No. RM: ..........

N Penjelasan Kriteria (Kolom Kiri) Pertanyaan (Kolom Kanan)

o
1. Data sosial Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae nama pasien
a) Nama lengkap: nama lengkap pasien diperoleh dari ditulis secara lengkap?
kartu identitas (KTP) dan SOP sistem penamaan yakni 1=tidak
terdiri atas nama sendiri dan nama keluarga (suami, 2=ya
ayah/marga).
b) Nomor RM: diisi dengan sistem enam digit dengan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae nomor RM
penulisan setiap dua digit diberi tanda penghubung ditulis secara lengkap?
misal : 04-58-55. 1=tidak
2=ya
c) Alamat lengkap: alamat yang dihuni setiap hari saat Apakah dalam rekam medis pasien
ini, yaitu jalan, gang, nomor rumah, RT/RW, carcinoma mammae alamat pasien ditulis secara lengkap?
kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota. 1=tidak
2=ya
d) Jenis kelamin: jenis kelamin dari pasien yang diperoleh Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada keterangan
dari kartu identitas (KTP). jenis kelamin pasien?
1=tidak
2=ya
e) Usia pasien: usia pasien saat ini yang diperoleh secara Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada
lisan dari pasien atau berdasarkan kartu identitas keterangan usia pasien?
(KTP). 1=tidak
2=ya
f) Tanggal lahir: tanggal lahir pasien yang diperoleh Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada keterangan
berdasarkan kartu identitas (KTP). tanggal lahir pasien?
1=tidak
2=ya
g) Agama: agama pasien diperoleh berdasarkan kartu Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada keterangan
identitas (KTP). agama pasien?
1=tidak
2=ya
h) Jenis pekerjaan: jenis pekerjaan pasien diperoleh Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada keterangan
berdasarkan kartu identitas (KTP). jenis pekerjaan pasien?
1=tidak
2=ya
i) Pendidikan terakhir: pendidikan terakhir pasien Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada keterangan
diperoleh secara lisan dari pasien. pendidikan pasien?
1=tidak
2=ya
j) Orang yang dapat dihubungi: yaitu keluarga atau rekan Apakah keterangan tentang orang yang dapat dihungi ada dalam rekam
terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi apabila medis pasien carcinoma mammae?
pasien membutuhkan bantuan. 1=tidak
2=ya
k) Tandatangan persetujuan: bila ada tindakan intervensi Apakah di dalam rekam medis pasien carcinoma mammae memuat
misalnya pemasangan infus, injeksi, tindakan data tindakan intervensi?
operasi/rawat inap dapat dilakukan pasien 1= tidak (lanjut ke no.2)
sendiri/keluarga pasien 2= ya
Bila ya, apakah ada tanda tangan persetujuan pasien (tandatangan wali)
Keterangan: di rekam medis pasien carcinoma mammae?
1=tidak
2=ya
2. Bukti rekaman Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada bukti
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat rekaman secara lengkap?
dipertanggung jawabkan secara lengkap (pada klinik) yaitu 1=tidak
bila ada data/info kunjungan yang memuat alsan, keluhan 2=ya
pasien (bila ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan
(lab), USG (bila dilakukan), diagnosis/kondisi, dan rujukan
(bila dilakukan).
3. Keabsahan rekaman Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada bukti
Rekam medis dikatakan memiliki keabsahan rekaman bila keabsahan rekaman?
tenaga kesehatan yang memeriksa pasien mengakhiri 1=tidak
catatannya dengan membubuhkan tanda tangan dalam 2=ya
rekam medis.
4. Tata cara mencatat Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae setiap
Dalam analisis kuantitatif , tata cara mencatat adalah aturan pemberian pelayanan disertai dengan tanggal?
rekaman yang memuat pemberian tanggal, waktu, baris 1=tidak
tetap, dan koreksi. 2=ya
a) Tanggal: terdiri dari hari, bulan, dan tahun.
b) Waktu: adalah saat tenaga kesehatan memberikan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae setiap
pelayanan kesehatan ke pasien. pelayanan pasien disertai dengan keterangan waktu (misal pukul 9.00
atau 11.45)?
1=tidak
2=ya
c) Baris tetap: aturan penulisan yang dilakukan dari baris Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae petugas
teratas dan turun secara bertahap setingkat demi kesehatan menulis pada baris yang tetap?
setingkat hingga baris terbawah. 1=tidak
2=ya
d) Koreksi: dalam rekam medis dilakukan dengan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada unsur
menarik garis lurus pada kesalahan dan dicantumkan koreksi?
nama jelas serta tanda tangan korektor, tanggal 1= tidak (langsung ke no.5)
kejadian, tidak menghapus atau mencoret kata yang 2= ya
salah.
Keterangan: Bila ya, apakah koreksi sesuai dengan aturan?
1=tidak
2=ya

