Kadar D-Dimer Plasma Sebagai Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut Di Rsup H. Adam Malik Medan

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER
DIAGNOSTIK PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H.
ADAM MALIK MEDAN
TESIS
YESSI MAYKE
107111015 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP H.
ADAM MALIK MEDAN
2013
Ubiversitas Sumatera Utara

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK
PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Untukmemperolehgelar Magister KedokteranKlinik di Bidang
Ilmu PatologiKlinik / M. Ked (Clin.Path) padaFakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
YESSI MAYKE
107111015 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN
2013

Judul Penelitian : Kadar D-dimer Plasma Sebagai Parameter
Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di
RSUP.H.Adam Malik Medan.
Nama Mahasiswa : dr. Yessi Mayke
Nomor Induk Mahasiswa : 10700015
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing :
Prof.dr.Adi Koesoema Aman, SpPk-KH

Pembimbing I
Dr.Yuneldi Anwar, SpS(K)

Pembimbing II
Disahkan Oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen

FK-USU/RSUP H.Adam malik Medan Patologi Klinik FK-USU/
RSUP H.Adam malik Medan
Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH Prof.DR.dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH

NIP. 194910111979011001 NIP. 19487111979032001

Telah diuji pada
Tanggal : 17 Oktober 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH (...................)
Anggota : 1. Prof .DR.dr.Ratna Akbari Ganie,SpPK-KH (...................)
2. dr.Yuneldi Anwar,SpS(K) (...................)
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN (...................)
4. Prof.dr.Herman Hariman,PhD,SpPK-KH (...................)
5. dr.Ricke Loesnihari,Mked-ClinPath,SpPK-K (...................)
Tanggal Lulus : 17 Oktober 2013

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh karena
kasih karunia-Nya saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dapat
menyelesaikan karya tulis (tesis) yang berjudul Kadar D-dimer Plasma Sebagai
Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di RSUP.H.Adam Malik Medan.
Selama saya mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk
karya tulis ini, saya telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan
pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga
saya dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini. Untuk itu perkenankanlah
saya menyampaikan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terhingga kepada :
1. Yth,Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, FISHsebagai pembimbing dan
sebagai Ketua Departemen Patologi Klinik yang telah banyak memberikan
bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam
pendidikan dan proses penyusunan, sampai selesainya tesis ini serta
memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan
Dokter Spesialis Patologi Klinik juga beliau telah banyak membimbing,
mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..
2. Yth,Prof.DR.dr Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua Program
Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Dimana beliau telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan
masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis
ini.

3. Yth, dr. Yuneldi Anwar,SpS(K), pembimbing II dari Departmen Penyakit Saraf
FK-USU/RSUP H Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak
bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal,
selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
4. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, selakuSekretaris
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai
pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
5. Yth, dr. Ricke Loesnihari SpPK-K,selakuSekretaris Program Studi di
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal
pendidikan dan menyelesaikannya.
6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, yang banyak memberikan
bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan
tesis ini
7. Yth,dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, dr. Tapisari
Tambunan, SpPK-KH, dr. Ozar Sanuddin SpPK-K dan dr Nelly Elfrida SpPK,
semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan
selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama
penyelesaian tesis ini.
8. Yth,Drs. AbdulJalil Amri Arma,MKes, yang telah memberikan bimbingan,
arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian
sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
9. Yth, seluruh teman sejawat PPDS Patologi Klinik FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Medan, para analis dan pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya

sebutkan satu-persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik
selama saya mengikuti pendidikan.
10. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara,
Direktur rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan
kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Patologi Klinik.
11. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda
Diamad Marbun dan ibundaAsminah Situmorang yang telah membesarkan,
mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada
ananda selama ini. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk bapak
mertua saya Drs. Lumian Tambunandan ibu mertua Tiamsa Situmorang,
terima kasih atas dukungannya selama saya menjalani pendidikan
12. Akhirnya Terima kasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami
tercinta Kapten Ckm dr.Mario BP Tambunanyang telah mendampingi saya
dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan motivasi dan pengorbanan
selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan
ini. Juga untuk anak-anakku terkasih Regina Ezra Marcie Tambunan dan
Reagen HarrisonEfraim Tambunanyang selalu menjadi penyejuk hati dalam
suka dan duka. Terimakasih untuk doa dan peluk cium kalian yang memberi
semangat. Semoga kita sekeluarga senantiasa hidup dalam anugerah kasih
Tuhan Yesus Kristus.
13. Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada saudara kandung saya :
dr.Lee Carlo Millano, Eveline Erlinda Amd, Vonni Erawati SE yang

senantiasa memberikan dukungan buat saya. Demikian juga kepada seluruh
keluarga besar yang dengan iklas membantu, mendukung dan memotivasi saya.
Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu
pada kesempatan ini saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Ijinkan saya
menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala
kekurangan dan kesalahan selama saya mengikuti pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik dan dalam penulisan tesis ini.
Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kita semua, memberikan
sumbangan yang berharga bagi perkembangan dunia ilmu kedokteran. Semoga
Tuhan Yang Maha Kuasa memberkati kita semua.
Medan, Oktober 2013
Penulis,
(dr. Yessi Mayke)

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................... i
DaftarIsi ....................................................................................... v
DaftarTabel ................................................................................. viii
Daftar Gambar ............................................................................ ix
Daftar Lampiran........................................................................... x
Daftar Singkatan ........................................................................... xi
Abstrak .......................................................................................... xii
Abstrack ......................................................................................... xiii
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. LatarBelakang............................................................... 1
1.2. RumusanMasalah......................................................... 7
1.3. HipotesaPenelitian .................................................. ..... 7
1.4. TujuanPenelitian........................................................... 7
1.4.1. TujuanUmum................................................. ..... 7
1.4.2. TujuanKhusus.................................................... 7
1.5. ManfaatPenelitian........................................................ 8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Stroke Iskemik............................................................. 9
2.1.1. Defenisi............................................................. 9
2.1.2. Epidemiologi...................................................... 10
2.1.3. Patofisiologi........................................................11
2.1.4. Faktor Risiko................................................... 15

2.1.5. Klasifikasi........................................................ 16
2.1.6.Diagnosis.......................................................... 18
2.2. D-dimer...................................................................... 22
2.2.1. Definisi............................................................. 22
2.2.2. Struktur dan Sintesis......................................... 22
2.2.3. Peran Pemeriksaan D-dimer............................. 25
2.2.4. Metoda Pemeriksaan........................................ 26
2.2.5. Bahan Pemeriksaan........................................ 28
2.2.6. Interpretasi Hasil D-dimer.................................. 28
2.2.7. Faktor Interferensi............................................ 29
2.3. Hubungan D-dimer dengan Stroke Iskemik................ 29
2.4. Kerangka Konsep....................................................... 31
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Metoda Penelitian..................................................... 32
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian.................................... 32
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian.................................32
3.4. Sampel Penelitian.......................................................32
3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian............ 32
3.4.2. Besar Sampel.................................................. 33
3.5. Kriteria Penelitian........................................................33
3.5.1. Kriteria Inklusi.................................................. 33
3.5.2. Kriteria Ekslusi................................................. 33
3.6. Ethical Clearance....................................................... 33
3.7. Cara Kerja................................................................. 34

3.7.1. Pengambilan Sampel..................................... 34
3.7.2. Pemeriksaan Kadar D-dimer........................... 35
3.7.3. Prosedur Kalibrasi Pemeriksaan Kadar
D-dimer.............................................................................. 37
3.7.4. Pemantapan Kualitas...................................... 41
3.8. Batasan Operasional................................................ 42
3.9. Analisis Data Statistik................................................ 44
3.10. Kerangka Kerja.........................................................46
BAB IV. HASIL .................................................................................47
BAB V. PEMBAHASAN................................................................... 51
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN .............................................56
BAB VII. RINGKASAN......................................................................57
DAFTAR PUSTAKA......................................................................... 60

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Perbandingan Pemeriksaan Kadar D-dimer ………………….. 26
Tabel 2.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kadar D-dimer………….. 29
Tabel 3.1 Hasil Kalibrasi D-dimer ………………………………………….. 41
Tabel 3.2 Hasil Kontrol Kualitas D-Dimer………………………………..... 42
Tabel 4.1 Krakteristik Umum Variabel Penelitian…………………………. 48
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Variabel Penelitian dan Rerata
Kadar D-dimer……………………………………………………..49
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Kadar D-dimer dan Gambaran CT-
Scan…………………………………………………………………49
Tabel 4.4 Hasil Uji Diagnostik D-dimer terhadap CT-Scan……………….50

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. FormasiSelBusa ..................................................... 13
Gambar 2.2. TrombusPadaPembuluhDarah ............................... 15
Gambar 2.3. Struktur Fibrinogen ................................................. 23
Gambar 2.4. SkemaPembentukan D-dimer................................. 25
Gambar 2.5. Prosedur Pemeriksaan Dimex Jr ............................ 28
Gambar 3.1. Cara Pemeriksaan D-dimer .................................... 37

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Lampiran 2 Data Pasien
Lampiran 3 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
Lampiran 4 Ethical Clearance
Lampiran 5 Data Penelitian
Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR SINGKATAN
Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar
Yastroki : Yayasan Stroke Indonesia
CT-Scan : Computed Tomography Scanning
ELISA : Enzym Linked Immunosorbent Assay
LDL : Low Density Lipoprotein
MRI : Magnetic Resonance Imaging
PT : Protrombin Time
aPTT : Activated Parcial Tromboplastin Time
DD : D-dimer
Gp Ib : Glikoprotein Ib
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor -1
IL-6 : Interleukin-6
TNF-α : Tumor Necroting Factor α
CRP : C-reactive protein
Apo B : Apoliprotein B
LDL-c : Low Density Lipoprotein-c
HDL-c : High Density Lipoprotein-c
VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1
WBA : Whole Blood Agglutination
TECAL : TECO Calibrasi

ABSTRAK
KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK PADA

STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN
Yessi Mayke(1), Adi Koesoema Aman(1), Yuneldi Anwar(2)

1
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan.
2
Departemen Ilmu Penyakit Syaraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Latar Belakang : Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di
seluruh dunia. Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ketiga setelah penyakit
jantung dan keganasan. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Diagnosis yang tepat
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. CT-scan merupakan baku emas,
namun memiliki keterbatasan yaitu sulit mengenali tanda awal iskemik dalam 3-6
jam, mahal dan tidak dimiliki oleh semua rumah sakit. Akibat keterbatasan tersebut,
maka diperlukan petanda lain yang non invansif, sensitif, spesifik, lebih mudah dan
murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan penyebab stroke iskemik
yaitu D-dimer.
Tujuan : mengetahui nilai diagnostik kadar D-dimer plasma terhadap CT-scan pada
stroke iskemik akut.
Metoda : Penelitian dilakukan secara potong lintang. Sebanyak empat puluh pasien
yang memenuhi kriteria inklusi diambil dari Departemen Ilmu Penyakit Saraf dan
penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik / FK USU
Medan. Dilakukan pemeriksaan D-dimer dan CT-scan sebagai baku emas. Kadar D-
dimer plasma menggunakan metoda latex agglutination dengan cut-off point 500
ng/ml. Analisa statistik menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, prevalens dan
likelihood ratio.
Hasil : Didapatkan sensitivitas 77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictivevalue
77,7%, negative predictive value 53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive
1,74 dan likelihood ratio negative 0,43
Simpulan : Pemeriksaan kadar D-dimer plasma dapat digunakan sebagai exclusion
diagnostic pada stroke iskemik akut.
Kata kunci : Stroke iskemik akut, CT-scan, D-dimer

ABSTRACT
DIMER PLASMA LEVELS AS A DIAGNOSTIC PARAMETERS IN ACUTE

ISHEMIC STROKE IN RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN
Mayke Y(1), Aman AK(1), Anwar Y(2)

1
Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of Sumatera
Utara/H.Adam Malik Medan Hospital.
2
Department Of Neurology, School of Medicine, University of Sumatera
Background : Stroke become a common cause of death and disability in the world.
In Indonesia, stroke ranks third after heart disease and malignancy. Ischemic stroke
is a clinical sign of brain dysfunction or tissue damage caused by lack of blood flow
to the brain that disrupt the blood and oxygen requirements in brain tissue. Prompt
diagnosis can reduce morbidity and mortality. CT-scan is the gold standard but it has
some limitations that difficult to recognize early sign of ischemia in 3-6 hours,
expensive and not shared by all hospitals. As a result of these limitations, it would
require another sign that non invansive, sensitive, specific, easier and cheaper to
detect the presence of thrombus which is the cause of ischemic stroke is D-dimer.
Objective : This studywas design to determine the diagnostic value of plasma levels
of D-dimer of the CT-scan in acute ishemic stroke.
Method : A cross-sectional study was conducted. Forty patients who met the
inclusion criteria were taken from The Neurology Department and research done at
the Department of Clinical Pathology RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. D-
dimer examination and CT-scan as the gold standard. Plasma levels of D-dimer
using the latex agglutination method with a cut-off point of 500 ng/ml. Statistical
analysis using a 2x2 table to determine the sensitivity, specivicity, positive predictive
value, negative predictive value, prevalence and likelihood ratio.
Result : Obtained sensitivity 77,7%, specivificity 53,8%, positive predictive value
1,74 and likelihood ratio negative 0,43
Conclusion : The level plasma D-dimer can be used as an exclusion dignostic in
acute ischemic stroke.
Keywords : Ischemic stroke, CT-scan, D-dimer

