MODUL SKILL SEMESTER 7

PAP SMEAR
MKK REPRODUKSI

Kontributor Modul:
dr. Eviana Norahmawati, Sp.PA (K)
dr. Kenty Wantri Anita, M.Kes., Sp.PA
dr. Aina Angelina, Sp.PA

PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TAHUN AJARAN 2019/2020
Overview
Modul ini merupakan modul skill teknik Pap Smear untuk MKK Reproduksi
yang diberikan pada mahasiswa program studi sarjana kedokteran semester 7.
Modul ini bertujuan memberikan panduan keterampilan klinis mahasiswa meliputi
menguasai teori, prinsip, indikasi, prosedur klinis, interpretasi hasil dan follow up
tindakan deteksi dini Pap Smear. Keterampilan klinis melakukan Pap Smear yang
ingin dicapai adalah sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI)
pada tingkat kemampuan 3 (Shows).

Penilaian Skill
Sesuai dengan SKDI, penilaian keterampilan klinis teknik pap smear pada
tahapan pre-klinik adalah tingkat kemampuan 3 (Shows) didapatkan dari nilai OSCE.
.
Definisi
Pap smear adalah salah satu metode yang direkomendasikan sebagai alat
skrining keganasan pada kanker serviks. Pap Smear merupakan pemeriksaan
sitologi dengan mengambil representasi sel-sel yang lepas dari sistem reproduksi
wanita terutama sel-sel di zona transformasi (endoserviks dan ektoserviks) untuk
kemudian dievaluasi terhadap kemungkinan ada/tidaknya suatu lesi pra ganas atau
kondisi patologis lain. Metode lain untuk skrining kanker serviks antara lain :
1. Sitologi berbasis sediaan cair (Liquid Based Cytology/LBP).
2. Inspeksi Visual.
3. Kolposcopy.
4. Cervicography.
5. HPV DNA testing.
6. Kombinasi berbagai metode.
Meskipun Pap smear merupakan salah satu tes skrining terbaik yang mampu
menurunkan insiden Ca Cervix hingga lebih dari 50% pada suatu populasi, namun ia
tetap memiliki keterbatasan. Pertama, sensitivitas dari Pap smear untuk dysplasia
serviks memiliki gap yang cukup lebar dengan kisaran 30-87% (dengan rerata 58%).
Selain itu reliabilitas intraobserver dan interobserver berkisar antara 43-68% Hampir
setengah dari kasus kanker serviks baru ditemukan pada pasien yang tidak pernah
melakukan Pap Smear, namun demikian kejadian false negative Pap smear juga
masih berkontribusi pada pada terjadinya 30% kasus kanker serviks baru.
HPV DNA testing merupakan salah satu tes yang dapat meningkatkan
sensitivitas pemeriksaan sitologi serviks, namun demikian spesifisitasnya masih
tetap rendah. Pada wanita berusia di atas 30 tahun, sensitivitas dan spesifisitas
pemeriksaan HPV DNA untuk mendeteksi CIN 2 keatas secara kasar 95% dan 87%.

PAP Smear dapat dilakukan untuk kepentingan sebagai berikut

1. Diagnosa kelainan prakanker
Kelainan prakanker yang dimaksud yaitu Cervical Intraepithelial Neoplasia I,
II, dan III (CIN I, II, III) atau yang sering disebut sebagai displasia ringan,
sedang, dan berat.
2. Diagnosa keganasan ( deteksi dini, follow up, diagnosa ca stadium lanjut)
3. Diagnosa keradangan dan penyebabnya.
4. Evaluasi sitohormonal karena pengaruh estrogen dan progesterone akan
menyebabkan perubahan-perubahan khas pada epithel vagina.

Kontra Indikasi
1. Wanita yang belum menikah.

2. Menstruasi.

3. Didapatkan massa yang diduga keganasan pada portio cervix.

4. Pasien melakukan hubungan badan kurang dari 24 jam.

5. Pasien minum obat kontrasepsi, melakukan pembersihan organ kewanitaan

(douche), penggunaan tampon, krim kontrasepsi dalam 24 jam terakhir.

6. Terapi lokal kurang dari 1 minggu.

7. Post partum, setelah operasi, radiasi dalam 6 minggu terakhir.

Komplikasi & Keterbatasan

Komplikasi sangat jarang terjadi meskipun mungkin saja terjadi secara teoritik,
diantaranya perdarahan minor dan infeksi. Oleh karena itu pasien perlu diberi tahu
bahwa terjadinya bercak perdarahan (spotting) setelah pap smear ( 1 x 24 jam)
merupakan hal yang normal terjadi setelah pap smear.
Tabel 1 Panduan Skrining Kanker Serviks pada Wanita (Rekomendasi
Terkonsolidasi)

Keterangan:
- Tabel 1 diatas tidak dapat digunakan untuk wanita yang telah di diagnosis
High grade precancerous lesion (CIN 2 atau 3) atau diagnosis ca cerviks,
wanita dengan paparan dietilstilbesterol, atau wanita immunocompromised
atau HIV positif.
- Sitologi konvensional (PAP smear) atau sitology berbasis cairan memiliki
kualitas yang sama dalam kedudukannya sebagai alat skrining.
- Untuk wanita usia >21 tahun, pemeriksaan bimanual rutin tahunan
merupakan suatu upaya pencegahan meskipun tidak harus dilakukan skrining
sitologi.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Sistem Bethesda (2001)

Klasifikasi Pap Smear menurut Bethesda, lesi skuamous dibagi dalam
kategori sebagai berikut :
 1. Atypical Squamous Cells (ASC):
a. of Unknown Significance (ASC – US)
b. Cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion (ASC –
HSIL)
2. Low Grade Squamous Intraepithelial Lession (LSIL)
3. High Grade Squamous Intraepithelial Lession (HSIL)
1. Squamous Cell Carcinoma
Laporan Sistem Bethesda 2001 mencakup hal-hal sebagai berikut :

ADEKUASI SPESIMEN
1) Memuaskan untuk evaluasi.
Disebutkan ada tidaknya komponen zona transformasi seperti sel endoserviks
dan indikator kualitas yang lain seperti tertutup darah dan radang atau tidak
2) Tidak memuaskan untuk evaluasi ( disebutkan alasan tertentu)
Spesimen ditolak/ tidak diproses (disebutkan alasannya)
Spesimen diproses dan diperiksa tapi tidak memuaskan untuk dievaluasi
(disebutkan alasannya misalnya karena ; terlalu sedikit sel squamous,
pembuatan sediaan yang jelek , atau tertutup darah, dll).
Kriteria selengkapnya untuk penilaian adekuasi spesimen adalah sebagai berikut :
Sediaan Tidak Memuaskan untuk Evaluasi ( Unsatisfactory for Evaluation )
a. Sediaan yang > 75% sel epithelnya tertutup oleh radang, darah dan atau
mukus.
b. Sediaan yang > 75% sel epithelnya rusak karena pembuatan sediaan
yang jelek dan kering di udara (air drying).
c. Sediaan yang selularitasnya < 10% dari selularitas yang diharapkan
sesuai usia atau status hormonalnya (sekitar 8000 – 12000 sel epithel
squamous).
Sediaan Memuaskan Namun dengan Kualifikasi Tertentu ( Satisfactory but with
Specimen Qualifications )
a. Sediaan yang 50 – 75% sel epithelnya tertutup radang, darah dan mukus
b. Sediaan yang 50 – 75% sel epithelnya rusak karena pembuatan sediaan
yang jelek dan kering di udara.
c. Sediaan yang mengandung < 10 sel endoserviks atau sel metaplastik
sebagai sampel dari zona transformasi.
d. Sediaan yang jumlah seluruh selnya antara 10 – 20% dari jumlah sel yang
diharapkan.
e. Sediaan yang terdiri dari 90% sel endoserviks.
KATEGORI UMUM

1) Tidak didapatkan Lesi Intraepithelial atau keganasan.

Pada Sistem Bethesda 1991 dahulu kriteria ini disebut sebagai Dalam Batas Normal
( Within Normal Limits) dan juga mencakup Perubahan Sel Jinak karena Infeksi atau
reparative. Apabila kriteria ini yang dipilih maka dilanjutkan dengan melihat
Diagnosa Kelainan Non Neoplastik.
2) Sel Epithel Abnormal
Apabila kategori ini yang dipilih maka dilanjutkan dengan melihat Diagnosa Sel
Epithel Abnormal yang meliputi kelainan pada sel squamous dan kelainan pada sel
kelenjar.
3) Lain-lain

C. Hasil Interpretasi
1. Negatif untuk suatu lesi keganasan (Negative for intraepithelial lesion or
malignancy)
Organisme
o Trichimonas vaginalis
o Fungi yang konsisten dengan Candida
o Perubahan flora normal yang konsisten dengan spesies Actinomyces
o Perubahan seluler yang konsisten dengan infeksi virus herpes simpleks
Etiologi lain non neoplastic
o Perubahan sel reaktif karena inflamasi (termasuk penyembuhan), radiasi,
pemasangan IUD
o Sel-sel glanduler postirektomi
o Atropi
2. Abnormalitas sel epithelial (Epithelial cell abnormalities)
Sel Skuamous
 Atypical squamous cell (ASC)
 of undetermined significance (ASCUS)

 Cannot exclude HSIL (ASC-H)

 Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
 High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) (can use modifiers to separate
into CIN2 dan CIN3)
 Squamous Cell carcinoma
Sel Glanduler (Glandular cells)
 Atypical glandular cells (AGC) (Spesifik untuk endoservikal, endometrial atau yang
lain yang tidak spesifik)
 Atypical glandular cells, favor neoplastic (specify endocervical or not otherwise
specified)
 Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
 Adenocarcinoma
Lain-lain
Sel-sel Endometrial pada wanita usia ≥ 40 tahun
 Modul 1
TEKNIK PAP SMEAR

SKILL 1. MELAKUKAN PAP SMEAR

Latar Belakang Keganasan pada leher rahim (cervix) merupakan penyebab
kematian wanita karena neoplasma terbanyak di Indonesia
selama beberapa tahun terakhir. Deteksi dini dengan pap
smear pada keganasan leher rahim terbukti memiliki
sensitivitas dan spesifitias yang tinggi bila dikerjakan
dengan teknik yang benar. Keganasan pada leher rahim
dapat ditemukan sejak dini melalui pap smear dan dapat
dilakukan penatalaksanaan dini sehingga mampu
meningkatkan kualitas serta lama hidup penderita.
Tujuan Pembelajaran Di akhir pembelajaran modul, peserta pelatihan diharapkan
mampu:
1. Mengetahui gambaran epidemiologis dan pentingnya
melakukan upaya pencegahan terhadap kejadian
keganasan servik
2. Melakukan Pap smear pada manikin dengan
menjelaskan indikasi, efek samping serta
kontraindikasinya di bawah supervisi dokter pendidik
(Level 3B)
3. Menuliskan ringkasan pemeriksaan Pap smear pada
data rekam medis dan mengisi formulir pengantar
pemeriksaan Pap smear ke Spesialis Patologi
Anatomi
4. Mengintrepetasikan hasil pemeriksaan Pap smear
5. Memahami hasil pemeriksaan Pap smear serta
memberikan edukasi dan penjelasan kepada pasien
terkait dengan upaya pencegahan serta
penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan hasil
Pap smear yang diterima
Metode 1. Demonstrasi oleh tutor
2. Latihan mandiri
3. Demonstrasi mandiri di bawah supervisi

Peralatan 1. Maneken
2. Lampu sorot diagnostik
3. Spekulum cocor bebek
4. Cytobrush
5. Spatula Ayre
6. Object glass
7. Handscoen
8. Alkohol 96%
 9. Chlorin 0,5 %
10. Savlon dan kapas
11. Formulir pemeriksaan sitologi
Setting Ruangan Manikin dengan posisi litotomi di meja pemeriksaan

Tutor 1. dr. Eviana Norahmawati, Sp.PA(K)

2. dr. Kenty Wantri Anita, M.Kes., Sp.PA
3. dr. Aina Angelina, Sp.PA
Prosedur Skill Pap Smear :

Hal-Hal yang diperhatikan saat pengambilan sampel pap smear

1. Sebaiknya tidak mengambil sampel Pap Smear dari wanita yang sedang menstruasi
banyak atau mengalami infeksi genetalia akut. Perdarahan minimal masih
diperbolehkan.
2. Wanita hamil tidak diindikasikan untuk Pap Smear karena dapat memberikan hasil
pemeriksaan yang rancu.
Tahap Persiapan
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien, hasil pemeriksaan, dan
pentingnya pasien untuk datang kembali mengambil hasil tes dan penjelasan mengenai
tindakan lanjut jika diperlukan. Pastikan bahwa pasien telah memahami penjelasan yang
diberikan dan meminta informed consent pasien.
2. Memasang spekulum cocor bebek yang telah disesuaikan dengan diameter introitus
vagina dengan cara dimiringkan dan kemudian diputar ke kanan 90 derajat kemudian
mengkondisikan lever pengatur sampai tampak portio servik kemudian memutar fiksasi
spekulum.
3. Mengidentifikasi ektoserviks dan endoserviks untuk menentukan jenis spatula. Bila
endoservik telah tampak, maka digunakan spatula Ayre untuk mengambil sampel sitologi
ektoservik dan endoservik. Tapi bila endoservik tidak tampak, misalnya pada nulipara
atau pasca menopause maka digunakan spatula Ayre dan citobrush. Spatula Ayre untuk
mendapatkan ektoservik, sedangkan citobrush untuk mendapatkan sitologi endoservik.

