Nama : Tanggal:

Intansi :

Judul Penelitian :

FORMULIR RENCANA KEGIATAN PENELITIAN DI DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK

Isilan pertanyaan-pertanyaan dibawah ini

1. Apakah penelitian yang anda lakukan sebagai syarat untuk menempuh proses yang
lain?
Ya, bagian dari thesis S2/SP1
Ya, bagian dari thesis SP2/Konsultan
Ya, bagian dari disertasi S3
Ya, bagian dari laporan kasus/case report/tinjauan
pustaka/referat Ya, bagian dari lain-lain…………………………..
Tidak, murni penelitian baru

2. Apakah jenis pekerjaan pelayanan penelitian yang akan anda perlukan dari
departemen PA?
( boleh pilih lebih dari satu sesuai kebutuhan proposal yang diajukan)
Layanan arsip (pencarian slide, pencarian blok, permintaan ekpertise,
permintaan foto
slide, permintaan data pasien)
Pembuatan blok jaringan
Pulasan HE
Pulasan IHK
Pemeriksaan Imunopatologi (IHK)
Layanan Patologi Eksperimental (pemeliharaan hewan coba, breeding hewan coba,
tindakan perlakuan pada hewan coba, sampling dari bahan/specimen coba, dll)
Lain-lain, sebutkan :……………………………………….

3. Apakah jenis sampel penelitian yang akan anda gunakan?

(boleh pilih lebih dari satu)
Jaringan manusia
Cairan tubuh manusia (LBC, bahan pap smear, LCS, efusi)
Jaringan hewan coba, sebutkan jenis coba:…………………………

4. Apakah bentuk dari sampel penelitian anda tersebut

diatas? Jaringan basah segar yang baru diambil
Jaringan dalam
formalin Blok parafin
Jaringan dari bio bank FKUI
5. Dari mana asal sampel penelitian anda
dapatkan? FKUI – RSCM
Luar FKUI – RSCM, sebutkan:……..
6. Berapa banyak jumlah sampel yang akan anda gunakan? ____________ buah
7. Siapakah yang akan mengerjakan berbagai pulasan kegiatan penelitian anda?

Anda sendiri / asisten penelitian anda Teknisi departemen PA belum tau

8. Apakah anda memerlukan pendampingan dari teknisi lab terkait di departemen PA?
Ya Tidak
9. Apakah anda memerlukan adanya pendampingan untuk berdiskusi masalah teknis
& konten keilmuan dengan staf SpPA dept PA?

10. Apakah anda bersedia menjadikan staf SpPA Dept PA sebagai pembimbing penelitian
atau anggota tim penelitian anda?
Ya, sebagai pembimbing
peneliti
Ya, sebagai anggota tim peneliti
Tidak, alasan………………………………..
11. Apakah anda bersedia mencantumkan nama staf SpPA yang ditunjuk sebagai
pembimbing/pendamping penelitian anda sebagai salah satu penulis/co-author
dalam publikasi penelitian anda ini?
Ya Tidak, alasan……………………………………………..
12. Berapa lama tenggang waktu yang anda harapkan agar penelitian anda di
departemen PA ini dapat selesai?
Dalam 3 bulan ke depan
Dalam 6 bulan ke depan
Lain-lain sebutkan :………………………………………
13. Darimanakah sumber dana penelitian anda ?
Pribadi
Hibah lingkungan FKUI / RSCM
Hibah lingkungan Univ Indonesia
Hibah skala nasional
Lain-lain sebutkan :……………………………………………

Jakarta,…………………………………….
Peneliti,

(………………………………………………………………………………..)
Nama dan gelar