LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Calon Responden

Dengan hormat,

Saya Venny Ariani, Mahasiswa Program Studi Keperawatan, Fakultas Sains dan
Teknologi, Universitas Cahaya Bangsa, bermaksud melakukan penelitian mengenai
“Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian pemaparan side effects pengobatan
tuberkulosis paru di Wilayah Kerja Puskesmas Paringin Selatan Kabupaten Balangan”.
Maka dari itu dengan segala kerendahan hati, peneliti berharap agar Bapak/Ibu
dapat mempertimbangkan agar dapat menjadi responden dalam penelitian ini. Tetapi,
sebelum Bapak/Ibu memutuskan menjadi responden, terdapat beberapa hal yang akan
peneliti jelaskan yaitu:

1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan

dengan kejadian pemaparan side effects pengobatan tuberkulosis paru di
Wilayah Kerja Puskesmas Paringin Selatan Kabupaten Balangan.
2. Penelitian ini memberikan manfaat untuk dapat dijadikan sebagai masukan
dan pertimbangan dalam meningkatkan pelayanan tentang pengobatan TB
Paru seperti dilakukannya pemantauan rutin kondisi klinis pasien selama
masa pengobatan.
3. Ikut sertanya Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam peneitin ini bersifat
sukarela.
4. Keikutsertaan Bapak/Ibu tidak akan menimbulkan kerugian apapun atau
tidak akan berpengaruh terhadap nama baik dan citra diri Bapak/Ibu.
5. Bapak/Ibu yang memutuskan menjadi responden akan diberikan lembar
persetujuan menjadi responden untuk ditanda tangani dan selanjutnya
Bapak/Ibu akan diberikan lembar pertanyaan untuk Bapak/Ibu jawab.
6. Jika Bapak/Ibu kesulitan dalam mengisi pertanyaan tersebut, maka peneliti
akan membacakan pertanyaan tersebut dan mengisi jawaban seseuai yang
Bapak/Ibu ingin jawab.
7. Segala informasi berupa identitas diri Bapak/Ibu akan dirahasiakan.
8. Setiap jawaban yang Bapak/Ibu hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian dan peneliti menjamin kerahasiaan jawaban tersebut.

Demikian disampaikan, atas perhatian yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Paringin, 2022

Peneliti,

Venny Ariani
 NOMOR RES :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan penelitian yang berjudul “Faktor-

faktor yang berhubungan dengan kejadian pemaparan side effects pengobatan tuberkulosis
paru di Wilayah Kerja Puskesmas Paringin Selatan Kabupaten Balangan”.

Maka saya secara sukarela dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia untuk
berpartisi pada penelitian ini.

Demikian disampaikan, sehingga persetujuan menjadi responden ini dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paringin, 2022

Responden,

(.....................................)
Ttd saja
 NOMOR RES :

A. Data Demografi
1. Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
2. Usia
c. < 40 Tahun
d. > 40 Tahun
3. Pendidikan
a. Tidak Sekolah
b. SD/Sederajat
c. SMP/Sederajat
d. SMA /Sederajat
e. Diploma/Sarjana
4. Pekerjaan
a. Tidak Bekerja
b. PNS
c. Karyawan Honor
d. Wiraswasta
e. Petani/Pekebun
f. Lain-lain
5. Berat Badan ................... Kg
6. Tinggi Badan ..................Cm

IMT: ............. = Sangat Kurus / Kurus / Normal / Gemuk / Obesitas (di Isi Peneliti)
Keterangan Nilai
< 17 : Sangat kurus
17- <18,5 : Kurus
18,5 – 25,0 : Normal
> 25 -27 : Gemuk
> 27 : Obesitas
(Sumber : Pedoman Gizi Seimbang, 2014)
B. Side Effects (Efek Samping) Pengobatan TBParu

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda cheklist (√) pada masing-masing kolom dari setiap
pernyataan yang menurut anda sesuai dengan yang anda rasakan.

Keluhan Yang Dirasakan Selama Menjalani

No Ya Tidak
Pengobatan TB Paru
1 Tidak nafus makan
2 Mual
3 Nyeri perut atau ulu hati
4 Nyeri sendi
5 Rasa terbakar kulit
6 Kebas atau kesemutan pada tangan dan kaki
7 Air kencing berwarna kemerahan
8 Demam
9 Menggigil
10 Lemas
11 Sakit kepada
12 Nyeri di tulang
13 Ruam kulit dengan atau tanpa gatal
14 Gangguan pendengaran
15 Gangguan penglihatan
16 Air kencing sedikit
Nilai
Total Nilai