KANKER SERVIKS

DI INDONESIA
dr. Muhammad Ary Zucha, PhD, SpOG
Divisi Ginekologi Onkologi, Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK KMK UGM – RSUP Dr. Sardjito
KANKER SERVIKS DI INDONESIA
- Epidemiologi kanker serviks di Indonesia
- Cakupan skrining kanker serviks di Indonesia
- Barrier vs Facilitator dalam skrining kanker serviks
di Indonesia

STOP KANKER SERVIKS DI INDONESIA

- Patogenesis kanker serviks
- Modalitas prevensi kanker serviks di Indonesia
sesuai patogenesis kanker serviks
- Challenges in cervical cancer elimination
Apakah itu kanker leher rahim?

penyakit tumor ganas di leher rahim (serviks) yang

dapat menyebar (metastasis) ke organ-organ yang lain
dan menyebabkan kematian
1. HIGH PREVALENCE
2. HIGH MORTALITY
KANKER SERVIKS

Ka. Serviks →
masalah utama di WHO (2005) :
negara berkembang

> 500 ribu kasus hampir 260 ribu

baru → > 90% di meninggal → 95%
negara berkembang berasal dari negara
berkembang

15 February 2022 12
 DI DUNIA :
urutan kedua tersedia skrining
kanker pada wanita rutin
KANKER
SERVIKS
DI NEGARA BERKEMBANG
urutan pertama belum tersedia
kanker pada wanita skrining rutin

15 February 2022 13
 Di dunia, setiap 2 menit seorang wanita
meninggal akibat kanker serviks.1
1. Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.
14
15 February 2022
 Setiap 1 jam, seorang wanita meninggal
karena kanker serviks. 1

1. Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.

15
15 February 2022
3. NOT CONTROLLED
(YET)
DI ANTARA NEGARA ASEAN

2020 69 000 kasus kanker serviks dan

38 000 kematian terjadi di ASEAN
Indonesia topped the list, yaitu sekitar 54% insidensi dan
mortalitas kanker serviks di ASEAN (insidensi 24.4/100,000;
mortalitas 14.4/100,000)

2040
expected
Lebih dari 44% dan 63% peningkatan
Insidensi dan mortalitas
Cancer Letters 525 (2022) 22–32
Cancer Letters 525 (2022) 22–32
4. LOW SCREENING
PARTICIPATORY
RATE
Pada bulan Mei 2018, WHO
mencanangkan target:
vaksinasi 90% wanita usia 15 tahun,
screening 70% wanita usia 35 hingga
45 tahun dan merawat 90% wanita
yang telah didiagnosis kanker serviks
pada tahun 2030

Cancer Letters 525 (2022) 22–32

SKRINING KANKER SERVIKS DI INDONESIA

Cancer Letters 525 (2022) 22–32

PENURUNAN POTENSIAL ANGKA KEJADIAN KANKER SERVIKS
SECARA KUMULATIF PADA BERBAGAI FREKUENSI SKRINING53
Penurunan Angka Kejadian Kanker Serviks
Frekuensi skrining dalam persen*
Setiap tahun 90-93
Setiap 2 tahun 86-91
Setiap 3 tahun 75-88
5 kali selama hidup 61-74
3 kali selama hidup 35-55
2 kali selama hidup 29-42
1 kali selama hidup 17-32
•Tes yang dipakai meliputi tes Pap, tes IVA dan tes HPV
•Cakupan antara 75-100 persen dan pasien yang tidak datang pada kunjungan
ulangan kurang dari 15 persen

53. ACCP. Cervical cancer prevention: Fact sheet. Natural history of cervical cancer: even infrequent screening of older women saves lives. April, 2003
Target usia ideal
skrining adalah:
- 25-65 tahun
- 3 tahuns setelah
kontak seksual pertama
ACS GUIDELINE
2002
• Included a preliminary recommendation for cervical cancer screening using cytology combined
with HPV test (contesting) every 3 years
• Combined testing should not take place more often than 3 years anddthat there was a critical
need for counselling

