ANGKET DETERMINAN KUALITAS REKAM MEDIS PELAYANAN ASTMA

DI RS POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

Kode : Angket kual

Pemilik RS : Pemerintah Swasta (keagamaan dll)
Nama Pimpinan RS :
Alamat :
Wilayah kota :
Nomor berkas RMDHF :
Nama Pasien :
Nama PENELITI :
No. telepon rumah peneliti :
Tanggal Pengumpulan Data : s/d

Rekaman RMDHF disebut berkualitas bila menghasilkan interaksi faktor :

A. Persentase Analisis Kualitatif
B. B1 * A.K Administratif (AkLa)
C. B2 * A.K.Medis (AkMed)

A. Persentase Analisis Kualitatif

Analisis Kualitatif (AKl) diperlukan untuk memastikan kelengkapan RM. AKL terdiri dari dua
tahap yaitu analisis kualitatif administratif dan medis. Analisis Kualitatif Administratif
menganalisis kualitas RMDHF ditinjau dari 6 sudut kelengkapan nya yaitu :

B1. Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)

1. Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
2. Masukan konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Informed consent (“persetujuan tindakan medis”)
5. Telaah rekaman : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, hindari sindiran, pengisian
tidak senjang, tinta, catatan jelas.
6. Bila ada informasi medis yang memerlukan ganti rugi
Analisis Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Kelengkapan Informasi
(Analisis Kualitatif Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1 Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
a. Pasien mengeluh sesak nafas, batuk,
Apakah dalam RM ASTMA ada kejelasan
frekuensi nafas cepat
antara masalah dan kondisi/diagnosis
b. Pasien ke RS dengan alasan sakit
pasien ?
tertentu di RM ASMA ada tindakan
1 = tidak
pertolongan / pengobatan untuk sakit
2 = ya
tertentu itu.

2 Masukan Konsisten:
Adanya hubungan antara data dalam RM Apakah dalam RM ASTMA terdapat
ASMA dengan informasi tentang kondisi masukan yang konsisten?
pasien. 1 = tidak
Bila dikatakan menderita asma  ada 2 = ya
keluhan sesak nafas dan hasil rontgen
3. Alasan pelayanan: Apakah dalam RM ASTMA ada kejelasan
setiap pelayanan yang diberikan harus jelas alasan pelayanan pasien?
alasan yang mendasarinya. 1 = tidak
dilakukan rontgen dada untuk mengetahui 2 = ya
adanya hiperinflasi paru-paru dan peningkatan
tanda bronkovaskuler (bronchitis)
4.a Informed consent : 4.b Bila jawaban “ya”, apakah dalam
diberikan bila ada tindakan medis khusus yang RMASTMA ada informed consent dan
memerlukan alternatif lainnya yang tersedia alternatif yang memenuhi kriteria dan
serta dijelaskan secara tertulis. Alternatif yang ditanda tangani pasien (atau wali) ?
diambil ditandatangani pasien/ keluarga. 1 = tidak
Apakah pasien memerlukan tindakan medis 2 = ya
khusus ?
1 = tidak (lanjut ke no. 5.1)
2 = ya
Telaah rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai
kondisi yang baik :
1.1 Mutakhir
1.2 Tulisan terbaca
1.3 Singkatan Baku
1.4 Menghindari sindiran
1.5 Penigisian tidak senjang
1.6 Tinta
1.7 Catatan jelas
1.8 Informasi ganti rugi

