PETUNJUK PENGISIAN

FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Identitas :
Tanggal : diisi tanggal mengisi instrumen
Nama Fasilitas Kesehatan : diisi nama Puskesmas, Klinik Pratama atau FKTP lainnya
Alamat : diisi alamat FKTP
Kabupaten/Kota : diisi nama kabupaten/kota
Provinsi : diisi nama Provinsi
Telp : diisi no telp FKTP dan no kontak PJ P2PTM
Email : diisi email FKTP dan email PJ PTM
Pimpinan Instansi : diisi nama pimpinan instansi
Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : diisi nama PJ P2PTM/Kanker
Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : Diisi jumlah wanita WUS 30-50 tahun
Prediksi IVA+ (5%) : Diisi jumlah prediksi iva (WUS 30-50 tahun x 5%)

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

No Substansi Keterangan

1 Ketersediaan tenaga kesehatan
dalam deteksi dini kanker leher
rahim
2 Pelatihan yang pernah diikuti
yang berhubungan dengan
deteksi dini kanker payudara
dan leher rahim
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah total tenaga kesehatan
Pada kolom Keterangan sebutkan rincian jumlah dan ketenagaannya
Misalnya : 2 orang dokter, 3 orang bidan, dst.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah pelatihan
Pada kolom Keterangan sebutkan rincian judul pelatihan dan tahim
pelaksanaannya
Misalnya : Pelatihan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
di Bagi Dokter dan Bidan FKTP tahun 2018 dst.

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

Jumlah yang diharapkan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter
umum terlatih dalam tiap Puskesmas

B. Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim
1 Apakah peralatan berikut tersedia dan masih berfungsi ?

a Lampu sorot Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
b Spekulum Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah peralatan
- Jumlah ukuran S Pada kolom Keterangan sebutkan kondisi saat dilakukan pengisian
- Jumlah ukuran M Misalnya :
- Jumlah ukuran L Lampu sorot dalam kondisi baik dan dapat digunakan
c Wadah untuk larutan asam cuka Sterilisator dalam kondisi rusak
3-5%, DTT, dan larutan klorin Dsb.
d Tampon Tang minimal 26 cm
e Bak Instrumen
f Pinset Anatomi minimal 25 cm
g Sterilisator
1
 2 Apakah Bahan Habis Pakai (BHP) berikut tersedia ?
a Kapas Gulung/Lidi
b Asam asetat 3-5%
c Desinfektan (Klorin)
- Alkohol
- Gliserin
d Jeli spekulum
e Sarung tangan pemeriksaan
f Plastik sampah medis
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah peralatan
Pada kolom Keterangan sebutkan kondisi saat dilakukan pengisian
Misalnya :
Kapas Gulung/Lidi dalam kondisi baik dan dapat digunakan
Dsb.
Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :
1. Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ±
200 orang
2. Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
3. Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.

C. Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

1 Apakah Sarana berikut tersedia dan masih berfungsi ?

a Tempat tidur periksa
b Meja Konsultasi
c Tempat duduk untuk klien dan
pemeriksa
d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel
e Lembar Balik
f Tempat sampah medis
2 Apakah Prasarana berikut tersedia dan masih berfungsi ?
a Ruang konsultasi
b Ruang tindakan
- Ruangan tertutup ?
- Tersedia listrik?
- Pencahayaan cukup?
- Ventilasi ?
- Air bersih, sanitasi dan
hygiene ?
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah sarana
Pada kolom Keterangan sebutkan kondisi saat dilakukan pengisian
Misalnya :
Tempat tidur dalam kondisi baik dan dapat digunakan
Dsb.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah prasarana
Pada kolom Keterangan sebutkan kondisi saat dilakukan pengisian
Misalnya :
Ruang konsultasi dalam kondisi baik dan dapat digunakan
Dsb.
Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :
Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan
penerangan dan ventilasi yang cukup

D. Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

No Substansi Keterangan

1 Penetapan target sasaran
pertahun
2 Pencapaian target sasaran
Jika tidak tercapai, sebutkan
kendalanya
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah target sasaran pertahun
Pada kolom Keterangan jika diperlukan sebutkan rincian perhitungan target
sasaran.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan angka pencapaian target sasaran pertahun
Sebutkan kendala-kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan program,
kegiatan maupun pencapaian target sasaran.

2
E. Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
No Substansi
1 Ketersediaan jadwal
pelaksanaan IVA test dalam
gedung
Jika Ya, Berapa kali dalam
seminggu?
2 Ketersediaan jadwal
pelaksanaan IVA test luar
gedung
Jika Ya, Berapa kali dalam
seminggu?
3 Ketersediaan IVA kit pada
kegiatan luar gedung
4 Kegiatan promosi kesehatan
Jika Ya, Sebutkan kegiatannya…
Berapa kali frekuensinya...
F. Pencatatan dan Pelaporan
No Substansi
1 Pencatatan dengan kelengkapan
data berikut pada buku register/
sistem pencatatan pada portal
web PTM
2 Ketersediaan formulir register
deteksi dini kanker leher rahim?
3 Ketersediaan formulir register
IVA positif?
4 Ketersediaan kartu dan form
status pasien
5 Ketersediaan form rujukan
Keterangan
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan berapa kali dalam seminggu
Pada kolom Keterangan jika diperlukan ditulis rincian jadwal pelaksanaan.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan berapa kali dalam seminggu
Pada kolom Keterangan jika diperlukan ditulis rincian jadwal pelaksanaan.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan jumlah IVA Kit
Pada kolom Keterangan kondisi saat dilakukan pengisian.
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jumlah sebutkan berapa kali dalam seminggu
Pada kolom Keterangan jika diperlukan ditulis rincian jadwal pelaksanaan.
Keterangan
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
3
 G. Upaya Penguatan
No Substansi Keterangan

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Kesehatan tentang Deteksi Dini
Kanker

2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
Tokoh Masyarakat

3 'Integrasi Program dengan PIS- Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
PK, SPM, Pandu PTM dll

4 Ketersediaan pembiayaan Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan Pada kolom Jawaban diberi tanda “√” di Ya atau Tidak
upaya mendorong kepatuhan