FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal : 3 agustus 2022

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Mandiraja 2

Alamat : Purwasaba rt.2/2

Kabupaten/Kota : banjarnegara

Provinsi : jawa tengah

Telp :

Email : puskesmasmandiraja2@yahoo.co.id

Pimpinan Instansi : dr. Yuyun Nurhidayat

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : Nurjanah

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : 7079

Prediksi IVA+ (5%) : 354

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim V 17 Bidan

2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
V 1 Bidan Pelatihan IVA (1 hari)
payudara dan leher rahim

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya V Kurang Lengkap

a Lampu sorot V 1

b Spekulum V

- Jumlah ukuran S 3

- Jumlah ukuran M 3

- Jumlah ukuran L 3

c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin V 2

d Tampon Tang minimal 26 cm V 2

e Bak Instrumen V 1

f Pinset Anatomi minimal 25 cm V 2

g Sterilisator V 1

2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP)

a Kapas Gulung/Lidi V

b Asam asetat 3-5% V

c Desinfektan (Klorin) V

- Alkohol V

- Gliserin V

d Jeli spekulum V

e Sarung tangan pemeriksaan V

f Plastik sampah medis V

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
a Tempat tidur periksa V 1

b Meja Konsultasi V 1

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa V 1

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel V Cuci Tangan diwastafel ruang KIA

e Lembar Balik V

f Tempat sampah medis V 1

2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi V 1

b Ruang tindakan

- Ruangan tertutup V 1

- Tersedia listrik V

- Pencahayaan cukup V

- Ventilasi V

- Air bersih, sanitasi dan hygiene V

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun V

2
Pencapaian target sasaran V
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya
Peminat Sedikit (Malu Untuk Periksa), Kurangnya Edukasi ke Masyarakat

Bayar Mandiri

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta

sasaran tidak mau melakukan deteksi dini?
Peminat Sedikit (Malu Untuk Periksa), Kurangnya Edukasi ke Masyarakat

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta

sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung V Setiap Kamis digabung dengan Pelayanan KB

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? 1x

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung V

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung V

4 Kegiatan promosi kesehatan V Promkes belum edukasi ke masyarakat

Jika Ya, Sebutkan kegiatannya…

Berapa kali frekuensinya...

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

1 Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan V
pada portal web PTM
2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim V

3 Ketersediaan formulir register IVA positif V Di Tulis di buku register IVA

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien V Menggunakan RM

5 Ketersediaan form rujukan V Menggunakan Rujukan Umum

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker V

2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat V

3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll V

4 Ketersediaan pembiayaan V

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan V

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)