ABSTRAK
KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK PADA

STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN
Yessi Mayke(1), Adi Koesoema Aman(1), Yuneldi Anwar(2)

1
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
2
Departemen Ilmu Penyakit Syaraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Latar Belakang : Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di
seluruh dunia. Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ketiga setelah penyakit
jantung dan keganasan. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Diagnosis yang tepat
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. CT-scan merupakan baku emas,
namun memiliki keterbatasan yaitu sulit mengenali tanda awal iskemik dalam 3-6
jam, mahal dan tidak dimiliki oleh semua rumah sakit. Akibat keterbatasan tersebut,
maka diperlukan petanda lain yang non invansif, sensitif, spesifik, lebih mudah dan
murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan penyebab stroke iskemik
yaitu D-dimer.
Tujuan : mengetahui nilai diagnostik kadar D-dimer plasma terhadap CT-scan pada
Metoda : Penelitian dilakukan secara potong lintang. Sebanyak empat puluh pasien
yang memenuhi kriteria inklusi diambil dari Departemen Ilmu Penyakit Saraf dan
penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik / FK USU
Medan. Dilakukan pemeriksaan D-dimer dan CT-scan sebagai baku emas. Kadar D-
dimer plasma menggunakan metoda latex agglutination dengan cut-off point 500
ng/ml. Analisa statistik menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, prevalens dan
likelihood ratio.
Hasil : Didapatkan sensitivitas 77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictivevalue
1,74 dan likelihood ratio negative 0,43
Simpulan : Pemeriksaan kadar D-dimer plasma dapat digunakan sebagai exclusion
diagnostic pada stroke iskemik akut.
Kata kunci : Stroke iskemik akut, CT-scan, D-dimer

ABSTRACT
DIMER PLASMA LEVELS AS A DIAGNOSTIC PARAMETERS IN ACUTE

ISHEMIC STROKE IN RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN
Mayke Y(1), Aman AK(1), Anwar Y(2)

1
Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of Sumatera
2
Department Of Neurology, School of Medicine, University of Sumatera
Background : Stroke become a common cause of death and disability in the world.
In Indonesia, stroke ranks third after heart disease and malignancy. Ischemic stroke
is a clinical sign of brain dysfunction or tissue damage caused by lack of blood flow
to the brain that disrupt the blood and oxygen requirements in brain tissue. Prompt
diagnosis can reduce morbidity and mortality. CT-scan is the gold standard but it has
some limitations that difficult to recognize early sign of ischemia in 3-6 hours,
expensive and not shared by all hospitals. As a result of these limitations, it would
require another sign that non invansive, sensitive, specific, easier and cheaper to
detect the presence of thrombus which is the cause of ischemic stroke is D-dimer.
Objective : This studywas design to determine the diagnostic value of plasma levels
of D-dimer of the CT-scan in acute ishemic stroke.
Method : A cross-sectional study was conducted. Forty patients who met the
inclusion criteria were taken from The Neurology Department and research done at
the Department of Clinical Pathology RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. D-
dimer examination and CT-scan as the gold standard. Plasma levels of D-dimer
using the latex agglutination method with a cut-off point of 500 ng/ml. Statistical
analysis using a 2x2 table to determine the sensitivity, specivicity, positive predictive
value, negative predictive value, prevalence and likelihood ratio.
Result : Obtained sensitivity 77,7%, specivificity 53,8%, positive predictive value
1,74 and likelihood ratio negative 0,43
Conclusion : The level plasma D-dimer can be used as an exclusion dignostic in
acute ischemic stroke.
Keywords : Ischemic stroke, CT-scan, D-dimer

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh
dunia. Di Amerika Serikat menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dan
penyebab utama kecacatan berat jangka panjang. Sekitar 750.000 kasus stroke
terjadi pertahun dengan angka kematian lebih dari 150.000 kasus. Kecacatan yang
ditimbulkan oleh stroke dapat berupa kecacatan jangka panjang dimana lebih dari
40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya
dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri.1Menurut The GlobalBurden of
Disease Study, bila tidak segera diambil upaya preventif yang efektif, pada tahun
2020 stroke akan menjadi penyebab kematian utama baik di negara maju maupun
negara berkembang.2
Data di Indonesia, penyakit stroke menduduki posisi ketiga dari kelompok
penyakit degeneratif setelah penyakit jantung dan keganasan. Menurut survei tahun
2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di
seluruh penjuru Indonesia.3Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan Riskesdas
tahun 2008, adalah mencapai 8,3 per 1.000 populasi di Indonesia. Dengan populasi
sekitar 211 juta jiwa berarti terdapat sekitar 1,7 juta penderita stroke di Indonesia.
Menurut Yastroki, terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke
di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Dari jumlah total penderita stroke di
Indonesia sekitar 2,5 persen atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat
ringan maupun berat. Pada tahun 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta orang akan
meninggal karena stroke.4,5

Berdasarkan data dari Departeman Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik
Medan pada tahun 2011, dari seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap
bagian Neurologi sebanyak 661 orang dimana sebanyak 281 orang (43%)
diantaranya adalah stroke iskemik.6
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan
darah dan oksigen di jaringan otak. Iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam
mekanisme yaitu trombosis, emboli dan pengurangan perfusi sistemik umum.7
Diagnosis stroke iskemik didasarkan pada riwayat penyakit, anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan radiologis
dan laboratorium. Penentuan jenis stroke secara klinis biasanya dilakukan dengan
menggunakan beberapa sistem skoring, diantaranya dengan Siriraj Stroke Score.
Diagnosis awal kejadian stroke iskemik saat di UGD memungkinkan dimulainya
terapi yang intensif sehingga angka kecacatan, defisit neurologis akibat infark
jaringan otak dan angka kematian dapat dikurangi.8,9Diagnosis stroke iskemik untuk
mengetahui adanya lesi infark di otak dapat ditentukan dengan gold standard (baku
emas) menggunakan pemeriksaan CT-scan kepala, yang memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi.Akan tetapi di Indonesia alat CT-scan ini hanya terdapat di
kota-kota besar terutama di beberapa ibukota provinsi karena harga alat dan biaya
perawatannya yang mahal.10,11,12
Meski CT-scan menunjukkan gambaran stroke iskemik pada banyak pasien
dengan stroke sedang hingga berat yang diperiksa 2 hari setelah kejadian, tanda
awal iskemik dalam 3-6 jam sulit dikenali pada CT-scan, terlebih lagi banyak pasien
dengan stroke ringan tidak pernah menunjukkan gambaran infark yang tampak pada
pemeriksaan CT-scan. Selain itu pemeriksaan CT-scan juga mempunyai

keterbatasan lain yaitu tidak semua rumah sakit memiliki, mahal, ketergantungan
pada operator dan ahli radiologi, memiliki efek radiasi dan tidak untuk pemeriksaan
rutin skrining stroke iskemik. Adanya keterbatasan tersebut, maka diperlukan suatu
petanda lain yang bersifat non invansif, sensitif, spesifik, memiliki stabilitas tinggi,
lebih mudah dan murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan
penyebab adanya stroke iskemik.13,14,15,16
Tahun 1952, Ferry menjelaskan proses polimerisasi pembentukan fibrin yang
merupakan komposisi trombus. Maerde (1983) menemukan skema pemecahan
fibrin dimana fibrinogen diubah menjadi fragmen X dengan memindahkan ikatan C-
terminal pada 42 asam amino di rantai β, yang selanjutnya terpecah dan membentuk
fragmen Y, fragmen D dan fragmen E. Ikatan dimer antara satu fragmen E dan dua
fragmen D inilah yang selanjutnya dikenal dengan nama D-dimer.17,18
D-dimer adalah produk degradasi cross-linked yang merupakan hasil akhir
dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik.Pemeriksaan D-
dimer secara tidak langsung dapat dipakai untuk menilai adanya abnormalitas
kejadian trombotik, secara langsung dapat menilai adanya proses fibrinolisis.19,20
Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik
sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem fibrinolitik adalah sistem enzim
multikomponen yang menghasilkan pembentukan enzim aktif plasmin. Plasmin
merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah fibrinogen dan fibrin
yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi fibrinogen
(FibrinDegradation Product / FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin, maka
akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin
degradationproduct yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D
dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer. D-dimer

adalah salah satu fase reaktan akut pada fungsi hemostasis. Pada fase akut stroke
iskemik terjadi perubahan jaringan otak, neurotransmiter, biomolekular (imunologik),
sejumlah produk metabolit yang merusak, radikal bebas yang menyebabkan jaringan
otak terganggu. Proses peradangan yang dominan pada stroke iskemik akut
berlangsung pada hari ke-2 sampai hari ke-3 setelah serangan stroke.20
D-dimer diperkirakan dapat menurunkan jumlah pemeriksaan stroke iskemik
dengan CT-scan atau pencitraan yang lain sehingga menurunkan biaya
perawatan.Banyak penelitian dilakukan untuk melihat peningkatan kadar D-dimer
yang dapat digunakan untuk diagnosis, prediktor perkembangan, stratifikasi risiko,
prognosis dan pemantauan terapi penderita stroke iskemik dengan obat-obat
antikoagulan dan trombolisis.18,21,22
Penelitian yang dilakukan oleh Ustundag dkk terhadap 91 pasien stroke
iskemik akut, menyatakan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara peningkatan
kadar D-dimer dengan mortalitas dan perburukan neurologi / neurologicaldisability.
Kadar D-dimer yang meningkat tiga kali dari nilai normal dapat meningkatkan
mortalitas pasien stroke iskemik (1,39 ± 1,36 ng/ml vs 4,50 ± 2,80 ng/ml ; p=0,003).
Dijumpai pula kadar D-dimer yang meningkat tiga kali dari nilai normal pada pasien
stroke iskemik dengan perburukan neurologi yang berat (2,85 ± 1,69 ng/ml ;
p=0,000).23
Barber dkk mengemukakan bahwa terdapat hubungan yang kuat pada
pengukuran kadar D-dimer dalam menilai progresifitas stroke iskemik dengan
menggunakantiga metoda yang berbeda yaitu metoda Elisa, metoda automated
latex particel base immunoassay dan metoda automated enzyme linked fluorescent
assay. Dengan menggunakan metoda automated latex particel base immunoassay
dijumpai peningkatan kadar D-dimer pada stroke iskemik yang progresif

dibandingkan non progresif (597 ng/ml vs 348 ng/ml ; p<0,05). Begitujuga dengan
metoda automated enzyme linked fluorescentassaydijumpai peningkatan kadar D-
dimer pada stroke iskemik yang progresif dibandingkan non progresif (863 ng/ml vs
407 ng/ml ; p<0,05). Stroke iskemik yang berkembang secara progresif berhubungan
dengan tingginya angka kesakitan dan angka kematian.21
Agenodkk, mengungkapkan bahwa pemeriksaan kadar D-dimer dapat
digunakan untuk penilaian awal subtipe stroke iskemik apakah kardioemboli atau
non kardioemboli. Dengan cut-off point200 ng/ml didapatkan sensitivitas 59,3%,
spesifisitas 93,2% dalam menentukan stroke iskemik lakunar. Sedangkan dengan
cut-off point500 ng/ml didapatkan sensitivitas 61,32%, spesifisitas 96,2% dalam
menentukan stroke iskemik kardioemboli.24
Hasil penelitian Park dkkmenunjukkan terdapat korelasi positif antara
peningkatan D-dimer dengan volume infark pada CT-scan. Terdapat perbedaan
kadar D-dimer antara fokal infark, multipel emboli infark, volume infark 1-19cc, 20-
49cc, 50-199cc dan > 200cc (215,3 μg/l vs 385,7 μg/l vs 566,2 μg/l vs 668,8 μg/l vs
702 μg/l vs 844,0 μg/l).25
Pemeriksaan D-dimer saat ini dilakukan dengan metoda latex
agglutinationdan prinsip immunoturbidimetri dimana memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang sangat baik untuk mendeteksi kadar D-dimer. Nilai cut offD-dimer
dengan metoda ini adalah 500 ng/ml.26,27
Namun demikian belum banyak penelitian dilakukan di Indonesia, khususnya
di Medan, sehingga peneliti ingin mengetahui kadar D-dimer plasma sebagai alat
diagnostik untuk mendiagnosa stroke iskemik akut. Uji diagnostik yang dilakukan
akan mendapatkan hasil berupa sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value,
negativepredictive value, prevalens dan likelihood ratio.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka dapat
dirumuskan permasalahan sebagai berikut:
Berapakah nilai diagnostik pemeriksaan kadar D-dimer terhadap CT-scan pada
stroke iskemik akut ?
1.3. Hipotesa Penelitian
Kadar D-dimer plasma ≥ 500 ng/ml adalah diagnosa untuk stroke i skemik
akut.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Menentukan nilai diagnostik pemeriksaan kadar D-dimer pada diagnosis
1.4.2. Tujuan Khusus
• Mengukur sensitivitas pemeriksaan D-dimer terhadap CT-scan
• Mengukur spesifisitas pemeriksaan D-dimer terhadap CT-scan
• Menentukan Positive Predictive Value(PPV)pemeriksaan D-dimer terhadap
CT-scan
• Menentukan Negative Predictive Value(NPV) pemeriksaan D-dimer terhadap
CT-scan
• Menentukan prevalens stroke iskemik
• Menentukan likelihood ratio pemeriksaan D-dimer

