Contoh Kuesioner - DBD - Analisis Kualitatif Medis

Lampiran 6
ANGKET ANALISIS KUALITATIF MEDIS PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE

Penilaian Pasien Demam Berdarah Dengue
Point Point
No Analisis Kelengkapan Informasi No Pemanfaatan Kelengkapan Informasi Bukan Tidak Ada
Ya Tidak Ya Tidak
Kasus Ini Ket
Bila ada keterangan pasien mengeluh nyeri kepala berat, nyeri belakang,
Keluhan Pasien: Apakah 1b nyeri otot, nyeri tulang, nyeri sendi, merasa mual, muntah. Apakah
1a dalam dokumen rekam medis ada keterangan tentang dalam DRM ada informasi "ekstra" ?
keluhan pasien? Bila ada keterangan pasien merasakan nyeri perut di epigastrium dan
1c dibawah tulang iga. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
Bila ada keterangan tanda dan gejala antara lain pasien mengalami
2b demam tinggi mendadak 2-7 hari, disertai muka kemerahan (flusfed
Tanda dan Gejala Pasien: face). Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra" ?
2a Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan tentang
tanda-tanda fisik dan gejala pasien awal DBD? Ada keterangan pasien mengeluh nyeri menelan dengan faring
2c hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk
pilek. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra" ?
Bila ada keterangan gejala klinis lainnya yang tidak khas, diantaranya
3b
pasien mengalami anoreksia
Bila ada keterangan gejala klinis lainnya yang tidak khas, diantaranya ,
Tanda dan Gejala Klinis Lain yang tidak khas: 3c dan timbulnya ruam makulopapular pada awal penyakit (1-2). Apakah
Apakah dalam dokumen rekam medis dalam DRM ada informasi "ekstra" ?
3a ada keterangan tentang gejala klinis lainnya dari pasien yang
tidak khas pada awal DBD?
Ada keterangan gejala klinis yang tidak khas seperti: ruam
makulopapular menghilang tanpa bekas dan timbul ruam merah halus
3d
pada hari ke-6 atau ke-7 terutama didaerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra" ?
Tanda klinis yang khas: Bila ditemukan adanya petekie.
4a Apakah ditemukan adanya tanda yang khas dari DBD? 4b
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan "ekstra"
5a Riwayat penyakit DBD 5b Riwayat penyakit DBD
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan pasien Bila ada keterangan dalam DRM riwayat penyakit DBD sebelumnya/
pernah mempunyai riwayat perawatan penyakit DBD pernah dirawat dengan penyakit DBD, apakah dalam DRM ada
sebelumnya? informasi "ekstra" ?
6a Riwayat Penyakit lainnya 6b Riwayat Penyakit lainnya
Bila pasien pernah menderita riwayat penyakit lainnya misalnya:
Apakah ada informasi riwayat penyakit lalu pasien typhus, hepatitis, gastritis dll. apakah dalam DRM ada informasi
"ekstra" ?
7a Riwayat penyakit penyerta 7b Riwayat penyakit penyerta
Bila ada penyakit penyerta lainnya saat ini. apakah dalam DRM ada
Apakah ada informasi riwayat penyakit lainnya saat ini?
informasi "ekstra" ?
Bila ada keterangan dalam dokumen rekam medis adanya demam
Perdarahan: dengue yang disertai dengan perdarahan seperti: epistaksis, perdarahan
8a Apakah terdapat tanda-tanda perdarahan pada pasien? 8b
gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri dan menoragi? Apakah dalam
DRM ada informasi "ekstra"
Apakah ada keterangan dalam dokumen rekam medis adanya tanda-

tanda nadi lemah, cepat, kecil sampai tidak teraba, hipotensi, disertai
Renjatan/Syok
9a Apakah terdapat tanda-tanda renjatan/syok pada pasien? 9b kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral, penderita tampak
gelisah dan timbul sianosis sirkumoral? Apakah dalam DRM ada
informasi "ekstra"
Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran Diagnosis

