No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK IMUNISASI DPT

PUTARAN : ----------------
NOMOR :----------------

NO TUGAS/KEGIATAN PASIEN KE
1 2 3 4 5
Y T Y T Y T Y T Y T
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat:
a. Vaksin DPT
b. Spuit 3 ml
c. Jarum suntik
d. Kapas alcohol
e. Bak spuit
f. Pinset
g. Gergaji ampul
h. Bengkok
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur bayi dengan cara:
 Bayi dipangku ibunya
 Tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga
kepala, bahu dan memegang sisi luar tangan
kiri
 Tangan kanan bayi melingkar ke badan ibu
 Tangan kanan ibu memegang kaki bayi kuat-
kuat
PELAKSANAAN PENYUNTIKAN
9 Melihat label untuk memastikan tanggal
kadaluarsa
10 Mengocok flakon sehingga endapan vaksin
tercampur dengan sempurna
11 Membuka tutup metal dengan menggunakan
gergaji ampul
12 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung
pinset tidak menyentuh tangan
13 Mengambil spuit dengan pinset
14 Mengusap penutup flakon dengan kapas yang
telah dibasahi air hangat dan memasukkan udara
kedalam flacok sebanyak 0,5 ml lalu menyedot 0,5
ml vaksin kedalam spuit
15 Mencabut jarum dari flacon spuit tegak lurus
keatas bila ada udara dikeluarkan
16 Mengganti jarum dan melakukan penyuntikan
secara IM/SC dalam 1/3 pada bagian luar
17 Meletakkan ibu jari dan jari telunjuk pada sisi yang
akan disuntik
18 Mengumpulkan kulit di antara jari telunjuk dan ibu
jari untuk mengurangi rasa nyeri
19 Memasukkan jarum kebawah melalui kulit dengan
sudut 450-600
20 Menarik piston sedikit untuk meyakinkan bahwa
jarum tidak mengenai pembuluh darah
21 Mendorong pangkal piston dengan ibu jari untuk
menyuntikkan vaksin
22 Mencabut jarum. Menggunakan 1 spuit dan jarum
untuk 1 kali penyuntikan
23 Menekan bekas tusukan jarum sampai perdarahan
berhenti
24 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan
mengeringkan dengan lap kering
25 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi
yang telah dilakukan di status pasien
Tekhnik
26 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan
berurutan
27 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
28 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan
tidak ragu-ragu
29 Mendokumentasikan hasil tindakan
PASIEN KE
NILAI ,, 1 2 3 4 5