Kanker Serviks

Pembimbing
Dr. dr. Laila Nuranna, SpOG(K)

PPDS Onkologi 2020

Annisa Hadisty
Epidemiologi

GLOBOCAN 2018
GLOBOCAN 2018
Kanker kedua
Kanker pada wanita
tersering pada negara
ke-empat tersering
low-middle income

2018 Usia median 48 tahun

569.847 kasus baru Kasus mayoritas
ditemukan pada usia
311.365 kematian 35-55 tahun
Etiologi
• Infeksi HPV (Human papilloma virus) terdeteksi
pada 99.7% kanker serviks, sehingga infeksi HPV
merupakan infeksi yang sangat penting pada
perjalanan penyakit kanker serviks
 Golongan Tipe HPV

Risiko tinggi 16, 18, 31. 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59

Kemungkinan risiko tinggi 26, 53, 66, 68, 73, 82

Risiko rendah 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
HPV-DNA

150
CERVICAL NEOPLASIA

140 (93.3%) HPV-DNA POSITIVE

8 (5.7%) CIN ,
132 (94.3%) INVASIVE CERVICAL CANCER

HPV-16 : 67.1% Not associated with advancing

HPV-18 : 14.3% Diseases stage
HPV-45 : 5%
HPV-31 : 3.6%
Gynecologic Oncology 2010;116:447-451
HPV-52 : 2.9%
DIAGNOSIS
HPV (HC2)

NEGATIVE POSITIVE

SCREENING ROUTINE
3-5 YEARS VIA
POSITIVE NEGATIVE
CRYO, LEETZ/LEEP, TCA HPV TEST IN 6-12 MONTHS
Faktor risiko
1. MEROKOK
• Merokok ~ berkorelasi pada 2 variabel seksual utama usia lebih
muda saat hubungan seksual pertama & multi partner
• Perokok memiliki risiko 2x lipat terhadap prekanker dan kanker serviks
dibanding bukan perokok
• Mekanisme belum diketahui hipotesis  interaksi kofaktor  HPV,
efek pada imunitas epitel serviks  
2.  PIL KONTRASEPSI ORAL
• Studi kasus kontrol dan johort  peningkatan risiko 2x lipat >8 tahun
penggunaan pil
• Progresi LG SIL  HG SIL meningkst 6x pada pengguna pil
dibandingkan bukan pengguna    
• Efek pada epitel serviks belum diketahui mungkin menyerupai efek
peningkatan estrogen pada pubertas dan kehamilan
• Kemungkinan peningkatan insidensi dari peningkatan neoplasia
glandular intraepitel dan adenokarsinoma serviks pada wanita muda
3.  FAKTOR DIET - vitamin C plasma rendah - vitamin A rendah -
defisiensi asam folat   

4.  SPERMATOZOA dan PLASMA SEMINAL (Reid et al.)  fagositosis

material genetik sperna oleh sel metaplastik skuamosa dan dipikirkan
DNA sperma mungkin terintegrasi ke dalam genom dari sel metaplastik
dari TZ serviks
5. ORGANISME INFEKSIUS LAINNYA        HSV – 2     HSV  umumnya
menginfeksi TZ HSV onkogenik pada percobaan hewan    Virus
mutagenik menyebabkan kerusakan kromosomdan menginduksi enzim
perbaikan DNA host
Chlamydia Trachomatis
•  Eksposur yang dinilai melalui serologi melaporkan risiko signifikan
dan independen untuk neoplasma serviks
•   Immunosupresi / infeksi HIV meningkatkan risiko neoplasia serviks
asosiasi dengan HIV
Tanda dan Gejala

Gejala
• Asimptomatik
• Abnormal vaginal bleeding (postcoital, intermenstrual, postmenopausal)
• Keputihan berbau
• Pada kasus lanjut, nyeri pelvik dan keluarnya urin/feses karena penekanan massa

Tanda
• Inspekulo: lesi eksofitik/endofitik/ Ulseratif/polypoid, dapat terlihat normal jika
tumor berada di endoserviks
• Pemeriksaan rektal: mengukur besar serviks dan ekstensi pada parametrium
Siapa yang berisiko ?

