Sig. .038
a. Friedman Test

NPar Tests
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
Missing Value Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Handling Cases Used Statistics for all tests are based on cases with no
missing data for any variables used.
Syntax NPAR TESTS
/FRIEDMAN=APTT_H0 APTT_H1 APTT_H2
/MISSING LISTWISE.

a
Percentiles
Std.
N Mean Deviation Minimum Maximum 25th 50th (Median) 75th
APTT_H0 24 29.8833 7.13885 18.70 45.50 25.6250 27.9000 31.5000
APTT_H1 24 30.5417 7.18736 19.80 42.00 22.5000 31.1000 35.6000
APTT_H2 24 27.9875 5.68463 20.10 37.50 22.3000 27.1500 32.7500
Friedman Test
Ranks
Mean Rank
APTT_H0 2.10
APTT_H1 2.00
APTT_H2 1.90
a
Test Statistics
N 24
Chi-Square .543
df 2
Asymp. Sig. .762
a. Friedman Test

NPar Tests
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
Syntax NPAR TESTS
/FRIEDMAN=TT_H0 TT_H1 TT_H2
/MISSING LISTWISE.

a
Percentiles
Std.
TT_H0 24 16.8875 4.40181 9.60 25.20 13.5000 14.8500 20.3750
TT_H1 24 18.2625 4.89976 13.50 27.60 13.6000 17.0000 22.3750
TT_H2 24 17.6417 4.52653 12.40 28.10 14.0000 17.5000 21.1000
Friedman Test
Ranks
Mean Rank
TT_H0 1.98
TT_H1 2.04
TT_H2 1.98
a
Test Statistics
N 24
Chi-Square .067
df 2
Asymp. Sig. .967
a. Friedman Test

NPar Tests
Notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
Syntax NPAR TESTS
/FRIEDMAN=FIBRINOGEN_H0 FIBRINOGEN_H1
FIBRINOGEN_H2
/MISSING LISTWISE.

a
Percentiles
Std.
FIBRINOGEN_H0 24 464.6667 209.81704 135.00 900.00 321.2500 426.0000 592.2500
FIBRINOGEN_H1 24 468.5000 239.11994 234.00 900.00 289.0000 351.0000 660.7500
FIBRINOGEN_H2 24 423.2500 204.25160 118.00 900.00 300.0000 330.0000 576.0000
Friedman Test
ranks
Mean Rank
FIBRINOGEN_H0 2.06
FIBRINOGEN_H1 2.06
FIBRINOGEN_H2 1.88
a
Test Statistics
N 24
Chi-Square .593
df 2
Asymp. Sig. .743
a. Friedman Test

NPar Tests
notes
Comments
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
Syntax NPAR TESTS
/FRIEDMAN=DDIMER_H0 DDIMER_H1
DDIMER_H2
/MISSING LISTWISE.

a
Percentiles
Std.
DDIMER_H0 24 1731.4583 1671.48848 89.00 5911.00 324.0000 1473.5000 2150.0000
DDIMER_H1 24 2037.9583 1719.46732 100.00 5812.00 329.7500 1484.5000 3367.0000
DDIMER_H2 24 1965.2083 1636.55537 119.00 4598.00 339.5000 1320.0000 3124.0000
Friedman Test
Ranks
Mean Rank
DDIMER_H0 1.75
DDIMER_H1 2.33
DDIMER_H2 1.92
a
Test Statistics
N 24
Chi-Square 4.426
df 2
Asymp. Sig. .109
a. Friedman Test

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Standardized Residual for PT_H0 .445 24 .000 .368 24 .000
Standardized Residual for APTT_H0 .202 24 .012 .906 24 .029
*
Standardized Residual for TT_H0 .216 24 .005 .913 24 .041
Standardized Residual for FIBRINOGEN_H0 .183 24 .036 .923 24 .068
Standardized Residual for DDIMER_H0 .223 24 .003 .829 24 .001
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

SEPSIS HEMATOLOGI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEPSIS HEMATOLOGI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERUBAHAN HEMOSTASIS YANG TERJADI PADA PASIEN

SEPSIS DAN HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SOFA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

Universitas Sumatera Utara

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang

dr. Sarah Hanna Nadya Giri

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

Universitas Sumatera Utara

Saya yang bertandatangan dibawah ini sebagai pembimbing penelitian dari :

Nama : dr. Sarah Hanna Nadya Giri

Judul Penelitian : Perubahan Pemeriksaan Hemostasis Pada Pasien Sepsis

Dan Hubungannya Dengan Skor SOFA Di RSUP H.

Adam Malik Medan

untuk ujian seminar hasil.

Medan, Oktober 2018

Universitas Sumatera Utara

Tanggal : 22 Oktober 2018

Universitas Sumatera Utara

melimpahkan berkat dan kekuatan sehingga penulis dapat menyelesaikan

Pasien Sepsis dan Hubungannya Dengan Skor SOFA di RSUP. H. Adam

memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik/M.Ked

(Clin-Path) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian

penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih jauh dari

Pada kesempatan ini perkenanlah penulis menyampaikan penghormatan

dan ucapan terimakasih yang tiada terhingga kepada :

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program Magister

Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik.

Universitas Sumatera Utara

Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program

Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik.

3. Yth. Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH sebagai pembimbing I

pikirannya setiap saat dalam memberikan banyak bimbingan, petunjuk,

pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama

dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini. Saya memohon doa

4. Yth. Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO sebagai

pembimbing II dari Departemen Anastesiologi dan Terapi Intensif FK

USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang sudah bersedia menyediakan

waktu dan memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan

bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian

sampai selesainya tesis ini.

5. Yth. dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin-Path), Sp.PK-K, sebagai Ketua

Departemen Patologi Klinik FK USU dimana beliau telah banyak

memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan

selama dalam pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian ini sampai

Universitas Sumatera Utara

Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, yang memberikan kesempatan kepada saya

sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis

Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan

dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai.

7. Yth, dr. Malayana Rahmita Nasution, M.Ked (Clin Path), Sp.PK,

sebagai Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah

memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti

kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan

membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan

9. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK-KH, yang telah

memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti