Immunofenotipe Leukemia Anak

POLA IMMUNOPHENOTYPING PADA PASIEN LEUKEMIA AKUT ANAK
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh :
dr. Putri Chadijah Tampubolon
NIM : 177041054
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
Universitas Sumatera Utara

i
ii
KATA PENGANTAR
Assalammualaikum Wr.Wb,
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah yang telah
melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis
yang berjudul : “Pola Immunophenotyping pada Pasien Leukemia Akut Anak di
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan” sebagai salah satu
persyaratan untuk memperoleh keahlian dalam bidang Magister Kedokteran
Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik-M.Ked (Clin-Path) di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tidak ada satupun karya tulis dapat diselesaikan seorang diri tanpa
bantuan dari orang lain. Semua hal yang telah diberikan oleh berbagai pihak
dalam pembuatan tesis ini merupakan bantuan dan penghargaan yang tidak
ternilai harganya bagi penulis. Untuk itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terimakasih dan perhargaan yang setinggi- tingginya kepada:
1. Yang terhormat Prof.dr Adi Koesoema Aman, SpPK KH, selaku

pembimbing utama penulis, yang dengan penuh kesabaran membimbing,
memberi saran dan koreksi kepada penulis selama proses penyusunan tesis
ini.
2. Yang terhormat Prof.dr Bidasari Lubis, SpA K, selaku pembimbing
kedua penulis, yang telah meluangkan waktunya dan penuh kesabaran
memberikan bimbingan, arahan dan dorongan dalam penulisan tesis.
3. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr.
Runtung Sitepu, SH.MHum yang telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi
Bidang Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
iii
4. Yang terhormat Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Dr.dr.Aldy Safruddin Rambe,SpS (K), yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Magister
Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
5. Yang terhormat Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph),
Sp.M(K) selaku Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran
Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di
Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Bidang Patologi Klinik.
6. Yang terhormat Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, sekaligus penguji penulis, dr. Ricke
Loesnihari, M.Ked (ClinPath), SpPK-K, yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan spesialis di
bidang Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
yang juga selalu memberikan dukungan, bimbingan dan dorongan kepada
penulis selama menjalani pendidikan serta memberikan saran dan koreksi
selama penyusunan tesis ini.
5. Yang terhormat Guru besar di Departemen Patologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara, sekaligus penguji, Prof. DR. dr.
Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, yang membantu dan membimbing
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, sekaligus penguji, Prof. dr.
Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, yang membantu dan membimbing
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Burhanuddin
iv
Nasution, SpPK-KN,KGEH, yang telah membantu dan membimbing
penulis selama menjalani pendidikan.
8. Yang terhormat dr Jelita Siregar, M.Ked(ClinPath), Sp PK, selaku
Pelaksana Tugas Ketua Program Studi Departemen Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang memberikan
kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik ,membimbing, mengarahkan
dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai.
9. Yang terhormat dr. Malayana Rahmita Nasution, M.Ked (Clin Path),
Sp.PK, sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris Departemen Patologi Klinik
FK USU yang telah memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama
saya mengikuti pendidikan.
10. Yang terhormat, dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK-K, dr. Muzahar DMM,
Sp.PK, dr. Tapisari Tambunan, Sp.PK-K, dr. Nelly Elfrida Samosir,
Sp.PK-K, dr Ida Adhayanti, Sp.PK, dr. Ranti Permatasari, Sp.PK-K,
dr. Nindia Sugih Arto, M.Ked (Clin Path), Sp.PK, dr Dewi Indah Sari
Siregar, M.Ked (ClinPath), Sp.PK, dr. Almaycano Ginting, M. Kes,
M. Ked (Clin Path), Sp.PK dan semua guru-guru saya yang telah banyak
memberikan, nasehat, arahan dan dukungan selama saya mengikuti
pendidikan.
11. Yang terhormat, Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan
Direktur RS USU Medan, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas
kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.
12. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan analis di SMF Patologi Klinik,
baik di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS USU Medan, atas bantuan,
dukungan, dan kerjasama yang baik selama ini.
13. Ucapan terimakasih saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat
Pendidikan Magister Bidang Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan
satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik
selama saya menjalani pendidikan dan proses penyelesaian tesis ini.
v
14. Kepada sahabat sahabat saya, dr .Dita, dr. Uly, dr.Rio, dr. Asep, dr.
Hadian, dr.Febryandri, teman seiring perjalanan terimakasih banyak
untuk kebersamaan, pengertian, kisah dan inspirasi. Semoga Allah SWT
membalas kebaikan mereka.
15. Yang tercinta Ayahanda Alm Ir H Baharuddin Tampubolon yang telah

menjadi motivasi dan Ibunda Dra Hj Sabariah Siregar,MAP yang
dengan penuh cinta kasih, keikhlasan, doa, kesabaran, dan pengorbanan
yang luar biasa untuk mengasuh, mendidik, dan membesarkan saya, dan
tidak bosan-bosannya memotivasi saya untuk terus melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi. Kiranya hanya Allah SWT yang
dapat membalas segala kebaikan kalian. Begitu juga kepada mertua saya
Bapak Ardian dan ibu Wiwi Purwati yang juga telah banyak memberikan
bantuan moril maupun materil kepada saya dan keluarga. Juga kepada
seluruh keluarga besar saya yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu,
terima kasih atas dukungan materi maupun moral yang di berikan kepada
saya sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
16. Terimakasih yang tak terhingga saya saya sampaikan kepada suami saya
tersayang, dr. Haryo Prabowo, M.Ked (An), SpAn yang telah
mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan
dorongan dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya
dapat menyelesaikan pendidikan ini serta ketiga buah hatiku Muhammad
Faiz Zaidan, Abdurrahman Zayn Arrasyid dan Zara Alifa Hadzkya
yang telah banyak kehilangan perhatian dan kasih sayang selama saya
mengikuti pendidikan, semoga ini semua dapat menjadi motivasi dalam
mencapai cita-citamu.
Akhir kata sebagai manusia biasa tentunya tidak luput dari kesalahan dan
kekhilafan, pada kesempatan ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.
vi
Sudi kiranya tesis ini bermanfaat bagi kita semua. Semoga Allah senantiasa
melimpahkan Rahmat dan Berkat Nya kepada kita semua. Amin.
Medan, Desember 2019

Penulis
dr. Putri Chadijah Tampubolon
vii
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan Pembimbing .................................................................... i

Kata Pengantar .................................................................................................. iii
Daftar Isi............................................................................................................ viii
Daftar Gambar ................................................................................................... x
Daftar Tabel ...................................................................................................... xii
Daftar Singkatan................................................................................................ xiii
Abstrak .............................................................................................................. xiv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................ 3
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5

2.1 Leukemia Akut ............................................................................ 5
2.1.1 Definisi .............................................................................. 5
2.1.2 Epidemiologi ..................................................................... 9
2.1.3 Faktor Resiko .................................................................... 10
2.1.4 Patofisologi ....................................................................... 14
2.1.5 Gejala Klinis...................................................................... 16
2.1.6 Klasifikasi ......................................................................... 18
2.2 Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnostik Leukemia Akut ... 20
2.2.1 Sediaan Apus Darah Tepi.................................................. 20
2.2.2 Sediaan Apus Aspirasi Sumsum Tulang ........................... 23
2.2.3 Pewarnaan sitokimia ......................................................... 25
2.2.4 Sel Blast ............................................................................ 28
2.2.5 Fenotip Leukemia..............................................................
2.3 Pemeriksaan Flowcytometry Immunophenotyping dan
Diagnostik Leukemia Akut ......................................................... 31
2.3.1 Perkembangan Immunophenotyping ................................. 31
2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping .......... 33
2.3.3 Immunophenotyping dan Penggunaannya dalam
Keganasan Hematologi ............................................................... 36
2.4 Kerangka Konsep ........................................................................ 39
BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 40

3.1 Jenis Penelitian ............................................................................ 40
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 40
3.3 Populasi dan Sampel ................................................................... 41
3.3.1 Populasi ............................................................................. 41
viii
3.3.2 Sampel ............................................................................... 41
3.3.3 Besar Sampel ..................................................................... 41
3.4 Kriteria Penelitian ....................................................................... 41
3.4.1 Kriteria Inklusi .................................................................. 41
3.4.2 Kriteria Eksklusi................................................................ 42
3.5 Variabel ...................................................................................... 42
3.5.1 Variabel Independen .......................................................... 42
3.5.2 Variabel Dependen ............................................................. 42
3.6 Definisi Operasional.................................................................... 42
3.7 Metode Pengumpulan Data ......................................................... 45
3.8 Bahan dan Cara Kerja ................................................................. 45
3.8.1 Bahan Pemeriksaan ............................................................ 45
3.8.2 Metode ............................................................................... 46
3.8.3 Pemantapan Kualitas dan Pemeriksaan Flowcytometry
Immunophenotyping .................................................................. 48
3.9 Alur Penelitian ........................................................................... 50
3.10 Biaya Penelitian .......................................................................... 51
3.11 Jadwal Penelitian ......................................................................... 51
4.1 Karakterisik Subjek Penelitian ........................................................ 54
4.2 Hasil Pemeriksaan Profil Hematologi ............................................. 55
4.3 Hasil Immunophenotyping .............................................................. 57
4.4 Aberrant Phenotype ......................................................................... 58
4.5 Diagnostik Immunophenotyping dengan Respon terhadap
Induksi Kemoterapi ................................................................................. 60
4.6 Aberrant Immunophenotyping dengan Respon terhadap
Induksi Kemoterapi ................................................................................. 61
4.7 Kesesuaian Morfologi dan Pemeriksaan Immunophenotyping ...... 62
5. Pembahasan ..................................................................................... 64
6. Kesimpulan dan Saran..................................................................... 69
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 70
LAMPIRAN ..................................................................................................... 76
ix
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.4 Patofisiologi ALL……………………………………………….. 15

Gambar 2.1.4 PatofisiologiAML………………………………………………..16
Gambar2.1.5 Gejala Klinis ALL…………………………………………………17

Gambar2.1.6 Klasifikasi ALL……………………………………………………19
Gambar 2.1.6 Klasifikasi AML…………………………………………………..19
Gambar 2.2.1 Sediaan Apus Darah Tepi…………………………………………21
Gambar2.2.3 Pewarnaan sitokimia………………………………………………25
Gambar2.2.3.1 Pewarnaan Myeloperoxidase (MPO) …………………………...26
Gambar2.2.3.1 Pewarnaan Non Specific Esterase (NSE) ……………………….26
Gambar2.2.3.3 Pewarnaan Periodic Acid Schiff (PAS) ………………………...27
Gambar2.2.3.4 Pewarnaan Sudan Black…………………………………………27
Gambar2.2.4 Sel Blast ALL……………………………………………………...29
Gambar 2.2.4 Sel Blast AML…………………………………………………….30
Gambar2.2.5 Fenotip Leukemia AML …………………………………………..30
Gambar 2.2.5 Fenotip Leukemia ALL …………………………………………..31
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping BD FACS
CALIBUR………………………………………………………...……………...33
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping……………..34
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping Penambahan
warnapada sel ……………………………………………………………………35
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping Parameter
Histogram………………………………………………………...………………36
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping Ekspresi CD34
pada sel blast……………………………………………………………………..36
Gambar 2.3.3 Immunophenotyping dan Penggunaannya dalam Keganasan
Hematologi………………………………………………………………………38
Gambar 4.2 Distribusi Pasien berdasarkan Jumlah Trombosit………………….55
Gambar 4.3 Hasil Pemeriksaan Immunophenotyping……….……………….…56
x
Gambar 4.5 Pola Immunophenotyping dengan Respon Terapi terhadap Induksi
Kemoterapi…………………………………………………………………….…59
xi
DAFTAR TABEL
Tabel3.6. Definisi Operasional ………………………………………………….43

Tabel 4.1. Karakteristik Sampel Penelitian………….……………..…………….54
Tabel 4.2. Karakteristik Profil Hematologi………….…………..……………….55
Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Immunophenotyping.............…………………….57
Tabel 4.4. Aberrant Phenotype………………….……….……………………….58
Tabel 4.5. Diagnostik Immunophenotyping dengan Respon Terhadap Induksi
Kemoterapi…………………...…………….………….…………...…………….60
Tabel 4.6. Aberrant Phenotype dengan Respon Terhadap Induksi Kemoterapi
………………………………..………………………….……………………….61
Tabel4.7. Kesesuaian Morfologi dan Pemeriksaan
Immunophenotyping…………………………………….……………………….62
xii
DAFTAR SINGKATAN
ALL = Acute Lymphoblastic Leukemia

AML = Acute Myeloid Leukemia
APL = Acute Promyelocytic Leukemia
APC = Antigen Presenting Cell
ANKRD26 = Ankyrin Repeat Domain 26
bZIP = Basic Leucine Zipper Domain
CBFA2 = Core Binding Factor subunit Alpha 2
CD = Cluster of Differentiation
EDTA = Etilen Diamine Tetra Acetat
FACS = Flowcytometry and Fluorescence Activated Cell Sorting
FITC = Fluorescein Isothiocuanate
FL = Fluorochrome
FSC = Forward Scatter
GATA 2 = GATA-binding factor 2
HLA DR = Human Leukocyte Antigen – isotip DR
MAb = Monoclonal Antibody
MPO = Myeloperoksidase
MRD = Minimal Residual Disease
Myl = Myeloid Lineage
PBS = Phosphate Buffer Saline
RBC = Red Blood Cell
RDW = Red Distribution Width
RPE = R Phycoerythrin
RUNX1 = Runt-related Transcription Factor 1
SSC = Side Scatter
xiii
Pola Immunophenotyping Pasien Leukemia Akut Anak di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Putri Chadijah Tampubolon1, Bidasari Lubis2, Adi Koesoema Aman1, Malayana R

Nasution1
Departemen/SMF Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara/ RSUP H Adam Malik Medan1
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan 2
Abstrak
Pendahuluan : Immunophenotyping akan meningkatkan akurasi dan

menyediakan data yang mudah direproduksi dari klasifikasi Leukemia Akut,
sesuai dengan standar diagnostik oleh WHO. Klasifikasi WHO menggunakan
morfologi, informasi genetik, immunophenotyping, dan fitur klinis untuk
menentukan entitas penyakit tertentu.
Tujuan : Untuk mengetahui pola immunophenotyping pada pasien
Leukemia Akut Anak dan pengaruhnya terhadap prognosis penyakit di
Departemen Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum H Adam Malik, Medan
Metode : Sebuah Studi Kohort pada anak-anak dengan Leukemia Akut di
Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan, berdasarkan hitung darah lengkap,
apusan darah tepi, morfologi sumsum tulang, dan Flowcytometry
Immunophenotyping. Sampel dievaluasi untuk morfologi blast dan
immunophenotyping pada hari 0 dan morfologi blast pada hari ke 42 dari terapi
induksi remisi.Hasil dibandingkan setelah terapi induksi remisi.
Hasil : Dari 20 sampel, menggunakan antibodi monoklonal dengan
flowcytometry immunophenotyping tiga warna. Konkordansi dengan morfologi
baik (κ = 0,886). Persentase leukemia akut diklasifikasikan sebagai 45% B-ALL,
35% AML dan 20% sebagai T-ALL.
Kesimpulan : Immunophenotyping telah terbukti meningkatkan akurasi
diagnostik dan membantu dalam menetapkan garis keturunan spesifik sel blast
menurut Standar Diagnostik WHO.
Kata kunci : Aberrant, Acute Leukemia, Flowcytometry, Immunophenotyping,
MonoclonalAntibody
xiv
Immunophenotyping Pattern in Childhood Acute Leukemia in the Adam
Malik Hospital Medan
Putri Chadijah Tampubolon1, Bidasari Lubis2, Adi Koesoema Aman1, Malayana R

