Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ARTRITIS REMATOID

PADA LANSIA DI PUSKESMAS BATANG TUMU KECAMATAN MANDAH
TAHUN 2018

I. IDENTITAS RESPONDEN
No Responden :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Hari/Tanggal wawancara :

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan
3. Usia : tahun
4. Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. Tidak lulus SD/Sederajat
3. Lulus SD/Sederajat
4. Lulus SMP/Sederajat
5. Lulus SMA/Sederajat
6. Lulus Diploma/Perguruan tinggi
5. Pekerjaan :
6. Berat Badan : kg
7. Tinggi Badan : cm
8. Lama menderita AR : bulan/tahun
MEROKOK
Petunjuk : Berikan tanda (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang Bapak/Ibu
anggap benar (jawaban pilih satu)
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No Penyataan STS TS S SS
1 Merokok tidak mengganggu kesehatan saya
2 Saya dapat berkonsentrasi dengan baik jika
merokok
3 Saya merasa merokok tidak ada berpengaruh pada
kesehatan saya
4 Merokok membuat wajah saya terlihat lebih segar
5 Saya merokok sekitar 5 batang perhari
6 Saya merokok sekitar 12 batang perhari
KONSUMSI ALKOHOL
Petunjuk : Berikan tanda (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang Bapak/Ibu
anggap benar (jawaban pilih satu)
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Sering
TS : Tidak Sering
S : Sering
SS : Sangat Sering

No Penyataan STS TS S SS
1 Apakah anda mengkonsumsi minum –minuman
beralkohol dan softdrink?
2 Saya konsumsi alcohol stiap hari
3 Saya mengkonsumsi 3 x semingggu
4 Saya mengkonsumsi lebih dari 3 x semingggu
5 Saya tahu ada efek samping jika
mengkonsumsi dalam jangka panjang
6 Saya tahu ada efek samping jika mengkonsumsi
dalam jangka panjan
POLA MAKAN
Petunjuk : Berikan tanda (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang Bapak/Ibu
anggap benar (jawaban pilih satu)
Keterangan :
SL : Selalu
SR : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah

No Penyataan SL SR J TP
1 Apakah anda mengkonsumsi susu berkalsium
setiap hari (2 gelas susu/perhari)
2 Apakah anda menjaga pola makan sehat dengan
mengkonsumsi sayur –sayuran dan buah-buahan
3 Apakah anda mengkonsumsi jenis makanan yang
dibuat dari kedelai seperti tahu, tempe, taoco, susu
kedelai
4 Apakah anda mengkonsumsi susu berkalsium
setiap hari (2 gelas susu/perhari) ?
5 Apakah anda setiap hari beraktifitas terkena sinar
matahari pagi hari sebelum pukul 09.00 dan sinar
matahari sore hari untuk sumber vitamin D pada
tulang anda ?
6 Apakah anda menjaga pola makan sehat dengan
mengkonsumsi sayur –sayuran dan buah-buahan?