Tahap Pengambilan Sampel

4. Masukkan ujung panjang dari spatula ke dalam ostium, putar spatula 1 lingkaran
penuh (360 derajat)

4. Usapkan masing-masing sisi spatula pada objek glass dengan satu atau dua kali
apusan. Jika terdapat abnormalitas sampel yang diambil, usapkan terpisah pada
objek glass yang lain.
 5. Segera fiksasi tiap-tiap slide. Dapat menggunakan fiksasi spray dengan sudut
yang tepat dengan jarak 20 cm, atau menggunakan object glass direndam dalam
larutan alkohol 96% (bagian objek glass yang terdapat bahan sitologi direndam
selama minimal 5 menit kemudian dikeringkan).

7. Masukkan Cytobrush ke kanal serviks (sedalam 2 cm), putar 180 derajat sekali, cabut
dan lakukan langkah 4-6 diatas (jika diperlukan penggunaan citobrush).
8. Tutup dan tarik kembali spekulum dengan gentle.
9. Tempatkan seluruh instrumen yang telah digunakan pada baskom berisi larutan
chlorin 0,5%.

Tahap Setelah Pengambilan Pap Smear

10. Berilah label pada tepi objek glass yang berisi nama pasien, nomer urut atau nomoer
rekam medik, dan tanggal pengambilan sediaan.
11. Pada data rekam medis pasien catatlah segala temuan yang penting, seperti zona
transformasi tampak jelas atau tidak, adanya inflamasi, ulkus, lesi lainnya, atau sekret
abnormal. Perhatikan riwayat pap smear terdahulu, tes penyakit kelamin tertentu,
apakah pasien pernah dirujuk ke tempat lain, kepada siapa dan dimana.
12. Tanyakan apakah masih ada hal-hal yang tidak dimengerti pasien.
13. Informasikan kepada pasien kapan dan dimana dia dapat mengambil hasil test,
pastikan pasien memahami pentingnya datang kembali untuk follow up hasil tes.
Biasanya hasil test dapat diambil setelah 2 sampai 3 minggu. Tidak disarankan pada
laboratorium untuk memberikan hasil test setelah 1 bulan.
14. Jika ditemukan suatu kelainan tertentu yang memerlukan rujukan pada level
kesehatan yang lebih tinggi, jelaskan alasannya kepada pasien, serta kemana, kapan,
dan kepada siapa pasien harus berkonsultasi. Tekankan pentingnya hal ini.

15. Sarankan kepada pasien untuk mengajak anggota keluarga, sahabat yang berada di
usia target untuk menjalani pap smear.
Follow Up
16. Saat pasien datang kembali, berikan hasil tesnya, jelaskan interpretasi hasil tes
tersebut dan berikan arahan apa yang harus dilakukan pasien :
- Jika hasil tes negatif (normal), pasien disarankan menjalani Pap Smear lagi setelah 1
tahun;
- Jika hasil tes menunjukkan gambaran inflamasi karena mikroorganisme, maka diterapi
sesuai jenis mikroorganisme (jika penyebabnya bakteri diberikan antibiotik, jika penyebabnya
jamur misalnya kandida diberikan anti fungal);
- Jika hasil tes menunjukkan gambaran prakanker (dysplasia) atau kanker, maka pasien dirujuk ke
Sp OG.
17. Jika pasien tidak datang kembali, sementara hasil Pap Smearnya abnormal atau inadekuat,
cobalah menghubunginya.

Interpretasi hasil Pap Smear

Interpretasi hasil PAP Smear disajikan dalam laporan tertulis berdasarkan kriteria sitologi yang
telah disepakati, baik dengan menggunakan sistem Pap, WHO atau Bethesda. Hingga saat ini,
sistem Bethesda dijadikan consensus Internasional untuk menentukan hasil pemeriksaan Pap
Smear
Referensi - The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on
Standards of Practice, 1997, Guidelines of the
Papanicolaou Society of Cytopathology for Fine-Needle
Aspiration Procedure and Reporting, Diagnostic
Cytopathology, Vol 17, No 4
- Denny,L., Quinn, M., Sankaranarayanan, R., 2006, Chapter
8. Screening for Cervical Cancer in Developing Countries,
Vaccine 24S3: S3/71-S3/77
- World Health Organization, 2006, Comprehensive Cervical
Cancer Control : A Guide to Essential Practice,
Switzerland, WHO Press.
- National Comprehensive Cancer Control Network, 2013,
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology (NCCN
Guidelines) : Cervical Cancer version 2,2013.
 CEKLIS SKILL TEKNIK PAP SMEAR

NAMA MAHASISWA :……………………………………….……....................................................

NIM :………………………………….……..................................................….....
Kelompok : ..................................................................................................
Tanggal :………………………………...................................................……………..

Keterangan: 0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2 = dikerjakan dengan

benar
Jumlah nilai
Nilai akhir = -------------------------- x 100 =
10
Catatan: Mahasiswa/peserta dinyatakan LULUS apabila nilai akhir mencapai ≥ 80