INFORMED CONSEND

Saya ................................. mahasiswa Kesehatan Masyarakat Universitas Jambi

semester VI (enam), Saya ingin melakukan penelitian tentang “Analisis Faktor-Faktor
Yang Mempengaruhi Status Gizi Pada Balita di Desa Nyogan”. Penelitian ini dilakukan
untuk memenuhi tugas mata kuliah Gizi Masyarakat Komunitas Adat Terpencil.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi

status gizi pada balita di Desa Nyogan. Saya meminta kesedian saudari untuk menjadi
informan dalam penelitian ini yang dilakukan dengan mengisi kuesioner yang telah
disediakan, dengan mengisi nama dan menandatangani persetujuan untuk menjadi
informan dalam penelitian ini.

Identitas pribadi sebagai informan akan dirahasiakan dan informasi yang

didapatkan oleh peneliti hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini.
Saudari dapat bertanya kepada peneliti apabila ada yang tidak dipahami dalam
kuesioner ini.

Atas perhatian dan kesediaan saudari menjadi informan dalam penelitian ini,
saya ucapkan terimakasih.

Jambi, Maret 2019

Peneliti Informan

1
 KUESIONER PENELITIAN

(Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Status Gizi Pada Balita di Desa

Nyogan)

Karakteristik Responden/Informan Keterangan

1. Inisial

2. Umur

3. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki

2. Perempuan

4. Pekerjaan 1. Tidak Bekerja

2. Wiraswasta
3. Pegawai Negeri Sipil
4. Mahasiswa/Mahasiswi
5. Lainnya,........................

5. Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah

2. Tidak Tamat Sekolah
3. Tamat SD/MI/Sederajat
4. Tamat SMP/MTs/Sederajat
5. Tamat SMA/MAN/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

IDENTITAS BALITA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1). Laki-laki 2).Perempuan
3. Tanggal lahir :
4. Umur :………… bulan
5. Berat Badan :………… kg
6. Tinggi Badan :............... cm
7. Tanggal penimbang/terakhir :

2
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara mengisi jawaban yang menurut anda
tepat pada kolom dibawah ini!

Pola Asuh Ibu

1. Apakah ibu (pengasuh) selalu membiasakan anak untuk sarapan pagi ?
a. Ya* ( lanjut no2)
b. Tidak** ( lanjut no.3)
2. * Jika ya, berapa kali selama seminggu?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali seminggu
c. 1-3 kali seminggu
3. ** Jika tidak, bagaimana cara ibu memberikan makanan kepada anak
ibu?
a. Disuapi ( lanjut no.4 )
b. Tidak disuapi (makan sendiri) ( lanjut no.5 )
4.. ** Jika disuapi berapa kali dalam sehari?

5. ** Bila makan sendiri, apakah anda yang mengawasi?

a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu/pengasuh selalu menyiapkan sendiri makanan untuk anak ibu?
a. Ya, Selalu
b. Ya, sering
c. Ya, Kadang-kadang
d. Tidak pernah
7. Pada saat anak diberi makan, apakah anak dibujuk menghabiskan
makanannya ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu/pengasuh selalu membuat suasana menyenangkan ( disuapkan
sambil di bawa jalan-jalan, memberikan makanan kesukaan) saat anak
makan?

3
 a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, Kadang-kadang
d. Tidak pernah
9. Bila anak di beri sayur pada saat makan, apa saja yang biasa balita makan?
a. Semuanya ( kuah dan sayur)
b. Sayurnya saja
c. Kuahnya saja
Kebiasaan Pengasuhan
10. Siapa yang mengasuh anak ibu/pengasuh selama ini ?
a. Anggota Keluarga ( ibu, bapak, kakak, nenek, kakek)
b. Bukan anggota keluarga ( tetangga, pembantu)
a. Lainnya, sebutkan......................
11. Apakah ibu/pengasuh selalu membiasakan anak untuk tidur siang setiap
hari?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah
Pelayanan Kesehatan
12. Apakah anak Ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak
13. Berapa kali anak ibu ditimbang selama 6 bulan terakhir ?
a. >= 4 kali
b. < 4 kali
14. Jika anak ibu sakit, apa yang ibu lakukan?
a. Membawa anak ke Pelayanan kesehatan
(puskesmas,posyandu,dokter,rumah sakit)
b. Tidak di bawa ke pelayanan kesehatan( dukun, diobati sendiri,
dibiarkan saja)
15. Imunisasi apa saja yang ibu berikan ?

