BAB I PENDAHULUAN Pemeriksaan sitologi vagina atau sering disebut Pap Smear test merupakan salah satu metode

diagnosis dini pada karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis uteri yang dianjurkan dilakukan rutin (0,5 1 tahun sekali). Pada pemeriksaan ini bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks (endo- dan ektoserviks) dengan spatel Ayre (dari kayu atau plastik).1 Sel-sel yang diambil pada Pap Smear kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi pada sel. Sitologi ginekologi pap smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari alat kandungan wanita, meliputi sel-sel yang lepas dari vagina, serviks, endoservik, dan endometrium. Pap Smear merupakan suatu skrining untuk mencari abnormalitas dari wanita yang tidak mempunyai keluhan sehingga dapat mendeteksi perubahan sel sebelum berkembang menjadi kanker atau kanker stadium dini. Tindakan ini sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya.2 Selain menurunkan angka kematian, pemeriksaan Pap Smear secara rutin dapat mempermudah pengobatan, karena kanker serviks lebih awal diketahui. Di seluruh dunia, diperkirakan sebanyak 500.000 kasus baru kanker serviks dan sebanyak 274.000 orang meninggal akibat kanker serviks tiap tahunnya. Hal ini menjadikan kanker serviks sebagai penyebab kematian tersering kedua akibat kanker pada wanita. Namun insiden kanker serviks telah mengalami penurunan lebih dari 50 % dalam 30 tahun terakhir, hal ini disebabkan oleh peningkatan skrining kanker serviks dengan sitologi servikal.3,4 Pada kenyataannya, insiden kanker serviks di USA telah berkurang dari 14,8 kasus per 100.000 wanita pada tahun 1975 menjadi 6,5 kasus per 100.000 wanita pada tahun 2006. Meskipun secara global, insidensi dan prevalensi kanker serviks telah menurun drastis namun pada negara berkembang hal tersebut masih tinggi akibat kurangnya program skrining, dan diperkirakan 80% dari seluruh penderita kanker serviks meninggal pada negara berkembang.5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Pap Smear Pap Smear atau tes Pap adalah suatu prosedur untuk memeriksa kanker serviks pada wanita. Pap Smear meliputi pengumpulan sel-sel dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi lesi kanker atau prakanker. Tes Pap merupakan tes yang aman, murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.6,7 Skrining utama dari kanker serviks selama 60 tahun terakhir adalah tes Papanicolaou. Tes Papanicolaou, juga dikenal sebagai tes Pap atau Pap smear, dikembangkan pada 1940-an oleh Georgios Papanikolaou. Pap smear mengambil nama dari Papanikolau, yang merupakan seorang dokter yang meneliti, mengumumkan serta mempopulerkan tentang teknik tersebut. Berkas penelitian yang dilakukan dengan ahli patologi Dr Herbert Traut mempunyai dampak yang luar biasa pada pengurangan jumlah kematian akibat kanker rahim di seluruh dunia. Pada awalnya diharapkan untuk mendeteksi kanker leher rahim pada tahap awal, tetapi seiring waktu bahkan lesi pra-kanker juga dapat terdeteksi.7,8

2.2. Tujuan dan Manfaat Pap Smear Tujuan dan manfaat pap smear, yaitu: 1. Evaluasi sitohormonal Penilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui pemeriksaan pap smear yang bahan pemeriksaannya adalah sekret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina satu per tiga bagian atas.

2. Mendiagnosis peradangan Peradangan pada vagina dan serviks pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan pap smear. Baik peradangan akut maupun kronis. Sebagian besar akan memberi gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan pap smear sesuai dengan organisme penyebabnya. Walaupun terkadang ada pula organisme yang tidak menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan pap smear. 3. Identifikasi organisme penyebab peradangan Dalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut. Pada umumnya organisme penyebab peradangan pada vagina dan serviks sulit diidentifikasi dengan pap smear, sehingga berdasarkan perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat diperkirakan organisme penyebabnya. 4. Mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif). Pap smear paling banyak dikenal dan digunakan adalah sebagai alat pemeriksaan untuk mendiagnosis lesi prakanker atau kanker leher rahim. Pap smear yang semula dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat diagnostik prakanker dan kanker leher rahim yang ampuh dengan ketepatan diagnostik yang tinggi, yaitu 96% terapi didiagnostik sitologi tidak dapat menggantikan diagnostik histopatologik sebagai alat pemasti diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnosik sitologi kanker leher rahim harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi leher rahim, sebelum dilakukan tindakan selanjutnya.

