ANGKET DETERMINAN KUALITAS REKAM MEDIS PELAYANAN UROLITHIASIS

DI RUMAH SAKIT KABUPATEN CIAMIS

Kode : Angket kual

Pemilik RS : Pemerintah Swasta (keagamaan dll)
Nama Pimpinan RS :
Alamat :
Wilayah kota :
Nomor berkas RM Urolithiasis :
Nama Pasien :
Nama PENELITI :
No. telepon rumah peneliti :
Tanggal Pengumpulan Data : s/d

Rekaman RM Urolithiasis disebut berkualitas bila menghasilkan interaksi faktor :

A. Persentase Analisis Kualitatif
B. B1 * A.K Administratif (AkLa)
C. B2 * A.K.Medis (AkMed)

A. Persentase Analisis Kualitatif

Analisis Kualitatif (AKl) diperlukan untuk memastikan kelengkapan RM. AKL terdiri
dari dua tahap yaitu analisis kualitatif administratif dan medis. Analisis Kualitatif
Administratif menganalisis kualitas RM Urolithiasis ditinjau dari 6 sudut kelengkapan
nya yaitu :

B1. Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)

1. Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
2. Masukan konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Informed consent (“persetujuan tindakan medis”)
5. Telaah rekaman : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, hindari sindiran,
pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas.
6. Bila ada informasi medis yang memerlukan ganti rugi
Analisis Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Kelengkapan Informasi
(Analisis Kualitatif Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1. Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
yaitu adanya hubungan yang jelas antara
informasi dari pasien dengan tindakan
Apakah dalam RM Urolithiasis ada
yang dilakukan. Contoh :
kejelasan antara masalah dan
a) Pasien mengeluh nyeri pada daerah
kondisi/diagnosis pasien ?
costovertebral atau pinggang
1 = tidak
belakang, kandung kemih dan juga
2 = ya
sekitar kelamin.
b) Pasien datang ke RS dengan alasan
sakit tertentu di RM Urolithiasis ada
 tindakan pertolongan atau
pengobatan untuk sakit tertentu itu.
2. Masukan Konsisten:
Adanya hubungan antara data dalam Apakah dalam RM Urolithiasis terdapat
RM Urolithiasis dengan informasi masukan yang konsisten?
tentang kondisi pasien. Contoh : 1 = tidak
Bila dikatakan menderita Urolithiasis 2 = ya
harus ada batu pada seluran kemih.
3. Alasan pelayanan: Apakah dalam RM Urolithiasis ada
Setiap pelayanan yang diberikan harus kejelasan alasan pelayanan pasien?
jelas alasan yang mendasarinya. Contoh 1 = tidak
: 2 = ya
Dilakukan tes urin untuk mengetahui
kandungan urin yang dikeluarkan.
4. a. Informed consent : 4. b. Bila jawaban “ya”, apakah dalam
Diberikan bila ada tindakan medis RM Urolithiasis ada informed
khusus yang memerlukan alternatif consent dan alternatif yang
lainnya yang tersedia serta dijelaskan memenuhi kriteria dan ditanda
secara tertulis. Alternatif yang diambil tangani pasien (atau wali) ?
ditandatangani pasien/ keluarga. 1 = tidak
Apakah pasien memerlukan tindakan medis 2 = ya
khusus ?
1= tidak (lanjut ke no. 5.1)
2 = ya
Telaah rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan
mempunyai kondisi yang baik :
1.1 Mutakhir
1.2 Tulisan terbaca
1.3 Singkatan Baku
1.4 Menghindari sindiran
1.5 Penigisian tidak senjang
1.6 Tinta
1.7 Catatan jelas
1.8 Informasi ganti rugi

5.1. Mutakhir: 5.2. Tulisan terbaca :

informasi dalam RM Urolithiasis dicatat dapat terbacanya masukan informasi
segera, tidak ditunda sampai hari berupa abjad dan angka yang ditulis
berikutnya. Bila ada korespondensi medis dalam RM Urolithiasis.
untuk pihak luar dikerjakan dalam waktu
kurang dari 7 hari. Apakah dalam RM Urolithiasis tulisan
tenaga kesehatan terbaca ?
Apakah dalam RM Urolithiasis informasi 1 = tidak
bersifat mutakhir ? 2 = ya
1 = tidak
2 = ya
5.3. Singkatan baku: 5.4. Hindari sindiran:
penggunaan peristilahan medis yang sudah tulisan medis di RM Urolithiasis tidak
disepakati dalam dunia kesehatan dan/atau saling menjatuhkan sesama rekan.
di sarana pelayanankesehatan ini.
 Apakah dalam RM Urolithiasis ada kata
Apakah dalam RM Urolithiasis digunakan sindiran terhadap rekan sejawat ?
singkatan baku ? 1 = tidak
1 = tidak 2 = ya
2 = ya
5.5. Pengisian tidak senjang (gap): 5.6. Tinta:
pencatatan dilakukan setiap pasien ke RS RM Urolithiasis hanya menggunakan
tanpa adanya kekosongan meski dalam tinta warna biru atau hitam dalam
keadaan darurat sehingga dapat penulisan. Khusus untuk suhu, nadi,
dipertanggungjawabkan. pernapasan (grafik) boleh menggunakan
warna merah atau hijau.
Apakah dalam RM Urolithiasis pengisian Apakah rekaman dalam RM Urolithiasis
ditulis secara tidak senjang ? menggunakan warna standar tinta secara
1 = tidak benar ?
2 = ya 1 = tidak
2 = ya
5.7. Catatan jelas: 5.8.1 Informasi ganti rugi:
kelengkapan informasi RM Urolithiasis bila kondisi/peny kit memerlukan ganti
berdasarkan urutan khronologis sesuai rugi termasuk misalnya akibat risiko
tahapan kunjungan dan pemberian kerja yang merugikan pasien atau bila
pelayanan kesehatan sehingga informasi keadaan sekarang akan mendapat
medis jelas dan mudah dipahami. penggantian biaya berobat.

Apakah dalam RM Urolithiasis catatan Apakah dalam RM Urolithiasis ada

ditulis secara kronologis sehingga jelas ?catatan yang menunjukkan bahwa pasien
1 = tidak adalah pegawai/buruh?
2 = ya 1 = tidak, lanjutkan ke no. 31
2 = ya
5.8.2. Bila 5.8.1 di jawab “ya”, adakah 5.8.3. Bila 5.8.2 di jawab “ya”, apakah
informasi bahwa pasien menderita cedera ada informasi dalam RM Urolithiasis
dalam tugas atau mengalami gigitan nyamuk tentang ganti rugi (kompensasi) dari
karena jenis pekerjaan saat ini ? badan usaha/ kantor/majikannya ?
1 = tidak, lanjutkan ke 1= tidak
2 = ya 2= ya
6. Apakah ada informasi dalam RM Urolithiasis tentang penanggung biaya pasien ?
1 = tidak
2 = ya

B.2 Analisis Kualitatif Medis (AKMED)

Akmed merupakan upaya pemantauan kelengkapan RM dari tinjauan keberadaan
informasi pelayanan medis tambahan (ekstra) bila kondisi pasien menunjukkan adanya
komplikasi atau kondisi lain yang buruk/ berisiko. Semakin cepat resiko dideteksi,
semakin cepat rujukan dapat diupayakan dan semakin tinggi kemungkinan hidup bagi
pasien urolithiasis.