N Penjelasan Kriteria (Kolom Kiri) Pertanyaan (Kolom Kanan)

o
5. Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada kejelasan
Adanya hubungan yang jelas antara keluhan/informasi dari antara keluhan yang dialami pasien dengan diagnosa yang ditegakkan?
pasien dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter 1=tidak
penanggung jawab pasien. 2=ya
Contoh:
a. Pasien mengeluh terdapat benjolan pada sekitar
payudara dan nyeri bila ditekan  saat ditelaah
di rekam medis pasien carcinoma mammae
dokter penanggung jawab pasien menuliskan
diagnosa carcinoma mammae.
b. Pasien mengeluh bahwa puting susu mengkerut
kedalam, berubah warna menjadi kecoklatan
bahkan adanya oedema sekitar puting  saat
ditelaah di rekam medis pasien carcinoma
mammae dokter penanggung jawab pasien
menuliskan diagnosa carcinoma mammae.
6. Masukan konsisten Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada informasi
Adanya hubungan antara catatan informasi yang ada pada yang konsisten antara data yang ada dengan informasi pasien
setiap formulir dalam rekam medis dengan catatan pada carcinoma mammae?
resume medis pasien. 1=tidak
Contoh: 2=ya
a. Formulir persetujuan umum tercatat tanggal
masuk pasien carcinoma mammae  resume
medis tertulis tanggal masuk yang sama seperti
pada formulir persetujuan umum.
b. Formulir status umum tercatat diagnosa
carcinoma mammae  resume medis tertulis
diagnosa carcinoma mammae
7. Alasan pelayanan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada kejelasan
Setiap pelayanan yang diberikan harus dicatat berdasarkan alasan setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien carcinoma
alasan yang jelas mengapa pelayanan tersebut diberikan mammae?
kepada pasien. 1=tidak
Contoh: 2=ya
a. Pemberian obat- obatan anti kanker atau sitokina
dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui
infus yang bertujuan membunuh sel kanker
melalui mekanisme kemotaksis.
8. Informed consent Apakah pasien carcinoma mammae memerlukan tindakan medis
Formulir persetujuan tindakan medis khusus yang khusus yang membutuhkan adanya informed consent?
ditandatangani oleh dokter yang berwenang dan 1=tidak (lanjut ke no.9)
 wali/keluarga pasien carcinoma mammae. 2=ya
Bila ya, apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada
informed consent yang memenuhi kriteria dan ditandatangani
wali/keluarga pasien carcinoma mammae?
1=tidak
2=ya
9. Telaah rekaman Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae tulisan tenaga
Dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang kesehatan terbaca?
dihasilkan mempunyai kondisi yang baik, meliputi: tulisan 1=tidak
terbaca, singkatan baku, hindari sindiran, pengisian tidak 2=ya
senjang, tinta, catatan jelas, dan informasi ganti rugi.
a) Tulisan terbaca: dapat terbacanya setiap catatan berupa
huruf atau angka yang tertulis dalam rekam medis
pasien carcinoma mammae
b) Singkatan baku: penggunaan singkatan istilah medis Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae telah
yang telah disepakati dalam dunia medis atau dalam menggunakan singkatan baku yang sudah disepakati?
sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan. 1=tidak
2=ya
c) Hindari sindiran: tidak adanya catatan medis yang Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae tidak ada kata
mengandung unsur saling menjatuhkan antar sesama sindiran terhadap rekan sejawat?
pemberi pelayanan kesehatan. 1=tidak
2=ya
d) Pengisian tidak senjang: pencatatan selalu dilakukan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae pengisian oleh
setiap kali pasien mendapatkan pengobatan tanpa petugas kesehatan yang bersangkutan ditulis secara tidak senjang?
adanya kekosongan. 1=tidak
2=ya
e) Tinta: pencatatan informasi medis dalam rekam medis Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae menggunakan
menggunakan tinta warna hitam atau biru, untuk grafik warna standar tinta secara benar?
kesehatan menggunakan tinta warna merah atau hijau. 1=tidak
2=ya

f) Catatan jelas: pencatatan dilakukan berdasarkan urutan Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae catatan ditulis
waktu kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan secara berurutan sehingga jelas?
sehingga informasi medis jelas. 1=tidak
2=ya
g) Informasi ganti rugi: tercatatnya informasi tentang Apakah dalam rekam medis pasien carcinoma mammae ada catatan
pihak bertanggung jawab atas semua biaya perawatan yang menunjukkan bahwa pasien tersebut adalah anggota asuransi?
pasien carcinoma mammae. 1=tidak
2=ya
Bila ya, adakah informasi nama asuransi yang menanggung biaya
pengobatan pasien?
1=tidak
2=ya