Hingga 80% wanita akan

terinfeksi oleh HPV
sepanjang masa hidupnya.
1,2,3

Hingga 50% dari mereka

akan terinfeksi oleh virus
HPV yang dapat Setiap wanita berisiko
menyebabkan kanker
sepanjang masa hidupnya.3,4

1. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S1624; 2. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 3. Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–
92; 4. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 313;.
SKRINING KANKER SERVIKS

Manfaat Skrining :
• Metode utama dalam Keterbatasan Skrining :
deteksi dini kanker • Tidak dapat mencegah infeksi
serviks HPV.2
• Risiko terkena kanker • Menunggu hasil pap smear
serviks 5 kali lebih menimbulkan kecemasan tersendiri
bagi wanita.3
tinggi pada perempuan
yang tidak di skrining.1

Vaksinasi HPV
1. National Cancer Institute. Screening for Cervical Cancer. 2005.
2. Renshaw AA et al. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 153–7;
3. Basen-Enquist et al. Cancer 2003; 98: 2009-14
 Pencegahan Kanker Serviks yang Ideal

SEKUNDER
PRIMER

• Pemberian vaksin (antigen) yang • Deteksi dini dapat mendeteksi sel

dapat merangsang pembentukan abnormal, lesi pra-kanker dan kanker
antibodi1 serviks namun tidak dapat mencegah
• Vaksinasi dapat mencegah terjadinya terjadinya infeksi HPV3
infeksi HPV onkogenik penyebab
kanker.2

1. IDAI: Buku Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi III. Jakarta. Page 7. 2. Paavonen J et al. Lancet 2008: 369: 2161-70 3. Sankaranarayanan et al Int J Gynaecol Obstet
2005; 89 Suppl 2: S4-S12
 Jenis-jenis pemeriksaan skrining
• Pap smears
• Pemeriksaan sitologis dari apusan
sel-sel yang diambil dari leher
rahim.
• Slide diperiksa oleh teknisi sitologi
atau dokter ahli patologi untuk
mengidentifikasi perubahan sel
yang abnormal seperti normal,
inflamasi, Atypical cells of
uncertain significance (ASCUS),
Hasil pap smear karsinoma sel skuamosa. Terlihat sel
LGSIL, HGSIL, dan kanker. skuamosa malignan dengan pleomorfisme nuclear.
Terdapat tadpole cell
Automated pap smear (Pap-Net)

• Suatu system interaktif

computer untuk menilai
sediaan pap smear
• Pap net mampu
menemukan kelainan sel
pada sebaran sel abnormal
yang jumlahnya kurang dari
5 sel
Thin layer pap smear preparation
(Thinprep)
• Metoda pap smear yang
dimodifikasi yaitu
pengumpulan sel usapan
serviks didalam cairan
• Thin prep lebih sensitive
dibandingkan dengan
pap smear
Servikografi
• Teknik yang menggunakan
kamera untuk memfoto
serviks hasil dapat berupa
normal, LGSIL, HGSIL, dan
kanker
• Foto dikirimkan ke
laboratorium lalu
diinterpretasikan oleh staf
terlatih
Kolposkopi
• Pemeriksaan visual
ektoserviks, SSK, dan
endoserviks dengan
menggunakan
pembesaran yang tinggi
(15-25x)
VIAM (Visual Inspection Acetic Acid with
Magnification)
• Pemeriksaaan dengan menggunakan asam asetat dan pembesaran
dengan kekuatan rendah. Dapat diikuti dengan biopsi dari jaringan
abnormal yang terlihat. Hasil dapat berupa normal, abnormal, dan
suspek kanker.

• Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah membutuhkan alat khusus

sebagai kaca pembesar, alat mudah rusak dan membutuhkan keahlian
khusus.
IVLI/VILI (Visual Inspection using Lugol’s Iodine)

• Pemeriksaan visual untuk memeriksa ektoserviks dan SSK dengan

menggunakan mata telanjang dan larutan lugol iodine. Hasil dapat
berupa tes positif, tes negatif dan suspek kanker.

• Alat skrining tes yang baik namun lebih mahal daripada menggunakan
asam asetat, sensitif/spesifik,
IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

• Pemeriksaan visual dari

ektoserviks dan SSK dengan
menggunakan mata telanjang
dan asam asetat hasil dapat
berupa tes positif, tes negatif
dan suspek kanker
• Sensitifitas pemeriksaan IVA
sebesar 84%, sedangkan
spesifisitasnya sebesar 89%
IVA Procedure

https://www.slideshare.net/elnashar/visual-inspection-of-cervix
Teknik Pemeriksaan IVA 4L
an
Inspekulo gk
ah
1. Curigakanker Tidak curiga kanker

2. SSK ?
Biopsi
Tidak tampak SSK Tampak SSK

KaSIVO Pap Smir 3. IVA

Semua tahap ini dapat dilakukan
Bidan/Perawat terlatih, Pada tindakan BIOPSI Negatif Positif
atau KRIOTERAPI perlu bantuan/ supervisi DOKTER

Kuliah IVA dr. Laila, SpOG (K)

4. KRIOTERAPI ?
HPV-DNA

• HPV-DNA menggunakan teknik Rekomendasi pemberian vaksin:

molekuler, dilakukan tes pada • Wanita berusia 10-55 tahun
DNA yang berhubungan dengan
HPV. Sel sampel diambil dari Jadwal Pemberian bulan 0, 1 atau 2, dan 6:
serviks atau vagina. Hasil dapat Contoh: Penyuntikan 1: Januari

berupa negative dan positif. Penyuntikan 2: Februari/Maret

Penyuntikan 3: Juli
• Sensitifitas yang lebih tinggi
yaitu 69,2% tetapi spesifisitas
secara signifikan lebih rendah
yaitu 63,2%
Gatotskopi
• Gatotskopi adalah alat yang
dikembangkan oleh institusi
Divisi Onkologi Ginekologi RSCM
dan Female Cancer Programme
(FCP).
• Alat ini merujuk pada
servikografi dengan cara
menggunakan ringlight pada
kamera digital yang ada sehingga
pencahayaan optimal.
Understanding
the Cervical Transformation Zone

• Embriogenesis

Serviks dan vagina berasal dari duktus

mullerian ~ epitel kolumnar

Pada kehamilan usia 18-20 minggu,

epitel kolumnar pada tuba vagina
dikolonisasi oleh pertumbuhan ke atas
dari epitel skuamosa bertingkat
• Persimpangan linear asli
antara epitel skuamosa dan
kolumnar digantikan oleh zona
metaplasia skuamosa pada
berbagai tingkat pematangan.
Persimpangan
squamocolumnar yang baru.
• Zona transformasi: area yang
terletak di antara
persimpangan
squamocolumnar asli dan
persimpangan
squamocolumnar baru
 HPV
• Zur Hausen (1970-an)  HPV kemungkinan kandidat sebagai
STI ne saluran genital neoplasias
• 120 HPV 30 tipe HPV terutama menginfeksi epitel skuamosa
pada saluran anogenital bawah (pria dan wanita)
• > 85% kanker serviks mengandung HPV risiko tinggi
• DNA Genome HPV: Identifikasi Subtipe baru Berisi 7 gen awal, 2
gen akhir
The natural history of HPV infection