Nasution1
Clinical Pathology Department/Unit Faculty of Medicine Universitas Sumatera
Utara/General Hospital Haji Adam Malik Medan1
Pediatric Department/Unit Faculty of Medicine Universitas Sumatera
Utara/General Hospital Haji Adam Malik Medan 2
Abstract
Introduction : Immunophenotyping will improve accuracy and provide

reproduced data easily from the Acute Leukemia classification, according to
WHO diagnostic standards. The WHO classification uses morphology, genetic
information, immunophenotyping, and clinical features to determine disease
entities.
Purpose : To determine the pattern of immunephenotyping in patients with
acute leukemia and influence on the prognosis of the disease in Pediatric Center at
the General Hospital H Adam Malik, Medan
Method : A cohort study in children suffering from Acute Leukemia in the
Pediatric Unit General Hospital Haji Adam Malik Medan, based on CBC,
peripheral smear, bone marrow morphology, and Flowcytometry
Immunophenotyping. Samples were evaluated for blast morphologic and
immunophenotyping on day 0 and blast morphology on day 42 of remission
induction therapy. Results of outcome after remission induction therapy were
compared.
Results : From 20 samples, using the monoclonal antibody with
flowcytometry immunophenotyping three-color. Concordance with morphology is
good (κ = 0.886). The percentage of acute leukemia is classified as 45% B-ALL,
AML 35% and 20% as T-ALL.
Conclusion : Immunophenotyping has been shown to increase diagnostic
accuracy and assist in establishing lines in blast cells according to WHO
Diagnostic Standards.
Keywords : Aberrant, Acute Leukemia, Flowcytometry, Immunophenotyping,
MonoclonalAntibody
xv
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Leukemia Akut adalah penyakit keganasan hematologi dengan variasi
klinis, morfologi, immunophenotyping dan karakteristik molekuler. Penyakit ini
merupakan masalah kesehatan yang masih membutuhkan perhatian karena
ketepatan diagnosis akan sangat berpengaruh terhadap pengobatan dan kesuksesan
tingkat penyembuhan. (Supriyadi et al., 2011) Chiaretti, S (2014)
Leukemia adalah keganasan paling umum pada usia di bawah 15 tahun,
sebanyak satu dari tiga kasus kanker pada anak. Dua subtipe utama leukemia yang
terlihat pada anak adalah leukemia limfoblastik akut (ALL) dan leukemia myeloid
akut (AML), sebanyak 80% dan 17%. Leukemia anak terus menjadi masalah
kesehatan masyarakat global karena insiden keganasan ini tampaknya terus
meningkat. (Demanelis, 2015) Puncak kejadian terjadi pada usia 2-5 tahun dan
angka kejadian anak di bawah usia 15 tahun rata-rata 4-4,5/100.000 per
tahun.(Permono dan Ugrasena, 2010)
Diagnosis Leukemia Akut mewajibkan untuk melakukan integrasi
diagnosis hematopatologi tergantung kepada studi morfologi sel, aplikasi
flowcytometry immunophenotyping dan cytogenetic sesuai dengan klasifikasi
WHO 2017. (Swerdlow et al., 2017) (Supriyadi et al., 2011)
Analisa Immunophenotyping dengan multiparameter flow cytometry
akan menentukan karakteristik dari sel keganasan darah dengan diferensiasi
antigen yang muncul pada berbagai stadium dari perkembangan hematopoetik dan

akan menjelaskan lineage yang terlibat melalui ekspresi penanda CD yang
spesifik. Perbedaan ekspresi antigen membran permukaan dan komponen
sitoplasma digunakan untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi sel asal serta
stadium diferensiasi dari Leukemia Akut.
Immunophenotyping akan meningkatkan akurasi dan menyediakan data
yang mudah diperbanyak dari klasifikasi Leukemia Akut. Immunophenotyping
juga sangat bermanfaat untuk mengidentifikasi Leukemia Myeloid Akut dengan
marker limfoid dan juga Leukemia Limfoblastik Akut dengan marker myeloid.
Hal ini menjadi penting karena dijumpai kasus Leukemia Limfoblastik Akut
dengan marker myeloid yang menunjukkan prognosis dan respon terapi yang
lebih baik.(Supriyadi et al., 2011) (Dongen, Lhermitte and Bo, 2012) (Gajendra,
2016) Chiaretti, S (2014)
Ekspresi antigen aberrant juga dapat dideteksi melalui flowcytometry
immunophenotyping dan berguna untuk diagnostik, prognostik dan penanganan
klinis serta menyediakan biomarker tambahan untuk deteksi Minimal Residual
Disease (MRD). Hal ini sesuai dengan studi dari Gert J Ossenokopele (2011,
Netherlands), Amanda Fernandes (2016, Brazil) dan Kenneth Bradstock (2018,
Australia).
Beberapa penelitian juga masih menunjukkan beberapa hasil yang masih
kontroversial mengenai pola immunophenotyping pada Leukemia Akut dan data
di Indonesia mengenai penggunaan dari immunophenotyping pada Leukemia
Akut sebagai alat diagnostik juga belum banyak. Dari fenomena ini peneliti
tertarik untuk mengetahui pola immunophenotyping pada pasien anak dengan
Leukemia Akut. Dengan begitu dapat menjadi acuan bagi klinisi dalam akurasi

diagnostik dan prognostik Leukemia Akut. Diharapkan ke depan pelaksanaan
immunophenotyping dapat menjadi standart diagnostik dan membantu
penegakkan diagnosis Leukemia Akut sesuai dengan standart WHO.( (Swerdlow
et al., 2017) (Jha, Grover and Bose, 2013)
1.2. Perumusan Masalah
Dari uraian yang telah dijelaskan diatas, dapat dirumuskan masalah
sebagai berikut ini : “Bagaimana pola immunophenotyping pada pasien Leukemia
Akut anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan“.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola
immunophenotyping pasien Leukemia Akut anak di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
• Untuk mengetahui pola immunophenotyping pasien leukemia akut di Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
• Untuk mengetahui pola aberrant pada pasien leukemia akut di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
• Untuk mengetahui jenis leukemia akut pada pasien yang dirawat di Rumah
Sakit berdasarkan pemeriksaan morfologi sediaan apus aspirasi sumsum
tulang dan pemeriksaan flowcytometry immunophenotyping.

• Untuk melihat hubungan antara immunophenotyping dengan morfologi darah
tepi dan aspirat sumsum tulang.
• Untuk melihat prognostik pasien setelah diinduksi kemoterapi dihubungkan
dengan hasil immunophenotyping.
1.4 Manfaat Penelitian
a. Bagi Peneliti : meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang hematologi,
khususnya tentang metode flowcytometry immunophenotyping dan
pemeriksaannya sehingga didapatkan diagnostik yang lebih tepat pada
pasien anak dengan Leukemia Akut.
b. Bagi Akademik/Ilmiah : memberikan data awal terhadap bidang
hematologi mengenai metode flowcytometry immunophenotyping
sehingga didapatkan strategi terbaik untuk diagnostik yang akurat.
c. Bagi Masyarakat : meningkatkan akurasi diagnosis Leukemia Akut
sehingga pengobatan dan kesembuhan menjadi lebih baik.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Leukemia Akut
2.1.1 Definisi
Leukemia akut adalah keganasan hematologis yang ditandai dengan
peningkatan jumlah blast myeloid atau limfoid. Istilah "akut," secara historis
mengacu pada onset yang cepat dan outcome yang buruk. Mendiagnosis dan
mengklasifikasikan tumor hematopoietik dan limfoid jaringan secara akurat
adalah persyaratan penting untuk dapat memberikan perawatan yang optimal bagi
pasien dengan keganasan hematologi. Klasifikasi didasarkan kepada definisi dan
terminologi konsensus untuk praktik medis yang tepat dan kemajuan pengetahuan
kedokteran. Secara umum, klasifikasi seperti itu harus dibuat berdasarkan klinis
penyakit dan tidak tumpang tindih sehingga dapat dikelompokkan bersama
berdasarkan fitur klinis, immunophrnotyping dan penanda molekuler yang
memungkinkan untuk laboratorium mengulang pengujian, agar dapat diketahui
hasil dan respons terhadap terapi. Awalnya klasifikasi penyakit dimulai oleh
pengalaman pribadi para ahli, dan kemudian berkembang banyak setelah
bertahun-tahun atau bahkan puluhan tahun kontroversi dan perdebatan mendalam.
Kemudian, skema klasifikasi berubah ketika penemuan ilmiah baru yang sudah
divalidasi. (Swerdlow et al., 2017) (Kaushansky et al., 2016) (Hoffman et al,
2018)
Klasifikasi hematopoietik dan tumor jaringan limfoid dari World Health
Organization (WHO) adalah klasifikasi yang paling banyak diterima dan

diterapkan secara universal pada leukemia akut dengan kriteria diagnostik
penyakit berdasarkan kombinasi terpadu karakteristik klinis, morfologis,
immunophenotyping, dan cytogenetic. Klasifikasi WHO membagi leukemia akut
menjadi garis lini myeloid, limfoid, dan ambigu (campuran) phenotype,
tergantung pada asal sel blast. (Swerdlow et al., 2017) (Kaushansky et al., 2016)
Insiden tahunan keseluruhan penyakit ini pada populasi umum adalah
sekitar 4 per 100.000, dengan sekitar 70% di antaranya adalah leukemia myeloid
akut (AML). AML menyumbang sekitar 15% leukemia anak-anak dan sekitar
80% hingga 90% akut leukemia pada orang dewasa, dengan usia rata-rata saat
didiagnosis adalah sekitar 70 tahun. (Swerdlow et al., 2017) (Kaushansky et al.,
2016)
ALL terutama menyerang anak-anak, dengan insidensi puncak antara
usia 2 dan 3 tahun. Frekuensi berkurang hingga mencapai titik terendah sekitar
usia 25 hingga 50 tahun, setelah itu meningkat untuk mencapai puncak kedua,
tetapi kecil, pada usia lebih dari 80 tahun. (Swerdlow et al., 2017) (Kaushansky et
al., 2016) (Hoffman et al, 2018)
Etiologi dari sebagian besar kasus tidak diketahui, tetapi beberapa pasien
memiliki paparan sebelumnya dengan radiasi, agen kemoterapi sitotoksik, atau
bahan kimia seperti benzen. Beberapa penyakit bawaan, seperti sindrom Down,
sindrom Bloom, dan sindrom Turner, miliki peningkatan insiden AML, seperti
halnya beberapa jenis kegagalan sumsum tulang, seperti anemia Fanconi, sindrom
Blackfan-Diamond, dan individu yang jarang dengan RUNX1 dan Mutasi ETV6
di keluarga. Bentuk leukemia akut familial yang sangat jarang (mis., RUNX1,
ETV6, ANKRD26 dan mutasi gen GATA2) juga telah dikenali berkaitan dengan

penyakit ini. Pasien dengan myelodysplastic dan kelainan mieloproliferatif
memiliki resiko yang beragam, tetapi dikaitkan dengan peningkatan kasus ke
AML. Perokok berat juga meningkatkan insiden penyakit ini. (Swerdlow et al.,
2017) (Kaushansky et al., 2016) (Hoffman et al, 2018) Weksler, Schechter,
Pada saat diagnosis, sebagian besar pasien dengan leukemia akut
memiliki gejala tidak spesifik, seperti kelelahan, lesu, dan penurunan berat badan.
Beberapa keluhan, seperti dispnea, angina, dan pusing, yang timbul dari anemia.
Demam karena penyakit itu sendiri atau dari infeksi yang terkait neutropenia bisa
menjadi manifestasi yang muncul. Pendarahan, seperti epistaksis atau atau
ecchymoses, dapat terjadi akibat trombositopenia. (Geyer, 2018)
Nyeri tulang dapat terjadi karena ekspansi sumsum tulang atau
keterlibatan periosteal langsung. Gusi dapat membengkak akibat infiltrasi
leukemia, terutama pada tipe monosit AML (myelomonoblastic). (Geyer, 2018)
Pada pemeriksaan fisik, dapat dijumpai pembesaran kelenjar getah
bening dan hepatosplenomegali, lebih sering dijumpai pada ALL daripada di
AML. Sekitar 5% hingga 20% dari pasien dengan AML dan ALL mengalami
infiltrasi kulit dengan sel leukemia (leukemia cutis) biasanya eritematosa, papula,
nodul atau purpura yang teraba, atau bisul juga bisa terjadi. Kadang-kadang,
sebelum, atau bersamaan dengan, diagnosis AML, pasien mengalami sarkoma
myeloid, yang merupakan tumor sel leukemia di luar sumsum tulang. Tumor ini
dapat melibatkan kelenjar getah bening, kulit, periosteum, tulang ekstramedular,
dan jaringan lunak. Tumor ini sering mempengaruhi struktur tulang subperiosteal
dari tengkorak, sternum, tulang rusuk, vertebra, dan panggul. (Geyer, 2018)

Pada apusan darah tepi biasanya dijumpai penurunan sel darah merah
dan trombosit, dengan jumlah putih bervariasi dari leukopenia hingga
leukositosis. Penurunan jumlah neutrofil matur sering terjadi dan sel blast dapat
dijumpai. Pada pasien dengan riwayat sindrom myelodysplastic (MDS), fitur
MDS biasanya jelas, seperti neutrofil hipolobulasi dan hipogranular, giant
thrombocyte dan agranular, dan eritrosit yang makrositosis dan poikilositosis.
(Geyer, 2018)
Semua pasien yang diduga leukemia harus menjalani aspirasi dan biopsi
sumsum tulang, analisis sitogenetik, pengujian molekuler, analisis sitokimia, dan
immunophenotyping dilakukan pada sel-sel untuk menggambarkan klasifikasi
leukemia yang benar. Biasanya, kehadiran leukemia jelas pada pemeriksaan
sumsum tulang dari aspirasi pewarnaan Wright – Giemsa didapatkan biasanya
hypercellular, dengan sel blast menggantikan sel yang biasanya matang di lini
eritroid, myeloid, dan megakaryocytic. Perbedaan antara blast myeloid dan
limfoid sangat penting untuk mengklasifikasikan leukemia akut, karena berbagai
jenis akut leukemia memerlukan strategi perawatan yang berbeda. Kehadiran
Auer rod di sitoplasma, struktur seperti jarum yang dianggap sebagai perpaduan
granul primer — menunjukkan sel myeloblast. Identifikasi juga dapat dilakukan
dengan menggunakan pewarnaan khusus untuk aktivitas myeloperoxidase (MPO)
atau untuk granul myeloid. Selanjutnya, flowcytometry immunophenotyping
digunakan untuk membedakan antara AML, ALL, juga mendeteksi leukemia
monosit, eritroid atau megakaryoblastik, dan membedakan antara bentuk sel B
dan sel T ALL. (Swerdlow et al., 2017) (Kaushansky et al., 2016) (Hoffman et al,
2018)

2.1.2 Epidemiologi
Setiap tahun, sekitar 3000 anak di Amerika Serikat didiagnosis dengan
ALL. Insiden tahunan ALL di Amerika Serikat adalah 3,7-4,9 kasus per 100.000
anak usia 0-14 tahun dengan perkiraan kejadian serupa di seluruh dunia, meskipun
telah dipertanyakan apakah insiden tersebut mungkin lebih rendah di negara
berpenghasilan rendah. Anak-anak kulit putih lebih sering terkena daripada anak-
anak kulit hitam, dan ada sedikit lebih banyak pria, yang paling menonjol dengan
leukemia limfoblastik akut sel-T. Angka kejadian leukemia limfoblastik akut
memuncak pada anak-anak berusia 2-5 tahun dan kemudian menurun seiring
bertambahnya usia.(American Cancer Society, 2018)
The American Cancer Society (ACS) memperkirakan bahwa 19.520
kasus baru AML (10.380 pada pria, 9140 pada wanita) akan terjadi di Amerika
Serikat pada tahun 2018, terhitung 32% dari semua kasus leukemia pada orang
dewasa yang berusia 20 tahun ke atas. AML lebih umum didiagnosis di negara
maju, dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada populasi lain.
(American Cancer Society, 2018)
Prevalensi AML meningkat dengan bertambahnya usia. Usia rata-rata
onset adalah sekitar 70 tahun. Namun, AML mempengaruhi semua kelompok
umur. AML lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama pada pasien
yang lebih tua. Ini kemungkinan karena MDS lebih umum pada pria, dan MDS
lanjut sering berevolusi menjadi AML. American Cancer Society memperkirakan
bahwa pada 2018, 10.670 kematian akibat AML akan terjadi di Amerika Serikat.
Dari jumlah tersebut, hampir 60% diperkirakan terjadi pada pria dan sekitar 40%
pada wanita. (American Cancer Society, 2018)