5.1 Mutakhir: 5.2. Tulisan terbaca :

informasi dalam RMASTMA dicatat segera, dapat terbacanya masukan informasi
tidak ditunda sampai hari berikutnya. Bila ada berupa abjad dan angka yang ditulis dalam
korespondensi medis untuk pihak luar RMASTMA.
dikerjakan dalam waktu kurang dari 7 hari.
Apakah dalam RMASTMA tulisan tenaga
Apakah dalam RMASTMA informasi bersifat kesehatan terbaca ?
mutakhir ? 1 = tidak
1 = tidak 2 = ya
2 = ya
5.3. Singkatan baku: 5.4. Hindari sindiran:
penggunaan peristilahan medis yang sudah tulisan medis di RMASTMA tidak saling
disepakati dalam dunia kesehatan dan/atau di menjatuhkan sesama rekan.
sarana pelayanankesehatan ini.
Apakah dalam RMASTMA ada kata
Apakah dalam RMASTMA digunakan sindiran terhadap rekan sejawat ?
singkatan baku ? 1 = tidak
1 = tidak 2 = ya
2 = ya
5.5. Pengisian tidak senjang (gap): 5.6. Tinta:
pencatatan dilakukan setiap pasien ke RS tanpa
RMASTMA hanya menggunakan tinta
adanya kekosongan meski dalam keadaan warna biru atau hitam dalam penulisan.
darurat sehingga dapat
Khusus untuk suhu,nadi, pernapasan
dipertanggungjawabkan. (grafik) boleh menggunakan warna merah
atau hijau.
Apakah dalam RMASTMA pengisian ditulis Apakah rekaman dalam RMASTMA
secara tidak senjang ? menggunakan warna standar tinta secara
1 = tidak benar ?
2 = ya 1 = tidak
2 = ya
5.7. Catatan jelas: 5.8.1 Informasi ganti rugi:
kelengkapan informasi RMASTMA berdasarkan bila kondisi / penya kit memerlukan ganti
urutan khronologis sesuai tahapan kunjungan rugi termasuk misalnya akibat risiko kerja
dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga yang merugikan pasien atau bila keadaan
informasi medis jelas dan mudah dipahami. sekarang akan mendapat penggantian
biaya berobat.
Apakah dalam RMASTMA catatan ditulis
secara Apakah dalam RMASTMA ada catatan
khronologis sehingga jelas ? yang menunjukkan bahwa pasien adalah
1 = tidak pegawai/buruh?
2 = ya 1 = tidak, lanjutkan ke no. 31
2 = ya
5.8.2 Bila 5.8.1 di jawab “ya”, adakah informasi 5.8.3 Bila 5.8.2 di jawab “ya”, apakah ada
bahwa pasien menderita cedera dalam tugas informasi dalam RMASTMA tentang ganti
atau mengalami gigitan nyamuk karena jenis rugi (kompensasi) dari badan usaha/
pekerjaan saat ini ? kantor/majikannya ?
1 = tidak, lanjutkan ke 1= tidak
2 = ya 2= ya
6. Apakah ada informasi dalam RMASTMA tentang penanggung biaya pasien ?
1 = tidak
2 = ya

B.2 Analisis Kualitatif Medis (AKMED)

Akmed merupakan upaya pemantauan kelengkapan RM dari tinjauan keberadaan informasi
pelayanan medis tambahan (ekstra) bila kondisi pasien menunjukkan adanya komplikasi atau
kondisi lain yang buruk/ berisiko. Semakin cepat resiko dideteksi, semakin cepat rujukan dapat
diupayakan dan semakin tinggi kemungkinan hidup bagi pasien Asthma.

1. Penilaian Pasien Asthma

1a. Usia 1b. RT Usia beresiko

Hidup, nyawa. Lama waktu hidup atau ada Bila pasien DHF usia <15 tahun. Apakah
(sejak dilahirkan atau diadakan) dalam RMDHF ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah dalam rekam kesehatan Astma 1 = tidak
(RMASTMA) ada keterangan tentang usia 2 = ya
pasien? 9 = tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
2a. Keluhan 2b. RT Keluhan

Gejala pada pasien DHF yaitu panas tinggi

Bila pasien DHF mengalami panas tinggi >38
ºC. Apakah ada informasi “ekstra?”
yang datang secara tiba-tiba yaitu Panas
tinggi selama 2-7 hari dengan suhu badan
0 = bukan kasus ini
mencapai 38-40ºC atau bahkan lebih 1 = tidak
2 = ya
Apakah dalam RMDHF terdapat laporan 9 = tidak ada keterangan
gejala yang dirasakan pasien?
1= tidak
2= ya
3a. Riwayat Perawatan 3b. RT Riwayat Perawatan

Cerita perawatan yang pernah dialami oleh Bila pasien pernah melakukan perawatan lain.
pasien pada saat perawatan. Apakah dalam RMASTMA terdapat informasi
“ekstra”?
Apakah dalam RMASTMA terdapat catatan 0 = bukan kasus ini
riwayat pasien pernah mengalami 1 = tidak
perawatan? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
4a. Riwayat Saat ini 4b. RT Riwayat Saat ini

Cerita yang turun temurun, dirasakan pada Bila terdapat riwayat saat ini. Apakah dalam
saat ini. RMASTMA terdapat informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah dalam RMASTMA ada catatan 1 = tidak
tentang riwayat yang dirasakan pasien saat 2 = ya
ini ? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya

2. Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran diagnosis

5a. Pemeriksaan tanda-tanda vital 5a. RT Pemeriksaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan yang dilakukan untuk Bila pasien melakukan pemeriksaan tanda-

mengukur suhu, denyut nadi, dan tekanan tanda vital meliputi pemeriksaan suhu tubuh
darah. >38C, denyut nadi >110/menit, Tekanan darah
turun <20 mmHg. Apakah dalam RMASTMA
Apakah dalam RMASTMA ada catatan terdapat informasi “ekstra”?
tentang pemeriksaan tanda-tanda vital ? 0 = bukan kasus ini
1= tidak 1 = tidak
2= ya 2 = ya
9 = tidak ada keterangan
6a. Pemeriksaaan darah rutin/lengkap 6a. RT Pemeriksaaan darah rutin/lengkap

Pemeriksaan darah rutin/lengkap adalah Bila kadar eosinofril dalam darah < 4%.
mengetahui sel-sel darah dan bagia- Apakah dalam RMASTMA terdapat informasi
bagian lain dari darah “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah dalam RMASTMA terdapat 1 = tidak
catatan tentang pemeriksaan darah 2 = ya
rutin/lengkap? 9 = tidak ada keterangan

1= tidak
2= ya
7a. Pemeriksaan Thrombocyt 7a. RT Pemeriksaan Thrombocyt

Thrombocyt yaitu jumlah sel darah merah Bila Thrombocyt < 100.000/mmз. Apakah
didalam tubuh. dalam RMDHF ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF terdapat catatan 1 = tidak
tentang pemeriksaan trombocyt? 2 = ya
1= tidak 9 = tidak ada keterangan
2= ya
8a. Pemeriksaan Hematokrit 8b. RT Pemeriksaan Hematokrit

Presentase volume eritrosit dalam whole Bila Hematokrit naik ≥20%. Apakah dalam
blood juga merujuk pada alat atau prosedur RMDHF terdapat informasi ekstra?
yang digunakan dalam penentuan nilainya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
Apakah pada RMDHF terdapat catatan 2 = ya
tentang pemeriksaan Hematokrit? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
9a. Hemoglobin 9b. Hemoglobin

Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, Bila Hemoglobin naik ≥20%. Apakah dalam
dibentuk oleh eritrosit yang sedang RMDHF terdapat informasi ekstra?
berkembang di dalam sumsum tulang. 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
Apakah pada RMDHF terdapat catatan 2 = ya
tentang pemeriksaan Hemoglobin? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
10a. Imuno Serologi (IgM) 10b. RT Imuno Serologi (IgM)

Terdeteksi mulai dari hari ke 3-5, meningkat
sampai minggu ke-3, menghilang 60-90 hari.
Apakah pada RMDHF ada keterangan
Pasien melakukan pemeriksaan IgM?
1= tidak
2= ya
11a. Imuno Serologi (IgG)
Bila terdapat laporan pemeriksaan IgM pasien
>900.000 berat mol. Apakah dalam RMDHF
ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
11b. RT Imuno Serologi (IgG)

Pada Infeksi primer, IgG mulai terdeteksi Bila terdapat laporan pemeriksaan IgG pasien
pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG >150.000 berat mol. Apakah dalam RMDHF
mulai terdeteksi hari ke-2 ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = tidak
Pasien melakukan pemeriksaan IgG? 2 = ya
1= tidak 9 = tidak ada keterangan
2= ya
12a. X-ray Thorax 12b. X-ray Thorax

suatu proyeksi radiografi ] untuk Bila tampak normal namun dapat ditemukan
mendiagnosis kondisi-kondisi yang
gambaran hiperinflasi atau penebalan dinding
mempengaruhi thorax, isi dan struktur-
bronkial. Apakah dalam RMASTMA terdapat
struktur di dekatnya. informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah pada RMASTMA terdapat catatan 1 = tidak
tentang pemeriksaan Photo thorax? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

3. Komplikasi Dengue Hemorrhage Fever

13a. Manifestasi pendarahan 13b. RT Manifestasi pendarahan

Perwujudan sebagai suatu pernyataan atau Bila pasien mengalami tanda perdarahan di
pendapat tentang tanda perdarahan hidung, gusi, kulit lengan. Apakah ada
informasi ekstra?
Apakah pada RMDHF ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
Pasien mengalami perdarahan? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan
14a. Petekie 14b. RT Petekie

Bintik merah kecil akibat

keluarnya Bila pasien mengalami petekie. Apakah ada
sejumlah kecil darah informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami petekie? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

15a. Ecchymosis 15b. RT Ecchymosis

Bercak perdarahan yang kecil pada kulit, Bila pasien mengalami Ecchymosis. Apakah
lebih besar dari petekie yang membentuk ada informasi ekstra?
bercak biru atau ungu yang bundar atau 0 = Bukan kasus ini
tidak teratur serta tanpa elevasi. 1 = Tidak
Apakah pada RMDHF ada keterangan 2 = Ya
Pasien mengalami Ecchymosis? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
16a. Purpura 16b. RT Purpura