1.5. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi:
• Klinisi tentang pemeriksaan non invansif yang lebih mudah dan murah
sebagai parameter diagnosis stroke iskemik sehingga dapat dilakukan
penanganan yang lebih cepat dan tepat untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas.
• Dapat dipergunakan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya

BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Stroke Iskemik
2.1.1. Definisi
Menurut kriteria WHO tahun 1995, stroke didefinisikan sebagaigangguan
fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal
maupul global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau dapat menimbulkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Menurut Caplan,
stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah
dan oksigen di jaringan otak. Iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam mekanisme
yaitu trombosis, emboli dan pengurangan perfusi sistemik umum.Trombosis adalah
obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu pembuluh darah
lokal atau lebih. Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem
vaskular dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade
aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik karena
kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik.7,10
2.1.2. Epidemiologi
Di Amerika Serikat menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dan
penyebab utama kecacatan berat jangka panjang. Sekitar 750.000 kasus stroke
terjadi pertahun dengan angka kematian lebih dari 150.000 kasus. Kecacatan yang
ditimbulkan oleh stroke dapat berupa kecacatan jangka panjang dimana lebih dari

40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya
dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri.1
Data di Indonesia, penyakit stroke menduduki posisi ketiga dari kelompok
penyakit degeneratif setelah penyakit jantung dan keganasan. Menurut survei tahun
2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di
seluruh penjuru Indonesia.3Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan Riskesdas
tahun 2008 adalah delapan per seribu penduduk atau 0,8 persen.Menurut Yastroki,
terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia
dalam dasawarsa terakhir. Dari jumlah total penderita stroke di Indonesia sekitar 2,5
persen atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat ringan maupun
berat. Pada 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal karena
stroke.4,5
Berdasarkan data dari Departeman Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik
Medan pada tahun 2011, dari seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap
bagian Neurologi sebanyak 661 orang dimana sebanyak 281 orang (43%)
diantaranya adalah stroke iskemik.6
2.1.3.Patofisiologi Stroke Iskemik
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya
adalah aterosklerosis, dengan mekanisme trombosis yang menyumbat arteri besar
dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli.
2.1.3.1 Aterosklerosis
Istilah aterosklerosis berasal dari bahasa Yunani, athere berarti lemak, oma
berarti masa dan skleros berarti keras.28Pada aterosklerosis terjadi pengerasan
dinding arteri akibat penimbunan berbagai komponen termasuk lipid, kristal

kolesterol dan garam-garam kalsium yang mengakibatkan arteri menjadi kaku.
Proses ini pada akhirnya akan menyebabkan penyempitan lumen arteri.29
Menurut definisi WHO, aterosklerosis merupakan kombinasi dari perubahan
tunika arteri, yang meliputi penimbunan lemak dan karbohidrat, yang diikuti oleh
terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi dan disertai perubahan pada tunika media
arteri.30
Aterosklerosis bukanlah suatu penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan
suatu proses patogenesis terjadinya infark, baik secara serebral maupun miokard.
Aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang kompleks dari berbagai faktor,
meliputi disfungsi endotel, perekrutan monosit, inflamasi, proliferasi sel otot polos,
akumulasi dan oksidasi lipid, nekrosis, kalsifikasi dan trombosis. Aterosklerosis itu
sendiri bukanlah suatu penyakit yang berbahaya, tetapi apabila plak aterosklerosis
rupturdan terjadi ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme
proteksi maka dapat menyebabkan terjadinya trombosis.31,32,33
Kerusakan endotel menyebabkan perubahan permeabilitas endotel,
perubahan sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dengan jaringan
ikat di bawahnya. Sel endotel dapat terlepas sehingga terjadi hubungan langsung
antara komponen darah dengan dinding arteri. Kerusakan endotel akan
menyebabkan pelepasan growth factor yang akan merangsang masuknya monosit
ke lapisan intima pembuluh darah. Demikian pula halnya lipid akan masuk ke dalam
pembuluh darah melalui transport aktif dan pasif. Monosit pada dinding pembuluh
darah akan berubah menjadi makrofag oleh Macrophage Colony StimulatingFactor
(M-CSF), akan memfagosit kolesterol LDL, sehingga akan terbentuk sel busa“foam
sel”, yang akan menjadi fatty streak (prekusor plak aterosklerosis) dan selanjutnya
akan menjadi plak fibrosa. Aterosklerosis biasanya terjadi pada arteri-arteri dengan

aliran dan tekanan yang tinggi, seperti jantung, otak, ginjal dan aorta, khususnya
pada percabangan arteri. Ini disebabkan karena area tersebut sering terdapat
gangguan aliran darah sehingga mengurangi aktivitas molekul ateroprotektif endotel
seperti nitrit oksida (NO) dan menyebabkan ekspresi vascular cell adhesion
molecule-1 (VCAM-1).34,35,36
Gambar 2.1 Formasi Sel Busa(Dikutip dari : Osterud)36
Pada disfungsi endotel dan aterosklerosis terjadi inflamasi disertai adanya
tanda inflamasi antara lain IL-6, TNF-α, PAI-1 dan pada orang dengan obesitas
dapat terjadi resistensi insulin dan hipertensi. Terjadi kenaikan IL-6, TNF-α, LDL-C
serta penurunan HDL-C dan adiponektin. Inflamasi ini dapat menstimulasi hati untuk
mengeluarkan fibrinogen dan CRP, Apo B, trigliserida menimbulkan ateroma yang

dengan aktivasi trombosit dapat terjadi keadaan “protrombotic state” hingga
menimbulkan thrombus.34,35
2.1.3.2 Trombosis
Menurut Triad of Virchow’s, trombosis terjadi karena kumpulan kelainan 3
faktor, meliputi perubahan dinding pembuluh darah (disfungsi endotel), perubahan
aliran darah dan perubahan daya beku darah. Hilangnya sifat non-trombogenik
menyebabkan aktivasi trombosit dan sistem pembekuan darah yang menghasilkan
trombus. Trombus arteri biasanya berupa white thrombus yang terutama terdiri dari
trombosit. Faktor risiko trombosis arteri adalah berbagai kondisi yang menyebabkan
kerusakan endotel atau adanya kelainan trombosit. Bila ada kerusakan endotel,
jaringan subendotel akan terpapar dan menyebabkan sistem pembekuan darah
diaktifkan. Trombosit melekat pada jaringan subendotel terutama serat kolagen dan
membran basalis. Adhesi trombosit sangat tergantung pada protein plasma yang
disebut faktor von Willebrand’s (vWF) yang disintesis oleh endotel dan megakariosit.
Faktor ini berperan sebagai perantara trombosit dan jaringan subendotel.19,33
Dalam proses pembentukan trombus, fibrinogen akan berikatan dengan
trombosit yang beragregasi dengan perantaraan Gp IIb/IIIa, yaitu suatu senyawa
glikoprotein yang berfungsi untuk menghubungkan antara trombosit dan fibrinogen
yang akan menjadi benang-benang fibrin (fibrinmesh) oleh pengaruh trombin
sehingga terbentuklah trombus.19,33

Gambar 2.2. Trombus pada pembuluh darah (Dikutip dari : Ross)33
2.1.4. Faktor Risiko37,38
Dahulu digunakan istilah Cerebrovasculer Accident untuk menggambarkan
stroke, tetapi sekarang istilah tersebut tidak dipergunakan lagi karena stroke bukan
merupakan suatu “kecelakaan” melainkan suatu keadaan yang sudah dapat
diprediksi sebelumnya. Stroke merupakan tahapan klinis penyakit serebrovaskular
dengan berbagai faktor risiko. Sejumlah faktor risiko telah diidentifikasi dan dapat
dikelompokkan atas :
• Faktor risiko yang tidak dapat diubah
Termasuk didalamnya adalah : usia, jenis kelamin, keturunan, ras/suku
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Diantaranya : hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus,
hiperkolesterolemia, penyakit arteri karotis, merokok, konsumsi alkohol yang
banyak

• Faktor yang dalam taraf penyelidikan epidemiologi
Beberapa diantaranya adalah : inaktifitas fisik, obesitas, stress,
hiperhomosisteinemia, antibodi fosfolipid dan Lp (a)
2.1.5. Klasifikasi Stroke Iskemik13,39,40
Berdasarkan penelitian terdahulu dijelaskan bahwa untuk mendiagnosis dan
mendefinisikan subtipe stroke iskemik yang hanya berdasarkan gejala klinik
sangatlah sulit dan tidak akurat. Adams dkk (1993), kelompok TOAST (Trial ofOrg
10172 in Acute Stroke Treatment), mengklasifikasikan subtipe stroke iskemik
berdasarkan profil faktor risikonya, gambaran klinik, penemuan hasil CT-scan atau
MRI, dupleks imaging arteri ekstrakranial, arteriografi dan pemeriksaan laboratorium.
Klasifikasi TOAST ini mirip dengan klasifikasi yang dibuat oleh National Institute of
Neurological Disorder and Stroke (NINDS), stroke Data Bank, suatu penelitian
multisenter tentang etiologi stroke yang lebih awal dilakukan daripada TOAST
(Adams HP, 1993). Klasifikasi tersebut diuraikan sebagai berikut :
2.1.5.1.Large artery atherosclerosis (embolus / thrombosis)
Terdapat dua jenis stroke trombosis, yaitu 70% mengenai pembuluh darah
besar seperti arteri karotis interna, arteri vertebra dan sirkulus wilisi dan 30%
mengenai pembuluh darah kecil di dalam jaringan otak atau stroke lakunar.
Trombosis pada pembuluh darah besar, biasanya terbentuk pada plak aterosklerotik.
Aterosklerosis cenderung terjadi pada tempat penebalan intima, yang dianggap
merupakan adaptasi fisiologis terhadap stres mekanik. Penebalan intima yang difus
umumnya jinak tetapi penebalan intima yang eksentrik yang sering dijumpai pada
bifurkasio atau percabangan kemudian hari cenderung berkembang menjadi plak
aterosklerotik.