AML dijumpai sebanyak hampir 20% kasus leukemia akut pada anak dan
remaja muda. Insidens ini tetap konstan selama 40 tahun, dengan jumlah yang
hampir sama pada anak laki laki dan perempuan, dan tertinggi pada usia 2 tahun
pertama kehidupan. Akan tetapi, distribusi usia dapat bervariasi antar subtipe.
Sebagai contoh, Acute Promyelocytic Leukemia (APL) dan Core Binding Factor
Leukemia jarang terjadi pada anak dengan usia di bawah 3 tahun sedangkan
insidens Acute Megakaryoblastic Leukemia cukup tinggi pada usia muda dan
jarang pada remaja. Distribusi dari subtype AML juga bervariasi tergantung grup
etnik, dimana beberapa studi menunjukkan insidens yang tinggi kasus APL pada
etnik Hispanik.(Gruber, 2018)
2.1.3 Faktor Resiko
Beberapa faktor telah terlibat dalam penyebab AML dan ALL, termasuk
riwayat kelainan hematologis, sindrom familial, paparan lingkungan, dan paparan
obat. Namun, sebagian besar pasien yang datang tidak memiliki faktor risiko yang
dapat diidentifikasi.
1) Riwayat Kelainan Hematologis

Faktor risiko paling umum untuk AML adalah sindrom myelodysplastic
(MDS). MDS adalah penyakit sumsum tulang dari penyebab yang tidak diketahui
yang terjadi paling sering pada pasien yang lebih tua dan bermanifestasi sebagai
sitopenia progresif yang terjadi selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
Pasien dengan MDS risiko rendah (mis. MDS dengan cincin sideroblas)
umumnya tidak mengalami AML, sedangkan pasien dengan MDS risiko tinggi
(mis. MDS dengan kelebihan blast) sering berlanjut ke AML. Gangguan
10

hematologis lain yang mempengaruhi pasien untuk AML termasuk anemia
aplastik dan gangguan mieloproliferatif, terutama mielofibrosis. (Holme, 2012)
2) Kelainan Bawaan
Beberapa kelainan bawaan yang mempengaruhi pasien dengan AML
termasuk sindrom Bloom, sindrom Down, neutropenia kongenital, anemia
Fanconi, dan neurofibromatosis. Biasanya, pasien-pasien ini mengalami AML
selama masa anak-anak; jarang dijumpai ketika usia dewasa muda.
(Moassass,2018)
Anak dengan sindrom Down memiliki trisomi kromosom 21 lebih sering
mengalami ALL ataupun AML daripada anak-anak lain, dengan risiko
keseluruhan sekitar 2%. hingga 3%. Down syndrome juga dikaitkan dengan
Transient Acute Myeloid.(American Cancer Society, 2018)
Gangguan genetik yang lebih ringan, termasuk polimorfisme enzim yang
memetabolisme karsinogen, juga mempengaruhi pasien dengan AML. Misalnya,
polimorfisme NAD (P) H: kuinon oksidoreduktase (NQO1), enzim yang
memetabolisme turunan benzena, dikaitkan dengan peningkatan risiko AML.
(Zou,Y 2017)
Peningkatan risiko untuk AML yang terjadi setelah kemoterapi untuk
penyakit lain dengan kelainan kromosom 5, 7, atau keduanya. Demikian juga,
polimorfisme dalam glutathione S-transferase dikaitkan dengan AML sekunder
setelah kemoterapi untuk keganasan lainnya. (Zou,Y 2017)
11

3)Familial syndromes
Mutasi Germline pada gen AML1 (RUNX1, CBFA2) menyebabkan
kelainan trombosit familial merupakan predisposisi untuk AML, yaitu kelainan
autosom dominan yang ditandai oleh trombositopenia sedang, kerusakan fungsi
trombosit, dan kecenderungan berkembang menjadi AML. Mutasi CEBPA, faktor
diferensiasi granulositik dan bZIP dijumpai pada keluarga dengan 3 anggota
keluarga yang mengalami AML. (Zou,Y 2017)
4)Paparan Lingkungan
Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara paparan radiasi dan
leukemia. Ahli radiologi awal (sebelum penggunaan pelindung yang tepat)
ditemukan memiliki kemungkinan peningkatan leukemia. Pasien yang menerima
iradiasi terapi untuk ankylosing spondylitis berada pada peningkatan risiko
leukemia.(Poynter,2012)
Radiasi pengion adalah satu dari beberapa paparan yang hubungan
kausal dengan leukemia masa kanak-kanak, khususnya AML. Besarnya risikonya
tergantung pada dosis radiasi, durasi paparan, dan usia individu pada saat
terpapar.(Mahoney et al, 2004)
Orang yang merokok tembakau memiliki risiko yang kecil tetapi
signifikan secara statistik terhadap peningkatan AML. Dalam beberapa penelitian,
risiko AML sedikit meningkat pada orang yang merokok dibandingkan dengan
mereka yang tidak merokok dan orangtua yang merokok meningkatkan resiko
AML pada anak. (Metayer,C 2015)
Paparan benzena dikaitkan dengan anemia aplastik dan pansitopenia.
Pasien-pasien ini sering berkembang menjadi AML. Banyak dari pasien ini
12

memiliki subtipe eritroleukemia AML (AML-M6). Paparan jelaga, tinta, pewarna,
dan cairan tanning dan debu batu bara juga telah dikaitkan dengan AML.
(Poynter, 2016)
5)Paparan sebelumnya terhadap agen kemoterapi
Karena lebih banyak pasien dengan kanker yang bertahan hidup dari
keganasan primer mereka dan lebih banyak pasien menerima kemoterapi intensif
(termasuk transplantasi sumsum tulang), jumlah pasien dengan AML meningkat
karena pajanan pada agen kemoterapi. Sebagai contoh, kejadian kumulatif
leukemia akut pada pasien dengan kanker payudara yang diobati dengan
doksorubisin dan siklofosfamid sebagai terapi tambahan adalah 0,2-1,0% pada 5
tahun.(Smith RE, 2013)
Pasien dengan paparan agen kemoterapi sebelumnya dapat dibagi
menjadi 2 kelompok: (1) mereka yang terpapar sebelumnya dengan agen alkali
dan (2) mereka yang terpapar dengan inhibitor topoisomerase-II. Periode latensi
yang khas antara paparan obat dan leukemia akut adalah sekitar 3-5 tahun untuk
agen alkali / paparan radiasi, tetapi hanya 9-12 bulan untuk inhibitor
topoisomerase.
Pasien dengan paparan sebelumnya terhadap agen alkilasi, dengan atau
tanpa radiasi, sering memiliki fase myelodysplastic sebelum berkembang menjadi
AML. Pengujian sitogenetika sering mengungkapkan adanya -5 dan / atau -7 (5q-
atau monosomi 7).
Pasien dengan paparan inhibitor topoisomerase-II sebelumnya tidak
memiliki fase myelodysplastic. Pengujian sitogenetika mengungkapkan
translokasi yang melibatkan band 11q23. Lebih jarang, pasien-pasien ini akan
13

berkembang menjadi leukemia dengan translokasi lainnya, seperti inversi 16 atau
t (15; 17).(Andersen MK, 2012)
2.1.4 Patofisiologi
Pada leukemia limfoblastik akut (ALL), sel progenitor limfoid berubah
secara genetik dan kemudian mengalami proliferasi yang tidak teratur, dengan
ekspansi klon. Pada ALL, sel limfoid yang bertransformasi mencerminkan
ekspresi gen yang berubah dan terlibat dalam perkembangan normal sel B dan sel
T. (Larson, 2016)
Sel limfoid berasal dari sel punca pluripotent hematopoietik di sumsum
tulang, melalui tahapan pematangan. Pada perkembangan sel B, dimulai pada
tingkat lymphoid-primed multipotent progenitors, common lymphoid progenitors,
sel pro-B, sel pra-B, dan sel B matang. Proses ini dikontrol ketat oleh aktivasi
faktor transkripsi dan seleksi melalui transduksi sinyal fungsional. ALL mewakili
sekelompok sel keganasan limfoid prekursor B / T- (timbul dari perubahan
genetik) yang memblok diferensiasi limfoid dan mendorong penyimpangan
proliferasi sel. Variasi klinis perjalanan penyakit dan outcome nya, baik pada
populasi anak dan dewasa, mencerminkan subtipe biologis yang berbeda.
(Zuckerman, 2014) (Zhou, Y 2012)
14

Gambar 2.1.4 Patofisiologi
Patofisiologi ALL (Zhou, Y 2012)
Patofisiologi yang mendasari AML terdiri dari penghentian (arrest)
maturasi sel sumsum tulang pada tahap awal perkembangan. Mekanisme maturasi
arrest ini melibatkan aktivasi atau inaktivasi gen melalui translokasi kromosom
dan kelainan genetik dan epigenetik lainnya. Hal ini menyebabkan produksi sel-
sel darah normal menurun secara, yang akan menyebabkan berbagai tingkat
anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Selanjutnya proliferasi cepat dari sel
myeloblas abnormal, bersama dengan penurunan kemampuan untuk menjalani
kematian sel terprogram (apoptosis), menghasilkan akumulasi sel abnormal di
sumsum tulang, darah, dan, seringkali, di limpa dan hati.(Pyonter, 2012)
Pada AML, sekuensi mutasi pada sel multipotent tunggal menyebabkan
satu klon dengan kecacatan yang berat dan mengandung sel precursor yang tidak
mampu menjadi matang. Proliferasi dari progenitor primitive ini terjadi secara
berlebihan terutama pada jumlah sel blast yang meningkat. Bentuk morfologi dan
penyakit klinis dari AML memiliki banyak varian. Variasi fenotip ini akan
konsisten dengan jumlah lesi genetic yang diidentifikasi dan menentukan sifat dari
sel stem leukemia, dan mampu berdiferensiasi menjadi lineage sel yang berbeda.
( Lichtman, 2016)
15

Gambar 2.1.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya AML (Lichtman,2018)
2.1.5 Gejala Klinis
Gejala klinis pada AML dan ALL sulit dibedakan. Kelelahan dan
kelesuan adalah manifestasi umum dari anemia pada bayi pasien dengan ALL.
Lebih dari 25 % pasien, terutama anak kecil, mungkin mengalami pincang akibat
sakit tulang atau arthralgia, dan malas berjalan karena adanya infiltrasi leukemia
pada periosteum, tulang, dan sendi serta perluasan sel-sel leukemia di rongga
sumsum. Anak-anak dengan nyeri tulang yang berat sering kali memiliki jumlah
16

darah yang hampir normal, dan menyebabkan keterlambatan diagnosis. Pada
sebagian kecil pasien, nekrosis sumsum tulang dapat menyebabkan nyeri dan
nyeri tulang yang parah, demam, dan tingkat dehidrogenase laktat serum yang
sangat tinggi. Tanda-tanda lain termasuk sakit kepala, muntah, fungsi mental yang
berubah, oliguria, dan anuria. Kadang-kadang, pasien datang dengan keadaan
mengancam jiwa akibat infeksi atau perdarahan (mis., hematoma intrakranial).
Perdarahan intrakranial terjadi terutama pada pasien dengan jumlah leukosit awal
lebih besar dari 400 × 109 / L.70 Sangat jarang ALL terjadi tanpa tanda-tanda
atau gejala sehingga tidak terdeteksi pada pemeriksaan rutin. (Larson, 2016)
Gambar 2.1.5 Gejala Klinis

Gejala klinis pasien ALL (Larson, 2016)
17

Sedangkan tanda dan gejala pada AML adalah :
a. pucat, kelelahan, kelemahan, jantung berdebar, dan dispnea saat aktivitas
akibat anemia
b. gangguan perdarahan, memar, petekiea, epistaksis, perdarahan gingiva,
perdarahan konjungtiva akibat trombositopenia dan sering dijumpai pada
manifestasi awal penyakit
c. perdarahan gastrointestinal, genitourinari, bronkopulmoner, atau
perdarahan SSP dapat terjadi walau cukup jarang dijumpai
d. pustul atau infeksi piogenik minor lainnya pada kulit dan luka
e. infeksi besar jarang terjadi, seperti sinusitis, pneumonia, pielonefritis, dan
meningitis, dijumpai bila jumlah neutrofil absolut kurang dari 0,5 × 109/L
f. anoreksia dan penurunan berat badan, sering dijumpai
g. demam, dijumpai pada banyak pasien
h. splenomegali atau hepatomegali, terjadi pada sekitar seperempat dari
pasien
i. limfadenopati, sangat jarang, kecuali dalam varian monositik AML.
(Liesveld,2016)
2.1.6 Klasifikasi
Klasifikasi WHO membagi ALL menjadi dua bentuk, tergantung pada
apakah sel prekursor adalah limfosit T atau B. Perbedaan antara leukemia dan
limfoma tergantung pada apakah penyakit muncul dengan sel-sel abnormal dalam
darah dan sumsum tulang atau apakah sel-sel abnormal muncul terutama di
kelenjar getah bening atau situs ekstranodal di luar sumsum tulang. Secara
18

definisi, jika pasien memiliki lesi massa dan limfoblas kurang dari 25% di
sumsum tulang adalah limfoma. (Geyer,2018)
Gambar 2.1.6 Klasifikasi

Klasifikasi ALL menurut WHO 2017
Klasifikasi AML menurut kriteria WHO tahun 2016 menjadi tujuh
kelompok umum:
Gambar 2.1.6 Klasifikasi
Klasifikasi AML menurut WHO 2017
Dua jenis terakhir sangat jarang dijumpai pada pemeriksaan rutin.
Kelompok keempat — AML tidak dikategorikan lain—Adalah revisi dari
19

klasifikasi FAB yang digunakan sebelumnya dan membagi kasus-kasus AML
berdasarkan morfologi dan immunophenotyping. (Geyer,2018)
2.2. Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnostik Leukemia Akut
2.2.1 Sediaan Apus Darah Tepi
Evaluasi hematologi dimulai dengan penilaian laboratorium complete
blood count menggunakan automated blood counter. Indeks komponen darah
diperoleh dari instrumen yang memanfaatkan berbagai kombinasi
spektrofotometri, kimia, impedansi listrik, dan penganalisa elektro-optik.
(Swerdlow et al., 2017)
Persiapan secara manual apusan darah tepi menggunakan metode
coverslip ataupun metode slide wedge. Teknik slide wedge menggunakan slide
pada sudut 30-45 derajat di atas setetes darah di dekat salah satu ujung slide kaca
kedua lalu ujung slide meluncur di darah memanjang di seluruh slide. Slide
spreader kemudian didorong dengan cepat untuk menghasilkan noda darah pada
slide kedua. Apusan darah tepi akan berisi area tebal yang secara bertahap beralih
ke area tipis. Sediaan lalu dibiarkan kering di udara, difiksasi, dan kemudian
diwarnai. (Petrova-Drus,2018)
Metode coverslip menggunakan setetes kecil darah yang ditempatkan di
antara dua coverslip diposisikan sedemikian rupa sehingga sudut-sudut
membentuk bintang segi delapan. Setelah drop tersebar, penutupnya ditarik di
arah yang sama, diikuti oleh pengeringan udara, pewarnaan, dan pemasangan pada
slide. Sediaan lalu dibiarkan kering di udara, difiksasi, dan kemudiaan diwarnai.
(Petrova-Drus,2018)
20

Sediaan apus darah tepi dibuat segera dan diwarnai dengan May-
Grunwald-Giemsa atau Wright-Giemsa kemudian diperiksa abnormalitas sel
leukosit, sel darah merah dan trombosit. Evaluasi dari granul neutrofil menjadi
sangat penting ketika ada dugaan kelainan pada lini myeloid. Hitung manual sel
berinti hingga mencapai 200 sel direkomendasikan untuk evaluasi apusan darah
tepi pada pasien dengan neoplasma myeloid jika jumlah sel leukosit
memungkinkan. Kehadiran eritrosit yang abnormal (misalnya : sel tear drop) dan
ukuran trombosit serta granulitasnya juga perlu diperhatikan. (Petrova-Drus,2018)
Gambar 2.2.1 Sediaan Apus Darah Tepi (Petrova-Drus,2018)