Perdarahan kecil didalam kulit, membran Bila pasien mengalami Purpura. Apakah ada
mukosa, atau permukaan serosa. informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami Purpura? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
17a. Hematemesis 17b. RT Hematemesis

Muntah darah Bila pasien mengalami Hematemesis. Apakah

Apakah pada RMDHF ada keterangan ada informasi ekstra?
Pasien mengalami Hematemesis? 0 = Bukan kasus ini
1= tidak 1 = Tidak
2= ya 2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
18a. Melena 18b. RT Melena

Keluarnya feses hitam akibat diwarnai oleh Bila pasien mengalami Melena Apakah ada
darah yang berubah informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami Melena? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
19a. Asites 19b. RT Asites

Pengumpulan cairan didalam rongga perut

Bila pasien mengalami Asites. Apakah ada
informasi ekstra?
Apakah pada RMDHF ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
Pasien mengalami Asites? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan
20a. Efusi Pleura 20b. RT Efusi Pleura

Keluarnya cairan kedalam suatu bagian Bila pasien mengalami Efusi Pleura Apakah
didalam ruang pleura ada informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami Efusi Pleura? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

21a. Dengue Shock Syndrome 21b. RT Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome yaitu suatu Bila Pasien mengalami komplikasi DSS yaitu
komplikasi dari Dengue Hemorrhagic Fever
nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (
yang ditandai dengan manifestasi kegagalan
< 20 mmHg ), hipotensi (serta sesuai umur),
sirkulasi.. kulit dingin dan lembab serta pasien tampak
gelisah.Apakah dalam RMDHF ada informasi
Apakah dalam RMDHF terdapat keterangan “ekstra”?
pasien memiliki komplikasi DSS?
1 = tidak 0 = bukan kasus ini
2 = ya 1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan

4. Manajemen Keperawatan

22a. Mobilisasi 22b. PD Mobilisasi

Mobilisasi yaitu tindakan

untuk Bila pasien melakukan mobilisasi. Apakah
menggerakan badan dalam RMDHF ada informasi “ekstra”?
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RMDHF ada keterangan 1 = Tidak
Pasien melakukan mobilisasi? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
23a. Pemasangan IVFD 23b. PD Pemasangan IVFD

Memasukan cairan atau obat langsungBila pemasangan IVFD dilakukan. Apakah

kedalam pembuluh darah vena dalam dalam RMDHF terdapat informasi ekstra?
jumlah banyak dan dalam waktu tertentu
0 = bukan kasus ini
dengan menggunakan infus set 1 = tidak
2 = ya
Apakah pada RMDHF terdapat catatan 9 = Tidak ada keterangan
tentang pemasangan IVFD?
1= tidak
2= ya
24a. Pemberian Obat Paracetamol 24b. PD Pemberian Obat Paracetamol

Bahan untuk mengurangi, menghilangkan Bila obat paracetamol diberikan. Apakah

penyakit, atau menyembuhkan seseorang dalam RMDHF terdapat informasi ekstra?
dari demam 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
Apakah pada RMDHF terdapat catatan 2 = ya
tentang pemasangan IVFD? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
25a. Keadaan Pasien Pulang 25b, RT Keadaan Pasien Pulang

Keadaan pasien saat pulang apakah Bila pasien tidak demam selama 24 jam tanpa
sembuh, perbaikan, pulang paksa, atau antipiretik, nafsu makan membaik, hematokrit
meninggal stabil, jumlah trombosit >50.000/dl, dan tidak
dijumpai distress pernafasan yang disebabkan
Apakah pada RMDHF ada keterangan oleh efusi pleura atai asidosis. Apakah dalam
keadaan pasien saat pulang? RMDHF ada informasi “ekstra”?
1= tidak 0 = Bukan kasus ini
2= ya 1 = Tidak
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
26a. Instruksi Untuk Pasien 26b. RT Instruksi Untuk Pasien

Instruksi atau anjuran dokter kepada pasien Bila pasien diberi anjuran oleh dokter. Apakah
saat pasien pulang dalam RMASTMA ada informasi “ekstra”?

Apakah pada RMASTMA ada keterangan 0 = Bukan kasus ini

dokter memberikan anjuran kepada pasien? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan

27a. Jadwal Kontrol Pasien 27b. RT Jadwal kontrol pasien

Jadwal kontrol yang telah dianjurkan oleh Bila pasien dianjurkan kontrol setelah
dokter setelah selesai perawatan. perawatan. Apakah dalam RMASTMA ada
informasi “ekstra”?
Apakah pada RMASTMA ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
jadwal kontrol pasien? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan