KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Komplek Fakultas Kedokteran Unsoed - RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Jl. Dr. Gumbreg No.1, Purwokerto, Jawa Tengah

Informed Consent

Kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto,

saat ini sedang malakukan penelitian dengan judul “Faktor Risiko yang Menyebabkan
Hipertensi di Desa Cikakak Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas”. Penelitian ini
diselenggarakan dalam rangka pelaksanaan Community Health Analysis pada Kepaniteraan
Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman.Kesediaan anda sangat berarti dalam penyusunan penelitian
ini. Atas kesediaan anda dan anak anda menjadi responden, kami ucapkan terimakasih.

Wangon, Juni 2021

Tim Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Usia :

Alamat :

Telah memahami dan menyetujui penelitian yang dilaksanakan oleh para dokter muda
Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman dan akan memberikan berbagai
informasi yang dibutuhkan melalui jawaban kuesioner dalam rangka menganalisis faktor
risiko yang meningkatkan kejadian hipertensi esensial di Desa Cikakak Kecamatan Wangon
Kabupaten Banyumas.

Wangon, Juni 2021

Responden

(.......................................)
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
PUSKESMAS WANGON II KABUPATEN BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

A. Data Demografi

Jawablah daftar pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda centang pada kolom dan
mengisi pada isian titik-titik yang telah tersedia:
1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
◻ Laki-laki
◻ Perempuan
5. Pendidikan :
◻ Tidak Tamat SD
◻ Tamat SD/Sederajat
◻ Tamat SMP/Sederajat
◻ Tamat SMA/Sederajat
◻ Tamat Sarjana/Sederajat
6. Pekerjaan :
◻ PNS
◻ Pegawai Swasta
◻ Wiraswasta
◻ Petani
◻ Buruh
◻ Pedagang
◻ Pensiun
◻ Tidak Bekerja
◻ Lain-lain (tuliskan) ……………………………………………
7. Tekanan Darah :
8. Data Antopometri
a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan :
c. Indeks Massa Tubuh (IMT) :
 B. Faktor Risiko Hipertensi

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda centang pada pilihan “ya” atau
“tidak” dan mengisi pada isian titik-titik yang telah tersedia:
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Keluarga saya (ayah, ibu, anak) memiliki riwayat
tekanan darah tinggi (tekanan darah 140/90 mmHg
atau lebih)
2 Saya sering makan makanan yang asin (setara garam
≥ 1 sendok teh per hari)
3 Saya suka makan makanan berlemak (seperti
gorengan, telor ayam, jeroan, kulit, daging
kambing, daging sapi, dan makanan sejenis lainnya)
sebanyak 3 kali dalam seminggu atau lebih
4 Saya rutin berolahraga (seperti
berjalan/jogging/berenang/bersepeda/sejenisnya)
minimal 3 kali dalam seminggu dan setiap
berolahraga saya menghabiskan waktu 30-45 menit
5 Saya minum minuman beralkohol
6 Saya adalah seorang perokok (Jika jawaban “ya”,
lanjut ke nomor 7, jika “tidak” langsung lanjut ke
nomor 8)
7 Saya merokok sejumlah ......... batang per hari dan sudah merokok
selama...........tahun
 8 Keluarga saya ada yang merokok dan saya sering
terpapar asap rokok

Berikan tanda centang pada tempat yang sesuai dengan yang anda alami

0 1 2 3 4
No. Selama satu bulan terakhir, seberapa Hampir
Tidak Cukup Sangat
sering Anda merasakan hal ini: tidak Kadang
pernah sering sering
pernah
1. Saya merasa kecewa karena mengalami
hal yang tidak diharapkan
2 Saya merasa tidak mampu mengatasi
hal penting dalam hidup saya
3 Saya merasa gugup dan tertekan
4 Saya merasa tidak mampu mengatasi
segala sesuatu yang harus saya atasi
5 Saya marah karena sesuatu diluar
kontrol saya telah terjadi
6 Saya merasa kesulitan-kesulitan
menumpuk semakin berat sehingga
saya tidak mampu mengatasinya
4 3 2 1 0
7 Saya percaya terhadap kemampuan
sendiri untuk mengatasi masalah
pribadi
8 Saya merasa segala sesuatu telah
berjalan sesuai dengan rencana saya
9 Saya mampu mengatasi semua masalah
dalam hidup saya
10 Saya merasa sukses