Bukti klinis adanya disfungsi kortikal, subkortikal, batang otak ataupun
serebelum dengan ditemukannya lebih dari 50% distribusi lesi atau oklusi pembuluh
darah intrakranial atau ekstrakranial dengan CT-Scan atau MRI pada infark lebih
dari 1,5 cm. Diagnosis ini tidak tepat jika pada pemeriksaan arterial tidak ditemukan
kelainan ataupun adanya pendukung baik dari perjalanan penyakit dan pemeriksaan
penunjang adanya diagnosis lain.
2.1.5.2. Cardioembolism (high risk / medium risk)
Emboli yang menyebabkan stroke dapat berasal dari jantung maupun arteri.
Stroke kardioemboli dapat disebabkan oleh atrial fibrilasi, infark miokard baru, katup
jantung prostetik, endokarditis, mural trombi dan kardiomiopati.
Bukti klinis adanya disfungsi kortikal, subkortikal, batang otak ataupun
serebelum dengan ditemukannya pada CT atau MRI lesion lebih dari 1,5 cm dan
ditemukannya salah satu resiko tinggi (contohnya atrial fibrillation atau katup jantung
mekanik) atau resiko sedang kelainan jantung (contohnya lone atrialfibrillation atau
patent foramen ovale) pada pemeriksaan diagnostik (electrocardiogram, rhytm strip,
monitoring jantung 24 jam, echocardiografi stransthoracic atau transesophageal).
2.1.5.3. Small-vessel occlusion (lakuner)
Bukti klinis sindrom lakuner (gangguan motorik murni, gangguan sensorik
murni, ataksia hemiparesis dan dysarthria clumsy hand) dengan hasil CT atau MRI
yang normal atau lesi kurang dari 1,5 cm pada area yang divaskularisasi arteri-arteri
perforantes kecil. Stroke lakunar merupakan suatu tipe stroke iskemik yang
berlangsung singkat dengan prognosis baik, meliputi 20% dari seluruh stroke
iskemik.
2.1.5.4. Stroke of other determined etiology

Stroke yang disebabkan oleh vaskulopati non aterosklerosis, gangguan
hiperkoagulasi, gangguan hematologi dan penyebab stroke yang jarang setelah
pemeriksaan diagnostik. Kategori lain harus disingkirkan.
2.1.5.5. Stroke of undetermined etiology (kryptogenik)
Diagnosis ini jika ada dua atau lebih etiologi stroke, setelah pemeriksaan
lengkap menghasilkan tidak ada sumber penyebab yang paling mungkin, atau
pasien menjalani pemeriksaan yang belum lengkap.
2.1.6.Diagnosis Stroke Iskemik
Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya ditentukan dengan 2 alur yang
sejalan yaitu berdasarkan observasi klinis dari karakteristik sindroma dan perjalanan
penyakit, serta karakteristik patofisiologi dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi
dengan data-data patologis, laboratorium, elektrofisiologi, genetik atau radiologis.9
2.1.6.1. Siriraj Stroke Score
SSS = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1
x tekanan diastolik) – ( 3 x petanda ateroma) – 12
Bila skor > 1 perdarahan supratentorial
skor < 1 infark serebri
Dimana: Derajat kesadaran 0 = komposmentis
1 = somnolen
2 = sopor/koma
Vomitus 0 = tidak ada
1 = ada
Nyeri kepala 0 = tidak ada
1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada

1 = salah satu atau lebih, diabetes,
angina, penyakit pembuluh darah
2.1.6.2 Pemeriksaan radiologis
CT-scan
CT-scan merupakan suatu alat penunjang diagnostik yang menggunakan
pencitraan sinar X dan memiliki kemampuan mendeteksi struktur otak dengan
sangat baik, dipakai pada kasus-kasus emergensidan menentukan tingkatan dalam
stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan antara
jaringan otak yang infark dan daerah penumbra.Pada stroke iskemik akan nampak
gambaran hipodens pada CT-scan, sedangkan stroke hemoragik akan nampak
gambaran hiperdens. Pada infark otak, pemeriksaan CT-scan mungkin tidak
memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari-hari pertama, biasanya
tampak setelah 72 jam setelah serangan.41,42
Dengan adanya CT-scan, diagnosis stroke dapat lebih ditegakkan untuk
mengkonfirmasi yang sebelumnya ditegakkan secara klinis. Penelitian Wang
dkk(1998)terhadap 5042 pasien selama 2 tahun dengan pemeriksaan CT-scan
memperoleh hasil sebesar 19,8% dilakukan untuk konfirmasi dan evaluasi terhadap
kasus yang secara klinis diduga stroke. Dari pasien yang diduga secara klinis stroke
87% memang positif konfirmasi sebagai stroke. Dengan demikian CT-scan
merupakan standar baku emas untuk penegakan diagnosis stroke.43
Pemeriksaan CT-scan telah rutin digunakan untuk konfirmasi diagnostik
stroke (Rassmussen dkk,1992; Nakayama,1994). Akan tetapi, di Indonesia alat CT-
scan saat ini hanya terdapat di kota-kota besar terutama di beberapa ibukota
provinsi karena harga alat dan biaya perawatannya mahal.10,11
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Perdarahan atau infark di batang otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena
itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI yang secara umum lebih sensitif dibandingkan
CT-scan. Namun kelemahan pemeriksaan MRI ini adalah prosedur pemeriksaan
yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai,
harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang
memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.41,42
2.1.6.3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa
parameter yaitu pemeriksaan hematologi rutin, pemeriksaan kimia darah lengkap,
pemeriksaan hemostasis.19
Hematologi rutin memberikan data tentang kadar hemoglobin, hematokrit,
jumlah eritrosit, lekosit dan trombosit serta morfologi sel darah. Trombositemia
meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus.
Pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia maupun
hiperglikemia, karena pada kedua keadaan ini dapat dijumpai gejala neurologis.
Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi adanya gangguan elektrolit baik untuk
natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat
menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisa gas darah juga perlu dilakukan,
karena hipoksia dan hiperkapnia juga dapat menyebabkan gangguan neurologis.
Pemeriksaan enzim jantung dikerjakan karena tidak jarang pasien stroke juga
mengalami infark miokard. Penyakit jantung iskemik dijumpai pada 20% pasien
dengan TIA dan stroke. PemeriksaanPT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi
serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas
fibrinolisis.19

2.2.D-dimer
2.2.1.Definisi
dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik. Sejak 1990, tes
D-dimer digunakan untuk pemeriksaan trombosis. Konsentrasi D-dimer plama dapat
mewakili indikasi fibrinolisis. Suatu hasil tes yang menunjukkan kadar D-dimer
dibawah nilai rujukan dapat mengesampingkan kecurigaan adanya trombus, namun
pada hasil yang menunjukkan keadaan D-dimer di atas nilai rujukan dapat menandai
adanya trombus namun tidak dapat menunjukkan lokasi kelainan dan menyingkirkan
etiologi-etiologi potensial lain.19,20
2.2.2.Struktur dan Sintesis D-dimer44,45,46,47
Dalam proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk pada
tahap terakhir proses koagulasi. Fibrin dihasilkan oleh aktivitas trombin yang
memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrinogen adalah glikoprotein dengan
berat molekul 340 kDa. Terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yang tidak identik dan
saling beranyaman yaitu 2 rantai Aα, 2Bβ, dan 2γ. Ketiga pasang rantai ini
dihubungkan oleh 29 ikatan disulfida pada bagian N terminal. Pasangan rantai Aα
dan Bβ memiliki fibrinopeptida berukuran kecil pada bagian terminal yang disebut
sebagai fibrinopeptida A dan B.

Gambar 2.3. Struktur Fibrinogen
(Dikutip dari : Practical Guide)44
Proses perubahan fibrinogen menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap
enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi. Pada tahap enzimatik, melalui peranan
trombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin yang larut, selanjutnya dipecah
menjadi 2 fibrinopeptida A dan 2 fibrinopeptida B. Tahap polimerisasi, yang pertama
terjadi pelepasan fibrinopeptida A yang menyebabkan agregasi side to side
kemudian dilepaskan fibrinopeptida B yang akan mengadakan kontak dengan unit-
unit monomer lebih kuat sehingga menghasilkan bekuan yang tidak stabil. Tahap
selanjutnya adalah stabilisasi dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion
kalsium sehingga terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.
Trombin menyebabkan aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan
sebagai transamidinase. Faktor XIIIa menyebabkan ikatan silang (cross-linked)
fibrin monomer yang saling berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang
stabil (fibrin mesh). Rantai α dan γ berperan dalam pembentukan unsoluble fibrin
yang stabil.

Plasminogen yang secara normal terdapat dalam plasma akan diserap oleh
fibrin. Saat di dalam fibrin, plasminogen diubah oleh tissue-plasminogen activator (t-
PA) menjadi plasmin.
Plasmin merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah
fibrinogen dan fibrin yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi
fibrinogen (FibrinDegradation Product/FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin,
maka akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin
degradationproduct yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D
dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer. D-dimer
adalah salah satu fase reaktan akut pada fungsi hemostasis.

Gambar 2.4.Skema Pembentukan D-dimer (Dikutip dari : Adam SS)47
2.2.3.Peran Pemeriksaan D-dimer19,46
Pemeriksaan D-dimer secara tidak langsung dapat dipakai untuk menilai
adanya abnormalitas kejadian trombotik, secara langsung dapat menilai adanya
proses fibrinolisis, dan pemeriksaan tidak bersifat invansif. Hasil pemeriksaan kadar
D-dimer memiliki nilai sensitivitas dan negative predictive valueyang tinggi untuk dua
keadaan tersebut.
Indikasi pemeriksaan D-dimer yaitu disseminated intravascular coagulation
(DIC), deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), venous dan
arterialthrombosis (VT dan AT), terapi antikoagulan dan trombolitik serta sebagai
parameter tambahan pada penyakit jantung koroner.
2.2.4.Metoda Pemeriksaan D-dimer
Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan antibodi
monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa metoda
pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Immunometric
Flow Through,Whole Blood Agglutination (WBA) dan Latex Agglutination (LA).19
Tabel 2.1 Perbandingan Pemeriksaan Kadar D-dimer

(Dikutip dari : Adam S)47

Metoda ELISA dianjurkan untuk dipakai sebagai baku emas pemeriksaan.
Sensitivitas dan negative predictive value untuk D-dimer berkisar 90%. Antibodi
dengan afinitas tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter
well dan mengikat protein dalam plasma. Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah
substansi berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang
diukur.21,48
Metoda immunometric fow through, dimana plasma penderita yang
mengandung D-dimer diteteskan pada suatu membran yang dilapisi antibodi
monoklonal dan kemudian ditambahkan conjugat yang mengandung partikel
berwarna. Penentuan kadar D-dimer dilakukan dengan mengukur intensitas warna
yang dihasilkan.47,49
Pada metoda whole blood agglutination menggunakan bi-spesifik antibodi
yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer dan sel darah merah. Sehingga
dengan adanya peningkatan kadar D-dimer maka akan terjadi aglutinasi.49
Pada metoda latex agglutination menggunakan antibodi yang dilapiskan pada
partikel latex. Metoda latex agglutination ini menggunakan prinsip
immunoturbidimetri, dimana dengan sinar intensive dapat menembus ke dalam
larutan yang keruh seperti suspensi latex yang digunakan dalam pengukuran D-
dimer. Partikel latex dilapisi dengan antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer.
Jika dalam sampel terdapat antigen spesifik D-dimer, akan terbentuk suatu reaksi
antigen-antibodi, dan diukur pada panjang gelombang 660 nm. Konsentrasi D-dimer
dalam sampel sebanding dengan tingkat reaksi antigen-antibodi.48,50

Gambar 2.5.ProsedurPemeriksaanDimexJr
(Dikutip dari : PetunjukPenggunaanDimexJr)50
2.2.5.Bahan Pemeriksaan D-dimer
Sampel darah vena yang dimasukan ke dalam vacutainer plastik (BD
Vacutainer) berkapasitas volume 2,7ml yang mengandung natrium sitrat 3,2%
dengan kadar 0,109 M (9:1), dikirim tanpa perlakuan khusus. Sampel disentrifugasi
3500 rpm selama 15 menit untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan
pemeriksaan kadar D-dimer, atausupernatandapatdisimpanpadasuhu -
2000Cstabilsampai 1 bulan.49
2.2.6.Interpretasi hasil D-dimer
Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan
ng/ml. Nilai cut off D-dimer dengan metoda latex agglutination500ng/ml.27 Kadar D-
dimer yang lebih dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi
fibrin dalam kadar yang tinggi, mempunyai arti adanya pembentukan dan
pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar D-dimer yang normal dapat digunakan
untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan pembekuan darah sebagai
penyebab dari gejala klinik yang ada.26
2.2.7. Faktor Interferensi51
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan D-dimer.

Tabel 2.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi Kadar D-dimer
(Dikutip dari : Lippi G)51
2.3.Hubungan D-dimer dengan Stroke Iskemik Akut21,26
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar D-dimer meningkat pada fase
akut stroke iskemik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya sumbatan trombus atau
embolus pada vaskular otak. Trombus tersusun oleh fibrin bersama dengan
trombosit, Gp Ib, Gp IIb/IIIa, faktor von willebrand dan faktor jaringan (kolagen).
Adanya trombus yang menyumbat aliran darah membuat tubuh akan melakukan
homeostasis untuk menghancurkan trombus tersebut. D-dimer merupakan hasil
akhir pemecahan fibrin oleh plasmin. Jadi pemeriksaan D-dimer akan sangat
bermanfaat baik secara langsung maupun tidak langsung untuk mengetahui adanya

pembentukan maupun pemecahan trombus. Hanya saja pemeriksaan D-dimer ini
tidak dapat menunjukkan lokasi terjadinya trombus.
Pada penelitian Smith, ditemukan bahwa fibrinogen, D-dimer, aktivitas PAI-1
dan faktor VIIa memiliki potensi peningkatan dalam memprediksi penyakit koroner
atau stroke iskemik pada pria paruh baya. Barber dalam penelitiannya menyatakan
bahwa kadar D-dimer yang diukur dengan 3 alat assay laboratorium komersial dapat
digunakan sebagai prediktor independent stroke iskemik. Dari hasil-hasil penelitian
tadi, sebagian besar menyiratkan D-dimer dapat menjadi suatu petanda trombosis
pada manusia.

2.4. KerangkaKonsep
Stroke Iskemik
Tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan
kurangnya aliran darah ke otak.
Gold Standard Stoke Iskemik :

“CT-Scan”
Keterbatasan CT-scan :
- Harga dan biaya
perawatannya mahal
- Sulit mengenali tanda awal
iskemik < 72 jam
- Ketergantungan pada
operator & ahli radiologi
- Efek radiasi
- Tidak untuk pemeriksaan
rutin skrining stroke iskemik
Ustundag dkk :
Hubungan yang kuat antara
peningkatan D-dimer dengan
Petanda lain yang non invansif, mortalitas & perburukan
sensitif, spesifik, stabilitas tinggi, neurologi
mudah dan murah untuk mendeteksi
adanya trombus :
“D-dimer”
Park dkk (Korea 2011) :

Korelasi positif antara
peningkatan kadar D-dimer
dengan volume infark pada
CT-scan

BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Metoda Penelitian
Metoda penelitian dilakukan secara potong lintang.
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik dan bekerja sama dengan
Departemen NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2013 sampai dengan Oktober 2013.
Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan
sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.Populasi dan SampelPenelitian
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasiendengan gejala klinik stroke
iskemik akutyang datang di instalasi gawat daruratRSUP Haji Adam Malik Medan
mulai bulan Agustus-Oktober 2013.
3.4. Sampel Penelitian
3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif terhadap semua populasi
terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian.

3.4.2. Besar Sampel52,53
Untuk uji diagnostik digunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesa dengan
populasi tunggal :
2
�𝑍𝑍 ∝ �𝑃𝑃𝑃𝑃 (1−𝑃𝑃𝑃𝑃 )+𝑍𝑍 (1−𝛽𝛽 ) �𝑃𝑃𝑃𝑃 (1−𝑃𝑃𝑃𝑃 )�
(1− )
n ≥ 2
(𝑃𝑃𝑃𝑃 −𝑃𝑃𝑃𝑃 )2
𝑍𝑍(1−∝) = Deviatbaku Alpha untuk α = 0,05 1,96

2
𝑍𝑍(1−𝛽𝛽 ) = Deviatbaku Beta untuk β = 0,10 1,282
Po = Proporsi Stroke IskemikAkut = 0,436
Po – Pa = Beda proporsi yang bermakna di tetapkansebesar = 0,25
Pa = Perkiraanproporsistrokeiskemikakut yang diteliti = 0,68
n = Besar sampel
= 40
3.5. Kriteria Penelitian
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Penderita yang secara klinis terbukti menderita stroke iskemik akut selama
< 1 minggu.
2. Bersedia ikut dalam penelitian.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Mendapatkan terapi antikoagulant / trombolisis
2. Sepsis
3. Koma

3.6. Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nomor: 270/KOMET/FK
USU
Informed Concent diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili
oleh keluarganya yang ikut bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan
mengenai maksud dan tujuan penelitian.
3.7. Cara Kerja
3.7.1. Pengambilan Sampel
1. Data penderita dikumpulkan dari catatan medik dan anamnesis.
Pengumpulan data dimulai dari pengumpulan data penderita dengan gejala
klinik stroke iskemik akut berdasarkan kriteria siriraj strokescore, yang masuk
ke instalasi gawat darurat
2. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel darah
sebelum dilakukan CT scan
3. Dilakukan tindakan flebotomi dari vena mediana cubiti sebanyak 3cc dan
dimasukkan ke dalam vacutainer(BD Vacutainer) berisi natrium sitrat 3,2%,
kadar 0,109 M (9:1). Tempat pungsi vena terlebih dahulu dilakukan tindakan
aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering sebelum dilakukan pungsi
4. Sampel darah yang didapat disentrifugasi 3500 rpm selama 15 menit untuk
mendapatkan supernatan, kemudian diperiksa kadar D-dimer dengan alat
Dimex Jr, menggunakan metoda latex agglutination, tehnik
immunoturbidimetri, dengan satuan ng/ml

5. Bila hasil CT scan didapatkan lesi atau gambaran infark pada jaringan otak,
maka dianggap menderita stroke iskemik, sedangkan bila hasil CT scan tidak
didapatkan lesi infark maka dianggap bukan stroke iskemik
6. Dilakukan pengolahan data dan uji diagnostik dari hasil yang didapatkan
3.7.2.Pemeriksaan Kadar D-dimer
3.7.2.1. Pra Analitik
Pasien : Tidak ada persiapan khusus
Sampel :
• Gunakan sampel plasma sitrat 3,2%
• Tabung penampung plasma sitrat harus terbuat dari plastik dan bertutup rapat
(centrifuge tube).
• Segera lakukan pemeriksaan, bila ditunda hanya dalam batas waktu ± 2 jam
setelah pengambilan pada suhu kamar
3.7.2.2. Analitik
Cara Kerja
Darah sitrat dengan perbandingan 9 : 1 segera di sentrifugasi selama 15
menit, dengan kecepatan 3500 rpm. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan metoda
latex agglutination dengan alat Dimex Jr.
Metoda : latex agglutination
Prinsip : immunoturbidimetri
Bahan : plasma sitrat
Reagensia
• Latex suspension 0,3%
• Reaction buffer
• Saline solution

Cara kerja :
1. Masukkan 25 μl plasma ke dalam kuvet
2. Tambahkan 100 μl Reaction Buffer
3. Inkubasi selama > 1 menit
4. Pindahkan kuvet ke “optic”, dan aktifkan “optic”
5. Masukkan 50 μl Latex yang sudah diinkubasi, kemudian aduk homogen. Alat
akan start otomatis dan hasil akan terbaca secara otomatis
Gambar 3. 1 Cara Pemeriksaan D-dimer

(Dikutip dari : Petunjuk Dimex Jr)50
3.7.2.3. Pasca Analitik
Interpretasi
Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan
ng/ml, dengan nilai cut off500 ng/ml.27 Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal
rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi,
mempunyai arti adanya pembentukan dan pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar

D-dimer yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding
gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.
3.7.3.Prosedur Kalibrasi Pemeriksaan Kadar D-dimer
1. Nyalakan alat Dimex Jr, tunggu alat stabil dan lampu hijau menyala kemudian
pilih parameter pemeriksaan DD ( D-dimer )
2. Cek dan set ke default kurva kalibrasi DD pada alat Dimex Jr
Default adalah sebagai berikut
Standard mOD
1600 ng/ml 219 mOD
200 ng/ml 28 mOD
3. Inkubasi Latex selama 30 menit pada suhu 37°C pada inkubator reagen
Dimex Jr
4. Larutkan TECal DD, TEControl DD low dan TEControl DD high dengan
menggunakan aquabidest @ 1 ml
5. Diamkan hingga larut sempurna selama 5 menit, kemudian homogenkan di
atas mixer roller selama 10 menit hingga homogen, kemudian diamkan
selama 5 menit pada temperatur ruangan
6. Lakukan pengenceran terhadap TECal DD dengan menggunakan IBS buffer
sebagai berikut
Konsentrasi Te Cal IBS Buffer
Cal 1 1500 ng/ml 200 µl 200 µl
Cal 2 1 ng - -

7. Pipet 25 μl standar ke dalam kuvet dan tambahkan 100 μl Reaction Buffer,
kemudian diinkubasi selama 2 menit pada suhu 37°C. Sesudah 2 menit,
pindahkan kuvet ke “optic” dan tekan tanda “optic”
Pada display
8. Tambahkan 50 μl Latex yang sudah diinkubasi ke dalam kuvet tersebut
kemudian mix 3-5 kali secara perlahan, teratur dan mantap tanpa
menimbulkan busa.
9. Lakukan minimal duplo
10. Catat nilai mOD ( optical density ) yang di dapat dari pemeriksaan D-
dimer.Ambil nilai rata-rata mOD dari masing-masing pengenceran tersebut
11. Cara memasukan hasil standar kalibrasi pada kertas grafik :
a. Siapkan kertas grafik linear dan masukan nilai rata-rata mOD pada sumbu
Y dan konsentrasi pengenceran pada sumbu X. Masukkan nilai rata-rata
mOD sesuai konsentrasi masing-masing pengenceran
b. Kemudian tariklah garis untuk menghubungkan satu titik dengan titik yang
lain. Jika garis yang terbentuk linear maka nilai rata-rata duplo yang di
dapat boleh dimasukan ke dalam memori alat. Jika garis yang dihasilkan
tidak linear, maka pengujian harus di ulang hingga mendapatkan garis
yang linear.

Grafik 3.1 Grafik Kalibrasi D-dimer
250
absorbance (mOD) 200
150
100 Series1
Linear (Series1)
50
0
0 500 1000 1500 2000
Concentration (ng/ml)
12. Cara memasukkan data standar kalibrasi yang baru pada alat
a. Dari parameter DD tekan “MENU”
b. Masukkan nilai konsentrasi ( ng/ml ) standar 1599
c. Ambil nilai rata-rata mOD yang di dapat dari pengenceran standar 1599
kemudian masukkan nilai rata-rata mOD yang didapat ke memori DD alat
Dimex Jr (219)
d. Masukkan nilai konsentrasi ( ng/ml ) standar 1
e. Masukkan ke dalam memori alat Dimex Jr nilai mOD untuk konsentrasi 1
ng/ml = 1 mOD
13. Kerjakan kontrol low dan high untuk membuktikan kurva kalibrasi yang baru.
Nilai kontrol harus masuk dalam kontrol range yang tertera pada kit insert
Dimex Jr.

3.7.4.Pemantapan Mutu
Pemantapan mutu dilakukan untuk menjamin dan mendapatkan hasil
pemeriksaan yang baik. Sebelum dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu dilakukan
kalibrasi alat.
3.7.4.1. Kalibrasi Pemeriksaan Laboratorium
Kalibrasi pemeriksaan D-dimer dilakukan dengan menggunakan TECALDD
dengan Lot.No 98201720. Kalibrasi dilakukan setiap pemakaian reagen baru.
Tabel 3.1 Hasil Kalibrasi D-dimer
Kalibrator Konsentrasi(ng/ml) Absorbansi(mOD)
CAL 1 1599 218
CAL 2 1599 220
3.7.4.2. Kontrol Kualitas Pemeriksaan D-dimer
Kontrol kualitas pemeriksaan D-dimer menggunakan TEControl DDHigh
dengan Lot.No 97001721, TEControl DD Low dengan Lot.No 97011722. Nilai
konsentrasi kontrol harus masuk dalam range yang ditetapkan untuk menjamin
akurasi pemeriksaan D-dimer.
Tabel 3.2 Hasil KontrolKualitas D-dimer
No Tanggal Kelompok Kontrol Nilai Target Kontrol Low Nilai Target
Pemeriksaan Pemeriksaan High (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml)
(ng/ml)
1. 02-08-2013 N= 8 778 726-1210 260 235-436
2. 15-08-2013 N= 6 810 726-1210 310 235-436
3. 04-09-2013 N= 10 800 726-1210 360 235-436
4. 19-09-2013 N=8 810 726-1210 425 235-436
5. 04-10-2013 N= 8 796 726-1210 400 235-436

