Kuesioner

Pengaruh Dukungan Keluarga Terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Orang Dengan

Gangguan Jiwa di Kecamatan Tarik, Sidoarjo tahun 2019
Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini merupakan
kuesioner yang penulis susn dalam rangka pelaksanaan penelitian. Jawaban yang Bapak/Ibu/Sdr
berikan tidak akan mempengaruhi kedudukan maupun jabatan, mengingat kerahasiaan identitas
Bapak/Ibu/Sdr akan kami jaga.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Isilah identitas diri saudara dengan keadaan yang sebenarnya:
a. No Responden :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
d. Pendidikan Terakhir :

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban
Bapak/Ibu/Sdr.
 Tidak Pernah (TP)
 Kadang-Kadang (KK)
 Selalu (SL)

No Pernyataan TP KK SL
1 Apakah pasien masih memerlukan bantuan dalam kegiatan
sehari-hari (makan, mandi, minum obat, sholat) dirumah?
2 Apakah Bapak/Ibu/Sdr secara rutin mendampingi pasien
kontrol di pusat pelayanan kesehatan?

3 Apakah Bapak/Ibu/Sdr menyediakan dana untuk pengobatan

pasien?

4 Apakah Bapak/Ibu/Sdr memberikan dan mengawasi

pemberian obat kepada pasien secara teratur?

5 Apakah Bapak/Ibu/Sdr mengajak pasien berkomuikasi dalam

kegiatan sehari – hari?

6 Apakah Bapak/Ibu/Sdr menyediakan makanan yang bergizi

bagi kesehatan pasien?
7 Apakah pasien pernah mengalami kambuh selama 1 tahun
ini?

8 Apakah pasien sering mengamuk?

9 Apakah pasien sering berdiam diri dirumah?

10 Jika anggota keluarga dengan gangguan jiwa mengalami

kekambuhan, apakah Bapak/Ibu/Sdr langsung membawa
pasien ke Pelayanan kesehatan terdekat?

11 Apakah pasien telah mampu merawat dirinya sendiri

(makan, mandi, bersih-bersih rumah, sholat) secara teratur?

12 Apakah pasien telah mampu bersosialisasi dengan

lingkungan sekitar?

13 Apakah pasien telah mampu bekerja?

14 Apakah keadaan pasien pernah meresahkan warga

sekitar?

15 Apakah Bapak/Ibu/Sdr menerima kondisi yang dialami

pasien yang sedang sakit?