Lesi Pra Kanker Kanker

invasif

--------- 3-17 tahun -------------------

Displasia Karsinoma Kanker

Displasia Displasia Insitu Serviks
Ringan Sedang Keras

SKRINING !
Major steps in the
development of cervical
cancer
http://img.medscapestatic.com/fullsize/migrated/553/264/nrc553264.fig1.gif
Terapi ablasi
• Terapi ablasi : Krioterapi, elektrokauter dan terapi laser
• Kandidat biopsi atau loop excition:
• Penemuan pertumbuhan tumor atau ulserasi
• Serviks yang lebih keras dianjurkan biopsy dan kuretase endoservikal
• Konisasi dilakukan jika diagnosis definitive tidak ditemukan setelah
biopsi
 KONISASI
INDIKASI KONISASI :
1. Pandang kolposkopi tak memuaskan,
2. Kolposkopi curiga invasif, walau biopsi NIS 3
3. Kuretase endoserviks positif
4. Diskrepansi sitologi > histologi
5. Sitologi curiga adenoca insitu
6. Biopsi mikroinvasif
•Metode:
KONISASI COLD KNIFE
KONISASI DIATERMI LOOP (=LLETZ)
KONISASI LASER
KONISASI harus berdasar SITOLOGI dan KOLPOSKOPI
(dan BIOPSI) 40
PENGOBATAN LESI PRA-KANKER SERVIKS

• HPV : Observasi
Medikamentosa
Destruksi : Krioterapi
Elektrokauterisasi
Elektrokoagulasi
Laser
Eksisi

• Displasia ringan ( NIS 1 ) : Observasi

Destruksi
Eksisi

• Displasia sedang (NIS 2 ) : Destruksi

Eksisi: Diatermi loop

• Displasia keras (NIS 3 ) : Destruksi

Eksisi : Konisasi, histerektomi
41
Terapi lesi prakanker
• Elektrocauter (Loop Diatermi)
• LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
• LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone)
•  dilakukan di poliklinik & berobat jalan oleh obsgyn

• Konisasi (cold-knife cone)

• Diagnostik & terapetik
•  dilakukan di kamar operasi, general anaesthesi / spinal oleh obsgyn
• Laser
• Loop Excission
• (mahal, tajam, harus terampil)
•  dilakukan di kamar operasi, general anaesthesia

• Krioterapi
• Gas CO2  mencapai ≥ -60°C
• Gas NO2  mencapai ≥ -80°C
• Dibekukan/freezing > 3-6 menit
•  dilakukan oleh dokter / bidan / perawat terlatih
Perbandingan terapi prakanker
Metode Kemudahan BIaya Komplikasi Keberhasilan
Krioterapi +++++ + +/- ++++
95%
Elektrocauter ++ ++ + +++++
97%
Laser + +++ ++/- +++++
97%
Konisasi (knife) + ++ ++/- +++++
99%
Konisasi Cold Knife
• Jahitan arah jam 3 & 9
• Infiltrasi serviks dengan
vasopresor
• Sonde uteri ~ arah Tanda jam 12
• Eksisi kerucut
• Jahitan hemostasis
 Konisasi
Diatermi Loop
(LLETZ)
KONISASI LASER
• Definisi: amplifikasi cahaya yang distimulasi oleh emisi radiasi
• Sering digunakan LASER CO2
• Tujuan : mendapatkan jaringan bentuk silinder
Contoh kasus krioterapi
Contoh kasus konisasi
VIDEO LEEP
Contoh kasus leep
 Staging FIGO 2018
• Stadium I
• IA: karsinoma invasif terbatas pada uteri serviks
• IA1 invasi stromal < 3 mm
• IA2 invasi stromal ≥ 3 mm dan < 5 mm
• IB: karsinoma invasif dengan invasi ≥ 5 mm. lesi masih terbatas pada uteri serviks
• IB1 invasi stromal ≥ 5mm dengan dimensi terbesar < 2 cm
• IB2 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 2 cm hingga < 4 cm
• IB3 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 4 cm
• Stadium II
• IIA: keterlibatan 2/3 vagina bagian atas dan belum terekstensi ke vagina bagian bawah atau dinding pelvis
• IIA1 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar < 4 cm
• IIA2 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 4 cm
• IIB: dengan keterlibatan parametrium tapi tidak pada dinding pelvis
• Stadium III
• IIIA: karsinoma melibatkan 1/3 bagian bawah vagina tanpa ekstensi ke dinding pelvis
• IIIB: ekstensi kepada dinding pelvis dan/atau hidronefrosis atau ginjal non-fungsional
• IIIC: keterlibatan dinding pelvis dan/atau nodus limfe paraaortic tanpa melihat besar dan ekstensi tumor
• IIIC1 metastasis nodus limfe pelvik
• IIIC2 metastasis nodus limfe paraaortic
• Stadium IV: karsinoma terkestensi diluar pelvis sejati dan telah terbukti secara biopsy adanya metastasis ke
mukosa kandung kemih atau rektum
• IVA: penyebaran ke organ-organ sekitar
• IVB: penyebaran ke organ-organ jauh
Pengukuran staging
• MRI
• untuk mengukur besar tumor, derajat
penetrasi stromal, ekstensi vaginal,
ekstensi korpus, ekstensi parametrial, dan
status nodus
• Ketepatan pengukuran besar tumor MRI
93%
• Ketepatan pengukuran invasi stromal 78%
• CT
• Mengukur perubahan ukuran nodus limfe
• Ketepatan deteksi metastasis nodus
paraaortic 84%
Pola Penyebaran

