Kuisioner

Anemia pada Ibu Hamil

Anemia gizi besi pada ibu hamil masih merupakan salah satu masalah kesehatan di
Indonesia karena prevalensinya cukup tinggi. Penyebab utama anemia ini adalah kekurangan zat
besi (Fe). Selama kehamilan terjadi peningkatan kebutuhan zat besi hampir tiga kali lipat untuk
pertumbuhan janin dan keperluan ibu hamil (Departemen Kesehatan, 1999). Konsekuensi
anemia pada ibu hamil dapat membawa pengaruh buruk baik terhadap kesehatan ibu maupun
janinnya, keadaan ini dapat meningkatkan morbiditas maupun mortalitas ibu dan anak. Suatu
penelitian menunjukkan bahwa angka kematian ibu yang tertinggi berhubungan erat dengan
anemia yang dideritanya ketika hamil.
Dalam penelitian ini, dilakukan pengambilan kuesioner kepada ibu hamil dengan anemia
dalam rangka mengurangi kejadian anemia di Puskesmas Sedong, Kabupaten Cirebon. Melalui
pernyataan ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan Suami :

bersedia mengikuti projek penelitian ini dengan mengisi kuesioner ini dan semua
informasi pada kuesioner ini dijamin kerahasiannya.

Tertanda,

(…………………………….)
Kuesioner Berhubungan dengan Faktor Internal Sampel

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah sering mengeluhkan letih, lemah atau lesu?
2. Apakah anda sering merasakan pusing?
3. Apakah anda jarang / tidak pernah menkonsumsi daging?
4. Apakah anda tidak teratur mengkonsumsi tablet besi ?
5. Apakah anda pernah pingsan selama kehamilan ?
6. Apakah anda pernah didiagnosis anemia pada kehamilan?
7. Apakah anda pernah melahirkan dan memiliki riwayat anemia pada
kehamilan sebelumnya

Kuesioner Berhubungan dengan Faktor Eksternal

Pertanyaan 1 : Apa yang ibu ketahui tentang manfaat tablet besi pada ibu hamil?

Pertanyaan 2 : Bagaimana cara ibu mengkonsumsi tablet besi?

Pertanyaan 3 : Apakah ibu mengetahui efek samping dari konsumsi tablet besi ? Apakah itu
membuat ibu menghindari untuk komsumsi tablet besi?

Pertanyaan 4 : Apakah ibu diberikan penjelasan mengenai perilaku konsums tablet besi oleh
tenaga kerja bersangkutan ?

Pertanyaan 5 : Apakah menurut ibu penjelasan yang diberikan oleh tenaga kerja mengenai
perilaku konsums tablet besi sudah cukup? Bila tidak, sebutkan !

Pertanyaan 6 : Apakah ibu mendapatkan dukungan keluarga atau anak terdekat untuk
mengkonsumsi tablet besi ? Bila ya,oleh siapa?

Pertanyaan 7 : Apakah di puskesmas bersangkutan sudah terdapat media promosi mengenai

perilaku konsumsi zat besi ?

Pertanyaan 8 : Apakah ibu mengetahui bagaiman cara mendapatkan tablet besi ? Apakah gratis
atau dikenakan biaya ?

Pertanyaan 9 : Apakah sikap pelayanan tenaga kerja sudah sesuai dengan harapan ibu mengenai
kinerja pelayanan puskesmas ?