Pendekatan mikroskopis untuk apusan darah tepi untuk morfologi sel darah merah. Sel-sel terbaik
dievaluasi di daerah di mana mereka ditempatkan dengan baik dalam satu lapisan tanpa menyentuh
satu sama lain dan menunjukkan central pallor (panel kanan atas). Sebaliknya, saat sel darah
merah berada terlalu dekat, mereka tampak cacat, rata, dan hiperkromik palsu (panel kiri bawah),
sedangkan sel darah merah di daerah padat sering tampak menyusut dan berkelompok (panel
kanan bawah). Oleh karena itu, memeriksa sel dalam area yang optimal diperlukan untuk diagnosis
yang akurat.
21

Pemeriksaan mikroskop dimulai dengan melihat semua apusan pada
pembesaran 10x untuk menentukan adekuasi pewarnaan dengan melihat
keseragaman warna, nukleus sel leukosit akan terlihat ungu dan merah muda.
Tinjauan pada pembesaran ini akan memudahkan deteksi adanya sel
abnormal,jenis sel, dan agregasi. (Petrova-Drus,2018)
Pemeriksaan pada pembesaran 40x digunakan untuk asesmen besar sel dan
melihat nucleus dan sitoplasma sel lalu pembesaran 100 x menggunakan minyak
imersi digunakan untuk evaluasi kualitas kromatin nukleus dan kehadiran
nukleolus, komponen sitoplasma seperti granul,vakuola, dan inklusi. (Swerdlow et
al., 2017) (Petrova-Drus,2018)
Kehadiran sel darah merah berinti, megakariosit, makrofag, dan leukosit
imatur, yang biasanya tidak ditemukan dalam sirkulasi darah harus dilaporkan.
Laporan akhir juga harus mencakup penilaian morfologi sel darah merah dan
perkiraan jumlah trombosit. Evaluasi morfologi sel darah merah meliputi
pelaporan ukuran sel, estimasi kadar hemoglobin, bentuk, inklusi, atau kelainan
struktural. Dalam darah dari individu yang sehat, sel-sel merah muncul sebagai
cakram seragam yang berkisar 6-8 μm di diameter dengan area tengah yang
sedikit pucat. Sel darah merah lebih kecil dari 6 μm, diameternya mikrositik, dan
yang lebih besar dari 9 μm adalah makrositik. Variasi abnormal dalam ukuran sel,
atau anisositosis, umumnya terlihat pada anemia dan tercermin secara lebih luas
pada RDW atau koefisien variasi volume RBC pada automated blood count.
Warna sel eritrosit mencerminkan kadar hemoglobin, dan peningkatan luas pucat
sentral terlihat dalam sel-sel hipokromik, sedangkan warna sentral yang lebih
padat diamati pada sel hyperchromic pada spherocytes. Variasi abnormal
22

(meningkat) dalam sel darah merah, atau poikilocytosis, dilaporkan dengan
mengidentifikasi keberadaan bentuk spesifik termasuk elliptocytes, spherocytes,
sel target, sel sabit, sel tetes air mata (dacrocytes), schistocytes, acanthocytes, dan
echinocytes. (Swerdlow et al., 2017) (Petrova-Drus,2018)
2.2.2 Sediaan Apus Aspirasi Sumsum Tulang
Pemeriksaan sumsum tulang dimulai dengan evaluasi terhadap apusan
darah tepi dan hitung darah lengkap yang diperoleh pada hari yang sama.
Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi kualitatif dan semiquantitatif
tentang keadaan hematopoiesis, dan memungkinkan untuk evaluasi kelainan
bawaan dan kelainan yang didapat, termasuk kondisi neoplastik. Flowcytometry
dan analisis sitogenetik juga dilakukan pada spesimen asprasi sumsum tulang,
untu mendapatkan informasi penting yang membantu evaluasi keseluruhan. Studi
molekuler untuk status mutasi gen tertentu dapat dilakukan pada bahan asam
nukleat yang diekstraksi dari sumsum yang baru diaspirasi atau, dengan kemajuan
terbaru dalam teknik molekuler, bahan yang difiksasi dengan formalin (gumpalan
darah). (Swerdlow et al., 2017) (Petrova-Drus,2018)
Sediaan apus diwarnai oleh May-Grunwald-Giemsa atau Wright-Giemsa
untuk visualisasi granul sitoplasma dan kromatin nuklear. Klasifikasi WHO
bergantung pada persentase blast dan sel lain, dengan rekomendasi hitung 500 sel
berinti dari aspirasi sumsum tulang sedekatnya pada partikel. Menghitung
multipel sediaan akan mengurangi sampling error yang dapat disebabkan
distribusi iregular dari sel. Sel yang dihitung termasuk blast dan promonosit,
promyelosit, myelosit, metamyelosit, band neutrophils, segmented neutrophils,
23

eosinofil, basofil, monosit, limfosit, sel plasma, erythroid precursors, dan sel
mast. Megakariosit (termasuk bentuk displastik) tidak dihitung. (Swerdlow et al.,
2017) (Petrova-Drus,2018)
Pemeriksaan apusan aspirasi dimulai dengan pembesaran 10x dilihat
setiap kelompok sel abnormal misalnya metastasis ekstrinsik neoplasma, yang
cenderung lebih kohesif daripada sel hematopoietik. Pada pembesaran ini, dilihat
seluleritas sumsum tulang, meskipun yang terbaik dinilai berdasarkan biopsi.
Adanya agregat limfoid dan evaluasi megakariosit juga dinilai. Pada sumsum
tulang yang normal dengan pembesaran 20x hingga 40x), akan terlihat dominan
komponen granulosit segmen. Pembesaran ini dapat memberikan penilaian awal
dari pematangan sel myeloid dan eritroid dan bisa mengidentifikasi area terbaik
untuk melakukan penghitungan diferensial manual. Sel sumsum tulang harus
dihitung di area seluler yang berdekatan dengan jejak partikel, di mana sel-sel
tersebar dengan baik, menunjukkan detail sitologis yang baik, dan di mana sel
lisis tidak mendominasi. Area dengan artefak pengeringan udara berlebihan harus
dihindari. Hanya sel-sel utuh yang harus dihitung, karena naked nucleus tidak
memiliki fitur sitoplasma sehingga sulit untuk diklasifikasikan. Penghitungan
diferensial dilakukan pada pembesaran tinggi (40x) atau immersion oil (50x,
100x) untuk identifikasi tipe sel yang optimal. (Swerdlow et al., 2017) (Petrova-
Drus,2018)
Hitungan termasuk sel myeloid berinti dan eritroid dalam berbagai tahap
pematangan, promonosit, monosit, sel mast, limfosit, dan sel plasma. Sel yang
seharusnya tidak termasuk dalam hitungan termasuk makrofag, megakaryosit,
osteoblas, osteoklas, sel stroma, atau ekstrinsik. Rasio myeloid ke eritroid
24

dihitung dengan menyatakan rasio semua granulosit dan monosit serta
prekursornya ke eritroblast dalam berbagai tahap pematangan. (Swerdlow et al.,
2017) (Petrova-Drus,2018)
2.2.3 Pewarnaan sitokimia
Pewarnaan sitokimia khusus dapat dilakukan pada apusan aspirat yang
membantu mengidentifikasi berbagai lineage sel di dalam sumsum tulang.
Diferensial aktivitas dengan reagen kimia berfungsi sebagai dasar untuk
klasifikasi neoplastik awal. Yang paling umum dilakukan dengan
myeloperoxidase untuk lineage myeloid, dan non specific esterase untuk sel
monosit. Pewarnaan lain dapat digunakan, seperti Sudan Black untuk lineage
myeloid, Periodic Acid Schiff (PAS) untuk prekursor eritroid dan sel-T, dan
toluidine blue untuk mewarnai granul pada sel mast dan basofil. (Petrova-
Drus,2018)
Gambar 2.2.3 Pewarnaan sitokimia (Liesveld, 2017)
25

2.2.3.1 Pewarnaan Myeloperoxidase (MPO)
MPO pada myeloblast biasanya pada granular dan region golgi. Blast
eritroid, megakaryoblasts, dan lymphoblasts memiliki MPO-negative. (Swerdlow
et al., 2017)
Gambar 2.2.3.1 Pewarnaan Myeloperoxidase (MPO) (Petrova-Drus,2018)
2.2.3.2 Pewarnaan Non Specific Esterase
Reaksi Non Specific Esterase positif pada promyelosit dan mielosit.
Oleh karena itu, analisis inhibisi fluoride diperlukan untuk membedakan sumsum
monosit dari myelosit awal.(Geyer, 2018)
Gambar 2.2.3.2 Pewarnaan Non Specific Esterase (Petrova-Drus,2018)
26

2.2.3.3 Pewarnaan Periodic Acid Schiff (PAS)
Pewarnaan Periodic Acid–Schiff (PAS) akan mewarnai sitoplasma yaitu
granul kemerahan pada sel eritroblast. (Liesveld, 2017)
Gambar 2.2.3.3 Pewarnaan Periodic Acid Schiff (PAS) (Petrova-Drus,2018)
2.2.3.4 Pewarnaan Sudan Black
Pewarnaan Sudan black akan membantu membedakan blast AML dan
blast AML, dimana akan dijumpai granul kecoklatan dinyatakan sebagai Sudan
Black positif yang khas pada blast lini myeloid. (Liesvield, 2016)
Gambar 2.2.3.4 Pewarnaan Sudan Black
27

2.2.3.5 Prussian Blue
Adanya zat besi dapat diperiksa dengan pewarnaan Prusia Blue (Reaksi
Perl menghasilkan warna biru-hijau ketika hemosiderin atau feritin dijumpai) dan
counterstaining dengan safranin-O atau Kernecht Red. Pewarna ini membantu
evaluasi penyimpanan besi dalam makrofag di partikel sumsum tulang. Selain itu,
pewarnaan ini digunakan untuk memvisualisasikan sideroblast, yaitu normoblas
yang mengandung satu atau lebih partikel besi. Kehadiran sideroblast abnormal
dan ring sideroblast harus dilaporkan. (Petrova-Drus,2018)
Banyaknya pilihan sitokima cukup membantu untuk menentukan jenis
lineage dari sel blast. Akan tetapi pada penelitian terbaru, flowcytometry
immunophenotyping dari aspirasi sel sumsum tulang dan pewarnaan
imunohistokimia telah menggantikan kebutuhan untuk pewarnaan sitokimia.
(Petrova-Drus,2018)
2.2.4 Sel Blast
Persentase sel blast sangat penting untuk diagnosis, dari darah tepi dan
aspirasi sumsum tulang. Pewarnaan sitokimia dari sumsum tulang untuk blast
CD34+ cukup membantu, dan penentuan persentase blast melalui flowcytometry
tidak boleh digunakan untuk menggantikan hitung visual dari blast.
2.2.4.1 Myeloblast
Myeloblast memiliki ukuran yang bervariasi, mulai dari sedikit lebih besar
dari limfosit matur hingga sebesar monosit, dengan sitoplasma biru keabuan
hingga biru gelap, nucleus bulat atau oval, dengan kromatin granular dan
beberapa nucleolus. Sitoplasma dapat mengandung granul azurofilik.
28

2.2.4.2 Monoblast
Monoblast adalah sel besar dengan sitoplasma abundant bewarna abu
muda hingga biru gelap yang dapat membentuk pseudopod. Nukleusnya bulat dan
halus. Myeloblast positif kuat untuk NSE (Non Specific Esterase) tapi memiliki
aktivitas myeloperoksidase (MPO) yang lemah . Promonosit memiliki nucleus
halus yang terlipat dengan kromatin terbuyar, nucleolus kecil ataupun tidak ada,
dan sitoplasma yang bergranul. Untuk membedakan antara monosit dan
promonosit biasanya sulit, abnormal monosit memiliki kromatin yang lebih
bergumpal dan berlipat, dan sitoplasma abu dengan granul keunguan. Nukleolus
biasanya tidak ada atau tidak jelas.
2.2.4.3 Megakarioblast
Megakarioblast memiliki nukleus yang kecil, ireguler, dengan kromatin
retikuler yang jelas dan 1 – 3 nukleolus. Sitoplasmanya basofilik, agranular dan
kadang dijumpai sitoplasme bleb. (Swerdlow et al., 2017)
Gambar 2.2.4 Sel Blast (Larson RA, 2016)

A. Limfoblast tipikal dengan sitoplasma sedikit, nucleus regular, kromatin yang jelas dan nucleoli yang tidak
jelas B. Blast besar dengan nucleolus menonjol, sitoplasma yang moderat, dan campuran blast yang kecil
29

Gambar 2.2.4 Sel Blast (Liesveld,2016)
Gambaran suptipe acute myelogenous leukemia. A. Sediaan apus darah tepi. AML without
maturation B. Sediaan apus darah tepi. AML without maturation, 3 myeloblasts, 1 mengandung
Auer rod. C. Sediaan Aspirat Sumsum Tulang. AML with maturation, 3 myeloblasts dan tampak
myelocyte, band, dan neutrophil segmen. D. Sediaan Aspirat Sumsum Tulang. Acute
promyelocytic leukemia, promyelocytes bergranul. E. Sediaan apus darah tepi. Acute
promyelocytic leukemia, dengan Myeloperoxidase positif. F. Sediaan apus darah tepi. Acute
myelomonocytic leukemia. Dengan pewarnaan double esterase, tampak sel monosit bewarna biru
tua dan precursor neutrophil bewarna coklat kemerahan.
2.2.5 Fenotip Leukemia
Gambar 2.2.5 Fenotip Leukemia (Liesveld,2016) Fenotip dan jenis sel pada AML
30

Gambar 2.2.5 Fenotip Leukemia (Larson,2016)
Fenotip dan jenis sel pada ALL
2.3 Pemeriksaan Flowcytometry Immunophenotyping dan Diagnostik
Leukemia Akut
2.3.1 Perkembangan Immunophenotyping
Dalam 10 tahun ini, flowcytometry immunophenotyping telah menjadi alat
diagnostik yang tidak tergantikan. Kemajuan alat flowcytometry
immunophenotyping dan keberadaan dari antibodi dan fluorokrom yang tersedia
telah membantu akurasi dari fenotip sel dan meningkatkan kemampuan
identifikasi populasi sel abnormal. (Craig, 2018)
Klasifikasi World Health Organization untuk tumor hematopoetik dan
jaringan limfoid telah banyak digunakan dan klasifikasi ini menggunakan
multiparameter dan pendekatan diagnostic dengan identifikasi morfologi, fenotip,
dan genotip yang menjadi karakteristik dari tiap jenis penyakit. (Craig, 2018)
Untuk memastikan kepentingan dan cost effectiveness dari pemeriksaan ini,
pada 2006 di Bethesda, grup ahli mengeluarkan konsensus untuk rekomendasi
31

pemeriksaan flowcytometry immunophenotyping. Konsensus ini menemukan
bahwa, indikasi flowcytometry immunophenotyping adalah :
A) sitopenia, terutama bisitopenia dan pansitopenia
B) peningkatan jumlah leukosit, termasuk limfositosis, monositosis, dan
eusinofilia,
C) dijumpainya sel atipikal atau sel blast di darah tepi, cairan sumsum tulang
atau cairan tubuh lain,
D) plasmasitosis atau monoclonal gammopathy
E) pembesaran organ dan massa jaringan.
Pada keadaan ini, flowcytometry immunophenotyping dapat digunakan
menjadi alat untuk mendeteksi ada tidaknya keganasan hematologi. Sebaliknya,
grup Bethesda juga menyetujui bahwa flowcytometry immunophenotyping tidak
diindikasikan pada keadaan : neutrofilia matur, poliklonal
hipergammaglobulinemia, polisitemia, trombositosis, basofilia. (Craig, 2018)
Konsensus ini juga menyetujui bahwa flowcytometry immunophenotyping
adalah alat yang dapat digunakan untuk mendiagnosis neoplasma hematolimfoid,
pengawasan respon terhadap terapi, deteksi Minimal Residual Disease (MRD),
diagnosis relaps atau progresivitas, dan mendiagnosis keadaan menuju keganasan
hematologi, seperti pada Myelodysplastic syndrome terkait terapi. (Craig, 2018)
(Gajendra, 2016) (Szczepanek, J 2011)
32