2012
• 21-29y: contesting every 5 years as a preferred screening strategy or cytology alone for
cervical cancer screening
• 30-65y: switch to contesting (preferred), cytology alone every 3 years (acceptable)

2020
• No screening at aged<25
• Aged 25-65: primary HPV test alone every 5 years (preferred)
Target usia ideal
skrining adalah:
- 25-65 tahun
- 3 tahuns setelah
kontak seksual pertama
TERIMA KASIH
STOP KANKER
SERVIKS
VAKSINASI HPV DAN DETEKSI DINI

dr. Muhammad Ary Zucha, PhD, SpOG

Divisi Ginekologi Onkologi, Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK KMK UGM – RSUP Dr. Sardjito
KANKER SERVIKS DI INDONESIA
- Epidemiologi kanker serviks di Indonesia
- Cakupan skrining kanker serviks di Indonesia
- Barrier vs Facilitator dalam skrining kanker serviks di
Indonesia

STOP KANKER SERVIKS DI INDONESIA

- Patogenesis kanker serviks
- Modalitas prevensi kanker serviks di Indonesia sesuai
patogenesis kanker serviks
- Challenges & future in cervical cancer elimination
Apa penyebab kanker leher
rahim?

Virus: HPV (Human Papiloma

Virus)
 Low risk High risk

15 February 2022
37
NOBEL PRIZE DI BIDANG KEDOKTERAN
2008

Untuk menemukan peranan

HPV sebagai penyebab kanker
serviks, yang kemudian mengarah
pada pengembangan vaksin HPV yang sukses

Prof. Harald zur Hausen 38

15 February 2022
Patogenesis
Ditularkan (terutama) melalui hubungan seksual
Penderita yang terinfeksi virus HPV tidak merasakan gejala
Dalam beberapa tahun akan terjadi kelainan pada leher rahim
yang disebut LESI PRA KANKER.
Lesi pra kanker bila tidak ditemukan dan diobati dapat berubah
menjadi kanker leher rahim
 Other
Infeksi HPV (Human Papilloma Virus) → menginisiasi 10%
tumorigenesis serviks
5 types
19%
Infeksi tipe HPV risiko tinggi sendiri tidak cukup
HPV 16
menyebabkan progresi ke kanker, harus ada kelainan
61%
genetik
HPV 18
10%

15 February 2022 40
ETIOLOGI
• Human Papilloma Virus “HPV” • Onkoprotein HPV E5, E6, E7 bertanggung jawab terhadap inisiasi
• HPV pd Ka. serviks ditemukan oleh Harold dan progresi kanker serviks
zur Hausen (awal 1980) • E5 berperan penting pada awal infeksi → menginduksi transformasi
seluler → perkembangan lesi malignan
• “Necessary cause” → (+) pada 99.7% • E5 membentuk suatu kompleks dengan reseptor faktor pertumbuhan
SCC (termasuk EGFR & PDGFR) → meningkatkan respon seluler terhadap
• > 200 tipe HPV GFs → menstimulasi proliferasi sel
• Target primer E6: inaktivasi p53 → menginduksi kesintasan sel,
menghambat apoptosis
• Target primer E7: inaktivasi Rb (retinoblastoma), protein yang
mengendalikan fase G1 – S → stimulasi sintesis DNA seluler,
menghambat apoptosis, menginduksi pertumbuhan sel patologis
• Kombinasi E6 dan E7 mengakibatkan imortalisasi berbagai macam
sel primer
 SQUAMOUS METAPLASIA (THE
TRANSFORMATION ZONE)
During puberty, columnar cells from the endocervix begin to migrate to the
ectocervix, which previously only had squamous cells.
Environmental factors in the vagina lead to metaplasia of the columnar cells.
o These factors include pH, infection/inflammation, and changing levels of
sex hormones.
Metaplastic columnar cells convert into mature squamous cells.
This creates the appearance of squamous cells migrating toward the cervical
os.

