PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

UPT PUSKESMAS KAYEN

Jl. Raya PatiPurwodadi Km 17, ' 081327630026 * 59171

email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id

INSTRUMEN SURVEI MAWAS DIRI

TerimakasihataskesediaanSaudaramengikuti survey mawasdiriForm Kesediaan
Saya yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbersediauntukmengikuti Survey MawasDiri.

……………………,……………
Petugas Survey Nama Responden

(…………..…………….) (……………………….)

I. IdentitasResponden
Nama Responden :
Alamat :
TanggalWawancara :
II. Data Keluarga
1. Nama KK :
2. TanggalLahir/ Umur:
3. JenisKelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. AnggotaKeluarga :
L/ Status dalam
No Nama TTL/ Umur Pendidikan
P keluarga
 Keterangan Pilihan Jawaban :

1. Ya
2. Tidak

No. Pertanyaan Pilihan Jawaban

YA Tidak
A. Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
1. Bila Anda ataukeluargasakit berobat di fasilitas kesehatan ?

2. Apakahjarakrumah Anda sampaifasilitaskesehatan> 5 Km? (Puskesmas/ Pustu/

Polindes/ RS, PraktekSwasta) ?

3. Apakah anda mempunyai Jaminan Kesehatan?

B. Perilaku Anggota Keluarga dan Promosi Kesehatan

1. Apakah di kampung Anda sudah ada Posyandu ?

2. Jika sudah ada Posyandu, apakah pasti dibuka setiap bulan sekali?

3. Apakah kader yang datang sudah lengkap 5 kader?

4. Apakah Anda sudah tahu tentang desa siaga?

5. Apakah Anda sudah mengetahui tentang PHBS?

6. Penyakit HIV AIDS adalah penyakit yang sulit di sembuhkan dan ditularkan
melalui jarum suntik dan hubungan. Kira- kira anak Anda yang sudah SMP &
SMA sudah mengetahui hal itu atau pernah cerita tentang HIV AIDS

7. Apakah Anda sudah mengetahui tentang HIV AIDS?

8. Apakah anak Anda yang masih usia remaja 10-18 tahun sudah mengetahui
tentang HIV AIDS

C. Kesehatan Lingkungan

1. Apakah rumah Anda punya ventilasi?

2. Apakah rumah Anda punya pencahayaan alami?

3. Apakah rumah Anda terdapat ventilasi dapur?

4. Apakah air yang keluarga Anda gunakan sudah memenuhi syarat (keruh,
berwarna, berasa, berbau)

5. Apakah keluarga Anda sudah BAB di jamban (jamban sehat, jamban cemplung,
numpang)

6. Apakah dirumah Anda sudah terdapat pembuangan limbah rumah tangga

(SPAL)

7. Apakah Anda sudah membuang sampah pada tempatnya?

8. Apakah disekitar Anda terdapat kandang ternak?

D. P2M (Program Pemberantasan Penyakit Menular)

1. Menurut Anda, perlukah melibatkan kader dalam penemuan penderita TBC?

2. Jika didalam anggota keluarga Anda ada yang positif TBC , Sudahkah
mendapatkan pengobatan standart atau belum?

3. Apakah setiap orang yang batuk lebih dari 2 minggu perlu diperiksa dahaknya

4. Apakah Anda atau keluarga Anda mengetahui tentang PSN?

5. Apakah di keluarga Anda sudah melakukan PSN seminggu sekali?

E. Kesehatan Ibu dan Anak, KB , Gizi dan Imuniasasi

1. Apakah di keluargaandamempunyaibalitaatauibuhamil

2. Bilamempunyaiibuhamilrencanamelahirkan di fasilitaskesehatan

3. Apakah selama kehamilan sudah periksa minimal 4 kali?

4. Menurut Anda, perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap ibu hamil?

5. Apakah dikeluarga Anda tidak pernah terjadi kematian (Balita, Ibu Hamil, Ibu
melahirkan)

6. Apakahbalitaterakhirandamemperolehimunisasilengkap?

7. Apakahbalitaandarutinmenimbang ( minimal 8 kali pertahun ) di Posyandu?

( bagi yang mempunyaibalita )

8. Apakahbalita di keluarga Anda status gizinya baik?

9. Apakah Anda mengetahui tentang ASI Eksklusif?

10. ApakahbayiandadiberikanAsiEksklusifselama 6 bulan( hanyadiberikan ASI

saja )?

11. Apakahandaataupasanganandamenggunakanalatkontrasepsi?

12. Apakahkeluargaandaselalumengkonsumsianekaragammakanan / menu

seimbang?

13. Apakahkelurgaandaselalumenggunakan garam berIodium?

14. Apakah Anda menyimpan garam beriodium dengan wadah tertutup?

F. Kesehatan Lansia
1. Apakah Anda tahu tentang posyandu lansia?

2. Apakahterdapatposyandulansiaditempatanda?

3. Apakahlansia sudahmemanfaatkanposyandulansia?

4. Apakahdilaksanakanposyandulansiarutindilaksanakan di tempatanda ?

G. Kesehatan Jiwa

1. Apakah anda mengetahui tanda – tanda orang yang mengalami gangguan

kejiwaan?

2. Apakah menurut anda perlu adanya kader kesehatan jiwa?