2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping
2.3.2.1 Flowcytometry
Flowcytometry mengukur karakteristik sel pada aliran cairan menggunakan
bantuan sinar laser yang akan ditangkap oleh detektor side scatter (SSC) dan
forward scatter (FSC) dan menghasilkan fluoresens yang difilter dan dikumpulkan
lalu lalu dikonversikan menjadi data digital yang bisa dibaca dan disimpan
menggunakan software. BD FACSCalibur adalah sistem pertama yang
menyediakan kemampuan analisis multicolor standar dengan menggabungkan
desain optik bebas-pelurusan, kompensasi antarbeam, dan teknologi laser ganda.
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping
Prinsip alat flowcytometry BD FACSCalibur
33

Prinsip alat flowcytometry : melibatkan aliran cairan, sinar dan konversi data digital menggunakan
software
2.3.2.2 Antibodi Monoklonal
Antibodi monoklonal (MAb) adalah antibodi yang identik dan
diproduksi oleh satu jenis sel imun, yang merupakan klon dari orangtua tunggal
sel. Antibodi monoklonal dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan zat apa
saja di tubuh. Beberapa contoh penggunaan antibody monoklonal dalam
diagnostik adalah: Tes Western blot -untuk mendeteksi protein pada membran,
Tes imunofluoresensi - untuk mendeteksi suatu zat dalam sel, Imunohistokimia -
untuk mendeteksi antigen pada jaringan atau sel, dan pada pemeriksaan
immunophenotyping. (Rayasam, 2013)
Immunophenotyping menambahkan antibodi monoclonal fluorochrome
yang akan mengidentifikasi sel secara individual sehingga didapat informasi
multiparameter yang dapat digunakan untuk diagnostic, penelitian dan aplikasi
klinis.
34

Flowcytometric Immunophenotyping berguna dalam mendiagnosis garis
keturunan pada leukemia akut ekspresi penanda CD garis keturunan tertentu.
Antigen leukosit umum (CD45) digunakan untuk gating populasi blast dan
ekspresi dari penanda spesifik garis keturunan lainnya dianalisis pada gating
populasi. Antibodi yang umum digunakan dalam immunophenotyping
flowcytometric leukemia akut adalah: sel punca / prekursor hematopoietik (CD34,
HLA-DR, terminal deoxynucleotidyl transferase / TdT), penanda myeloid (cMPO,
CD13, CD33, CD117, CD15, monocytic marker (CD64, CD14, CD11b, CD11c,
lisozim) (Gambar 2), eritroid (CD71, CD235a), megakaryocytic (CD41, CD61,
CD36), penanda limfoid B (CD19, CD10, CD20, CD22, cCD79a), penanda
limfoid T (CD3, CD5, CD7, CD1a, CD2, CD4, CD8) dan Natural killer (CD56).
(Craig, 2018)
Gambar 2.3.2 Prinsip Kerja Flowcytometry Immunophenotyping (Rayasam, 2013)

Penambahan warna pada sel
35

Parameter Histogram

Ekspresi CD45 dari berbagai jenis blast.
2.3.3 Immunophenotyping dan Penggunaannya dalam Keganasan Hematologi
Analisis immunophenotyping menggunakan multiparameter
flowcytometry atau imunohistokimia adalah alat yang penting dalam karakterisasi
neoplasma myeloid. Diferensiasi antigen yang muncul pada berbagai tahap
36

perkembangan hematopoietik, deskripsi linieage dan mixed phenotype Leukemia
Akut. Antigen dianalisis sesuai dengan neoplasma myeloid yang diduga, pada
myeloid neoplasma, immunophenotyping dibutuhkan untuk mengidentifikasi
mixed phenotype Leukemia Akut, untuk membedakan antara AML dengan
diferensiasi minimal dan limfoblastik leukemia, untuk mendeteksi diferensiasi
monosit dalam AML, dan dalam menentukan fenotip blast pada saat transformasi
leukemia myeloid kronis, MDS, MDS / MPN dan MPN. (Seiter, K 2018)
(Geyer,2018)
Flowcytometry immunophenotyping akan mengevaluasi sel individual dalam
larutan untuk mencari antigen spesifik (fenotip). Untuk penilaian keganasan
hematologic, informasi yang dibutuhkan adalah :
a) identifikasi sel dari lini yang berbeda dan penentuan apakah sel tersebut
matur atau immature
b) identifikasi ekspresi antigen yang berbeda untuk deteksi sel abnormal
c) dokumentasi fenotip populasi sel abnormal, dokumentasi intensitas
pewarnaan oleh antibody fluorokrom
d) evaluasi informasi tambahan jika ada seperti imunohistokimia, sitogenetik,
FISH, dan studi molekuler diagnostik.
37

Gambar 2.3.3 Immunophenotyping dan Penggunaannya dalam Keganasan Hematologi
Ekspresi antigen pada berbagai stadium diferensiasi myeloid
2.3.4 Aberrant Phenotype
Aberrant Phenotype atau fenotip yang menyimpang adalah fenomena
dimana dijumpai penanda terkait limfoid atau penanda terkait myeloid yang
diekspresikan bersama pada myeloblast dan limfoblast. Kejadian fenotip
menyimpang telah dilaporkan dalam ALL dan AML dengan frekuensi yang
berbeda-beda dan nilai prognostiknya masih kontroversial. Pada AML, aberrant
phenotype telah dilaporkan hingga 48% kasus, dengan antigen limfoid yang
38

paling sering ditemukan adalah CD7 dan CD19 (penanda sel-B).
Sedangkan pada ALL, aberrant phenotype telah dilaporkan sebanyak
10-47% kasus. Dalam penelitian terbaru, ekspresi myeloid menyimpang dengan
antigen CD13 dan / atau CD33 telah dilaporkan sebanyak 35% kasus ALL. Nilai
aberrant phenotype dan hubungannya dengan klinis, gambaran hematologis, dan
lainnya pada leukemia akut masih kontroversial. Dalam beberapa penelitian,
aberrant phenotype ditemukan memiliki prognostik yang signifikan sementara
penelitian lain melaporkan tidak ada perbedaan yang menyimpang dengan fenotip
normal.
39

2.4. Kerangka Konsep
Morfologi Sumsum Tulang
Diagnosis Leukemia Akut
Pola Immunophenotyping
Pola Immunophenotyping
Prognosis
Aberrant Phenotype
40

BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan studi longitudinal untuk melihat hubungan
gambaran morfologi, pola immunophenotyping, dan pola aberrant yang dijumpai
pada anak dengan leukemia akut. Pada penelitian ini, peneliti berupaya mencari
hubungan dan analisa data antara variabel independen dan dependen di populasi.
Desain penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah cohort-study.
Cohort-study merupakan penelitian yang dilakukan pada sekelompok orang yang
memiliki kebudayaan, latar belakang, atau pengalaman yang sama.
Desain penelitian cohort-study dapat digunakan untuk menyediakan data
dari populasi, yang hanya melibatkan individu dengan karakteristik spesifik. Pada
desain cohort berdasarkan pola immunophenotyping kemudian diikuti hingga
periode tertentu sehingga dapat diidentifikasi dan dihitung prognostik dari
penyakit.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian ini akan dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK
USU/RSUP. H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen Anak FK
USU/RSUP. H. Adam Malik. Penelitian dilaksanakan dimulai pada bulan April
2019 dengan mengambil sampel dari Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
di Kota Medan yaitu, di Jalan Bunga Lau No 6 Medan Waktu penelitian
dilakukan selama sekitar kurang lebih 6 bulan.
41

3.3. Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
Populasi target dalam penelitian ini adalah semua pasien anak yang
disangkakan menderita leukemia akut. Populasi terjangkau pada penelitian ini
adalah semua pasien yang menjalani prosedur aspirasi sumsum tulang dan
pemeriksaan immunophenotyping di RSUP Haji Adam Malik di kota Medan.
3.3.2 Sampel
Sampel dalam penelitian ini semua pasien anak yang disangkakan
menderita leukemia akut yang menjalani prosedur aspirasi sumsum tulang dan
pemeriksaan immunophenotyping di RSUP Haji Adam Malik di kota Medan
3.3.3 Besar Sampel
Penelitian ini akan dilakukan pada semua pasien anak dengan leukemia
akut di RSUP Haji Adam Malik selama 3 bulan.
3.4. Kriteria Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi
1. Semua pasien yang menderita leukemia akut
2. Berusia kurang dari 18 tahun
3. Bersedia diikutkan dalam penelitian
42

3.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Memiliki riwayat penyakit leukemia akut
2. Memiliki riwayat keganasan
3. Memiliki riwayat pengobatan kemoterapi
3.5 Variabel dan Definisi Operasional
3.5.1 Variabel Independen
a. Leukemia Akut
3.5.2 Variabel Dependen
a. Pemeriksaan morfologi sediaan apus darah tepi
b. Pemeriksaan morfologi sediaan aspirasi sumsum tulang
c. Pemeriksaan immunophenotyping
3.6 Definisi Operasional
Tabel 3.6. Definisi Operasional
Definisi
No Variabel Pengukuran Kategori Skala
Operasional
Penyakit Berdasarkan
keganasan pada pemeriksaan klinis

1. Ya
1 Leukemia Akut sistem pasien dan dijumpai Nominal
2. Tidak
hematopoiesis blast > 10% di
yang darah perifer dan
43

menyebabkan blast >20% di
proliferasi sel aspirat sumsum
darah yang tulang
tidak terkendali
Metode Dilakukan
pemeriksaan pembacaan
1. Akut
sel darah tepi morfologi sedian
Pemeriksaan Leukemia
untuk apus darah tepi oleh
morfologi 2. Myeloprolife
2 menghitung konsultan Nominal
sediaan apus rative
jumlah sel hematologi dan
darah tepi Disease
berinti hingga peneliti
3. Bisitopenia
mencapai 100
sel
Metode
pemeriksaan
Dilakukan
sel darah
pembacaan
Pemeriksaan sumsum tulang
morfologi cairan
morfologi untuk 1. ALL
3 sumsum tulang oleh Nominal
aspirasi menghitung 2. AML
konsultan
sumsum tulang jumlah sel
hematologi dan
berinti hingga
peneliti
mencapai 400
sel
4 Pemeriksaan Pemeriksaan Dilakukan 1.Myeloid Nominal
44

Immunophenot antigen spesifik pemeriksaan Lineage
yping menggunakan Flowcytometry

2.Myeloid
antibody Immunopheno
Lineage with
monoclonal CD typing oleh
aberrant
dengan panel konsultan
3. B Lineage
leukemia (CD hematologi dan
36, CD 33, peneliti 4.B Lineage with
CD45,CD34, aberrant
HLA DR, CD
5.T Lineage
117, CD 7, CD
3, CD 5, CD 6.T Lineage with
10, CD 19, CD aberrant
20, CD 13, CD
14 untuk
menentukan
jenis populasi
sel
Lama hidup 1. < 1 tahun
pasien yang 2. 1 – 4 thn

Dinyatakan dalam
5 Usia Pasien dimulai sejak 3. 5 – 9 thn Ordinal
rekam medis
dengan tanggal 4. 10 - 14 thn
kelahirannya 5. 15 – 17 thn
Fenotip marker 1.Positif

6 B ALL/B Lym Dinyatakan sebagai Nominal
B Lymphoid : 2.Negatif
45

CD 10, CD 19, positif negatif
CD 20
Fenotip marker
T Lymphoid : Dinyatakan sebagai 1.Positif

7. T ALL/T Lym Nominal
CD 3, CD 5, positif negatif 2.Negatif
CD 7
Fenotip marker
Myeloid : CD
33, CD 36, Dinyatakan sebagai 1.Positif

8. Myeloid/Myl Nominal
HLA DR, CD positif negatif 2.Negatif
117, CD 13,
CD 14
1. CD 36
2. CD 33
3. HLA DR
4. CD 117
Fenotip yang 5. CD 7
Aberrant berbeda dengan Dinyatakan sebagai 6. CD 3

9. Nominal
Phenotype marker yang positif negatif 7. CD 5
dominan 8. CD 10
9. CD 19
10. CD 20
11. CD 13
12. CD 14
46

3.7. Metode Pengumpulan Data
Jenis data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah data primer yang
didapat langsung dari responden. Peneliti juga mengambil data dari rekam medis
pasien. Oleh karena itu rekam medis harus dalam kondisi yang baik.
3.8 Bahan dan Cara Kerja
3.8.1. Bahan Pemeriksaan
Bahan pemeriksaan yang diperlukan untuk deteksi fenotip pada leukemia
adalah darah tepi atau cairan aspirat sumsum tulang yang diberikan antikoagulan
EDTA sebanyak 3 cc . Untuk pemeriksaan darah lengkap diperlukan darah yang
diberikan antikoagulan EDTA sebanyak 3 cc.
Sampel yang digunakan adalah sampel dengan sel segar, untuk
memungkinkan evaluasi antigen permukaan. Spesimen darah tepi, sumsum
tulang, atau jaringan limfoid yang dicincang halus (mis., dari biopsi nodus limfa
atau splenektomi), cairan serebrospinal dapat dievaluasi dengan flowcytometry.
Jika spesimen sampai ke laboratorium dalam 24 jam atau kurang, sel-sel dapat
dipertahankan pada suhu kamar. Suspensi sel tidak boleh pada suhu ekstrem (di
bawah 0 ° C atau di atas 37 ° C). Sampel harus diberi antikoagulan sebelum
dibawa ke laboratorium. Antikoagulan yang paling umum adalah asam
etilenadiaminetetraasetat (EDTA) dan heparin, keduanya memungkinkan evaluasi
yang memadai, meskipun EDTA dapat menghabiskan sel-sel myeloid lebih cepat
daripada heparin.
47

3.8.2 Metode
3.8.2.1 Pra analitik
1) Persiapan pasien : Pasien tidak sedang menggunakan obat imunosupresan
2) Persiapan sampel : Bahan yang digunakan adalah darah perifer atau cairan
aspirat sumsum tulang yang ditambahkan EDTA. Darah atau cairan tersebut
disimpan pada suhu kamar (20-25°C) lalu dilakukan pewarnaan dalam 48 jam.
3) Alat dan Bahan : a) BD FACS CALIBUR
b) Tabung BD Trucount
c) Mikropipet dan tip
d) Vortex
e) Tabung EDTA
f) Lysing Solution : Phosphate Buffer Saline (PBS)
g) Reagen yang tersedia dalam kit :
CD 45 PerCP cy 5,5/ CD 34 APC /HLA DR FITC
CD 36 FITC/ CD 33 PE/ CD 117 PE
CD 7 FITC/ CD 3 PE CD/ CD 5 APC
CD 10 FITC/ CD 19 PE/ CD 20 APC/ CD 13 PE
3.8.2.2 Analitik
1. Prinsip Tes : Tabung reagen mengandung antibody berlabel
fluorokrom terhadap molekul yang akan dideteksi.
2. Cara Kerja :
a) Pipet cairan aspirat sebanyak 300µL ke dalam tabung. Tambahkan PBS
300µL. Lalu vortex selama 1-3 detik.
48

b) Sediakan 5 tabung BD Falcon. Isi dengan cairan aspirat yang sudah
diencerkan, masing masing 50µL.
c) Tambahkan antibody monoclonal 10µL ke semua tabung, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Tabung 1 : CD 36 FITC/CD 33 PE/ CD 45 PerCP cy 5,5/ CD
34 APC
b. Tabung 2 : HLA DR FITC/CD 117 PE/ CD 45 PerCP cy 5,5
c. Tabung 3 : CD 7 FITC/CD 3 PE/ CD 45 PerCP cy 5,5/ CD 5
APC
d. Tabung 4 : CD 10 FITC/CD 19 PE/ CD 45 PerCP cy 5,5/ CD
20 APC
e. Tabung 5 : CD 13 PE/CD 45 PerCP cy 5,5/ CD 14 APC
d) Vortex sebentar, inkubasi selama 15 menit pada suhu ruangan di tempat
gelap.
e) Tambahkan lysing solution sebanyak 1000 µL
f) Inkubasi selama 10 menit pada suhu ruangan di tempat gelap
g) Sentrifus dengan 500g selama 10 menit
h) Buang supernatant, lalu vortex
i) Tambahkan 1000 µL PBS (BDFACSLON) ke semua tabung
j) Sentrifus kembali 500g selama 10 menit
k) Buang supernatant, lalu vortex
l) Tambahkan 500 µL Paraformaldehide 1%
m) Vortex sebentar
n) Baca ke alat BD FACScalibur 2 x 24 jam
49