10a Pemeriksaan tanda-tanda vital 10b pemeriksaan tanda-tanda vital
Bila hasil pemeriksaan tanda-tanda vital antara lain: suhu tubuh tinggi
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan
dan atau tekanan darah tinggi, dan atau nadi lemah. apakah dalam
pemeriksaan tanda-tanda vital?
dokumen rekam medis ada informasi "ekstra"?
11a Uji Rumple Leede/Torniquette 11b Uji Rumple Leede/Torniquette
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan Bila ada keterangan dalam dokumen rekam medis hasil uji rumple leede
dilakukan uji Rumple Leede? positif. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
12a Pemeriksaan Darah Lengkap 12b Pemeriksaan darah lengkap
Bila ada keterangan tes scrining rutin meliputi Complete Blood Count
(CBC) atau pemeriksaan darah lengkap (Hematokrit, Hemoglobin,
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan tentang Jumlah eritrosit, Jumlah retikulosit, MCV, MCH, MCHC, SDP,
pemeriksaan darah lengkap? Neutrofil segmen, Batang (sel), Eosinifil, Basofil, Limfosit, Monosit,
dan Jumlah trombosit), tes urin dan pemeriksaan panel, apakah dalam
DRM ada informasi "ekstra"
13a Pemeriksaan Khusus (Uji IgG dan IgM Elisa) 13b Pemeriksaan Khusus (Uji IgG dan IgM Elisa)
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan Bila ada keterangan pemeriksaan Uji IgG-IgM Elisa hasilnya positif.
pemeriksaan khusus Uji IgG-IgM Elisa ? Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
Bila ada keterangan pemeriksaan Uji IgG-IgM Elisa hasilnya negatif.
13c
Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
Catatan:
Catat hr keberapa pasien dari mulai dirawat dilakukan pemeriksaan Uji
IgG dan IgMnya
Catat kapan mulai ditegakkan diagnosa berdasarkan catatan dokter
Pemeriksaan Tambahan Lainnya Pemeriksaan Tambahan lainnya

Apakah dalam dokumen rekam medis ada informasi tentang Bila ada keterangan tentang kadar albumin dan hasilnya
14a 14b
kadar albumin? hipoalbuminemia. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
Apakah dalam dokumen rekam medis ada informasi tentang Bila ada keterangan tentang kadar protein dan hasilnya
15a 15b
kadar protein? proteinuria/asites. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
Pemeriksaan laboratrium lainnya sebagai diagnosis

16a Pemeriksaan laboratorium lainnya sebagai diagnosis banding
banding
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan
Bila ada keterangan pemeriksaan laboratorium lainnya dan hasilnya
pemeriksaan laboratorium lainnya sebagai diagnosis banding 16b
positif. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
misalnya tes widal?
Bila ada keterangan pemeriksaan laboratorium lainnya dan hasilnya
16c
negatif. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"
Pemeriksaan rutin/harian
Pemeriksaan rutin hari ke-1

17a Pemeriksaan tanda-tanda vital pemeriksaan tanda-tanda vital
Apakah dalam dokumen rekam medis ada keterangan Bila suhu tubuh tinggi, apakah dalam dokumen rekam medis ada
17b
pemeriksaan tanda-tanda vital hari pertama? informasi "ekstra"?
Bila suhu tubuh hipotermi, apakah dalam dokumen rekam medis ada
17c
informasi "ekstra"?
Bila tekanan darah tinggi, apakah dalam dokumen rekam medis ada
17d
informasi "ekstra"?
Bila tekanan darah rendah, apakah dalam dokumen rekam medis ada
17e
informasi "ekstra"?
Bila nadi lemah, apakah dalam dokumen rekam medis ada informasi
17f
"ekstra"?
18a Trombosit 18b Trombosit (µl)

Apakah ada informasi kadar trombosit pada hari pertama Bila kadar trombosit < 150.000, apakah dalam DRM ada
dirawat? keterangan informasi "ekstra"?
19a Hematokrit 19b Hematokrit
Apakah ada informasi kadar hematokrit pada hari pertama
19c Bila nilai kadar hematokrit > 33 - 38 % (pasien anak)
dirawat?
hematokrit > 40 - 48 % (pria dewasa)
hematokrit > 37 - 43 % (wanita dewasa)
Apakah dalam dokumen rekam medis ada informasi "ekstra"?
20a Hemoglobin Hemoglobin
Apakah ada informasi kadar hemoglobin pada hari pertama
20a Bila nilai kadar hemoglobin > 10 - 16 (pasien anak)
dirawat?
hemoglobin > 14 - 18 (pria dewasa)
hemoglobin > 12 - 16 (wanita dewasa)
Hemoglobin
20b Bila nilai kadar hemoglobin < 10 - 16 (pasien anak)
hemoglobin < 14 - 18 (pria dewasa)
hemoglobin < 12 - 16 (wanita dewasa)
21a Leukosit 21b Leukosit

Bila kadar Leukosit > 9000 - 12.000/mm3(bayi/anak)
Leukosit > 4000 - 10.000/mm3 (dewasa)