3.8.Batasan Operasional
• Strok Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan
darah dan oksigen di jaringan otak.7 Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala
dan tanda klinis serta dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT-scan kepala
sebagai gold standard.43
• CT-scan merupakan suatu alat penunjang diagnostik yang menggunakan
pencitraan sinar X dan memiliki kemampuan mendeteksi struktur otak dengan
sangat baik, dipakai pada kasus-kasus emergensi dan menentukan tingkatan
dalam stroke. Pada stroke iskemik akan nampak gambaran hipodens pada
CT-scan.41,42
• Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mulai serangan stroke
yang berlangsung sampai satu minggu.54
• D-dimer adalah konsentrasi D-dimer dalam plasma sitrat, yang diukur dengan
menggunakan Dimex Jr, dengan metoda latex agglutination, prinsip
immunoturbidimetri dan menggunakan reagen Reaction Buffer, Saline
Solution dan Latex suspension 0,3%.50Cut-off point D-dimer adalah 500
ng/ml.26,27
• Sensitivitas adalah kemampuan parameter pemeriksaan untuk mendeteksi
suatu penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi subyek yang sakit dengan
hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang
sakit (positif benar+negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c).53
• Spesifisitas adalah kemampuan parameter pemeriksaan untuk menentukan
bahwa subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang
memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan

seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar+positif semu). Pada tabel 2x2,
spesifisitas = d : (b+d).53
• Positive Predictive Value (PPV) adalah probabilitas seseorang benar-benar
menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya positif. PPV merupakan
perbandingan antara subyek dengan hasil uji positif benar dengan positif
benar+positif semu. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b).53
• Negative Predictive Value (NPV) adalah probabilitas seseorang tidak
menderita penyakit bila hasil ujinya negatif. Pada tabel 2x2, NPV = d :(c+d).53
• Prevalens adalah proporsi kasus dalam suatu populasi pada suatu saat.53
• Likelihood Ratio adalah besarnya kemungkinan subyek yang sakit untuk
mendapatkan hasil uji diagnostik tertentu dibagi kemungkinan subyek tidak
sakit akan mendapat hasil yang sama.53
• Likelihood Ratio Positif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang
sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subyek yang sehat yang
memberi hasil uji positif. Pada tabel 2x2, likelihood ratio positif = a/(a+c) :
b/(b+d) = sensitivitas : (1-spesifisitas).53
• Likelihood Ratio Negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang
sakit dengan hasil uji negatif dengan subyek sehat yang memberi hasil uji
negatif. Pada tabel 2x2, likelihood rationegatif = c/(a+c) : d/(b+d) = (1-
sensitivitas) : spesifisitas.53
3.9. Analisis Data Statistik53
Data pemeriksaan kadar D-dimer dan CT-scan yang telah terkumpul
ditabulasi dan dimasukan ke dalam tabel 2 x 2 dimana jika mencapai angka di atas
batas yang ditentukan dimasukan ketegori positif dan di bawah batas yang
ditentukan masuk kategori negatif. Hasil positif benar dimasukkan dalam sel a, hasil

positif semu dalam sel b, hasil negatif semu dalam sel c dan hasil negatif benar
dalam sel d. Kemudian dilakukan perhitungan untuk mencari sensitivitas,
spesifisitas, PPV, NPV, prevalens danlikelihood ratio
PemeriksaanCT scan
(+) (-)
Kadar D-Dimer ≥ 500ng/ml (+) a b
< 500 ng/ml (-) c d
Kadar D-dimer plasma27

(+) : jika kadar D-dimer plasma ≥ 500 ng/ml
(-) : jika kadar D-dimer plasma < 500 ng/ml
Pemeriksaan CT-scan
(+) : jika didapatkan lesi infark hipodens
(-) : jika tidak didapatkan lesi infark hipodens atau terdapat gambaran selain
lesi infark hipodens
Rumus perhitungan :
• Sensitivitas =a:(a+c)
• Spesifisitas = d : ( b+ d )
• Positive predictive value =a:(a+b)
• Negative predictive value = d : ( c + d )
• Prevalens =(a+c):(a+b+c+d)
• Likehood ratio positive = sensitivitas : (1 – spesifisitas) =
a/(a+c) : b/(b+d)
• Likehood ratio negatif = (1 – sensitivita) : spesifisitas =
c/(a+c) : d/(b+d)

3.10.Kerangka Kerja
Penderita Stroke
IskemikAkut
Anamesa (Siriraj Stroke score)

PemeriksaanFisik
Eksklusi
Inklusi
PengambilanSampel
Brain CT-Scan Kadar D-Dimer
Hasil (+) Hasil (-) Hasil (+) Hasil (-)
Analisa Data
danPenyusunanLapo

BAB 4
HASIL
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan nilai diagnostik kadar D-dimer
terhadap CT-scan pada stroke iskemik akut, yaitu dengan cara mengukur sensitivity,
spesifisity, Positive Predictive Value(PPV), Negative Predictive Value(NPV),
prevalens dan likelihood ratioCT-scan terhadap D-dimer. Penelitian dilakukan secara
cross sectional study di instalasi rawat inap Neurologi RSUP.H.Adam Malik Medan,
selama periode Agustus sampai Oktober 2013.
Berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan, maka
didapatkan 40 pasien sebagai subjek penelitian, dengan jumlah laki-laki dan
perempuan masing-masing sebanyak 20 orang (50%). Terhadap subjek penelitian
dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Hasil penelitian yang didapat adalah sebagai berikut :
Tabel 4.1. Karakteristik Umum Variabel Penelitian
No Variabel Stroke Iskemik Akut

(n) (%)
1. Jenis Kelamin
Laki-laki 20 50,0
Perempuan 20 50,0
2. Kelompok Usia (Tahun)
< 40 7 17,5
40 – 49 7 17,5
50 – 59 7 17,5
60 – 69 13 32,5
> 70 6 15
3. Faktor Risiko
Hipertensi 25 62,5
Diabetes Mellitus 7 17,5
Dislipidemia 4 10,0
Hipertensi + DM 4 10,0
4. CT-scan
Positif 27 67,5
Negatif 13 32,5
Tabel 4.1 menunjukkan bahwa proporsi jenis kelamin antara laki-laki dan
perempuan yang menderita stroke iskemik akut sama, yaitu masing-masing
sebanyak 20 orang (50%). Kelompok usia terbanyak yaitu usia 60-69 tahun (32,5%),
dengan rata-rata usia subjek penelitian adalah 56,80 ± 15,04.
Faktor risiko stroke pada penelitian ini antara lain hipertensi, DM dan
dislipidemia. Hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak (62,5%). Berdasarkan
gambaran CT-scan, didapatkan subjek dengan hasil CT-scan positif sebanyak 27
orang (67,5%).

Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Variabel Penelitian dan Rerata Kadar
D-dimer
No Variabel Stroke Iskemik Akut Rerata ± SD P-value
(n) (%) (ng/ml)
1. Jenis Kelamin
Laki-laki 20 50 825,70 ± 786,95
Perempuan 20 50 1099,65 ± 1187,71 0,395
2. Kelompok Usia (Tahun)

< 40 7 17,5 426 ± 264,98
40 – 49 7 17,5 1288,86 ± 1681,82
50 – 59 7 17,5 1133,43 ± 1015,58 0,395
60 – 69 13 32,5 802,92 ± 593,05
> 70 6 15 1355,16 ± 1208,11
3. CT-scan
Positif 27 67,5 1113,19 ± 1095,54
Negatif 13 32,5 650,08 ± 720,70 0,175
Tabel 4.2 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara
variabel jenis kelamin, usia, CT-scan dengan rerata D-dimer (nilai p>0,05).
Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Kadar D-dimer dan Gambaran CT-scan
Kadar D-dimer Gambaran CT-Scan

Jumlah
(ng/ml) Positif Negatif
≥ 500 (positif) 21 (52,5%) 6 (15%) 27 (67,5)
< 500 (negatif) 6 (15%) 7 (17,5%) 13 (32,5%)
Jumlah 27 (67,5%) 13 (32,5%) 40 (100%)
Tabel 4.3 menunjukkan kadar D-dimer ≥ 500 ng/ml dengan CT -scan (+)
sebanyak 52,5%, kadar D-dimer ≥ 500 ng/ml dengan CT -scan (-) sebanyak 15%,
kadar D-dimer < 500 ng/ml dengan CT-scan (+) sebanyak 15% dan kadar D-dimer <
500 ng/ml dengan CT-scan (-) sebanyak 17,5%.

Tabel 4.4. Hasil Uji Diagnostik D-dimer terhadap CT-scan
Uji Diagnostik Hasil
Sensitivitas 77,7%
Spesifisitas 53,8%
Positive predictive value 77,7%
Negative predictive value 53,8%
Prevalens 67,5%
Likelihood ratio positive 1,74
Likelihood ratio negative 0,43
Hasil uji diagnostik yang didapatkan dari data penelitian ini sesuai dengan
data dan penelitian yang terdahulu dimana nilai sensitivitasnya lebih besar
dibandingkan nilai spesifisitasnya.

BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian yang dilakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan selama kurun waktu
Agustus sampai Oktober 2013, didapatkan 40 subjek penelitian yang memenuhi
kriteria inklusi, yaitu penderita stroke iskemik akut, dengan distribusi jenis kelamin
antara laki-laki dengan perempuan sama masing-masing 20 orang (50%), tabel 4.1.
Hal yang sama pernah dilaporkan oleh Bergey (2001) di Norwey. Hal yang berbeda
didapati pada penelitian Hirano (2011) di Jepang. Hal ini mungkin dapat terjadi
karena perbedaan kultur, gaya hidup, sosial dan ekonomi.55,56
Pada penelitian ini juga didapati kadar rerata D-dimer pada perempuan lebih
tinggi dibandingkan dengan laki-laki [(1099,65 ± 1187,71) vs (825,70 ± 786,95)
ng/ml] tetapi secara statistik tidak berbeda bermakna (nilai p=0,395), tabel 4.2. Jenis
kelamin tidak mempengaruhi kadar D-dimer pada kejadian tromboemboli.19
Usia subjek pada penelitian ini 27 sampai 86 tahun, dengan nilai rerata 56,80
± 15,04. Sebaran usia terbanyak adalah pada kelompok usia 60-69 tahun (32,5%),
tabel 4.1. Hasil ini sama denganpenelitian yang dilakukan oleh Shintani (1992) di
Jepang57, Van Kooten (1996) di Belanda58 dan Runtewene(1996) di
Jakarta.54American HeartAssociationmengatakan bahwa insiden stroke iskemik
mulai rentang usia 55-64 tahun sebanyak 11% mengalami peningkatan seiring
dengan pertambahan usia.59Siregar F (2002) di Medan dengan desain case control
melaporkan bahwa usia berpengaruh terhadap terjadinya stroke iskemik, dimana
pada kelompok usia≥ 45 tahun risiko terkena stroke dengan OR 9,451 kali
dibandingkan usia < 45 tahun.60Hal ini disebabkan karena pada usia lanjut
merupakan suatu rentang kehidupan yang ditandai dengan perubahan atau

penurunan fungsi tubuh, dimana subjek usia tua mengalami penurunan elastisitas
pembuluh darah.61
Pada penelitian ini juga didapatkan peningkatan kadar D-dimer pada usia
yang lebih tua (tabel 4.2).Tataru (1999) di Jerman menyatakan bahwa terjadi
peningkatan kadar D-dimer sebanyak 75% pada usia > 60 tahun dibandingkan usia
< 40.62 Beberapa teori menyatakan bahwa kejadian trombosis meningkat dengan
meningkatnya usia. Bahkan usia dianggap sebagai faktor risiko trombosis, namun
mekanisme peningkatan kejadian trombosis pada usia lanjut belum diketahui secara
pasti. Diperkirakan faktor protrombotik meningkat pada usia lanjut tanpa diimbangi
faktor antitrombotik.63
Pada penelitian ini didapatkan faktor risiko terbanyak yang berperan pada
stroke iskemik adalah hipertensi (62,5%), tabel 4.1. Hasil ini sesuai dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Tanaseseu (2008) di Romania dan Shan-Shan (2010)
di China.64,65Hipertensi merupakan faktor risiko utama yang dapat meningkatkan
risiko terjadinya stroke 2-4 kali lipat. Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran
darah otak karena menyebabkan terjadinya penebalan dan remodeling pembuluh
darah hingga memperkecil diameternya. Peningkatan tekanan darah akan lebih
mempercepat terjadinya plak, kerusakan pembuluh darah endotel dan memudahkan
ruptur plak kemudian terbentuk trombus.66,67
Pada penelitian ini didapatkan kadar rerata D-dimer pada kelompok CT-scan
positif lebih tinggi dibandingkan kelompok CT-scan negatif, namun secara statistik
perbedaan ini tidak bermakna (nilai p=0,175). Pada beberapa subjek penelitian
dengan hasil CT-scan negatif, didapatkan juga hasil D-dimer yang tinggi. Hal ini
mungkin disebabkan karena lesi infark pada CT-scan baru terlihat setelah 72 jam
setelah serangan. Pada penelitian ini didapatkan juga hasil kadar D-dimer yang tidak

meningkat dengan CT-scan negatif. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan
oleh Fisher dan Francis, dimana pada stroke iskemik subtipe lakunar, trombus
terlalu kecil untuk memproduksi peningkatan D-dimer untuk dideteksi sehingga
kadar D-dimer dalam batas normal, dan kemungkinan lain adanya proses non
trombosis, degenerasi pembuluh darah yang berhubungan dengan hipertensi arteri
atau diabetes.24
Hasil rerata kadar D-dimer baik menurut jenis kelamin, usia, faktor risiko
maupun gambaran CT-scan-nya, didapatkan nilai standard deviasi yang cukup
besar. Hal ini disebabkan karena kadar D-dimer dipengaruhi oleh banyak faktor
antara lain trauma, pasca bedah, infeksi, kehamilan, keganasan, penyakit hati, obat
antikoagulan, usia dan riwayat stroke sebelumnya.26,51 Sebagian faktor tersebut
telah disingkirkan saat menetapkan kriteria inklusi. Namun faktor usia belum
disingkirkan sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan kadar D-dimer pada
penelitian ini.
Hasil uji diagnostik yang didapatkan daripenelitian ini dengan menggunakan
cut-off point 500 ng/ml dan metoda latex agglutination yaitu sensitivitas sebesar
77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictive value 77,7%, negativepredictive value
53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive 1,74 dan likelihood ratio negative
0,43.
Takano dkk mendapatkan nilai sensitivitas 80% dan spesifisitas 77%,dengan
cut-off point 300 ng/ml, membedakan stroke kardioemboli dengan aterotrombosis
dan lakunar.Ageno dkk mendapatkan sensitifitas sebesar 59,3%, spesivisitas 93,2%,
positive predictive value72,7% dan negative predictive value 88,2%, dengan cut-off
point 200 ng/ml pada penentuan stoke lakunar.Sedangkan Isenegger dalam
penelitiannya menyatakan sentivitas 100% dan spesifisitas 52% pada penentuan

stroke kardioemboli yang dilakukan pengukuran kadar D-dimer setelah 6 jam
onset.24,68
Ada beberapa perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian-penelitian
sebelumnya. Penelitian ini menggunakan populasi ras Asia khususnya Indonesia,
sedangkan penelitian sebelumnya populasi sampel yang digunakan adalah ras
Kaukasia. Belum ada teori yang menyatakan bahwa faktor ras berpengaruh
terhadap hasil pemeriksaan kadar D-dimer plasma. Perbedaan selanjutnya adalah
pada beberapa penelitian sebelumnya menggunakan metoda yang berbeda yaitu
metoda Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dan automated latex
agglutination dan juga dengan cut-off point yang berbeda.

BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan kadar
D-dimer plasma dapat digunakan sebagai exclusiondiagnostic pada stroke iskemik
akut mengingat nilai sensitivitas lebih besar dibanding nilai spesifisitasnya.
6.2. SARAN
Pemeriksaan D-dimer dapat digunakan untuk membantu klinisi sebagai
pemeriksaan awal pada stroke iskemik akut sebelum dilakukan pemeriksaan CT-
scan.

BAB 7
RINGKASAN
Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh
dunia.Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah
dan oksigen di jaringan otak.
Data di Indonesia, stroke menduduki posisi ketiga dari kelompok penyakit
degeneratif setelah penyakit jantung dan keganasan. Berdasarkan data dari
Departeman Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2011, dari
seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap bagian Neurologi sebanyak
661 orang dimana sebanyak 281 orang (43%) diantaranya adalah stroke iskemik.
Diagnosis stroke iskemik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan radiologis dan laboratorium.
Diagnosis stroke iskemik ditentukan dengan baku emas menggunakan pemeriksaan
CT-scan kepala. Namun CT-scan sulit mengenali tanda awal iskemik pada hari-hari
pertama, tampak setelah 72 jam setelah serangan. Selain itu harga alat dan biaya
perawatannya mahal. Adanya keterbatasan tersebut, maka diperlukan suatu
petanda lain yang bersifat non invansif, sensitif, spesifik, lebih mudah dan murah
untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan penyebab adanya stroke
iskemik.
dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik. D-dimer
merupakan salah satu fase reaktan akut pada fungsi hemostasis. Pada fase akut
stroke iskemik terjadi perubahan jaringan otak, neurotransmiter, biomolekular

(imunologik), sejumlah produk metabolit yang merusak, radikal bebas yang
menyebabkan jaringan otak terganggu. Proses peradangan yang dominan pada
stroke iskemik akut berlangsung pada hari ke-2 sampai hari ke-3 setelah serangan
stroke.
Penelitian ini dilakukan secara potong lintang, kerjasama antara Departemen
Patologi Klinik dengan Departemen Ilmu Penyakit Saraf FK USU/RSUP.H.Adam
Malik Medan. Penelitian dimulai sejak bulan Agustus sampai Oktober 2013, sampel
diperoleh dari ruang rawat inap instalasi neurologi sebanyak 40 orang yang
memenuhi kriteria inklusi stroke iskemik akut. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan
dengan CT-scan kepala. Semua subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kadar D-
dimer, dengan menggunakan metoda latex agglutination dan cut-off point 500 ng/ml.
Pasien eksklusi adalah pasien stroke iskemik berulang, kehamilan, telah
mendapatkan terapi antikoagulan/trombolisis, penyakit jantung dan yang tidak
bersedia ikut dalam penelitian.
Analisa statistik menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, prevalens, likelihood
ratio.
Pada penelitian ini didapatkan kadar rerata D-dimer pada kelompok CT-scan
positif lebih tinggi dibandingkan kelompok CT-scan negatif, namun secara statistik
perbedaan ini tidak bermakna (nilai p=0,175). Pada beberapa subjek penelitian
dengan hasil CT-scan negatif, didapatkan juga hasil D-dimer yang tinggi. Hal ini
mungkin disebabkan karena lesi infark pada CT-scan baru terlihat setelah 72 jam
setelah serangan. Pada penelitian ini didapatkan juga hasil kadar D-dimer yang tidak
meningkat dengan CT-scan negatif. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan
oleh Fisher dan Francis, dimana pada stroke iskemik subtipe lakunar, trombus

terlalu kecil untuk memproduksi peningkatan D-dimer untuk dideteksi sehingga
kadar D-dimer dalam batas normal, dan kemungkinan lain adanya proses non
trombosis, degenerasi pembuluh darah yang berhubungan dengan hipertensi arteri
atau diabetes.
Hasil uji diagnostik yang didapatkan dari penelitian ini yaitu sensitivitas
77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictive value 77,7%, negativepredictive value
53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive 1,74 dan likelihood ratio negative
0,43.

DAFTAR PUSTAKA
1. Marsh JD, Keyrouz SG. Stroke Prevention and Treatment. Department of
Internal Medicine. University of Arkansas for Mediical Sciences. 2009. P: 683
2. Chalmer J. Gobal Impact of Stroke. Heart Disease. 2000. P: 13-17
3. Sutrisno A. Epidemis strok dalam strok? You must know before you get it.
Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. 2007
4. Harnowo PA. Stroke mengincar orang muda. Detik health available from
www.health.detik.com
5. Brown MM. Stroke, Epidemiology and Clinical Features. Medicine Int. 2000.
P: 4:45-52
6. Medical Record. Bagian Neurologi FK USU RSHAM. Medan. 2011
7. Caplan LR. Stoke a Clinical Approach 3rd Ed. 2000. Butterworth-Heinemann.
Boston.
8. Misbach J. Stroke dalam Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Managemen.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011
9. Kidwell CS, Warach S. Acute ischemic cerebrovascular syndrom diagnostic
criteria. 2003. P: 34:2995-8
10. Sjahrir Hasan. Stroke Iskemik. Penerbit Yandira Agung Medan. 2003. p: 1-5
11. Rassmussen D et al. Computed Tomography in Prognostic Stroke Evaluation.
P: 506-10
12. Nakayama H et al. Influence of age on stroke outcome. The Copenhagen
Study. P: 808-13
13. Gofir A, Manajemen Stroke, Penerbit Pustaka Cendekia Press. 2009

14. Marks MP, Holmgren EB, Fox AJ, Patel S. Evaluation of early computed
tomographic findings in acute ischemic stroke. 1999. P: 389-92
15. Bick RL, Baker WF. Clinical approach to the patient with thrombosis,
thromboembolus and pulmonary embolus. In: Bick RL, editor. Disorder of
thrombosis and hemostasis. 3rd. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
2002. p: 251-64
16. Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep vein
thrombosis. N Engl J Med. 2003. p: 1227-35
17. Wintrobe MM, Greer JP, Foerster J, Lukens JN. Clinical hematology. 11th ed.
Baltimore, USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2003. P: 722-32
18. Yang Z, Spraggon G, Pandi L. Crystal structure of fragment D from lamprey
fibrinogen complexed with the peptide Gly-His-Arg-Pro-Amide. Biochemistry.
2002. P: 10218-24
19. Rahajuningsih DS. Patofisiologi Trombosis dalam: Hemostasis dan
Trombosis. Ed3. Jakarta. 2007. P: 39-40, 76-82
20. Bennet ST, Lehman CM, Rodgers GM. Laboratory Hemostasis, A Practical
Guide for pathologist. p: 93-4
21. Barber M, Langhorne P, Rumley A, Lowe G, Stott DJ. D-dimer predicts early
progression in ischemic stroke:confirmation using routine clinical assays.
Stroke. 2006. p: 1113-5
22. Kosinki CM, Mull M, Schwarz M, Koch B, Biniek R. Do normal D-dimer level
reliably exclude cerebral sinus thrombosis? Stroke. 2004. p: 2828-2
23. Ustundag M, Orak M, Guloglu C, Tamam Y, Sayhan MB. Plasma D-dimer
levels in acute ischemic stroke:assocaition with mortality, stroke type and
prognosis. Stroke. 2010. p: 37-42

24. Ageno W, Finazzi S, Steidl L et al. Plasma Measurement of D-dimer Levels
For The Early Diagnosis of Ischemic Stroke Subtype. Arch Intern Med. 2002.
p: 2589-93
25. Park YW, Koh EJ, Choi HY. Correlation between serum D-dimer level and
volume in acute ischemic stroke. Stroke 2011. p: 89-93
26. Haapaniemi E, Tatlisumak T. Is D-dimer helpful in evaluating stroke patients?
Department of Neurology. Helsinki University Central Hospital. Finland. 2009.
P: 141-150
27. SI Unit. Tabel konversi Sistem Satuan SI-Konvensional & Nilai Rujukan
Dewasa-Anak. Parameter Laboratorium Klinik. Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia Cabang Jakarta
28. Thompson GR. A handbook of Hyperlipidemia. London:Merc&Co. 1990
29. Fergenbaum J. Aterosclerosis. Available from
http://www.science.mcmaster.ca/Biolgy/4s03/ART.HTM
30. Widjaya DJ. Perkembangan Penyelidikan Mutakhir Faktor Risiko Stroke.
Kumpulan Makalah Simposium Continuing Medical Education The 6th
Perdossi Course on Stroke. Jakarta. 1999
31. Marcovina SM, Koschinsky ML. Lipoprotein (a): Structure, Measurement and
Clinical Significance In: Rifai N, Warnick RG, Dominiczak MH. Handbook of
Lipoprotein Testing. P: 283-313
32. Karniawati M, Lipoprotein (a). Informasi Laboratorium Prodia. 2000. P: 1-4
33. Ross, Epstein FH. Artheroslcerosis an inflamatory disease. N Engl J Med.
1999. p: 115-26
34. Packard RR, Libby P. Inflammation in atherosclerosis:from vascular biology to
biomarker discovery and risk prediction. Clin chem. 2008. p: 24-38

35. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis and coronary artery disease. N
engl J Med. 2005. p: 1685-95
36. Osterud B, Bjorklid E. Role of monocytes in atherogenesis. Department Of
Biochemistry, Institute Of Medical Biology, Faculty Of Medicine University Of
Tiomso, Norway. 2003. p: 1077-8
37. Loho Tony. Pemeriksan Laboratorium pada stroke dalam Pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik, Ed 1, Penerbit FK UI. 2008. p: 57-70
38. Mallika V et al. Atherosclerosis patophysiology and the role of novel risk
factors: a clinical perspective. 2007. p: 513-20
39. Jauch E, Kissela B, Stettler B. Acute stroke management. Medicine. 2005
40. Hinton R. Thrombosis and cerebrovascular disease, Med clin. N amer. 1998:
(3) : 523
41. Browaeys P, Binaghi S, Meuli RA. Multislice computed tomography in scute
stroke. In: Knollmann F, Coakley FV, sditors. Multislice CT: principles and
protocols. Philadelphia: Saunders Elsevier 2006. p: 1-16
42. Wintemark M, Reichhart M, Cuisenaire O. Comparison of admission perfusion
computed tomography and qualitative difussion and perfusion-weighted
magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke. 2002. p: 2025-
31
43. Wang AM, Lin CJ, Rumbaugh CL. What is expected of CT in the evaluation of
stroke? Neuroradiology. 1998. p: 54-8
44. A practical guide to laboratory haemostasis available from www.practical-
haemostasis

45. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop
H. Hematology: Basic principles and practice. 5rd ed. Philadelphia : Churcill
Livingstone Inc. p: 1827, 2046-7
46. Mosesson MW. Fibrinogen and fibrin polymerization: the binding events that
accompanya fibrin generation and fibrin clot assembly. Blood coagulation
fibrinolisis. 1997. p: 257-67
47. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and
future prospects. The american society of hematology. 2011. p: 2878-87
48. Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Dacie and Lewis practical haematology. Tenth
edition. Churchill livingstone. p: 436-7
49. Riley RS, Tidwell A. D-dimer assay. April 2005. p: 1-4
50. Petunjuk penggunaan Dimex Jr. Setia Anugerah Medika. 2009
51. Lippi G, Franchini M, Targeher E. Help me, Doctor!My D-dimer is raised.
Annals of medicine. 2008. 40:594-605
52. Luanga SK, Lemeshow S. Sample size determination in health studies, a
practical manual. World Health Organization Geneva.
53. Sastroasmoro S, Ismael S. Besar Sampel dalam Dasar-dasar metodologi
penelitian klinis. Binarupa Aksara. FKUI. Jakarta. 1995. p: 199
54. Runtuwene T. Nilai kemaknaan kadar lipoprotein (a) pada penderita stroke
iskemik fase akut kronik. Jakarta. 1996
55. Berge E, Friis P, Sandset P. Hemostatic Activation in Acute Ischemic Stroke.
Hematological Research Laboratory, Department of Hematology, Ulleval
University Hospital Norway. 2001