3. Analisa Immunophenotyping
a) Jika sampel tidak langsung dianalisa setelah persiapan, simpan dalam
ruang gelap pada suhu kamar (20°C - 25°C)
b) Vortex sampel secara menyeluruh dengan kecepatan rendah untuk
mengurangi agregasi sebelum sampel diperiksa pada alat.
3.8.2.3 Post Analitik
Hasil dilaporkan sebagai persentase sel positif per populasi sel blast
dengan jenis lineage yang didapat : myeloid lineage with or without
aberrant, limfoid lienage with or without aberrant.
3.8.2.4 Prosedur Aspirasi Sumsum Tulang
a) Desinfeksi lokasi punksi dengan Tincture Yodium 5% dan desinfeksi
lagi dengan Alkohπol 70%. Tunggu hingga kering.
b) Lakukan anestesi dengan lidokain 1% hingga periosteum diinfiltrasi.
c) Jarum dan mandrain dipasang lalu ditusukkan hingga menembus tulang. Jarum
digerakkan memutar hingga masuk ke rongga sumsum.
d) Mandrain diangkat dan semprit 20cc dipasang
e) Sumsum dihisap dengan cepat, sebanyak 0,3 ml lalu sumsum disemprot ke
slide kaca.
f) Jarum dicabut, lalu luka ditekan dengan kasa steril selama beberapa menit.
g) Luka ditutup dengan kasa steril dan diganti 2 hari kemudian.
50

3.8.3 Pemantapan Kualitas pada Pemeriksaan Flowcytometry
Immunophenotyping
Jumlah antigen yang akan dievaluasi secara simultan tergantung pada
model dari flowcytometry yang digunakan. Laser tunggal biasanya digunakan
untuk mengevaluasi tiga atau empat antigen secara bersamaan. Kontrol kualitas
(QC) tindakan dilakukan setiap bulan untuk memastikan optimal kinerja
instrumen. Prosedur QC yang menggunakan standar fluoresensi yang stabil,
microbeads fluorescent, untuk memastikan bahwa voltase yang dialokasikan
untuk masing-masing tabung cukup untuk mendeteksi tingkat fluoresensi yang
diharapkan.
51

Kalibrasi BD FACS CALIBUR MARET 2019
52

3.9 Alur Penelitian
Pasien dengan diagnosis Leukemia Akut
Pemeriksaan darah lengkap, morfologi

darah tepi, morfologi aspirat sumsum tulang
ACUTE MYELOID ACUTE

LEUKEMIA LYMPHOBLASTIC
LEUKEMIA
FLOWCYTOMETRY
IMMUNOPHENOTYPING
MYELOID MYELOID B CELL LINEAGE T CELL LINEAGE

LINEAGE LINEAGE LEUKEMIA WITH LEUKEMIA WITH
LEUKEMIA LEUKEMIA WITH OR WITHOUT OR WITHOUT
ABBERANT ABBERANT ABBERANT
HITUNG BLAST ABSOLUT :
1. Hari 0 di darah tepi
4. Hari 42 di aspirat sumsum tulang
53

3.10 Biaya Penelitian
Berikut ini rincian perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh peneliti selama
melaksanakan penelitian:
1. Pengadaan alat tulis Rp 500.000
2. Pengadaan alat – alat disposibel Rp 500.000
3. Reagen kit Rp 91.269.860
4. Biaya tak terduga Rp 1.000.000
Total Biaya Rp 93.269.860
3.11. Jadwal Penelitian
NO KEGIATAN APRIL MEI JUNI SEPTEMBER
2019 2019 2019 2019
1 Proposal X
2 Kumpul Data X X X
3 Analisa Data X X
4 Seminar Hasil X
54

BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada 20 sampel pasien anak yang menderita akut
leukemia dari bulan April 2019 hingga Agustus 2019 di RSUP H Adam Malik
Medan.
Tabel 4.1 Karakteristik Sampel Penelitian
Variabel Jumlah
Usia
< 5 tahun 4 (20%)
5-9 tahun 8 (40%)
10-14 tahun 3 (15%)
15-17 tahun 5 (25%)
Jenis Kelamin
Laki Laki 10 (50%)
Perempuan 10 (50%)
Lymphadenopathy
Dijumpai 6 (40%)
Tidak Dijumpai 14 (60%)
Splenomegaly/Hepatomegaly
Dijumpai 11 (55%)
Anemia (Hb <10g/dL)
Dijumpai 16 (80%)
Tidak Dijumpai 4(20%)
Trombositopenia (Trombosit
< 100.000)
Dijumpai 15 (75%)
Leukositosis (Leukosit
>50.000)
Dijumpai 7 (35%)
Morfologi
ALL 14 (70%)
AML 6 (30%)
Tabel 4.1 memperlihatkan bahwa pasien Leukemia Akut dijumpai pada
anak usia <5 tahun sebanyak 4 orang (20%), usia 5-9 tahun sebanyak 8 orang
55

(40%), usia 10–14 tahun sebanyak 3 orang (15%) dan usia 15-17 tahun sebanyak
5 orang (25%). Sebagian besar pasien dalam penelitian ini berusia 5 – 9 tahun
(40%). Seluruh pasien adalah pasien dengan leukemia akut dan untuk
menegakkan diagnosis leukemia akut, dilakukan pemeriksaan morfologi aspirat
sumsum tulang, yang menunjukkan bahwa sebanyak 14 orang (70%) menderita
ALL dan sebanyak 6 orang (30%) menderita AML. Anemia dijumpai sebanyak 16
orang (80%), trombositopenia sebanyak 15 orang (75%) dan leukositosis
sebanyak 7 orang (35%).
4.2 Hasil Pemeriksaan Profil Hematologi, Morfologi Darah Tepi dan Morfologi
Aspirat Sumsum Tulang.
Tabel 4.2 Karakteristik Kelainan Hematologi pasien :
Frekuensi Parameter (%) ALL n = 14 AML n = 6 p value

Jumlah Leukosit
( x 103/µL) 39,16 ± 54,02 55,86 ± 55,05 0,187*
Mean ± SD 9,14 (16,00-185,02) 31,61 (8,18-143,51)
Median
Hb (g/dL)
Mean ± SD 7,86 ± 2,45 8,31 ± 2,31 0,699**
Median 8,45 (3,20-10,60) 8,45 (4,50-11,60)
Trombosit ( x 103/µL)
Mean ± SD 60,78 ± 47,23 54,33 ± 44,97 0,778**
Median 60,50 (7,00-150) 56,00 (11,00-115,00)
Blast di Darah Tepi (%)
Mean ± SD 26,64 ± 22,59 32,83 ± 21,21 0,560*
Median ± SD 30,00 (0-60) 38,00 (0-56,00)
Blast di Sumsum Tulang (%)
Mean ± SD 52,80 ± 22,07 61,91 ± 21,62 0,406**
Median ± SD 49,62 (17,00-95) 66,50 (0-90)
*Uji Mann Whitney **Uji T Test
Tabel 4.2 menunjukkan rerata jumlah leukosit pada pasien dengan ALL
didapati 39,16 x 103/µL dan pasien dengan AML dengan rerata 55,86 x 103/µL,
yang berarti di atas rentang normal dari jumlah leukosit. Sedangkan nilai rerata
jumlah trombosit pada pasien dengan ALL didapati 60,78 x 103/µL dan pasien
56

dengan AML dengan rerata 44,97 x 103/µL, lebih rendah dari rentang normal dari
jumlah trombosit dengan p value 0,778. Untuk kadar Hb, pada pasien dengan
ALL didapatkan nilai rerata 7,86g/dL dan 8,31g/dL untuk AML dengan p value
0,699.
p > 0,05
Gambar 4.2
Distribusi pasien berdasarkan jumlah trombosit
p > 0,05
Gambar 4.2
Distribusi pasien berdasarkan kadar Hb
57

4.3 Hasil Pemeriksaan Immunophenotyping
Pemeriksaan Immunophenotyping Flowcytometry menggunakan BD
FACS Calibur didapatkan :
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Immunophenotyping
Immunophenotyping Jumlah
B-ALL 9 (45%)
T-ALL 4 (20%)
Myeloid Lineage 7 (35%)
20 (100%)
Total
Tabel 4.3 menunjukkan B-ALL sebagai jenis leukemia akut yang paling
sering dijumpai (45%) diikuti oleh AML (35%) dan T-ALL (20%). Gating
populasi blast digunakan dengan menggunakan marker CD 45 dan CD34.
Gambar 4.3
Kiri : Populasi sel berdasarkan Forward Scatter dan Side Scatter Kanan : Populasi sel leukosit
ditandai dengan penanda CD 45 dan dikelompokkan menjadi blast (merah), monosit (oranye),
limfosit (hijau), granulosit (ungu). Gating sel blast menunjukkan CD45 dim dengan side scatter
yang rendah.
58

Gambar 4.3
Kiri : Tampak sel sel blast pada sediaan apus darah tepi pasien dengan sangkaan Leukemia Akut.
Kanan : Ekspresi CD 19, CD 20 pada blast pasien dengan B Lineage ALL
Gambar 4.3
Kiri : Tampak limfoblast pada apusan sumsum tulang
Kanan : Ekspresi CD 7, CD 3 pada blast pasien dengan T Lineage ALL
Gambar 4.3
Ekspresi CD 33, HLA DR dan CD 117 pada blast pasien dengan AML
59

Gambar4.3
Kiri : Tampak limfoblast pada apusan sumsum tulang. Kanan : Ekspresi CD 33, CD117, HLA DR
pada blast pasien dengan ALL menunjukkan myeloid lineage
4.4 Aberrant Phenotype
Penelitian ini juga bertujuan untuk menentukan pola aberrant pada pasien
anak dengan Leukemia Akut. Berikut hasil pola aberrant yang dijumpai pada
pemeriksaan dengan immunophenotyping :
4.4 Tabel Aberrant Phenotype
aberrant B Lym (n = 9) T Lym (n = 4) Myl (n = 7) Total (n = 20)

phenotype
no aberrant 5 (55,5%) 0 3 (42,8%) 8 (40%)
CD 13 2 (22,22%) 1 (25%) 0 3 (15%)
CD 19 0 0 3 (42,8%) 3 (15%)
CD 7 1 (11,11%) 0 1 (14,28%) 2 (10%)
CD 117 0 1 (25%) 0 1 (5%)
CD 33 1 (11,11%) 2 (50%) 0 3 (15%)
Total 9 4 7 20
Tabel 4.4 menunjukkan CD 13 sebagai aberrant phenotype yang sering
dijumpai pada B-ALL (22,22%), CD 33 pada T-ALL (50%) dan CD 19 pada
Myeloid Lineage (42,8%).
60

4.5 Diagnostik Immunophenotyping dengan Respon Terhadap Induksi
Kemoterapi
Penelitian ini ingin melihat pola immunophenotyping dan hubungannya
dengan Respon terhadap Induksi Kemoterapi, dan didapatkan hasil sebagai
berikut :
4.5 Tabel Pola Immunophenotyping dan Respon Terapi Setelah Induksi Kemoterapi
Variabel B ALL (n = 9) T ALL (n = 4) Myl (n = 7) Total

Complete 5 (55,55%) 1 (25%) 0 (0%) 6
Remission
Partial Remission 1 (11,11%) 0 (0%) 2 (28,58%) 3
In Relapse 2 (22,22%) 0 (0%) 1 (14,28%) 3
Death 1 (11,11%) 3 (75%) 4 (57,14%) 8
Total 9 4 7 20
Gambar 4.5 Grafik Pola Immunophenotyping dengan Respon Terapi terhadap Induksi Kemoterapi
61

Tabel dan Gambar 4.5 menunjukkan Complete Remission paling banyak
dijumpai pada pasien dengan B-ALL (55,55%), Partial Remissiom pada pasien
dengan Myeloid Lineage (28,58%) dan Kematian pada pasien dengan T-ALL
(75%).
4.6 Aberrant Immunophenotyping dengan Respon Terhadap Induksi Kemoterapi
Berikut hasil aberrant phenotyping dengan respon terhadap Induksi
Kemoterapi :
Tabel 4.6 Aberrant phenotyping dengan respon terhadap Induksi Kemoterapi
aberrant Complete Parsial

phenotype Remission Remission In Relapse Death Total
no aberrant 2 (33,33%) 2 (66,7%) 3 (100%) 1 (12,5%) 8
CD 13 2 (33,33%) 0 0 1 (12,5%) 3
CD 19 0 0 0 3 (37,5%) 3
CD 7 0 1 (33,33%) 0 1 (12,5%) 2
CD 117 0 0 0 1(12,5%) 1
CD 33 2 (33,33%) 0 0 1(12,5%) 3
Total 6 3 3 8 20
Tabel 4.6 menunjukkan bahwa aberrant myeloid antigen CD 13 pada B-
ALL dan B-ALL tanpa aberrant didapati mengalami complete remission
(33,33%). Sedangkan untuk pasien dengan AML dengan aberrant CD 19 didapati
mengalami kematian sebanyak 37,5% dan AML tanpa aberrant yang mencapai
partial remission sebanyak 28,58%.
4.7 Kesesuaian Morfologi dan Pemeriksaan Immunophenotyping
Berikut adalah hasil kesesuaian (concordance) antara morfologi dan
immunophenotyping :
62

Tabel 4.7 Kesesuaian Morfologi dan Pemeriksaan Immunophenotyping
Morfologi Immunophenotyping
ALL AML Total
ALL 13 1 14
AML 0 6 6
Total 13 7 20
Dari 14 pasien dengan diagnostic ALL secara morfologi, 1 dinyatakan
sebagai AML secara immunophenotyping. Sedangkan untuk pasien dengan
AML, semua dinyatakan sebagai AML menggunakan immunophenotyping,
dengan kesesuaian dengan morfologi cukup bagus (κ=0,886).
63

BAB 5
PEMBAHASAN
Leukemia akut adalah keganasan hematologis yang ditandai dengan
peningkatan jumlah blast myeloid atau limfoid. Mendiagnosis dan
mengklasifikasikan tumor hematopoietik dan limfoid jaringan secara akurat
adalah persyaratan penting untuk dapat memberikan perawatan yang optimal bagi
pasien dengan keganasan hematologi. Penyakit ini merupakan masalah kesehatan
yang masih membutuhkan perhatian karena ketepatan diagnosis akan sangat
berpengaruh terhadap pengobatan dan kesuksesan tingkat penyembuhan.
(Supriyadi et al., 2011) Chiaretti, S (2014)
Beberapa faktor telah terlibat dalam penyebab AML dan ALL, termasuk
riwayat kelainan hematologis, sindrom familial, paparan lingkungan, dan paparan
obat. Namun, sebagian besar pasien yang datang tidak memiliki faktor risiko yang
dapat diidentifikasi. (Holme, 2012) (Moassass,2018) (Zou,Y 2017)
Pada penelitian ini didapatkan pasien dengan leukemia akut dengan
rentang usia 5-9 tahun paling banyak terkena leukemia akut dengan persentase
sebesar 40%, sesuai dengan penelitian oleh Supriyadi E, 2011 dan Boissel
N,2003. Jenis kelamin tidak mempengaruhi resiko terkena leukemia akut,
didapatkan pasien anak laki laki dan perempuan dengan persentase yang sama
(50%). Hal ini berbeda dengan penelitian oleh Sharma,2016 , dikatakan anak laki
laki memiliki resiko lebih tinggi terkena penyakit leukemia akut daripada anak
perempuan. Keadaan leukositosis (leukosit > 50 x 103/µL) dijumpai sebanyak
35%. Hal ini menjadi penting dalam menentukan Stratifikasi Resiko pada pasien
64

dengan Leukemia Akut terutama pada ALL, dimana keadaan leukositosis
(leukosit > 50 x 103/µL), usia pasien di atas 10 tahun dan jenis kelamin laki laki
memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien yang tidak memiliki keadaan ini,
atau yang kita kenal dengan sebutan High-Risk. (Bhojwani, D 2009) (Robin, KR
2011) (Schiffer,CA 2016)
Jenis leukemia akut yang paling banyak dijumpai adalah ALL sebanyak
70%, hasil ini sesuai dengan studi studi sebelumnya oleh Kamps et al 2010, Milne
et al, 2009. Dijumpai anemia sebanyak 80% dan trombositopenia sebanyak 75%.
Hal ini perlu diamati karena telah dikaitkan dengan keadaan bone marrow failure,
yang juga merupakan prognosis buruk dari leukemia akut. (Terwilliger,T 2017).
Jumlah leukosit didapatkan lebih tinggi pada pasien dengan AML
dibandingkan dengan pasien dengan ALL, dan hal ini dikaitkan dengan prognosis
yang lebih buruk. Studi menunjukkan jika leukositosis tidak ditangani segera
dapat meningkatkan angka mortalitas hingga mencapai 40%. (Giammarco,S 2016)
Kadar Hb pada pasien dengan ALL dan AML dijumpai tidak ada beda
dengan p value = 0,699. Begitu juga dengan jumlah trombosit yang tidak jauh
berbeda antara ALL dan AML dengan p value = 0,778. Juga tidak dijumpai
perbedaan yang signifikan antara jumlah blast di aspirat sumsum tulang pasien
dengan ALL dan pasien dengan AML (p value = 0,406).
Didapatkan B-ALL sebagai jenis leukemia akut yang paling sering
dijumpai (45%) diikuti oleh AML (35%) dan T-ALL (20%), sesuai dengan studi
oleh Supriyadi E, 2011, Chiaretti S,2014, Gajendra S,2016 dan Dongen JJM Van,
2018. B-ALL merupakan leukemia akut dengan prognostik paling baik dengan
tingkat kesembuhan mencapai 95%. (Boissel,N 2003) (Hallbook, H 2006)
65

