LAMPIRAN 2

KISI-KISI KUESIONER

A. DUKUNGAN KELUARGA

NOMOR PERNYATAAN
NO PARAMETER
SOAL POSITIF NEGATIF
1 Dukungan Penilaian 1-5 1, 3 2, 4, 5
2 Dukungan Instrumental 6-10 7, 8, 9 6, 10
3 Dukungan Informasional 11-15 11, 12, 15 13, 14
4 Dukungan Emosional 16-20 16, 18 17, 19, 20
Jumlah Soal 20 10 10

B. MOTIVASI PASIEN

NOMOR PERNYATAAN
NO PARAMETER
SOAL POSITIF NEGATIF
1 Keinginan 1-3 3 1, 2
2 Keyakinan 4-6 4, 6 5
3 Harapan 7-10 8, 10 7, 9
Jumlah Soal 10 5 5
 LAMPIRAN 4

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN MOTIVASI PASIEN DENGAN

PERUBAHAN INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN (IDWG) PADA PASIEN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) YANG MENJALANI TERAPI

HEMODIALISIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Kode responden :

Hari :

Tanggal :

Berilah tanda ( √ ) pertanyaan di bawah ini.

A. DATA UMUM
1. Umur
30 - 40 tahun
41 - 50 tahun
51 - 60 tahun

2. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan

3. Pekerjaan
Tidak bekerja / bed rest
Mengurus Rumah Tangga
Swasta
Pegawai Negeri Sipil
B. DATA KHUSUS

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

NO PERNYATAAN SS S TS STS
Keluarga memberikan pujian pada saya setelah saya
1
melakukan terapi hemodialisis dengan lancar.
Anggota keluarga tidak memberi bantuan kepada saya
2
dalam menyelesaikan sesuatu.
Keluarga menengahi dan mengambil solusi tentang
3
masalah yang saya hadapi.
Keluarga tidak memberikan semangat untuk melakukan
4
terapi Hemodialisis rutin.
Keluarga tidak peduli terhadap masalah yang saya hadapi
5
selama masa pengobatan terapi Hemodialisis.
Anggota keluarga tidak menyediakan makanan yang sesuai
6
dengan diit yang di anjurkan dokter untuk saya.
Anggota keluarga membantu menyuapi makanan jika saya
7
tidak sanggup untuk makan sendiri.
Keluarga membantu berupa materi dalam melakukan
8
aktivitas sehari-hari.
Anggota keluarga ikut serta ke Rumah Sakit untuk
9
melaksanakan Hemodialisis rutin.
Keluarga tidak memberikan fasilitas pada saya untuk
10
memenuhi kebutuhan.
Keluarga memberikan informasi pada saya tentang kondisi
11
kesehatan saya.
Keluarga memberikan saran pada saya agar mudah
12 mengingat sesuatu yang berhubungan dengan kesehatan
saya.
Keluarga tidak memberikan nasihat pada saya tentag
13
masalah yang saya hadapi.
 Keluarga tidak pernah mencari informasi tentang
14 perawatan saya dari berbagai sumber seperti buku, internet
dan bertanya kepada petugas kesehatan.
Keluarga memberikan dukungan pada kegiatan yang saya
15
lakukan baik di dalam maupun di luar rumah
Keluarga memberikan perhatian pada saya saat sedang
16 sakit.
Keluarga tidak pernah menciptakan suasana kehangatan di
17
dalam rumah.
18 Keluarga merawat saya dengan rasa kasih sayang.
19 Keluarga tidak ikut campur saat saya sedang mengalami
masalah.
20 Keluarga tidak pernah memberikan perhatian pada saya.

KUESIONER MOTIVASI PASIEN

NO PERNYATAAN SS S TS STS

1 Saya mengikuti terapi hemodialisis hanya saat saya ingin

saja.
Saya tidak mau mengikuti anjuran petugas kesehatan untuk
2 mengatur diit yang sesuai dengan penyakit saya.
Saya terdorong pergi ke Rumah Sakit satu atau dua kali
3 seminggu karena saya akan melaksanakan terapi
Hemodialisis.
Saya yakin bila saya rutin melakukan terapi hemodialisis,
4
kondisi kesehatan saya akan membaik.
Saya tidak yakin bila minum terlalu banyak akan
5
menyebabkan sesak.
Saya percaya bahwa terapi alternatif yang sering
6
ditawarkan teman, hanya akan memperberat penyakit saya.
 Keluhan yang sering saya rasakan selama pengobatan,
7 membuat saya tidak bersemangat lagi untuk melakukan
terapi Hemodialisis.
Saya berharap usaha yang saya lakukan dengan keluarga
8
saya ini akan berdampak baik pada kesehatan saya.
Saya merasa terapi hemodialisis yang saya laukan selama
9
ini tidak ada manfaatnya.
10 Agar saya bisa hidup seperti orang normal, saya bersedia
melakukan semua anjuran dokter dan petugas kesehatan
lain.
 LAMPIRAN 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gandis Sukma Febriarani

NIM : 201707023

Saya adalah mahasiswa S1 Keperawatan Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto yang

sedang mengadakan penelitian. Penelitian yang berjudul “Hubungan dukungan keluarga dan

motivasi pasien dengan perubahan Interdialytic Weight Gain (IDWG) pada pasien CKD yang

menjalani terapi hemodialisis di RSUD Bangil” ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat

dalam menyelesaikan tugas akhir program pendidikan S1 Keperawatan.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas dan tanpa ada sanksi jika

Bapak/Ibu tidak bersedia. Jika Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini,

silahkan mengisi lembar persetujuan menjadi responden.

Demikian permohonan menjadi responden ini saya buat. Atas perhatian dan

kerjasama Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti

Gandis Sukma Febriarani

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

No Responden : .....................

Umur : .....................

Alamat : .....................

Dengan ini peracaya yang saya tulis akan dijamin kerahasiaannya. Dan saya

menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa

S1 Keperawatan. Apabila suatu waktu merasa di rugikan dalam bentuk apapun, berhak

membatalkan persetujuan ini.

Bangil, ........................

Responden

...................................