48

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Dengan hormat,

Saya adalah mahasiswa Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya. Penelitian ini

merupakan salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui hubungan tingkat penerimaan diri dengan tingkat kepatuhan
minum obat pasien Lupus Yayasan Kupu Parahita Indonesia yang berobat di RSSA Malang.

Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk menjadi

responden dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini Saudara diminta untuk mengisi
kuisioner tentang tingkat penerimaan diri dan tingkat kepatuhan dalam minum obat.
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat bebas. Jika Saudara bersedia untuk
menjadi responden dimohon untuk menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan Saudara.

Identitas pribadi responden serta informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan
hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian. Saudara bebas untuk ikut berpartisipasi
dalam kegiatan penelitian ini atau tidak. Jika ada hal yang kurang dipahami Saudara bisa
bertanya langsung kepada peneliti.

Atas perhatian dan kesediaan Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih.

Malang, 2017
Peneliti Responden

(Rizqinda Lailatul L) ( )
 49

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENERIMAAN DIRI DENGAN TINGKAT KEPATUHAN MINUM

OBAT PASIEN PASIEN LUPUS YAYASAN KUPU PARAHITA INDONESIA YANG
BEROBAT DI RSSA MALANG

Kuisioner Data Demografi

Petunjuk pengisian :
Bapak/Ibu/Saudara/I diharapkan untuk :
1. Menjawab pertanyaan dengan mencoret data yang tidak perlu
2. Mengisi pertenyaan dengan satu jawaban
3. Menjawab pertanyaan dalam tabel dengan cara mencentang di kolom yang telah
disediakan
4. Bila pertanyaan kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti

1. Nama Inisial :
2. Tanggal Lahir :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Pendidikan Terakhir : SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ S1/ S2/ S3, Lain-lain.........
6. Pekerjaan :
7. Status : Menikah/Belum Menikah/Lain-lain..................
8. Alamat :
9. Nomor Telepon/ HP :
10. Sudah berapa lama Anda di diagnosa dengan Lupus?.................tahun
 50

Kuisioner Penerimaan Diri Acceptance of Illness Scale (AIS)

Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda centang (√) sesuai dengan apa yang
Anda rasakan!

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
R : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setu

Daftar Pertanyaan :
Penilaian
NO Pertanyaan
SS S R TS STS
1 Saya mempunyai masalah dalam menyesuaikan diri
dengan keterbatasan penyakit saya
2 Saya tidak bisa melakukan apa yang saya sukai karena
penyakit saya
3 Penyakit saya membuat saya terkadang merasa tidak
diinginkan
4 Penyakit saya membuat saya bergantung pada
seseorang lebih dari yang saya inginkan
5 Penyakit saya membuat saya menjadi beban keluarga
dan teman saya
6 Penyakit saya membuat saya merasa benar-benar tidak
menjadi seseorang dengan nilai bagus
7 Saya tidak akan pernah bergantung pada diri sendiri
sejauh yang saya inginkan
8 Saya berpikiran bahwa orang disekitar saya sering
merasa malu karena penyakit saya
(Felton, et al., 1984; Juczyński 2001; Cybulski, et al., 2017 yang diterjemahkan oleh peneliti)
 51

Kuisioner Morisky Medication Adherence Scale-8 (MMAS-8)

Petunjuk Pengisian :
Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda centang (√) sesuai dengan apa yang
Anda rasakan pada nomer 1-7 dan khusus nomer 8 Anda dapat melingkari jawaban sesuai
dengan yang Anda rasakan!

Jawaban Pasien
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Pernahkah Anda lupa minum obat?
2 Orang kadang-kadang tidak sempat minum obat bukan karena
lupa. Selama 2 pekan terakhir ini, pernahkah Anda dengan
sengaja tidak meminum obat
3 Pernahkah Anda mengurangi dosis atau berhenti minum obat
tanpa sepengetahuan dokter karena Anda merasa obat yang
diberikan membuat keadaan Anda menjadi lebih buruk?
4 Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika berpergian?
5 Apakah Anda meminum obat Anda kemarin?
6 Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda merasa gejala
yang dialami teratasi?
7 Meminum obat setiap hari merupakan suatu ketidaknyamanan
untuk beberapa orang. Apakah Anda merasa terganggu harus
meminum obat setiap hari?
8 Seberapa sering Anda lupa meminum obat?
a. Tidak pernah
b. Sesekali
c. Kadang-kadang
d. Biasanya
e. Selalu

Keterangan :
Selalu : 7x dalam seminggu
Biasanya : 4-6x salam seminggu
Kadang-kadang : 2-3x dalam seminggu
Sesekali : 1x dalam seminggu
Tidak pernah : tidak pernah lupa
(Morisky, et al., 2008; Permanasari, 2015)