(Borowitz M.J, 2017) (Gert J. Ossenkoppele,2011). Dimana pada studi ini
didapatkan Complete Remission sebanyak 55,55% pada pasien dengan B-ALL,
paling tinggi dibandingkan dengan jenis leukemia yang lain. Hal ini
membutuhkan studi lebih lanjut untuk menilai prognostik pasien dengan leukemia
mengunakan immunophenotyping. Sedangkan untuk Partial Remission paling
banyak dijumpai pada pasien dengan Myeloid Lineage (28,58%) dan Kematian
pada pasien dengan T-ALL (75%). Hal ini sesuai dengan studi oleh Vaitkeviciene
G, 2013 dan Teachey, 2013
Sedangkan untuk aberrant phenotype, CD 13 didapatkan sebagai aberrant
phenotype yang sering dijumpai pada B-ALL (22,22%), CD 33 pada T-ALL
(50%) dan CD 19 pada Myeloid Lineage (42,8%). Hal ini dijumpai juga pada
studi oleh (Jha, R 2013) , Sharma, M 2016 dan Belurkar, 2013. Jika dikaitkan
dengan respon terhadap induksi kemoterapi, aberrant myeloid antigen CD 13 pada
B-ALL dan B-ALL tanpa aberrant tidak memiliki perbedaan dengan tingkat
complete remission yang sama (33,33%). Sedangkan untuk pasien dengan AML
dengan aberrant CD 19 didapati sebanyak 37,5% mengalami kematian dan AML
tanpa aberrant yang mencapai partial remission 28,58%.
Dari 14 pasien dengan diagnostik ALL secara morfologi, 1 dinyatakan
sebagai AML secara immunophenotyping. Sedangkan untuk pasien dengan
AML, semua dinyatakan sebagai AML menggunakan immunophenotyping,
dengan kesesuaian dengan morfologi cukup bagus (κ=0,886). Satu sampel
dinyatakan sebagai ALL secara morfologis tapi dilabel sebagai AML oleh
immunophenotyping, kedua jenis lineage antigen, baik myeloid dan limfoid,
dijumpai pada sampel ini. Hal ini memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
66

menegakkan suatu keadaan Mixed Phenotype Acute Leukemia. Akan tetapi studi
oleh Belurkar et al menyatakan suatu keadaan mixed lineage leukemia dapat
ditegakkan jika dijumpai sel blast > 50% yang mengekspresikan marker limfoid
CD19 CD20 dan marker myeloid CD33 dan CD 13. (Belurkar, 2013)
67

BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa:
1. Tidak ada beda rerata yang signifikan antara Kadar Hb pada pasien dengan
ALL dan pasien dengan AML p>0,05.
2. Tidak ada beda rerata yang signifikan antara Jumlah Trombosit pada
pasien dengan ALL dan pasien dengan AML p>0,05.
3. B-ALL adalah jenis leukemia akut yang paling sering dijumpai (45%)
diikuti oleh AML (35%) dan T-ALL (20%).
4. CD 13 adalah aberrant phenotype yang sering dijumpai pada B-ALL
(22,22%), CD 33 pada T-ALL (50%) dan CD 19 pada Myeloid Lineage
(42,8%).
5. Complete Remission paling banyak dijumpai pada pasien dengan B-ALL
(55,55%), Partial Remissiom pada pasien dengan Myeloid Lineage
(28,58%) dan Kematian pada pasien dengan T-ALL (75%).
6. Aberrant myeloid antigen CD 13 pada B-ALL dan B-ALL tanpa aberrant
didapati mengalami complete remission (33,33%). AML dengan aberrant
CD 19 didapati mengalami kematian sebanyak 37,5% dan AML tanpa
aberrant yang mencapai partial remission sebanyak 28,58%.
7. Kesesuaian morfologi dengan immunophenotyping cukup bagus (κ=0,886)
68

6.2 SARAN
1. Pada Penelitian ini perlu ditambahkan marker cytoplasmic pada kasus
dengan sangkaan Mixed Acute Phenotyping Leukemia.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk melihat hubungan pola
immunophenotyping untuk menentukan prognostik dari Leukemia Akut.
69

DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. (2018). Cancer Facts & Figures 2018. Available
at https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-
statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2018/cancer-facts-and-figures-2018.pdf.
Accessed: November 29, 2108.
Andersen MK, Larson RA, Mauritzson N, Schnittger S, Jhanwar SC,
Pedersen-Bjergaard J. (2012) ‘Balanced Chromosome Abnormalities inv(16) and
t(15;17) in Therapy-Related Myelodysplastic Syndromes and Acute Leukemia:
Report from an International Workshop’. Genes Chromosomes Cancer. pp. 395-
400.
Baiocchi.(2016). Classification of Malignant Lymphoid Disorder in
William Hematology 9th edition pp.1493-1494.
Belurkar Shusma.(2013).’Correlation of morphologic and cytochemical
diagnosis with flowcytometric analysis in acute leukemia’. Cancer Journal.
2013;9(1):71–9.
Boissel N, Auclerc MF, Lheritier V, et al.(2003). ‘Should adolescents with
acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults?
Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 trials’. J Clin
Oncol.21:774-80. PMID:12610173
Borowitz M.J.et al.(2017).’ B-lymphoblastic leukaemia/lymphoma, not
otherwise specified (NOS)’.Introduction to WHO Classification of tumours of
70

haematopoietic and lymphoid tissues in WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues.2017. p204.
Chiaretti, S., Zini, G. and Bassan, R. (2014) ‘Diagnosis and
Subclassification of Acute Lymphoblastic Leukemia’. doi:
10.4084/MJHID.2014.073.
Craig, F. E. and Foon, K. A. (2018) ‘Review Article Flow Cytometric
Immunophenotyping for Hematologic Neoplasms’, 111(8), pp. 3941–3968. doi:
10.1182/blood-2007-11-120535.
Costa, AF. Menezes, DL. Pinheiro, LHS. Sandes, AF. Nunes, MAP. Lyra
Junior, DP. Schimieguel, DM. (2017). ‘Role of New Immunophenotypic Markers
on Prognostic and Overall Survival of Acute Myeloid Leukemia: a Systemic
Review and Meta-Analysis.Scientific Reports.pp.1-10.doi:10.1038/s41598-017-
00816-2
Dongen, J. J. M. Van, Lhermitte, L. and Bo, S. (2012) ‘EuroFlow
Antibody Panels for Standardized n -dimensional Flow Cytometric
Immunophenotyping of Normal , Reactive and Malignant Leukocytes’, pp. 1908–
1975. doi: 10.1038/leu.2012.120.
Gajendra,S. (2016) ‘Flowcytometry in Acute Leukemia’, Clinics in
Oncology. pp. 1–5.
Geyer, JT. Lee,S. (2018). Acute Leukemias in Wintrobe’s Atlas of
Clinical Hematology 2nd edition. Wolters Kluwers : Philadelphia. pp.334-339
71

Gruber, TA. Rubnitz, JE.2018. Acute Myeloid Leukemia in Children in
Hematology Basic Principles and Practice.pp.980-985
Hallbook H, Gustafsson G, SmedmyrB, et al. (2006). ‘Treatment outcome
in young adults and children >10 years of age with acute lymphoblastic leukemia
in Sweden: a comparison between a pediatric protocol and an adult protocol’.
Cancer. 107:1551-61.PMID:16955505
Holme H, Hossain U, Kirwan M, Walne A, Vulliamy T, Dokal I. (2012)
‘Marked Genetic Heterogeneity in Familial Myelodysplasia/acute myeloid
Leukaemia’ Br J Haematol. pp.242-248.
Jha, R., Grover, G. and Bose, P. (2013) ‘Lymphoid Associated Antigen
Expression in New Cases of Acute Myeloid Leukemia’, Journal of Pathology of
Nepal, pp. 487–490. https://doi.org/10.3126/jpn.v3i6.8999
Larson RA.(2016).Acute Lymphoid Leukemia in William Hematology 9th
edition. New York :McGraw Hill Education. pp.1505-1519
Lichtman, MA.(2016). Classification and Clinical Manifestations of the
Clonal Myeloid Disorders in William Hematology 9th edition. New York
:McGraw Hill Education. p.1281
Liesveld, JL. Lichtman, MA.(2016). Acute Myelogenous Leukemia in
William Hematology 9th edition. New York :McGraw Hill Education.pp.1373-
1393
Moassass, F. Wafa1,A. Liehr, T. Al-Ablog. Achkar, W. (2018). ‘Down
Syndrome Associated Childhood Myeloid Leukemia with Yet Unreported
Acquired Chromosomal Abnormalities and a New Potential Adverse
72

Marker:dup(1)(q25q44)’.Molecular Cytogenetics.pp.1-6
https://doi.org/10.1186/s13039-018-0370-8
Niedzwiecki, M. Budzilo, O. Zielinski, M. Adamkiewicz-Drozynska, E.
Maciejka-Kemblowska, L.(2018).’CD4+ CD25high CD127low/-FoxP3+
Regulatory T Cell Subpopulations in the Bone Marrow and Peripheral Blood of
Children with ALL:Brief Report’.Journal of Immunology Research.pp.1-
8.https://doi.org/10.1155/2018/1292404
Ossenkoppele, GJ. Loosdrecht, AA. Schuurhuis, GJ. (2011). ‘Review of
the Relevance of Aberrant Antigen Expression by Flowcytometry in Myeloid
Neoplasms’.British Journal of Haemotology.pp.421-436.doi:10.1111/j.1365-
2141.2011.08595.x
Petrova-Drus,K. Weksler,BB. (2018). Approach to the Microscopic
Evaluation of Blood and Bone Marrow in Wintrobe’s Atlas of Clinical
Hematology 2nd edition. Wolters Kluwers : Philadelphia. pp.13-17
Poynter, JN. Richardson, M. Roesler, M. Blair, CK. Hirsch, B. Nguyen, P
et al. (2016) ‘Chemical Exposures and Risk of Acute Myeloid Leukemia and
Myelodysplastic Syndromes in a Population-based study’. Int J Cancer.pp.1-22
doi: 10.1002/ijc.30420
Rajkumar, NN. Vijay, RH. (2017). ‘Immunological Subtypes of Acute
Lymphoblastic Leukemia-Beyond Morphology : Experience from Kidwai State
Cancer Institute, Bengaluru, India.Journal of The Association of Physicians of
India.pp.13-15
Schiffer, CA. (2016).’Hyperleukocytosis and leukostasis in hematologic
malignancies’. Wayne State University School of Medicine
73

Sharma.(2016).’ Characterization of immunophenotypic aberrancies in
adult and childhood acute lymphoblastic leukemia: A study from Northern India’.
Journal of Cancer Research and Therapeutics. pp.620-625.DOI: 10.4103/0973-
1482.147716
Smith, RE. Bryant, J. DeCillis, A. Anderson, S. (2013) Acute Myeloid
Leukemia and Myelodysplastic Syndrome after Doxorubicin-cyclophosphamide
Adjuvant Therapy for Operable Breast Cancer: the National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project Experience. J Clin Oncol. pp.1195-
204.doi.10.1200/JCO.2003.03.114
Supriyadi, E, Widjajanto, PH, Veerman, AJP, Purwanto, E, Nency, YM,
Gunawan, S, Nafianti, S, Purnomosari, D, Intansari, US, Westra, G, Sutaryo, A &
Cloos, J 2011, 'Immunophenotypic Patterns of Childhood Acute Leukemias in
Indonesia', Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, vol. 12, no. 12, pp. 3381-
3387.
Szczepanek,J. Styczynski, J. Haus, O. Tretyn, A. Wysocki, M. (2011).
‘Relapse of Acute Lymphoblastic Leukemia in Children in the Context of
Microarray Analyses’. Arch Immunol.pp.61-68.doi.10.1007/s0005-010-0110-1
Teachey, DT. Hunger, SP. (2013). ‘Predicting Relapse Risk in Childhood
Acute Lymphoblastic Leukaemia’. British Journal of Haematology.pp.606-
620.doi:10.1111/bjh.12442
Vaitkeviciene, G.(2013)’Early morbidity and mortality in childhood acute
lymphoblastic leukemia with very high white blood cell count.’Leukemia.
DOI:10.1038/leu.2013.137
74

Zhou, Y., You, M. J., Young, K. H., Lin, P., Lu, G., Medeiros, L. J., &
Bueso-Ramos, C. E. (2012). Advances in the molecular pathobiology of B-
lymphoblastic leukemia. Human Pathology, 43(9), 1347–
1362.doi:10.1016/j.humpath.2012.02.004
Zou,Y. Dong.S. Xu,S. Gong,Q . Chen, J (2017) ‘Genetic Polymorphisms
of NAT2 and Risk of Acute Myeloid Leukemia’.Medicine.pp.1-4. doi:
10.1097/MD.0000000000007499.
75

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu,
Pada hari ini, saya dr. Putri Chadijah Tampubolon yang sedang menjalani
pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada
Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan yaitu tentang ”Pola
Immunophenotyping pada Pasien Leukemia Akut Anak di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan” yang akan saya laksanakan di RSUP Haji Adam
Malik Medan.
Sebagai informasi, Leukemia akut adalah keganasan darah yang ditandai
dengan peningkatan jumlah sel blast myeloid atau limfoid dimana akan
menyebabkan gejala seperti pucat, kelelahan, anemia, perdarahan, sering demam
dan penurunan demam. Oleh karena masih jarangnya penelitian pola
immunophenotyping di Indonesia, peneliti tertarik untuk meneliti kelainan pola
immunophenotyping pada penderita leukemia akut untuk mengetahui pola
marker dan pola aberrant dan penilaian derajat keparahan penyakitnya
berdasarkan hasil immunophenotyping nya.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, frekuensi transfusi darah dan alamat atau data lain yang diperlukan.
Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah atau cairan aspirat sumsum
tulang sebanyak 3 ml, yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya (saya
76

dan dibantu oleh analis), sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan
sampel akan sangat kecil.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya /
efek samping selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan
yang dilakukan selama penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk
memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah /
efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu
yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan penelitian yang telah disediakan. Atas bantuan dan kerjasama
Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Putri Chadijah Tampubolon
HP : 082273397988
Medan, …..................2019
Peneliti
(dr. Putri Chadijah Tampubolon )
77