22b
pemeriksaan tanda-tanda vital hari kedua? informasi "ekstra"?
22c
informasi "ekstra"?
22d
informasi "ekstra"?
22e
informasi "ekstra"?
22f
"ekstra"?
Apakah ada informasi kadar trombosit pada hari kedua Bila kadar trombosit < 150.000, apakah dalam DRM ada
Apakah ada informasi kadar hematokrit pada hari kedua
dirawat?
Bila terdapat peningkatan nilai kadar hematokrit > 20 %.
Apakah ada informasi kadar hemoglobin pada hari kedua
dirawat?
Hemoglobin
26a Leukosit Leukosit

Bila kadar Leukosit terjadi peningkatan. Apakah dalam dokumen
Apakah ada informasi kadar leukosit pada hari kedua dirawat? 26b
rekam medis ada informasi "ekstra"
Bila kadar Leukosit terjadi penurunan. Apakah dalam dokumen
26c

27b
pemeriksaan tanda-tanda vital hari ketiga? informasi "ekstra"?
27c
informasi "ekstra"?
27d
informasi "ekstra"?
27e
informasi "ekstra"?
27f
"ekstra"?

Apakah ada informasi kadar trombosit pada hari ketiga Bila kadar trombosit < 150.000, apakah dalam DRM ada
Apakah ada informasi kadar hematokrit pada hari ketiga
dirawat?
29c Hematokrit
Bila terdapat penurunan nilai kadar hematokrit.
Apakah ada informasi kadar hemoglobin pada hari ketiga
dirawat?
Hemoglobin

Apakah ada informasi kadar Leukosit pada hari ketiga Bila kadar Leukosit terjadi peningkatan. Apakah dalam dokumen
31b
dirawat? rekam medis ada informasi "ekstra"
31c

32b
pemeriksaan tanda-tanda vital hari ke-empat? informasi "ekstra"?
32c
informasi "ekstra"?
32d
informasi "ekstra"?
32e
informasi "ekstra"?
32f
"ekstra"?

Apakah ada informasi kadar trombosit pada hari ke-empat Bila kadar trombosit < 150.000, apakah dalam DRM ada
Apakah ada informasi kadar hematokrit pada hari ke-empat
dirawat?
34c Hematokrit
Apakah ada informasi kadar hemoglobin pada hari ke-empat
dirawat?
Hemoglobin
Apakah ada informasi kadar Leukosit pada hari ke-empat Bila kadar Leukosit terjadi peningkatan. Apakah dalam dokumen
36b
36c

37b
pemeriksaan tanda-tanda vital hari kelimat? informasi "ekstra"?
37c
informasi "ekstra"?
37d
informasi "ekstra"?
37e
informasi "ekstra"?
37f
"ekstra"?
38a Trombosit 38 Trombosit (µl)

Apakah ada informasi kadar trombosit pada hari ke-lima Bila kadar trombosit < 150.000, apakah dalam DRM ada
Apakah ada informasi kadar hematokrit pada hari ke-lima
dirawat?
39c Hematokrit
Apakah ada informasi kadar hemoglobin pada hari ke-lima
dirawat?
Hemoglobin
Apakah ada informasi kadar Leukosit pada hari ke-lima Bila kadar Leukosit terjadi peningkatan. Apakah dalam dokumen
41b
41c
Pengobatan dan Tindakan

Hari ke-1
42a Pengobatan Pengobatan
Apakah ada informasi pemberian obat? 42b Bila ada, disebutkan jenis obat yang diberikan dalam DRM?
a. obat penurun panas;…………….
b. lainnya;……………….
43a Tindakan Tindakan
Apakah ada informasi tindakan pemasangan IVFD Bila terdapat informasi pemasangan IVFD. Apakah dalam DRM ada
43b
informasi jenis cairan nya?
a. NaCl
b.RL
c. Lainnya…………
Hari ke-2
45b
a. NaCl
b.RL
Hari ke-3
47b
a. NaCl
b.RL
Hari ke-4
49b
a. NaCl
b.RL
Hari ke-5
51b
a. NaCl
b.RL
Manejemen Keperawatan
52a Pendokumentasian keperawatan 52b Pendokumentasian keperawatan
Bila ada keterangan lengkap tentang identitas pasien (nama, jenis
kelamin dan umur ), gejala, perawatan sebelumnya, obat yang
Apakah dalam DRM ada pendokumentasian
digunakan, alergi obat, status gizi, suhu, denyut nadi, tekanan darah dan
keperawatan yang lengkap? pernafasan serta pemasangan dan monitoring cairan infus IVFD. apakah
dalam DRM di dokumentasikan lengkap dan ada informasi "ekstra"?
53a Pendokumentasian keperawatan penanganan demam 53b Asuhan Keperawatan pasien Demam
Apakah dalam DRM ada pencatatan asuhan keperawatan Bila ada pencatatan tentang asuhan keperawatan penanganan terhadap
penanganan pasien demam selama dirawat ? pasien demam. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
54a Asuhan Keperawatan tentang aktifitas/mobilisasi pasien 54b Asuhan Keperawatan aktifitas/mobilisasi pasien
Apakah dalam DRM ada pencatatan asuhan keperawatan Bila ada keterangan tentang asuhan keperawatan terhadap
tentang aktifitas/mobilisasi pasien selama dirawat ? aktifitas/mobilisasi pasien. Apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
55a Asuhan keperawatan tentang Edukasi 55b Asuhan keperawatan tentang Edukasi
Apakah dalam DRM ada informasi dilaksanakannya edukasi
Bila Ya, sebutkan jenis edukasi yang diberikan kepada pasien DBD?
oleh perawat?
1= Banyak minum, baik air putih, teh manis, sirup , jus buah atau
larutan oralit
2= sama dengan no.1 dan penyuluhan tentang pentingnya melaksanakan
PSN DBD dengan 3 M (plus).
3= lainnya,……………………………………………………………
KRITERIA PASIEN PULANG