56. Hirano K et al. Study of Hemostatic Biomarkers in Acute Ischemic Stroke by
Clinical Subtype. Department of Neurology, University of Toyama. Japan.
2011.
57. Shintani S, Kikuchi S, Hamaguchi H, Shigai T. 1993. High Serum
Lipoprotein(a) Levels Are an Independent Risk Factor For Cerebral Infarction.
Stroke. p: 965-9
58. Van Kooten F, Van Krimpen J, Dippel DW, Hoogerbruge N, Koustal PJ. 1996.
Lipoprotein (a) in Patients with Acute Cerebral Ischemia. Stroke. p: 1231-5
59. Jurgens G, Koltringer P, 1987. Lipoprotein (a) in Ischemic Cerebrovascular
Disease: A New Approach To The Assessment Of Risk For Stroke.
Neurology. p: 513-5
60. Darmawaty, Arif M, Pakasi R, Hardjoeno, Bahar B, Muis A. Hubungan kadar
D-dimer dengan skor Canadian Neurological Scale (CNS) pada penderita
stroke iskemik akut. Makasar. 2010
61. Santrock JW. Life span development:international edition (8th ed). New
York:Mc Graw Hill. 2002
62. Tataru MC, Heinrich J, Junkers R, Schuttle H, Eckarstein AV, Assman G,
Kohler E. D-dimer in relation to the secerity of arteriosclerosis in patients with
stable angian pectoris after myocardial infaction . European Heart Journal.
1991. p:1493-1502
63. Wilkerson WR, Sane DC. Aging and thrombosis. Sermin thromb haemost.
2002. p:555-68
64. Tanaseseu R, Tiemeanu M, Cojocaru I, Nicolau A. A prospective study of
some inflammatory markers in acute stroke:correlation with short-term

occurrence of new cardiovascular events. Department of Neurology.
Colentina Hospital, Bucharest Romania. 2008. p:61-9
65. Shan-Shan Y, Da T, Ding-Yun Y, Zhi-Qiang S, Fang L. Association between
fifteen risk factors and progressing ischemic stroke in the Han population of
northest China. China. p: 1392-6
66. Djoenaidi W. Klinis dan penatalaksanaan stroke dan kelainan neurovaskular
lain. Dalam:Pertemuan Ilmiah Nasional I Neuroimaging di Malang. 2003.
Malang. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Universitas Brawijaya. p: 17-35
67. Litchman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligshon U, Kaushansky K, Pichal JT,
Fibrinolysis and Thrombolysis In: Williams Hematology. 7ed New York: Mc
Graw-Hill Companies. 2007
68. Takano K, Yamaguchi T, Uchida K. Markers of a Hypercoagulable State
Following Acute Ischemic Stroke. Stroke. 1992. p: 194-4

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang, Bapak/Ibu

Pada hari ini, saya dr. Yessi Mayke yang sedang menjalani pendidikan dokter
spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu tentang
penelitian yang akan saya lakukan tentang “Kadar D-dimer Plasma Sebagai Uji
Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut”. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
nilai diagnostik kadar D-dimer plasma tehadap CT scan pada stroke iskemik akut.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu : nomor rekam medis, nama, jenis
kelamin, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah
sebanyak 3 ml pada daerah lipat tangan.
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui pemeriksaan non invansif
yang lebih mudah dan murah dalam mendiagnosa stroke iskemik akut sehingga
dapat dilakukan penanganan yang lebih cepat dan tepat.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu
sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini,
saya akan bertanggung jawab untuk memberikan
pertolongan/biaya/pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping
tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,
Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan
tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Yessi Mayke

Telepon : 08121258886
Medan, Juni 2013
dr. Yessi Mayke

LAMPIRAN 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam MalikMedan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………..
Umur :……………..tahun
Jenis Kelamin : Pr Lk
Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
………………………………………………………
Nomor telpon :……………………………………………………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko

penelitian yang berjudul Kadar D-dimer Plasma Sebagai Uji Diagnostik Pada
Stroke Iskemik Akut, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-
waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ………………… 2013
Mengetahui, Yang menyatakan,

Peneliti Saksi, Peserta Penelitian
dr. Yessi Mayke ................................ ..............................

LAMPIRAN 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama :.....................................................................................
Umur :.......................tahun MR:..........................
Jenis Kelamin : Pr Lk
Alamat :.....................................................................................
Suku Bangsa :.....................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................
Anamnesa
Keluhan Utama :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
RPT :.....................................................................................
RPO :.....................................................................................
Riw. Keluarga :.....................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :...........mmHg Temperatur :...........°C
Heart Rate :............x/mnt Respirasi Rate : ..........x/mnt
Pemeriksaan CT-scan kepala
Pemeriksaan Laboratorium
D-dimer : .................... ng/ml

LAMPIRAN 5
Data Penelitian
Waktu Kejadian
Umur D-dimer CT- (Hari Sebelum
No Nama Sex RPT
(Tahun) (ng/ml) scan Masuk Rumah
Sakit/SMRS)
1. IL 45 L 167 Negatif Hipertensi 5
2. Z 62 L 587 Positif DM 6
3. Y 63 P 903 Positif Hipertensi 3
4. BL 59 L 100 Negatif Hipertensi 4
5. M 46 P 5000 Positif Hipertensi 3
6. SS 61 L 917 Positif Hipertensi 1
7. N 32 P 111 Positif Hipertensi 6
8. AI 57 P 1000 Negatif Hipertensi +
5
DM
9. R 46 P 792 Negatif Hipertensi 2
10. TR 56 L 1200 Positif Hipertensi 2
11. EN 70 L 1100 Positif Dislipidemia 5
12. IH 42 L 300 Positif DM 6
13. C 27 L 520 Positif Dislipidemia 6
14. RS 87 P 2100 Negatif Hipertensi 1
15. R 31 P 115 Negatif Hipertensi 4
16. CN 55 L 2100 Positif Hipertensi 2
17. M 70 L 718 Positif DM 1
18. SN 57 L 578 Negatif Hipertensi +
2
DM
19. H 38 P 600 Positif Hipertensi 4
20. SH 63 P 100 Negatif Hipertensi 5
21. T 38 P 700 Negatif Dislipidemia 3
22. NS 68 L 316 Positif Hipertensi 6
23. SS 67 P 258 Negatif Dislipidemia 5
24. OR 63 L 280 Negatif Hipertensi 3
25. MS 45 L 741 Positif Hipertensi 3
26. WW 38 P 236 Positif Hipertensi 5
27. MW 76 L 105 Negatif Hipertensi +
4
DM
28. R 73 L 2955 Positif Hipertensi +
1
DM
29. M 71 P 105 Positif DM 2
30. M 69 L 2347 Positif Hipertensi 3
31. DM 34 L 700 Positif Hipertensi 6
32. PS 59 L 133 Positif Hipertensi 4
33. BS 69 P 822 Positif Hipertensi 2
34. RL 53 P 2823 Positif Hipertensi 2
35. N 64 P 1400 Positif Hipertensi 4
36. AT 42 L 650 Positif DM 6

37. DM 73 P 710 Positif Hipertensi 5
38. JS 86 P 2156 Negatif DM 3
39. M 50 P 1372 Positif Hipertensi 1
40. M 67 P 690 Positif DM 4

LAMPIRAN 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. Yessi Mayke
Pangkat/NRP : Kapten Ckm (K) / 11060010251179
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta / 11 Nopember 1979
Suku/Bangsa : Batak /Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Karya Mesjid Lingkungan VIII, No.12 Sei Agul
Medan
Keluarga
Suami : Kapten Ckm dr. Mario B.P.Tambunan
Anak : 1. Regina Ezra Marcie Tambunan
2. Reagen Harisson Efraim Tambunan
PENDIDIKAN
1. SD. Strada Wiyatasana, Jakarta : Tahun 1992
2. SMP 107, Jakarta : Tahun 1995
3. SMA 38, Jakarta : Tahun 1998
4. Fakultas Kedokteran UPN ‘Veteran’ Jakarta : Tahun 2005
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai 03 Januari
2011 s/d sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN
1. PAMA Ditkes, Jakarta, Tahun 2006
2. PAMA Kesdam III/SLW, Tahun 2006
3. Paurmed RS.Sariningsih, Kesdam III/SLW, Tahun 2007-2008
4. Paurmed RS. Kencana, Kesdam III/SLW, Tahun 2008-2009
5. Kaurkeskureh Kesdam I/BB, Tahun 2008-2010
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI
2. Anggota PDS Patklin
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. The Malacca Strait Haematology-Oncology Symphosia, Medan 2011
2. Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years Of Being The
Education Center In Indonesia, Medan 2011
3. New Trends in Vaccination And Infection Control, Medan 2011
4. The 8th National Congress The 12th Annual Scientific Meeting Indonesian
Association of Clinical Pathologists and Medical Equipment Exhibition,
Yogyakarta 2013
5. Peserta Presentasi Makalah Bebas dalam KONAS VIII-PIT XII 2013 PDS
PATKLIN, Yogyakarta 2013
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue, Medan 2011
2. Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management, Medan 2013

JOURNAL READING
1. The etiology of efusi pleura in children
2. Time to positivity of microorganism with Bactec 9050
3. Management of obesity and outcome of hepatitis C treatment
4. Management of bleeding in acquired hemophilia A: result from the EACH 2
5. Mean platelet volume in patients with slow coronary flow and its relationship
with clinical presentation
6. Beta-2 microglobulin as a predictor of peripheral arterial disease in diabetes:
the effect of estimated glomerular filtration
7. Antibiotic screening of urine culture as a useful of quality audit
TULISAN
1. Elektroforesis Kapiler
2. Respon Imun Terhadap Infeksi Virus RNA
3. Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL)
4. Interaksi Respon Imun dengan Faktor Koagulasi
5. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuria
6. Diare Persisten yang disebabkan oleh Bakteri Proteus mirabillis pada
HIV/AIDS
7. Pankreatitis Akut
8. Pemantapan Mutu di Bidang Kimia Klinik
9. Hepatitis Autoimun
10. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS)

Kadar D-Dimer Plasma Sebagai Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut Di Rsup H. Adam Malik Medan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kadar D-Dimer Plasma Sebagai Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut Di Rsup H. Adam Malik Medan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER

DIAGNOSTIK PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H.

ADAM MALIK MEDAN

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK

Ubiversitas Sumatera Utara

PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Untukmemperolehgelar Magister KedokteranKlinik di Bidang

Ilmu PatologiKlinik / M. Ked (Clin.Path) padaFakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK

Ubiversitas Sumatera Utara

Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di

RSUP.H.Adam Malik Medan.

Nama Mahasiswa : dr. Yessi Mayke

Nomor Induk Mahasiswa : 10700015

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Patologi Klinik

Prof.dr.Adi Koesoema Aman, SpPk-KH

Dr.Yuneldi Anwar, SpS(K)

Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen

Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH Prof.DR.dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH

Ubiversitas Sumatera Utara

Tanggal : 17 Oktober 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH (...................)

Anggota : 1. Prof .DR.dr.Ratna Akbari Ganie,SpPK-KH (...................)

2. dr.Yuneldi Anwar,SpS(K) (...................)

3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN (...................)

4. Prof.dr.Herman Hariman,PhD,SpPK-KH (...................)

5. dr.Ricke Loesnihari,Mked-ClinPath,SpPK-K (...................)

Tanggal Lulus : 17 Oktober 2013

Ubiversitas Sumatera Utara

kasih karunia-Nya saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dapat

Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di RSUP.H.Adam Malik Medan.

Selama saya mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk

1. Yth,Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, FISHsebagai pembimbing dan

sebagai Ketua Departemen Patologi Klinik yang telah banyak memberikan

bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam

pendidikan dan proses penyusunan, sampai selesainya tesis ini serta

memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan

Dokter Spesialis Patologi Klinik juga beliau telah banyak membimbing,

mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..

2. Yth,Prof.DR.dr Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua Program

Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara. Dimana beliau telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan

masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis

Ubiversitas Sumatera Utara

FK-USU/RSUP H Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak

bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal,

selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.

4. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, selakuSekretaris

Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai

pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.

5. Yth, dr. Ricke Loesnihari SpPK-K,selakuSekretaris Program Studi di

Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,

yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal

pendidikan dan menyelesaikannya.

6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, yang banyak memberikan

bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan

semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan