LY M P H

E NT I NEL
D AN S
A P P I NG D A RA
AT IC M R P AY U
LYMP H KA N KE
Y PA D A
B I OP S
NO D E

a B. S o bri
Farid
Lymphatic mapping dan sentinel lymph node biopsy
kanker payudara mulai diteliti secara ekstensif sejak tahun
90-an, dan menghasilkan data yang dilaporkan dari
berbagai pusat kanker di dunia.
Penting untuk diingat : data dari penelitian awal SLNB
mencerminkan kurva belajar masing-masing peneliti

Hasil penelitian berikutnya menunjukkan peningkatan hasil

yang sangat baik.

Jika hasil penelitian barikutnya oleh Albertini et al, Giuliano

et al, and Cox et al, dengan total 573 pasien diganbungkan,
maka angka keberhasilan lymphatic mapping mencapai
93.95% dan false-negative rate hanya 0.0017%.
Pada penelitian landmark nya ini, Giuliano et al melaporkan
dari 174 pasien dengan upaya lymphatic mapping, sentinel
lymph node identification rate sebesar 65%. Namun
demikian, false negative sentinel nodes hanya terjadi pada
kasus-kasus awal. Prosedur ini kemudian mendapatkan
akurasi 100% pada setengah terakhir kasus di penelitian ini.
Sejak Giuliano melaporkan hasil penelitiannya tersebut,
terjadi antusiasme pada ahli bedah untuk mengurangi
jumlah pasien yang harus menghadapi potensi morbiditas
dari tindakan diseksi aksila (limfedema, kehilangan
sensasi, disfungsi bahu), sehingga memotivasi terjadinya
peningkatan pesat upaya untuk memahami lymphatic
mapping dan diseksi sentinel lymph node.
Review oleh Edge et al pada lebih dari 3,000 kasus kanker
payudara stadium awal yang diterapi di 5 institusi
partisipan NCCN antara tahun 1997 – 2000, mendapatkan
pada rentang waktu tersebut, proporsi terapi konservasi
payudara dimana SLNB merupakan satu-satunya cara
staging axilla meningkat dari 8% menjadi 58%.
Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB)

Arti penting sentinel lymph node (SLN) : berdasarkan

observasi bahwa sel tumor bermigrasi dari tumor primer
dan bermetastasis ke satu atau beberapa KGB sebelum
mengeani KGN lainnya.

Pada pasien kanker payudara dengan KGB (-), SLNB akan

mengidentifikasi pasien tanpa keterlibatan KGB aksila
sehingga akan menghindari dilakukannya pembedahan
yang lebih luas.
Hasil dari beberapa studi : risiko terjadinya
morbiditas pada lengan, terutama limfedema,
hilangnya sensasi, dan berkurangnya abduksi
bahu  secara signifikan menjadi lebih rendah
dengan SLNB dibandingkan diseksi axilla standar.
Satu contoh dari sebuah penelitian : risiko
limfedema setelah 12 bulan, dilaporkan untuk
tindakan SLNB saja sebesar 2%, sedangkan pasca
diseksi aksila sebesar 13%.
SLNB
SLNB pada
pada aksila
aksila secara
secara teknis
teknis cukup
cukup mudah,
mudah, aman,
aman, dan
dan tidak
tidak
menyebabkan
menyebabkan komplikasi
komplikasi tambahan.
tambahan.
Beberapa
Beberapa teknik
teknik untuk
untuk identifikasi
identifikasi SN
SN pada
pada kanker
kanker payudara
payudara ::
technetium-labeled
technetium-labeled sulfur
sulfur colloid
colloid
blue
blue dye
dye
Kombinasi
Kombinasi blue
blue dye
dye dengan
dengan technetium-
technetium- labeled
labeled sulfur
sulfur
colloid
colloid
Indocyanine
Indocyanine green
green (ICG)
(ICG) fluorescence.
fluorescence.
SLNB
SLNB sangat
sangat dianjurkan
dianjurkan sebagai
sebagai alternatif
alternatif dari
dari
diseksi
diseksi aksila
aksila untuk
untuk diagnosis
diagnosis metastasis
metastasis aksila
aksila pada
pada
pasien
pasien kanker
kanker payudara
payudara stadium
stadium awal
awal dengan
dengan klinis
klinis
KGB
KGB (-)
(-) di
di berbagai
berbagai protokol.
protokol.
Walaupun
Walaupun terdapat
terdapat beragam
beragam variasi
variasi untuk
untuk kriteria
kriteria
seleksi
seleksi dan
dan teknik
teknik SLNB,
SLNB, SLNSLN secara
secara konsisten
konsisten dapat
dapat
diidentifikasi
diidentifikasi pada
pada sekitar
sekitar 96%
96% kasus
kasus dan
dan
memprediksi
memprediksi status
status dari
dari KGB
KGB axilla
axilla lainnya
lainnya pada
pada
95%
95% kasus.
kasus.
Sebuah penelitian
penelitian penting
penting multisentra
multisentra
terhadap 443 pasien kanker payudara
stadium awal menunjukkan
menunjukkan bahwa
bahwa teknik
teknik
SLNB dapat dipelajari dan dipraktekkan
secara sukses oleh berbagai
berbagai kelompok ahli
bedah baik yang berpraktik
berpraktik di
di RS
RS swasta
swasta
maupun RS Pendidikan.
Recommendations
● Recommendation 1: Clinicians should not recommend axillary lymph
node dissection (ALND) for women with early-stage breast cancer who do
not have nodal metastases. Type: evidence based; benefits outweigh
harms. Evidence quality: high. Strength of recommendation: strong.

● Recommendation 2.1: Clinicians should not recommend ALND for

women with early-stage breast cancer who have one or two sentinel
lymph node metastases and will receive breast- conserving surgery (BCS)
with conventionally fractionated whole-breast radiotherapy. Type:
evidence based; benefits outweigh harms. Evidence quality: high.
Strength of recommendation: strong.
 Recommendation 3: Clinicians may offer SNB for women
who have operable breast cancer who have the following
circumstances:

3.1: Multicentric tumors. Type: evidence based; benefits

outweigh harms. Evidence quality: intermediate. Strength of
recommendation: moderate.

3.2: Prior breast and/or axillary surgery. Type: evidence

based; benefits outweigh harms. Evidence quality:
intermediate. Strength of recommendation: strong.

3.3: Preoperative/neoadjuvant systemic therapy. Type:

evidence based; benefits outweigh harms. Evidence quality:
intermediate. Strength of recommendation: moderate
Recommendation 4: There are insufficient data to change
the 2005 recommendation that clinicians should not
perform SNB for women who have early-stage breast
cancer and are in the following circumstances:

4.1: DCIS when breast-conserving surgery is planned.

Type: informal consensus. Evidence quality: insufficient.
Strength of recommendation: strong.
SLNB
SLNB IN
IN LOCALLY
LOCALLY ADVANCED
ADVANCED BREAST
BREAST CANCER
CANCER
TheAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroup
TheAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroup (ACOSOG)
(ACOSOG) Z1071
Z1071 trial
trial ::

** Pasien
Pasien dari
dari 136
136 institusi
institusi dari
dari Juli
Juli 2009
2009 hingga
hingga Juni
Juni 2011.
2011.

** Tumor
Tumor :: T0
T0 -T4,
-T4, N1
N1 -- N2,
N2, M0
M0 ..

** menerima
menerima kemoterapi
kemoterapi neoajuvan
neoajuvan

** Setelah
Setelah kemoterapi,
kemoterapi, pasien
pasien menjalani
menjalani SLN
SLN dan
dan

diseksi
diseksi axilla.
axilla.

** SLNB
SLNB menggunakan
menggunakan dua
dua teknik
teknik :: blue
blue dye
dye dan
dan

radiolabeled
radiolabeled colloid
colloid mapping
mapping agent
agent sangat
sangat

disarankan.
disarankan.
Kesimpulan
Kesimpulan Penelitian
Penelitian ::
Diantara
Diantara wanita
wanita dengan
dengan kanker
kanker payudara
payudara dengan
dengan cN1
cN1 yang
yang
menerima
menerima kemoterapi
kemoterapi neoajuvan
neoajuvan yang
yang memiliki
memiliki 22 atau
atau lebih
lebih
SLN
SLN yang
yang diperiksa,
diperiksa, angka
angka false
false negative
negative rate
rate (FNR)
(FNR)
sebanyak
sebanyak <10%.
<10%.
Dengan
Dengan batas
batas FNR
FNR ini,
ini, perlu
perlu dipikirkan
dipikirkan perubahan
perubahan teknik
teknik
dan
dan seleksi
seleksi pasien
pasien yang
yang akan
akan memberikan
memberikan sensitivitas
sensitivitas lebih
lebih
besar,
besar, sehingga
sehingga SLNB
SLNB dapat
dapat dilakukan
dilakukan sebagai
sebagai pengganti
pengganti
diseksi
diseksi aksila
aksila pada
pada pasien
pasien lanjut
lanjut lokal
lokal pasca
pasca kemoterapi
kemoterapi
neoajuvan.
neoajuvan.
Secara umum, jumlah kasus yang dianggap mencukupi bagi seorang
ahli bedah untuk mencapai keahlian SLNB adalah 20-40 kasus .

(American College of Surgeons Oncology Group [ACOSOG];

National Surgical Adjuvant Breast Project [NSABP]; dan
ALMANAC [Lymphatic Mapping Against Nodal Clearance]
trialists) : verifikasi keahlian lymphatic mapping seorang ahli bedah
dengan melakukan 30-40 kasus dan memberikan hasil angka
identifikasi 90% dan FNR ≤ 5%, atau dengan melakukan prosedur di
bawah supervisi.
Lyman et al : Review secara internasional menunjukkan bahwa
FNR untuk SLNB <10%

Angka ini dapat diterima oleh komunitas onkologi sebagai level

akurasi yang sepadan dengan berkurangnya morbiditas akibat
diseksi aksila.

Dilaporkan oleh NSABP, ALMANAC, ACOSOG : follow-up

selama 5 tahun pada pasien SLNB untuk hasil jangka panjang,
menurunnya angka limfedema dan sekuele ekstremitas atas lainnya.
 Bagaimana SLNB di Indonesia ?
Protokol Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi
Indonesia (PERABOI) in 2003 sebenarnya
telah menyebutkan SLNB sebagai satu cara
untuk menetukan stadium kanker payudara.
Bagaimana Kita Dapat Memulai SLNB ?

Kurva Belajar : Instruksi lymphatic

mapping secara formal dengan
pengalaman hands-on akan
menghasilkan angka identifikasi 90-95%
dan FNR 3,8% - 4,3% jika lebih dari 30
kasus dilakukan.
Dampak dari jumlah operasi :
* <= 3 kasus/bulan: angka
keberhasilan 86,23% +-
8,30%.
* 3-6 kasus/bulan : 88,73% +- 6,36%
* >= 6 kasus : 97,81% +- 0,44%.
Di
Di Amerika,
Amerika, Instruksi
Instruksi SLNB
SLNB merupakan
merupakan bagian
bagian
dari
dari pendidikan
pendidikan residen
residen bedah
bedah umum.
umum.
Bagaimana
Bagaimana jika
jika kita
kita tidak
tidak memiliki
memiliki pelatihan
pelatihan
formal
formal SLNB
SLNB ??
•• Gunakan
Gunakan dua
dua teknik
teknik
•• Lakukan
Lakukan paling
paling sedikit
sedikit 20
20 prosedur
prosedur SLNB
SLNB dengan
dengan
diseksi
diseksi aksila
aksila
•• Mencapai
Mencapai jumlah
jumlah kasus
kasus yang
yang cukup
cukup untuk
untuk
mempertahankan
mempertahankan keahlian.
keahlian.
Konsensus
Konsensus dari
dari the
the American
American Society
Society of
of Breast
Breast
Surgeons
Surgeons ::
Sebelum
Sebelum seorang
seorang ahli
ahli bedah
bedah memutuskan
memutuskan dapat
dapat
meninggalkan
meninggalkan diseksi
diseksi aksila
aksila untuk
untuk SLNB
SLNB (-)
(-) ::
harus
harus mampu
mampu terlebih
terlebih dahulu
dahulu melakukan
melakukan 20
20 kasus
kasus
SLNB
SLNB dengan
dengan angka
angka identifikasi
identifikasi 85%
85% dan
dan FNR
FNR
5%
5% atau
atau kurang.
kurang.
Beberapa Hal yang Perlu Diperhatikan
Mengenai SLNB
Manajemen
Manajemen pre-operatif
pre-operatif pasien
pasien :: jangan
jangan lakukan
lakukan
tindakan
tindakan yang
yang dapat
dapat merusak
merusak tract SLN 
tract SLN  Core
Core biopsy
biopsy
dengan
dengan panduan
panduan Ultrasound
Ultrasound adalah
adalah cara
cara terbaik
terbaik untuk
untuk
mendiagnosis
mendiagnosis kanker
kanker payudara.
payudara.
Biopsi
Biopsi eksisi
eksisi selain
selain sudah
sudah ditinggalkan
ditinggalkan sebagai
sebagai cara
cara
biopsi
biopsi kanker
kanker payudara,
payudara, jika
jika dilakukan
dilakukan pada
pada tumor
tumor yang
yang
berlokasi
berlokasi di
di kwadran
kwadran superolateral,
superolateral, secara
secara pasti
pasti akan
akan
menghilangkan
menghilangkan kesempatan
kesempatan pasien
pasien mendapatkan
mendapatkan SLNB.
SLNB.
Bina
Bina hubungan
hubungan baik
baik dengan
dengan ahli Patologi 
ahli Patologi  jika
jika
prosedur
prosedur ini
ini baru
baru untuk
untuk kita,
kita, maka
maka demikian
demikian pula
pula
bagi
bagi mereka.
mereka.
Jelaskan
Jelaskan kepada
kepada ahli
ahli patologi
patologi bahwa
bahwa apa
apa yang
yang kita
kita
harapkan
harapkan dari
dari jawaban
jawaban mereka
mereka sangat
sangat penting
penting
artinya
artinya bagi
bagi keberhasilan
keberhasilan prosedur,
prosedur, demi
demi kebaikan
kebaikan
pasien.
pasien.
Jika
Jika pasca
pasca operasi
operasi diperlukan
diperlukan radioterapi,
radioterapi, pastikan
pastikan
kita
kita mengirim
mengirim pasien
pasien ke
ke tangan
tangan yang benar 
yang benar  ingat,
ingat,
tujuan
tujuan terapi
terapi kita
kita adalah
adalah :: KUALITAS
KUALITAS HIDUP
HIDUP pasien
pasien
yang
yang baik.
baik.
Pertanyaan
Pertanyaan bagi
bagi ahli
ahli radioterapi
radioterapi adalah
adalah :: apakah
apakah
mereka
mereka akan
akan meradiasi
meradiasi aksila
aksila pasien
pasien atau tidak ?? 
atau tidak 
masalah
masalah ini
ini cukup
cukup umum
umum di di Indonesia.
Indonesia.
Kembali
Kembali :: komunikasi
komunikasi sangat
sangat penting
penting !!
Beberapa Hal Mengenai SLNB dan ALND dari St Gallen
15 Tahun 2017
Concern Regarding ACOSOG
Z0011
follow-up too short
ER (+) population at risk for late LRR
High favorable, selected population – results not generally
applicable