56a Kriteria pemulangan pasien Kriteria pemulangan pasien
Apakah dalam DRM ada informasi keadaan pasien saat
diperbolehkan pulang?
Apakah dalam DRM ada informasi pasien sudah tidak demam Bila dalam DRM pasien masih mengkonsumsi antipiretik. Apakah ada
57a 57b
selama 24 jam tanpa antipiretik? keterangan "ekstra" ?
Apakah dalam DRM ada informasi nafsu makan pasien sudah Bila dalam DRM nafsu makan pasien masih kurang. Apakah ada
58a 58b
membaik? keterangan "ekstra" ?
Apakah dalam DRM ada informasi secara klinis pasien Bila secara klinis pasien belum membaik, apakah dalam DRM ada
59a 59b
tampak membaik? keterangan "ekstra"
Apakah dalam DRM ada informasi tentang kadar hematokrit Bila kadar hematokrit belum stabil, apakah dalam DRM ada keterangan
60a 60b
sudang stabil saat pasien akan pulang? "ekstra"
Apakah dalam DRM ada informasi tentang kadar trombosit > Bila kadar trombosit masih kurang dari 100.000/µl , apakah dalam DRM
61a 61b
100.000/µl saat pasien akan pulang ada keterangan "ekstra"
TINDAK LANJUT
62a Jadwal kontrol ke poliklinik 62b Jadwal kontrol ke poliklinik
Bila ada keterangan pasien mematuhi jadwal kunjungan ke dokter untuk
Apakah dalam DRM ada keterangan jadwal kontrol setelah
menilai kemajuan kesehatan pasien, apakah dalam DRM ada informasi
satu minggu kedepan?
"ekstra"?
63a Pendidikan tentang DBD Pendidikan tentang DBD
Apakah dalam DRM ada keterangan anjuran untuk minum Bila ada keterangan pasien mematuhi anjuran untuk kemajuan pasien,
63b
yang banyak air putih, jus buah? apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
Apakah dalam DRM ada keterangan bila pasien kembali
Bila ada keterangan pasien mematuhi anjuran terkait menilai tanda-
64a demam dan ada tanda-tanda seperti sakit perut, kaki atau 64b
tanda gejala DBD di rumah, apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?
tangan dingin, bab hitam agar segera dibawa ke rumah sakit?
Apakah dalam DRM ada keterangan pada pasien atau Bila ada keterangan pasien mematuhi anjuran terkait PSN DBD di
65a 65b
keluarganya agar melakukan PSN DBD dengan 3 M (plus) rumah, apakah dalam DRM ada informasi "ekstra"?

Contoh Kuesioner - DBD - Analisis Kualitatif Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kuesioner - DBD - Analisis Kualitatif Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 6

ANGKET ANALISIS KUALITATIF MEDIS PADA PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE

Apakah ada keterangan dalam dokumen rekam medis adanya tanda-

Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran Diagnosis

Pemeriksaan Tambahan Lainnya Pemeriksaan Tambahan lainnya

Pemeriksaan laboratrium lainnya sebagai diagnosis

Pemeriksaan rutin hari ke-1

18a Trombosit 18b Trombosit (µl)

21a Leukosit 21b Leukosit

Pemeriksaan rutin hari ke-2

26a Leukosit Leukosit

Pemeriksaan rutin hari ke-3

28a Trombosit 28b Trombosit (µl)

31a Leukosit Leukosit

Pemeriksaan rutin hari ke-4

33a Trombosit 33b Trombosit (µl)

Pemeriksaan rutin hari ke-5

38a Trombosit 38 Trombosit (µl)

Pengobatan dan Tindakan

KRITERIA PASIEN PULANG

Anda mungkin juga menyukai