DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia.yahoo.co.id
KUESIONER
PROGRAN INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
Nama responden : Pendidikan :
Jenis kelamim : Pekerjaan :
Alaamt : Jumlah anggota keluarga :
Mengetahui Kendari,....../..............2017
Kepala Puskesmas Poasia Yang melaksanakan pendataan