42
 1. Columnar cells in
the endocervix,
squamous cells on the
ectocervix

2. Columnar cells migrate

to the endocervix

3. The transformation zone is

the area where columnar
cells are changing into
squamous cells
43
 SQUAMOUS METAPLASIA IS NORMAL
Original squamo- Original squamous
columnar junction epithelium

Transformation zone
New squamous
epithelium

Squamocolumnar
junction Columnar epithelium

PHOTO: CLARA KEEGAN MD 44

 HPV INFECTION OF THE TRANSFORMATION
ZONE CAUSES DYSPLASIA THAT CAN
PROGRESS TO CANCER
Equivalent to
HPV infection

Koilocyte: classic
finding in HPV
infection
Dysplasia more than
2/3 of the
Dysplasia 1/3 to epithelial thickness
2/3 the epithelial
thickness

FIGURE: UPTODATE 45
 GENITAL WART

15 February 2022 47
 KANKER SERVIKS

15 February 2022 48
 CARA PENULARAN

15 February 2022 49
 SIKLUS HIDUP HPV: MEKANISME CANGGIH
BERSEMBUNYI DARI SISTEM PERTAHANAN TUBUH 1-4

Tidak terjadi peradangan,

tidak ada pemanggilan sel-sel imun
Menggunakan siklus hidup alamiah sel epitel, untuk melepaskan
virus-virus baru1-4
Tidak menyebabkan kematian sel1-4

Masuk ke sel basal epitel, menggabungkan DNA-nya ke sel host1-4

Bereplikasi didalam sel dan tetap bertahan diintraepitel1-4

Infeksi lokal1-4
Menginfeksi epitel melalui mikroabrasi1-4

Tidak terjadi viremia

15 February 2022 50
1.Stanley M. Vaccine 2006; 24: S106-13, 2.Tindle, Nat Rev Cancer 2002; 2, 59, 3.Stanley M. Vaccine 2006; 24: S16-22, 4. Stanley M. HPV Today 2007; 11: 1-16
 Faktor RISIKO
Hubungan seksual pada usia muda

INFEKSI HPV ADALAH Hubungan seksual dengan banyak mitra seks

“SEXUALLY TRANSMITTED DISEASE”
Pasangan seksual memiliki banyak mitra seks
Sebagian besar melalui hubungan/kontak seksual
Immunosupresif : HIV
HPV menginfeksi sel yang mengalami lecet
(mikrolesi/mikroabrasi)
Penyakit hubungan seksual : Trichomonas, CMV, HSV

Merokok
Faktor Risiko :

merokok
Sistem imun

Berganti-ganti
Pasangan seksual

Ibu & saudara perempuan

terkena kanker leher rahim

Usia hub sex <20 tahun

Penyakit menular Riwayat papsmear (+)

seksual
PERJALANAN ALAMIAH KANKER SERVIKS
CIN 1 5-15
6-24 tahun
bulan 70%
5-15 5-15
Infeksi tahun tahun CA
CIN 2 CIN 3
HPV invasif
6-12
bulan Infeksi
hilang Biopsy Regress Persist Progress Progress
to CIN III to cancer
CIN I 57% 32% 11% <1%
CIN II 43% 35% 22% 5%
CIN III 32% 56% N/A% 12%
 HPV
infection
Disease progression

Pap Dysplasia CIN Histological change Bethesda

smear
Normal CIN I CIN II CIN III Invasive
I Normal Normal Normal
cancer
II Inflammatory Inflammation ASCUS
Local
III Mild CIN I Basal 1/3 Low SIL
Disease regression
Moderate CIN II < Basal 2/3 High SIL
Regional
Severe CIN III W.thickness
IV CIS
Distant V SCC SCC SCC SCC
STADIUM
 AGE AT PEAK PREVALENCE FOR EACH STAGE IN CERVICAL CARCINOGENESIS

ACCP 57
Serviks Infeksi Kanker
normal persisten serviks

Infeksi Lesi
HPV prakanker
Pencegahan primer: Pencegahan sekunder:
Vaksinasi HPV IVA, Pap smear
PENCEGAHAN PRIMER
VACCINATION IS EFFECTIVE

The prevalence of genital warts in Australia decreased after vaccination.

