PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARU ILRI
Jl. Al Falah RT.30 Np.02 Balikpapan No.Telp 0542 426501
Email : puskesmas_baru.ilir@yahoo.com Kode Pos : 76131

KUISIONER SURVEI MAWAS DIRI

IDENTITAS

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. RT :
5. Pendidikan :

LINGKARAN JAWABAN ANDA YANG SESUAI

I. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga rutin (150 jam seminggu) melakukan aktifitas olah raga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga makan sayur dan buah rutin tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah di rumah memiliki jamban sehat dengan septic tank?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Apabila tidak mempunyai septic tank kemana tempat pembuangan akhir tinja?
a. Cubluk/lubang tanah
b. Langsung ke saluran drainase/parit
c. Sungai
d. MCK
3. Apakah sumber air bersih yang digunakan?
a. PDAM
b. Sumur/sumur Pompa
c. Air Tadah hujan

III. KESEHATAN IBU, DAN ANAK

1. Apakah dalam anggota keluarga ibu ada yang hamil?
 a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, Apakah Ibu hamil mempunyai buku KIA?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil paham penggunaan buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kegiatan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita perlu dilaksanakan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu/bapak mengetahui tentang kehamilan dengan resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapakah jumlah anak anda……...Apakah ibu mengikuti program KB?
a. Ya, jenis ………………………………..
b. Tidak, alasan…………………………..

IV. GIZI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita;

a. Ya
b. Tidak
2. Bila mempunyai balita, apakah ibu rutin membawa balita ke posyandu (minimal 8 kali
pertahun)?
a. Ya
b. Tidak, Kenapa………………….
3. Apakah ibu mengetahui tentang stunting?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di rumah anda ada bayi?
a. Ya,
b. Tidak
5. Jika Ya apakah diberikan ASI Eksklusif( ASI Saja selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui GIzi Seimbang?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?
 a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium?
a. Wadah tertutup
b. Wadah tidak tertutup
10. Apakah remaja putri(yang haid) anda mendapatkan tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………….

V. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu bahwa penyakit TBC bisa disembuhkan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga anda ada yang batuk lebih 2 minggu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga anda ada yang pernah berobat selama 6 bulan atau lebih?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah imunisasi bermanfaat untuk anak balita dan anak sekolah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dalam anggota keluarga ada yang tidak mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dalam anggota keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
8. JIka ya, apakah berobat teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasannya………
9. Apakah dalam anggota keluarga yang berusia 15-59 tahun sudah melakukan skrining usia
produktif(pemeriksaan BB, TB, kadar gula, IMT dll)?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dalam anggota keluarga ada yang menderita kencing manis?
a. Ya
b. Tidak
 11. Jika ya, apakah berobat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah dalam anggota keluarga ada wanita usia subur yang sudah menikah?
a. Ya
b. Tidak
13. JIka ya, apakah sudah melakukan pemeriksaan IVA atau pap smear?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda mengetahui tujuan pemeriksaan IVA?
a. Ya
b. Tidak
VI. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Apakah menurut anda petugas kesehatan perlu berkunjung ke rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga anda memiliki JKN/BPJS/KIS?
a. Ya, apakah masih aktif? a. Ya b. Tidak
b. Tidak

PRGRAM PENGEMBANGAN
I. KESEHATAN JIWA
1. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala orang dengan masalah kejiwaan?
a. Ya
b. Tidak
II. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah ada lansia dalam anggota keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak
2. JIka Ya, apakah di RT anda perlu adanya posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak

III. PENGOBATAN TRADISIONAL

1. Apakah bapak/ibu mengerrti tentang penyehat(obat) tradisional?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/ibu mengetahui apa saja jenis-jenis penyehat tradisional?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu mengetahui fungsi penyehat tradisional?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah bapak/ibu mengunakan penyehat tradisional dalam menjaga tubuh agar tetap sehat
dan bugar?
a. Ya
b. Tidak

IV. USAHA KESEHATAN SEKOLAH/KESEHATAN GIGI SEKOLAH

1. Apakah dalam anggota keluarga ada yang masih usia sekolah?
a. Ya
b. Tidak
2. JIka Ya, Apakah bapak/ibu mengetahui program UKS yang ada di sekolah?
a. Ya, Sebutkan……………………………………
b. Tidak
3. JIka jawaban no 1 Ya, apakah bapak/ibu mendukung program BIAS(Bulan Imunisasi Anak
Sekolah)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dalam anggota keluarga ada remaja?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda menyetujui pernikahan di bawah UU Pernikahan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah remaja anda mengikuti kegiatan positif di luar jam sekolah?
a. Ya
b. Tidak

Mohon Berikan usulan/masukan anda yang lain:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..