Metastasis
Invasi direk dan permease
limfatik

Diseminasi
hematogenik
Tipe-tipe histologik non-skuamosa

Adenokarsinoma
• 20-25% dari kanker serviks
• Cenderung lebih tersing menyebar secara diseminasi hematologik
• Bersifat lebih radioresisten dari tipe karinoma skuamosa

Karsinoma Adenoskuamosa
• 20-30% dari kanker serviks
• Rekurensi lebih cepat
Algoritma Tatalaksana Karsinoma
Mikroinvasif
Jenis-Jenis Histerektomi
• Tipe I (histerektomi ekstrafasial)
• Cocok untuk stadium IA1
• Tipe II (histerektomi radikal termodifikasi)
• Setengah bagian dari ligament cardinal dan ligament uterosacral direseksi
• Cocok untuk stadium IA2
• Tipe III (histerektomi radikal)
• Seluruh bagian ligament cardinal direseksi
• Untuk stadium IB
• Tipe IV (histerektomi radikal terekstensi)
• Ureter didiseksi total dari ligament vesikouterina, ¾ dari vagina diesksisi
• Tipe V (partial exenteration)
• Diindikasikan jika ada rekurensi sentral melibatkan sebagian dari kandung kemih atau ureter
• Organ yang relevan dieksisi sebagian dan ureter direimplantasi ke dalam kandung kemih
Penyelamatan Fertilitas (Fertility Sparing)
• Indikasi: pasien kanker serviks mikroinvasif, diameter tumor 2 cm atau
kurang
• Pasien dengan kanker serviks stadium IB1 harus dilihat ekstensi
kankernya
• Prosedur yang dilakukan: vaginal/abdominal trachelectomy
• Pasca radical trachelectomy  41-79% keberhasilan konsepsi,
rekurensi 3-6%
Faktor Prognostik Stadium IB - IIA

Ada tidaknya
Status nodus Ukuran dari Kedalaman
lymph-vascular
limfe tumor primer invasi stromal
space invasion

Ada tidaknya
Tipe sel Status margin
eksternsi
histologi vaginal
parametrial
Algoritma Tatalaksana Stadium IB dan IIA
Algoritma Tatalaksana Stadium IIB - IV
Angka kesintasan kanker serviks pasca terapi
Terima Kasih