60
 THREE HPV VACCINES HAVE BEEN
AVAILABLE
THE 9-VALENT VACCINE HAS BEEN THE
ONLY ONE AVAILABLE SINCE 2016

The bivalent vaccine covers HPV16 (associated with over half of cervical cancers) and HPV18
(associated with the most aggressive cervical cancers).
61
 Other
Infeksi HPV (Human Papilloma Virus) → menginisiasi 10%
tumorigenesis serviks
5 types
19%
Infeksi tipe HPV risiko tinggi sendiri tidak cukup
HPV 16
menyebabkan progresi ke kanker, harus ada kelainan
61%
genetik
HPV 18
10%

15 February 2022 62
RECOMMENDED VACCINATION SCHEDULE

Routine vaccination is recommended at 11-12 years old.

o If the first dose is given before age 15, only 2 doses are needed, with at least 5 months
between doses.
o If the first dose is given at 15 or older, 3 doses are needed at 0 months, 1-2 months, and
6 months.
Completion of the series is recommended by age 26.
o There is no benefit to giving HPV9 to patients who already received the HPV4 series.
o Vaccination between age 27 to 45 can be given based on shared-decision making.

63
Australia and the United
Kingdom had much more
robust uptake of
immunization in the first few
years after the vaccine was
released in 2006.

64
PENCEGAHAN SEKUNDER

Papsmear IVA
 TES IVA

Untuk siapa? Dimana ?

Bidan/dokter

30 – 50 tahun

Kapan dilakukan?
• Setiap saat
• Minimal 5 tahun sekali Puskesmas Rumah Sakit
TARGET IVA

• ♀ 30-50 tahun
Siapa?

• kapan saja dalam siklus menstruasi, termasuk saat

menstruasi, saat asuhan nifas atau paska keguguran.
• kunjungan ulang untuk tes IVA setiap 5 tahun
Kapan?
 PENURUNAN POTENSIAL ANGKA KEJADIAN
KANKER SERVIKS SECARA KUMULATIF
PADA BERBAGAI FREKUENSI SKRINING53

Penurunan Angka Kejadian Kanker Serviks

Frekuensi skrining dalam persen*
Setiap tahun 90-93
Setiap 2 tahun 86-91
Setiap 3 tahun 75-88
5 kali selama hidup 61-74
3 kali selama hidup 35-55
2 kali selama hidup 29-42
1 kali selama hidup 17-32

•Tes yang dipakai meliputi tes Pap, tes IVA dan tes HPV
•Cakupan antara 75-100 persen dan pasien yang tidak datang pada kunjungan
ulangan kurang dari 15 persen
53. ACCP. Cervical cancer prevention: Fact sheet. Natural history of cervical cancer: even infrequent screening of older women saves lives. April, 2003
 IVA positif

dilakukan Krioterapi
IVA positif
Apa artinya IVA positip?
IVA positif berarti ibu mempunyai kelainan/lesi prakanker. Ibu belum menderita
kanker, tetapi bila tidak diobati akan berkembang menjadi kanker

Apa pilihan pengobatan?

▪ Krioterapi
▪ Electrocautery
▪ LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
▪ Konisasi
▪ Histerektomi
Tindak lanjut
Tindak lanjut
• Bila IVA negatif → pemeriksaan IVA ulang 5 tahun kemudian.
• Bila IVA positif dan telah mendapatkan pengobatan krioterapi
• Kontrol pasca tindakan 2 minggu
• Pemeriksa ulang IVA 3 bulan
TERIMA KASIH