1. Penilaian Pasien Urolithiasis

1a. Usia 1b. RT Usia beresiko

Hidup, nyawa. Lama waktu hidup atau Bila pasien UROLITHIASIS usia 20-40
ada (sejak dilahirkan atau diadakan) tahun. Apakah dalam RM UROLITHIASIS
ada informasi “ekstra”?
Apakah dalam rekam kesehatan 0 = bukan kasus ini
UROLITHIASIS (RMUROLITHIASIS) 1 = tidak
ada keterangan tentang usia pasien? 2 = ya
1= tidak 9 = tidak ada keterangan
2= ya
2a. Keluhan 2b. RT Keluhan

Gejala pada pasien UROLITHIASIS yaitu Bila pasien UROLITHIASIS terdapat pasir
terdapat pasir atau batu kecil yang keluar atau batu kecil yang keluar saat buang air
saat buang air kecil kecil. Apakah ada informasi “ekstra?”
0 = bukan kasus ini
Apakah dalam RM UROLITHIASIS 1 = tidak
terdapat laporan gejala yang dirasakan 2 = ya
pasien? 9 = tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
3a. Riwayat Perawatan 3b. RT Riwayat Perawatan

Cerita perawatan yang pernah dialami Bila pasien pernah melakukan perawatan
oleh pasien pada saat perawatan. lain. Apakah dalam RM UROLITHIASIS
terdapat informasi “ekstra”?
Apakah dalam RM UROLITHIASIS 0 = bukan kasus ini
terdapat catatan riwayat pasien pernah 1 = tidak
mengalami perawatan? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
4a. Riwayat Saat ini 4b. RT Riwayat Saat ini

Cerita yang turun temurun, dirasakan Bila terdapat riwayat saat ini. Apakah
pada saat ini. dalam RM UROLITHIASIS terdapat
informasi “ekstra”?
Apakah dalam RMUROLITHIASIS ada 0 = bukan kasus ini
catatan tentang riwayat yang dirasakan 1 = tidak
pasien saat ini ? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

2. Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran diagnosis

5a. Pemeriksaan ureum 5a. RT Pemeriksaan ureum

Urea adalah produk buangan dari hasil Bila ureum <8-20 mg/dL. Apakah dalam
pencernaan protein makanan yang kita RM UROLITHIASIS ada informasi
makan.. “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
Apakah pada RMUROLITHIASIS 9 = tidak ada keterangan
terdapat catatan tentang pemeriksaan
ureum?
1= tidak
2= ya
6a. Pemeriksaan PH urin 6b. Pemeriksaan PH urin

Tes tingkat pH urine adalah tes yang Bila PH ≥7,6. Apakah dalam RM
digunakan untuk mengukur keasaman UROLITHIASIS terdapat informasi ekstra?
atau seberapa basa urine 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
Apakah pada RMUROLITHIASIS 2 = ya
terdapat catatan tentang pemeriksaan PH 9 = Tidak ada keterangan
urine?
1= tidak
2= ya
7a. Hemoglobin 7b. Hemoglobin

Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, Bila Hemoglobin turun ≥20%. Apakah
dibentuk oleh eritrosit yang sedang dalam RMUROLITHIASIS terdapat
berkembang di dalam sumsum tulang. informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
Apakah pada RM UROLITHIASIS 1 = tidak
terdapat catatan tentang pemeriksaan 2 = ya
Hemoglobin? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
8a. Photo BNO/IVP 8b. Photo BNO/IVP

BNO adalah suatu pemeriksaan didaerah
abdomen / pelvis untuk mengetahui
kelainan-kelainan pada daerah tersebut
khususnya pada sistem urinaria. IVP atau
Intra Venous Pyelography merupakan
pemeriksaan radiografi pada sistem
urinaria (dari ginjal hingga blass)
dengan menyuntikkan zat kontras melalui
pembuluh darah vena.
Bila Photo BNO/IVP untuk melihat lokasi
batu dan besar batu. Apakah dalam RM
UROLITHIASIS terdapat informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = Tidak ada keterangan

Apakah pada RM UROLITHIASIS

terdapat catatan tentang pemeriksaan
Photo BNO/IVP?
1= tidak
2= ya

3. Komplikasi Urolithiasis

9a. Sumbatan 9b. RT Sumbatan

Adanya batu/pasir yang menyumbat pada Bila pasien mengalami tanda sumbatan saat
salura kemih berkemih. Apakah ada informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RM UROLITHIASIS ada 1 = Tidak
keterangan Pasien mengalami 2 = Ya
sumbatan? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
10a. Infeksi 10b. RT infeksi