5. Memantau hasil terapi Memantau hasil terapi hormonal, misalnya infertilitas atau gangguan endokrin. Memantau hasil terapi radiasi pada kasus kanker leher rahim yang telah diobati dengan radiasi, memantau adanya kekambuhan pada kasus kanker yang telah dioperasi, memantau hasil terapi lesi prakanker atau kanker leher rahim yang telah diobati dengan elekrokauter kriosurgeri, atau konisasi.9

2.3. Indikasi tes pap smear Tes Pap Smear diindikasikan untuk skrining lesi kanker dan lesi prakanker dari serviks. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap smear biasanya mereka yang tinggi aktifitas seksualnya. Namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri. Abnormal sitologi serviks paling sering pada wanita muda dan hampir seluruh kelainan sitologi pada remaja terselesaikan tanpa pengobatan. Wanita di bawah usia 21 tahun terhitung hanya 0,1% yang mengidap kanker serviks dan tidak ada bukti yang kuat bahwa skrining kanker serviks pada kelompok usia tersebut dapat menurunkan insidensi, morbiditas atau mortalitas dari kanker serviks. Menyadari fakta tersebut dan kemungkinan skrining kanker serviks menyebabkan evaluasi tidak perlu dan berpotensi berbahaya pada wanita berisiko sangat rendah untuk keganasan, ACOG merevisi pedoman skrining kanker serviks, yaitu dimulai saat usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.8

Tabel.1 Summary of 2012 Screening Guidelines from the American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Parameter ACS Rekomendasi

Usia memulai Mulai skrining sitologi pada usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan skrining riwayat seksual sebelumnya. Skrining antara Skrining dengan sitologi saja setiap 3 tahun. * Pemeriksaan HPV usia 2129 tidak harus dilakukan pada kelompok umur ini. Skrining antara Skrining dengan kombinasi sitologi dan pemeriksaan HPV setiap 5 usia 30-65 tahun (dianjurkan) atau sitologi saja setiap 3 tahun. * Skrining HPV saja secara umum tidak direkomendasikan.. Usia berhenti Usia 65 tahun, jika wanita memiliki skrining awal negatif dan tidak skrining dinyatakan risiko tinggi kanker serviks. Skrining setelah tidak diindikasikan untuk wanita tanpa leher rahim dan tanpa riwayat histerektomi lesi prakanker grade tinggi (misalnya, CIN2 atau CIN3) dalam 20 tahun terakhir atau kanker serviks. Wanita yang Skrining dengan rekomendasi yang sama dengan wanita tanpa vaksin vaksin HPV HPV. Pedoman ini tidak ditujukan pada populasi spesial ( seperti, wanita dengan riwayat kanker serviks, wanita yang rahimnya terpapar dietilstilbestrol, wanita yang immunocompromised) yang mungkin membutuhkan skrining lebih intensif atau alternatif lain.

2.4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pap Smear Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pap smear, yaitu : 1. Umur Perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki resiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker leher rahim. Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja, tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lebih lama

kemungkinan jatuh sakit.

2. Sosial ekonomi Golongan sosial ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel-sel mulut rahim, hal ini karena ketidak mampuan melakukan pap smear secara rutin. 3. Paritas Paritas adalah seseorang yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai resiko terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim. Jika jumlah anak menyebabkan perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang pada keganasan. 4. Usia wanita saat nikah Usia menikah <20 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini karena pada saat usia muda sel-sel rahim masih belum matang, maka sel-sel tersebut tidak rentan terhadap zat-zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahanya, jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa merubah sifat menjadi sel kanker.9

2.5. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah: 1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%. 2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. 3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. 4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.

5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360 searah jarum jam. 6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45 satu kali usapan. 7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. 8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi. 10,11,12 Pada gambar dibawah ini, terdapat ilustrasi dari pemeriksaan Pap Smear.
Gambar 1. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1947979-overview

2.5. Syarat Pengambilan Bahan Penggunaan pap smear untuk mendeteksi dan mendiagnosis lesi prakanker dan kanker leher rahim, dapat menghasilkan interpretasi sitologi yang akurat bila memenuhi syarat yaitu: 1. Bahan pemeriksaan harus berasal dari porsio leher rahim. 2. Pengambilan pap smear dapat dilakukan setiap waktu diluar masa haid, yaitu sesudah hari siklus haid ketujuh sampai dengan masa pramenstruasi. 3. Apabila klien mengalami gejala perdarahan diluar masa haid dan dicurigai penyebabnya kanker leher rahim, sediaan pap smear harus dibuat saat itu walaupun ada perdarahan.

4. Pada peradangan berat, pengambilan sediaan ditunda sampai selesai pengobatan. 5. Klien dianjurkan untuk tidak melakukan irigasi vagina (pembersihan vagina dengan zat lain), memasukkan obat melalui vagina atau melakukan hubungan seks sekurang-kurangnya 24 jam, sebaiknya 48 jam. 6. Klien yang sudah menopause, pap smear dapat dilakukan kapan saja.13

2.6. Interpretasi Hasil Pap Smear Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda. Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas, yaitu: 1. Kelas I 2. Kelas II : tidak ada sel abnormal. : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan. 3. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang. 4. Kelas IV 5. Kelas V : gambaran sitologi dijumpai displasia berat. : keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Smear terdiri dari: 1. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. 2. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. 3. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.14

Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut : 1. Sel skuamosa a. Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (ASC-US) yaitu sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara signifikan. Sel skuamosa adalah datar, tipis yang membentuk permukaan serviks. b. Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion (LSIL) , yaitu tingkat rendah berarti perubahan dini dalam ukuran dan bentuk sel. Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal, intaepitel berarti sel abnormal hanya terdapat pada permukaan lapisan sel-sel. c. High-grade Squamosa Intraepithelial (HSIL) berarti bahwa terdapat perubahan yang jelas dalam ukuran dan bentuk abnormal sel-sel (prakanker) yang terlihat berbeda dengan sel-sel normal. d. Squamous Cells Carcinoma 2. Sel glandular a. Atypical Glandular Cells (AGC), specify endocervical, endometrial or not otherwise specified (NOS) b. Atypical Endocervical Cells, favor neoplastic, specify endocervical or not otherwise specified (NOS) c. d. Endocervical Adenocarcinoma In situ (AIS) Adenocarcinoma. 15

Gambar 2. Alur penatalaksanaan hasil pap smear

10

BAB III KESIMPULAN

Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pap Smear merupakan tes yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Pemeriksaan pap smear bertujuan sebagai evaluasi sitohormonal, mendiagnosis peradangan, identifikasi organisme penyebab peradangan,

mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif) dan memantau hasil terapi. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap smear biasanya mereka yang tinggi aktivitas seksualnya. Namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pap smear, antara lain umur, sosial ekonomi, paritas, dan usia wanita saat nikah. Tindakan pap smear sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya. Dengan dilakukannya pap smear dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks karena tes pap smear dapat secara akurat mendeteksi 90% dari kanker serviks, bahkan sebelum gejalanya muncul.

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. In: Pemeriksaan Ginekologik. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,164-165. 2. Price & Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi6. Jakarta: EGC. 3. Ries LA, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlander N, Horner MJ, et al. 2009. SEER cancer statistics review. Bethesda (MD): National Cancer Institute. 4. U.S. Cancer Statistics Working Group. 2010. United States Cancer Statistics: 1999-2007 Incidence and Mortality Web-based Report. Atlanta (GA): Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute. 5. Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), and HPV vaccines: Key points for policy-makers and health professionals. 31 December 2008. World Health Organization. 6. Diananda, R. 2009. Panduan Lengkap Mengenai Kanker. Yogyakarta: Mirza Media Pustaka. 7. Mayo Clinic. 2011. (http://www.mayoclinic.com/health/pap-smear/MY00090 diakses 18 Juli 2012). 8. Karjane NW, Chelmow D. Pap Smear. Medscape Medical News; 2012. (http://emedicine.medscape.com/article/1947979-overview#showall diakses 18 Juli 2012). 9. Lestadi, Julisar. 2009. Sitologi Pap Smear : Alat Pencegahan & Deteksi Dini Kanker Leher Rahim. Jakarta : EGC.

12

10. Cervical Cytology Screening. December 2009. ACOG Practice Bulletin. 11. Fitria, A. 2007. Panduan Lengkap Kesehatan Wanita. Yogyakarta: Gala Ilmu
Semesta.

12. Soepardiman. 2002. Cermin Dunia Kedokteran: Pemeriksaan Pap Smear. 13. Manuaba, Ida Ayu Chandranita. Memahami Kesehatan Reproduksi

Perempuan.Jakarta; EGC. 2009. Hal. 61-62. 14. Rasjidi, Imam. 2008. Manual Prakanker Serviks. Jakarta : Sagung Seto. 15. Romauli, S. dan Vindari, A. 2011. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Nuha
Medik.

16. Octavia, Chintami. 2009. Gambaran Pengetahuan Ibu Mengenai Pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Petisah Tengah, Skripsi. Medan USU. 17. Marquardt, N., 2002. Cervical Neoplasma and Carcinoma. In: Marquardt, N., ed.Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,547-565.

13