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
Umur :....................tahun……………Bulan
Jenis Kelamin :....................................................................
Alamat :....................................................................
No. Telepon :....................................................................
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian yang berjudul ”Pola Immunophenotyping pada Pasien Leukemia Akut Anak
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan” dan memahami bahwa subyek
dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam
keikutsertaannya, maka dengan ini saya secara sadar dan tanpa paksaan setuju
agar saya ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, …………………….2019
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Putri Chadijah Tampubolon …………………………………
Saksi :
1. …………………………………….
2. …………………………………….
78

Lampiran 3
RM.2.11/IC.SPenelitian/20...
NRM :
Nama :
Jenis Kelamian :
Tgl. Lahir :
RSUP H. Adam Malik- FK USU
FORMULIR PERSETUJUANMENGIKUTI PENELITIAN
(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama : dr. Putri Chadijah Tampubolon
Pemberi Informasi : dr. Putri Chadijah Tampubolon
Penerima Informasi :
Nama Subyek :
Tanggal Lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (Hp) :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
(diisi dengan bahasa yang dimengerti oleh masyarakat

awam)
1 Judul Penelitian Pola Immunophenotyping pada Pasien Leukemia

Akut Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan
2 Tujuan penelitian Mengetahui pola immunophenotyping pasien

Leukemia Akut anak di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan.
79

3 Cara & Prosedur Darah diambil dari pembuluh darah yang terlihat
Penelitian pada lengan bagian atas dengan menggunakan
jarum suntik. Kulit pada lokasi pengambilan darah
dibersihkan terlebih dahulu dengan alcohol dan
dibiarkan sampai kering dengan sempurna
selama 30 detik. Alat bebat dipasang tepat di atas
lokasi pengambilan darah dan dilepaskan segera
setelah darah mulai mengalir ke dalam tabung
yang diberi antikoagulan EDTA.
4 Jumlah Subyek 25 orang
5 Waktu Penelitian April 2019 – Juli 2019
6 Manfaat penelitian Memberikan informasi tentang pemeriksaan

termasuk manfaat immunophenotyping untuk diagnosis Leukemia
bagi subyek Akut sehingga pengobatan dan kesembuhan
menjadi lebih baik.
7 Risiko & efek Tidak ada

samping dalam
penelitian
8 Ketidak nyamanan Menimbulkan sedikit rasa nyeri pada saat

subyek penelitian pengambilan darah
9 Perlindungan Subjek Terdapat perlindungan terhadap subjek

Rentan penelitian, tetapi peneliti tidak memasukkan
pasien dengan kriteria usia dewasa.
10 Kompensasi bila Bengkak pada daerah bekas pengambilan darah

terjadi efek samping akan di tangani dengan melakukan kompres di
daerah tersebut,dan memberikan obat
penghilang rasa sakit bila di perlukan.
11 Alternatif Tidak ada

Penanganan bila
ada
12 Penjagaan Dijamin oleh peneliti

kerahasiaan Data
80

13 Biaya Yang Tidak ada dan semua biaya penelitian ditanggung
ditanggung oleh oleh peneliti
subyek
14 Insentif bagi subyek Tidak Ada
15 Nama & alamat dr. Putri Chadijah Tampubolon

penelitiserta nomor
telepon yang bisa TASBI BLOK YY NO 60 Medan
dihubungi 082273397988
(bila diperlukan dapatditambahkan gambar prosedur dan alur prosedur)
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh : dr. Putri Chadijah Tampubolon dengan judul : Pola
Immunophenotyping pada Pasien Leukemia Akut Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan. Informasi tersebut sudah saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam

penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan daripihak manapun. Apabila suatu
waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan
persetujuan ini.
Tanggal Tanggal
------------------------------------------- --------------------------------
-
Nama subjek Nama saksi/wali
Tanggal
-------------------------------------------
Peneliti
Ket : Tanda Tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran, mengalami
gangguan jiwa dan berusia dibawah 18 tahun.
81

Lampiran 4
DATA PASIEN
No Nama Usia Jenis Hb Leukosit Platelet BMP Immunophenotyping
Kelamin
1 7.80 41870 56000 AML Myl

WS 8 L
2 IB 8 L 9.30 8030 66000 ALL B Lym
3 YA 14 L 11.60 8180 11000 AML Myl
4 GA 5 P 7.50 4500 55000 ALL B Lym
5 A 1 L 4.70 185020 9000 ALL B Lym
6 E 13 P 9.30 9010 150000 ALL Myl
7 C 11 P 10.60 76740 115000 ALL B Lym
8 RJS 6 L 8.10 9270 7000 ALL T Lym
9 8.80 3350 43000 ALL B Lym

RR 5 P
10 RF 7 L 10.30 104200 142000 ALL T Lym
11 AAP 2 L 6.40 1600 26000 ALL B Lym
12 9.10 143510 101000 AML Myl

KAN 17 P
13 SA 10 P 8.50 2460 66000 ALL T Lym
14 A 2 P 9.00 16670 32000 AML Myl
15 8.40 11290 74000 ALL B Lym

N 2 P
16 RS L 4.50 21360 11000 AML Myl
17 WS 16 P 3.20 66340 13000 ALL B Lym
18 P 15 L 7.90 103590 115000 AML Myl
19 K 5 P 10.5 6490 6700 ALL B Lym
20 MR 8 L 4.5 60050 18000 ALL T Lym
82

Lampiran 5
Data Statistik
Leukemia Akut
jenis kelamin pasien
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Laki Laki 10 50.0 50.0 50.0
Perempuan 10 50.0 50.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
kategori usia pasien

Cumulative
Valid 0-4 4 20.0 20.0 20.0
5-9 8 40.0 40.0 60.0
10-13 3 15.0 15.0 75.0
14-17 5 25.0 25.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
morfologi BMP
Cumulative
Valid ALL 14 70.0 70.0 70.0
AML 6 30.0 30.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Leukosit > 50000

Cumulative
Valid leukosit < 50000 13 65.0 65.0 65.0
leukosit > 50000 7 35.0 35.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
83

Hb < 10g/dL
Cumulative
Valid Hb >10g/dL 4 20.0 20.0 20.0
Hb<10g/dL 16 80.0 80.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Splenomegaly/Hepatomegaly
Cumulative
Valid Dijumpai 11 55.0 55.0 55.0
Tidak Dijumpai 9 45.0 45.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Platelet < 100.000

Cumulative
Valid Platelet < 100000 15 75.0 75.0 75.0
Platelet > 100000 5 25.0 25.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Lymphadenopathy
Cumulative
Valid Dijumpai 6 30.0 30.0 30.0
Tidak Dijumpai 14 70.0 70.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
ALL
Statistics
jumlah blast di jumlah blast di jumlah leukosit
darah tepi hari 0 bma hari 0 darah tepi jumlah platelet hb
N Valid 14 14 14 14 14
Missing 0 0 0 0 0
Mean 26.6429 52.8036 39167.8571 60785.7143 7.8643
Median 30.0000 49.6250 9140.0000 60500.0000 8.4500
Std. Deviation 22.59887 22.07944 54029.64559 47239.45315 2.34475
Minimum .00 17.00 1600.00 7000.00 3.20
Maximum 60.00 95.00 185020.00 150000.00 10.60
84

Tests of Normality
morfologi Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
BMP Statistic df Sig. Statistic df Sig.
jumlah blast di ALL .188 14 .194 .870 14 .043
darah tepi hari 0 AML .248 6 .200 *
.929 6 .575
*
jumlah blast di ALL .148 14 .200 .972 14 .908
bma hari 0 AML .187 6 .200* .971 6 .902
jumlah leukosit ALL .340 14 .000 .727 14 .001
darah tepi AML .267 6 .200 *
.846 6 .146
*
jumlah platelet ALL .176 14 .200 .898 14 .106
AML .190 6 .200* .878 6 .261
Hb ALL .183 14 .200* .907 14 .143
*
AML .245 6 .200 .941 6 .664
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Test Statisticsa
jumlah blast di jumlah leukosit
darah tepi hari 0 darah tepi
Mann-Whitney U 35.000 26.000
Wilcoxon W 140.000 131.000
Z -.583 -1.320
Asymp. Sig. (2-tailed) .560 .187
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .602b .207b
a. Grouping Variable: morfologi BMP
b. Not corrected for ties.
Independent Samples Test

Levene's
Test for
Equality of
Variances t-test for Equality of Means
Sig. 95% Confidence
(2- Mean Interval of the
taile Differen Std. Error Difference
F Sig. t df d) ce Difference Lower Upper
jumlah Equal .092 .765 -.851 18 .406 -9.11310 10.71253 -31.61929 13.39310
blast di variances
bma hari assumed
85

0 Equal -.858 9.7 .411 -9.11310 10.61894 -32.86642 14.64023
variances 20
not
assumed
jumlah Equal .000 .999 .284 18 .780 6452.38 22749.408 - 54247.114
platelet variances 095 53 41342.352 73
assumed 82
Equal .290 9.9 .778 6452.38 22283.970 - 56113.304
variances 86 095 57 43208.542 51
not 60
assumed
hb Equal .166 .688 -.397 18 .696 -.45238 1.14053 -2.84854 1.94378
variances
assumed
Equal -.399 9.6 .699 -.45238 1.13504 -2.99450 2.08974
variances 34
not
assumed
AML
Statistics
jumlah blast di jumlah blast di jumlah leukosit
darah tepi hari 0 bma hari 0 darah tepi jumlah platelet hb
N Valid 6 6 6 6 6
Missing 0 0 0 0 0
Mean 32.8333 61.9167 55863.3333 54333.3333 8.3167
Median 38.0000 66.5000 31615.0000 44000.0000 8.4500
Std. Deviation 21.21713 21.62502 55056.12397 44978.51339 2.31812
Minimum .00 29.50 8180.00 11000.00 4.50
Maximum 56.00 90.00 143510.00 115000.00 11.60
86

Immunophenotyping Acute Leukemia
immunophenotyping
Cumulative
Valid B Lym 9 45.0 45.0 45.0
T Lym 4 20.0 20.0 65.0
Myl 7 35.0 35.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
aberrant phenotype * immunophenotyping Crosstabulation

Count
immunophenotyping
B Lym T Lym Myl Total
aberrant phenotype no aberrant 5 0 3 8
CD 13 2 1 0 3
CD 19 0 0 3 3
CD 7 1 0 1 2
CD 117 0 1 0 1
CD 33 1 2 0 3
Total 9 4 7 20
evaluasi BMP fase induksi * immunophenotyping Crosstabulation

Count
immunophenotyping
B Lym T Lym Myl Total
evaluasi BMP fase induksi Complete Remission 5 1 0 6
Parsial Remission 1 0 2 3
In Relapse 2 0 1 3
Death 1 3 4 8
Total 9 4 7 20
87

aberrant phenotype * evaluasi BMP fase induksi Crosstabulation
Count
evaluasi BMP fase induksi
Complete Parsial
Remission Remission In Relapse Death Total
aberrant phenotype no aberrant 2 2 3 1 8
CD 13 2 0 0 1 3
CD 19 0 0 0 3 3
CD 7 0 1 0 1 2
CD 117 0 0 0 1 1
CD 33 2 0 0 1 3
Total 6 3 3 8 20
Concordance Test
morfologi BMP * kesimpulan immunophenotyping

Crosstabulation
Count
kesimpulan immunophenotyping
ALL AML Total
morfologi BMP ALL 13 1 14
AML 0 6 6
Total 13 7 20
Symmetric Measures
Asymptotic Approximate
Value Standard Errora Approximate Tb Significance
Measure of Agreement Kappa .886 .110 3.990 .000
N of Valid Cases 20
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
88

Daftar Riwayat Hidup Peneliti
Nama : dr. Putri Chadijah Tampubolon
Alamat : Tasbi Blok YY no 60 Medan
Tempat, tgl lahir : Medan, 23 Oktober 1987
Status : Menikah
Riwayat Pekerjaan : PNS
Riwayat Pendidikan :
- SD Kemala Bhayangkari 1 Medan : 1993 - 1999

- SMPN 1 Medan : 1999 - 2002
- SMUN 1 Medan : 2002 – 2005
- FK USU Medan : 2005 - 2010
PPDS Patologi Klinik FK USU : 2017 – sekarang
89

Immunofenotipe Leukemia Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Immunofenotipe Leukemia Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLA IMMUNOPHENOTYPING PADA PASIEN LEUKEMIA AKUT ANAK

DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

dr. Putri Chadijah Tampubolon

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Universitas Sumatera Utara

1. Yang terhormat Prof.dr Adi Koesoema Aman, SpPK KH, selaku

5. Yang terhormat Guru besar di Departemen Patologi Klinik Fakultas

15. Yang tercinta Ayahanda Alm Ir H Baharuddin Tampubolon yang telah

Medan, Desember 2019

dr. Putri Chadijah Tampubolon

Lembar Pengesahan Pembimbing .................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 40

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 70

Gambar 2.1.4 Patofisiologi ALL……………………………………………….. 15

Gambar2.1.5 Gejala Klinis ALL…………………………………………………17

Tabel3.6. Definisi Operasional ………………………………………………….43

ALL = Acute Lymphoblastic Leukemia

Putri Chadijah Tampubolon1, Bidasari Lubis2, Adi Koesoema Aman1, Malayana R

Departemen/SMF Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Pendahuluan : Immunophenotyping akan meningkatkan akurasi dan

Putri Chadijah Tampubolon1, Bidasari Lubis2, Adi Koesoema Aman1, Malayana R

Introduction : Immunophenotyping will improve accuracy and provide

1.1. Latar Belakang

Leukemia Akut adalah penyakit keganasan hematologi dengan variasi

klinis, morfologi, immunophenotyping dan karakteristik molekuler. Penyakit ini

merupakan masalah kesehatan yang masih membutuhkan perhatian karena

ketepatan diagnosis akan sangat berpengaruh terhadap pengobatan dan kesuksesan

tingkat penyembuhan. (Supriyadi et al., 2011) Chiaretti, S (2014)

Leukemia adalah keganasan paling umum pada usia di bawah 15 tahun,

kesehatan masyarakat global karena insiden keganasan ini tampaknya terus

angka kejadian anak di bawah usia 15 tahun rata-rata 4-4,5/100.000 per

tahun.(Permono dan Ugrasena, 2010)

Diagnosis Leukemia Akut mewajibkan untuk melakukan integrasi

diagnosis hematopatologi tergantung kepada studi morfologi sel, aplikasi

flowcytometry immunophenotyping dan cytogenetic sesuai dengan klasifikasi

WHO 2017. (Swerdlow et al., 2017) (Supriyadi et al., 2011)

Analisa Immunophenotyping dengan multiparameter flow cytometry

akan menentukan karakteristik dari sel keganasan darah dengan diferensiasi

Universitas Sumatera Utara

spesifik. Perbedaan ekspresi antigen membran permukaan dan komponen

sitoplasma digunakan untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi sel asal serta

stadium diferensiasi dari Leukemia Akut.

Immunophenotyping akan meningkatkan akurasi dan menyediakan data

yang mudah diperbanyak dari klasifikasi Leukemia Akut. Immunophenotyping

juga sangat bermanfaat untuk mengidentifikasi Leukemia Myeloid Akut dengan

2016) Chiaretti, S (2014)

Ekspresi antigen aberrant juga dapat dideteksi melalui flowcytometry

immunophenotyping dan berguna untuk diagnostik, prognostik dan penanganan

klinis serta menyediakan biomarker tambahan untuk deteksi Minimal Residual

Netherlands), Amanda Fernandes (2016, Brazil) dan Kenneth Bradstock (2018,

Beberapa penelitian juga masih menunjukkan beberapa hasil yang masih

kontroversial mengenai pola immunophenotyping pada Leukemia Akut dan data

di Indonesia mengenai penggunaan dari immunophenotyping pada Leukemia

tertarik untuk mengetahui pola immunophenotyping pada pasien anak dengan

Universitas Sumatera Utara

immunophenotyping dapat menjadi standart diagnostik dan membantu

penegakkan diagnosis Leukemia Akut sesuai dengan standart WHO.( (Swerdlow

et al., 2017) (Jha, Grover and Bose, 2013)

1.2. Perumusan Masalah