PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS CIPATAT
Jln. Raya Cipatat No.28 Telp.022-6900457 Kode Pos 40554
Email: puskesmascipatat@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
III. KUISIONER PENILAIAN
NO Jawaban
Pertanyaan
. YA TIDAK
1 Apakah ibu mengetahui apa itu stunting?
2 Apakah ibu pernah mendengar istilah stunting?
3 Apakah anak ibu mengalami stunting ?
4 Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan ?
5 Apakah ibu memberikan susu formula sebelum anak berusia 6 bulan ?

6 Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI setelah bayi berumur 6

bulan ?
7 Pada masa kehamilan apakah ibu pernh memeriksakan kehamilan di pelayanan
kesehatan (puskesmas / bidan) ?
8 Selama kehamilan apakah ibu pernah mengonsumsi tablet tambah darah?
9 Menurut ibu apakah penting anak mendapatkan gizi yang baik?
10 Apakah ibu sering membawa anak ke posyandu ?

11 Apakah lembar imunisasi di Buku KIA sudah diisi penuh berdasarkan waktu
pemberian imunisasi?
12 Apakah selama masa pertumbuhan, anakIbu mendapat makanan dengan gizi
seimbang 4 sehat 5 sempurna?
13 Apakah porsi makan ibu ketika hamil sebaiknya lebih banyak diban dingkan
ketika tidak hamil?
14 Apakah selama kehamilan ibu mengonsumsi makanan bergizi seimbangsesuai
yang dijelaskan dalam buku KIA?
15 Apakah anak ibu mendapatkan Asupan vitamin A pemberian dari layanan
Kesehatan?
16 Apakah anda membuang kotoran ke septitank ?
17 Apakah anda membuang air limbah dengan saluran tertutup ?
18 Apakah anda membuang sampah sesuai dengan syarat kesehatan ?
19 Apakah anda memilah sampah antara sampah organik dan anorganik ?
20 Apakah rumah anda memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup ?
21 Apakah anda menggunakan air bersih yang layak konsumsi ?

22 Apakah anda menggunakan air bersih untuk melakukan kegiatan utama

(masak/minum, mandi, mencuci, dan menggosok gigi) ?