ANGKET / KUESIONER PENELITIAN

Kepada yth. Masyarakat

Di Tempat

Sehubungan dengan tugas 2 Kelompok Keperawatan Komunitas yang

meneliti tentang Tingkat Pengetahuan dan Gizi Seimbang pada Masyarakatpada
semua kalangan, maka dengan segala kerendahan hati saya mohon kesediaan dan
keikhlasan anda untuk mengisi angket yang berisi pertanyaan yang terlampir.

Semua jawaban dan keterangan yang anda berikan benar-benar hanya untuk
keperluan penelitian yang berorientasi ilmiah dan sama sekali tidak akan
mempengaruhi status, keamanan dan keselamatan anda. Setiap jawaban yang anda
berikan merupakan bantuan yang berharga bagi penelitian kelompok kami.

Atas kesediaan anda meluangkan waktu untuk mengisi angket ini kami
ucapkan terima kasih.

Trenggalek, 05 September 2021

Penulis,
 Identitas Responden

Nama :………

Umur dan Pekerjaan :………

Email :…….

Kuisioner Tingkat Pengetahuan dan Gizi Seimbang pada Masyarakat

1. Apakah selama ini anda sudah menerapkan pola makan yang sehat?
 Ya
 Tidak
 Mungkin
2. Apakah anda pernah berkonsultasi tentang gizi seimbang anda pada tenaga kesahtan yang
ada?
 Pernah
 Tidak
3. Apakah anda sudah merasa makanan yang anda konsumsi suda memenuhi gizi yang
seimbang?
 Sudah
 Belum
4. Dibawah ini yang mana makanan yang sering anda konsumsi sehari hari?
 Nasi dan roti
 Bauh dan sayuran
 Daging dan ikan
 Susu dan telur
 Tahu dan tempe
5. Apakah anda mengonsumsi vitamin sebagai gizi tambahan?
 Ya
 Tidak
6. Apakah anda sedang mengonsumsi suplemen makanan?
 Ya
 Tidak
 7. Berapa kali anda makan dalam sehari?
 1 kali
 2 kali
 3 kali
 4 kali
8. Setujukah anda jika sarapan sangat penting bagi keseimbangan gizi
 Setuju
 Tidak Setuju
9. Kira kira berapa liter kah anda mengonsumsi air putih dalam sehari ?
 ½ liter
 1 liter
 1 ½ liter
 2 liter
10. Taukah anda bahwa takaran mengonsumsi air putih dalam sehari adalah kurang lebih 2
liter sehari?
 Tau
 Tidak

https://forms.gle/XiBavFM5KujzUVBb8

https://ppid.kemhan.go .id/assets/attachments/20201001_37laporan-skm-2020-disatuin-ok.pdf