Not safe for high risk patients

ACOSOG Z0011 Update
Nodal Recurrence
Median f/u 6.3 years Median f/u 9.25 years
ALND SN ALND SN
0.5% 0.9% 0.5% 1.1%
p=0.45 p= 0.45
Overall Survival
5 year 10 year
ALND SN ALND SN
92% 93% 84% 86%
p=0.14 p=0.40
Hambatan (?) untuk Melakukan SLNB
di Indonesia
Tidak ada patent
patent blue
blue dye
dye di
di Indonesia.
Indonesia.
Radionuclide
Radionuclide lebih
lebih sulit
sulit lagi
lagi didapat.
didapat.
Jadi apa yang
yang dapat
dapat kita
kita gunakan
gunakan ??
Barang ini berharga cukup murah namun dapat

digunakan untuk SLNB

Saran
Saran untuk
untuk melakukan
melakukan dua
dua teknik
teknik pendeteksian
pendeteksian
SLNB
SLNB jika
jika tidak
tidak ada
ada pelatihan
pelatihan formal
formal :: Lakukan
Lakukan
modifikasi.
modifikasi. Gunakan
Gunakan methylen
methylen blue
blue dan
dan kemampuan
kemampuan
pengenalan
pengenalan anatomi
anatomi axillary
axillary lymphatic
lymphatic mapping.
mapping.
Cara
Cara termudah
termudah untuk
untuk memulai
memulai SLNB
SLNB :: jadilah
jadilah asisten
asisten
pertama
pertama atau
atau bekerja
bekerja di
di bawah
bawah supervisi
supervisi seseorang
seseorang
yang
yang sudah
sudah mampu
mampu menghilangkan
menghilangkan tindakan
tindakan diseksi
diseksi
aksila
aksila pada
pada kasus
kasus dengan
dengan SLNB
SLNB (-).
(-).
Pengalaman
Pengalaman :: 5-10
5-10 kasus
kasus sebagai
sebagai asisten
asisten pertama
pertama atau
atau
bekerja
bekerja di
di bawah
bawah supervisi,
supervisi, untuk
untuk mulai
mulai mendapatkan
mendapatkan
perasaan
perasaan “saya
“saya bisa”.
bisa”.
Validasi dr. Farida SpB(K)Onk :
April 2014-Februari 2015
Jumlah Pasien Awal : 44

Eksklusi (laporan PA tidak lengkap) : 5

Jumlah Pasien yang Masuk dalam Perhitungan Validasi :

39

Identification Rate : 38/39 x 100% = 97,2%

False Negative Rate : 0%.

Validasi dr. Dedi Hermansyah SpB(K)Onk:

Oktober 2016- April 2017

Jumlah Pasien Awal : 35

Jumlah Pasien yang Masuk dalam Perhitungan Validasi : 39

Identification Rate : 97,14%

Positive Sentinel node : 13 dari 35  37,14%

Negative Sentinel Node : 22 dari 35  62,85%

False Negative Rate : 0%.

Skip Metastasis : 1/35  2.85%

“Unless you try to do something
beyond what you have already
mastered, you will never grow.”
Ronald E. Osborn