4
 a. Lengkap (imunisasi BCG, Hepatitis B, DPR-HB 3 kali, polio, campak)
lanjut no.17…
b. Tidak lengkap lanjut no.16…

16. Jika tidak mendapatkan imunisasi lengkap, mengapa?

.........................................................................................

17. Dimana ibu mendapatkan imunisasi ?

a. Di Pelayanan kesehatan (puskesmas,posyandu,dokter,rumah sakit)
b. Bukan pelayanan kesehatan ( dukun )

18. Apakah anak ibu mendapatkan kapsul vitamin A pada bulan Februari
yang lalu ?
a. Ya
b. Tidak

Perilaku Penggunaan Air Minum Bersih

1. Untuk pemenuhan kebutuhan air bersih & minum sehari-hari darimanakah

anda mendapatakannya ?
a. Sumur
Baik (Bersih )
Kurang Baik (agak kotor )
Tidak Baik (kotor)
b. Air hujan
c. Sungai
Baik (Bersih )
Kurang Baik (agak kotor )
Tidak Baik (kotor)
2. Apakah sumber air yang anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari
mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari kebutuhan air bersih anda ?
a. Ya

5
 b. Tidak

Tindakan

3. Apakah keluarga saudara menggunakan air sungai sebagai sumber air

bersih?
a. Ya
b. b. tidak

4. Apakah keluarga saudara menggunakan air sungai sebagai sumber air

minum ?
a. Ya
b. b. Tidak

5. Apakah keluarga saudara memasak air minum terlebih dahulu ?

a. Ya
b. tidak

6. Apakah keluarga saudara menggunakan air sungai untuk mandi dan

menyikat gigi ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah keluarga saudara menggunakan air sungai d untuk mencuci

pakaian dan mencuci piring/alat memasak ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah keluarga saudara buang air besar di sungai dan jika sedang
menderita diare tetap buang air di sungai ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah keluarga saudara menggunakan air sungai untuk mencuci sayuran,

ikan dan daging (bahan makanan)?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah keluarga saudara buang sampah dan bangkai ternak di buang ke
badan sungai?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah keluarga saudara setuju jika di bangun fasilitas air bersih di desa
ini ?
a. Ya
b. Tidak

6
Pengetahuan Responden Mengenai Gizi

No Pernyataan Tahu Tidak

tahu
1 Gizi adalah zat yang terkandung dalam makanan
dan diperlukan oleh tubuh
2 Fungsi zat gizi adalah sebagai sumber energi
utama, menyokong pertumbuhan badan,
memelihara jaringan tubuh, mengatur proses
pertukaran zat dan pertahanan terhadap berbagai
penyakit
3 Balita memerlukan zat gizi seimbang untuk
pertumbuhan, perkembangan, kecerdasan, dan
pemeliharaan kesehatan
4 Jenis zat gizi dalam makanan adalah karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral dan air
5 Makanan 4 sehat 5 sempurna terdiri dari nasi,
lauk- pauk, sayur, buah, dan susu
6 Pola makan yang sehat untuk balita adalah 3 kali
dalam sehari
7 Pengertian gizi buruk adalah asupan zat gizi
kurang dari kebutuhan tubuh
8 Penyebab terjadinya gizi buruk adalah kurangnya
makanan bergizi dan seimbang yang dikonsumsi
balita
9 Ciri-ciri balita yang terkena gizi buruk adalah
rambut berwarna merah, perut buncit, kulit
keriput, wajah seperti orang tua
10 Gizi buruk yang lama dapat menghambat tumbuh
kembang balita
11 Jika gizi buruk tidak segera ditangani maka akan
menyebabkan kematian pada balita

7
12 Balita harus dibawa setiap bulan secara rutin
posyandu untuk dipantau tumbuh kembangnya
13 Balita harus diimunisasi untuk meningkatkan
daya tahan tubuh terhadap penyakit
14 Pencegahan gizi buruk pada balita adalah
memberi makanan bergizi, memberikan ASI
sampai usia 2 tahun, membawa balita ke
pelayanan kesehatan bila sakit
15 Penanggulangan gizi buruk pada balita di
posyandu dengan pemberian makanan tambahan
dan susu

8
 Catatan Peneliti

Nama responden :

Hari/tanggal :