Infeksi akibat diseminasi partikel batu Bila pasien mengalami infeksi. Apakah ada
ginjal atau bakteri akibat obstruksi informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMUROLITHIASIS ada 1 = Tidak
keterangan Pasien mengalami infeksi? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

11a. Kerusakan fungsi ginjal 11b. RT Kerusakan fungsi ginjal

Rusaknya fungsi dari ginjal akibat
sumbatan yang lama sebelum pengobatan
dan pengangkatan batu ginjal.
Apakah pada RMUROLITHIASIS ada
keterangan Pasien mengalami
Kerusakan fungsi ginjal?
1= tidak
2= ya
12a. Hidronefrosis
Bila pasien mengalami Kerusakan fungsi
ginjal. Apakah ada informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
12b. RT Hidronefrosis

Suatu kondisi yang ditandai oleh Bila pasien mengalami Hidronefrosis.

kelebihan cairan di ginjal karena Apakah ada informasi ekstra?
menumpuknya urin. 0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
Apakah pada RM UROLITHIASIS ada 2 = Ya
keterangan Pasien mengalami 9 = Tidak ada keterangan
Hidronefrosis?
1= tidak
2= ya

4. Manajemen Keperawatan

13a. Terapi medis dan simtomatik 13b. PD Terapi medis dan simtomatik

5erapi medis berusaha untuk Bila pasien melakukan Terapi medis dan
mengeluarkan batu atau melarutkan simtomatik. Apakah dalam RM
batuyang dapat dilarutkan. 5erapi UROLITHIASIS ada informasi “ekstra”?
simtomatik berusaha untuk 0 = Bukan kasus ini
menghilangkan nyeri. 1 = Tidak
2 = Ya
Apakah pada RM UROLITHIASIS ada 9 = Tidak ada keterangan
keterangan Pasien melakukan Terapi
medis dan simtomatik?
1= tidak
2= ya
14a. Terapi mekanik Extra-Corporeal 14b. PD Terapi mekanik Extra-Corporeal
Shock Wave Litotripsi (ESWL) Shock Wave Litotripsi (ESWL)

Prosedur pemecahan batu dengan Bila Terapi mekanik (ESWL) dilakukan.

menggunakan gelombang kejut. Apakah dalam RM UROLITHIASIS
terdapat informasi ekstra?
Apakah pada RMUROLITHIASIS 0 = bukan kasus ini
terdapat catatan tentang Terapi mekanik 1 = tidak
(ESWL)? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
15a. Tindakan bedah 15b. PD Tindakan bedah

Tindakan bedah untuk mengankat batu Bila Tindakan bedah dilakukan. Apakah
pada saluran kemih dalam RMUROLITHIASIS terdapat
informasi ekstra?
Apakah pada RMUROLITHIASIS 0 = bukan kasus ini
terdapat catatan tentang Tindakan bedah? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan

16a. Instruksi Untuk Pasien 16b. RT Instruksi Untuk Pasien

Instruksi atau anjuran dokter kepada Bila pasien diberi anjuran oleh dokter.
pasien saat pasien pulang Apakah dalam RM UROLITHIASIS ada
informasi “ekstra”?
Apakah pada RM UROLITHIASIS ada 0 = Bukan kasus ini
keterangan dokter memberikan anjuran 1 = Tidak
kepada pasien? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
17a. Jadwal Kontrol Pasien 17b. RT Jadwal kontrol pasien

Jadwal kontrol yang telah dianjurkan Bila pasien dianjurkan kontrol setelah
oleh dokter setelah selesai perawatan. perawatan. Apakah dalam RM
UROLITHIASIS ada informasi “ekstra”?
Apakah pada RMUROLITHIASIS ada 0 = Bukan kasus ini
keterangan jadwal kontrol pasien? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan